Текст книги "Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела"

В семьях больных депрессиями обычно считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Брачные партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет, – возникает порочный круг.

Больной (Б) угнетен, раздражен – партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу – П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется – у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.

Не предпринимайте каких-либо шагов за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него. Нельзя отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Не допускайте никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной.

Оценивайте сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, давайте больному реальную надежду на окончание депрессии. Не апеллируйте к его воле. Не говорите больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Дайте больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллируйте к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободите больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно. Ведите себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Сами организуйте визит больного к специалисту и сопровождайте его. Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии – не оставляйте больного.

Ни в коем случае не допускайте принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Желательна лишь относительная разгрузка в области личных и служебных контактов. В случае тяжелой депрессии позвольте больному до обеда лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать.

Покажите свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддержите больного в самостоятельном выполнении его насущных и реальных задач. Обратите внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволяйте себе победных интонаций. Следите за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни, свободные и праздничные дни. Не допускайте, чтобы больной по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Проявите понимание, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживайте в больном сознание необходимости ухода за собой и соблюдения санитарных норм.

Не позволяйте себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуешь, что больной на все твои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляйте взаимоотношений и не обрывайте их, когда беседа затруднена. В присутствии больного избегайте наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегайте выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помните, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что не способным. Будьте осторожны в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминайте лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не пытайтесь выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточьте внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрите его, дайте выплакаться. Не поддерживайте в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания.

Реагируйте не на содержание высказываний больного, а на испытываемые им чувства.

• «Я одинок». – Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

• «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». – Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знала, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

• «Я всех измучила своим состоянием». – Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

• «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» – Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

• «Я ничтожество». – Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

• «Что бы я ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». – Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи действительно болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

• «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». – Не говорите: «Ладно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».

Потный, чешется и дергается

Я закончила педучилище, преподаю физкультуру в школе. Все у меня хорошо, одна только беда. Появились какие-то высыпания на лице. Чего я только не перепробовала – ничего не помогает. Стыдно признаться – пошла с подружкой (у нее та же история) к деду, который травами и заговорами лечит. А он только посмеялся: «Это у вас, девоньки, хотимчики, вам не ко мне ходить надо, а на танцы». Какие уж тут танцы с таким лицом! Может, покажете мое письмо какому-нибудь специалисту?

С надеждой, Анюта Б-ва, 19 лет. Новгородская обл.

Потливость

Кожа является границей между телом и окружающей средой и выполняет функцию механической и тепловой защиты. Это орган осязания, восприятия тепла, холода, боли. Она участвует в отдаче тепла и жидкости, защищает от проникновения инфекции. Кожа отражает эмоциональное состояние человека: краснеют от стыда, бледнеют и потеют от страха, при этом появляется «гусиная кожа», от нетерпения появляется зуд. Волосы от ужаса встают дыбом, от горя седеют и выпадают. Наконец, кожа – орган телесного контакта с другим человеком. Кожа развивается из того же зачатка, что и нервная система, и легко доступна внушению и самовнушению.

Гипергидроз – психогенное потоотделение возникает чаще на ладонях, в подмышках, на подошвах, где оно в 10–20 раз выше, чем в других частях тела. В подмышечной и генитальной области на волосяных луковицах находятся апокриновые потовые железы, которые определяют запах тела, играют роль в половом поведении. Для психогенного потоотделения характерно, что оно развивается без латентного периода, длится только в момент действия раздражителя и прекращается сразу же после его окончания; оно реагирует на стресс и не играет никакой роли в регуляции температуры тела. В условиях длительной стрессовой ситуации гипергидроз приводит к появлению на коже высыпаний, волдырей и развитию инфекции.

Крапивница

Крапивница – остро возникающее поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящими волдырями, как при ожоге крапивой, наблюдается чаще всего на лице. Выделяют околоротовой дерматит, наблюдающийся чаще у незамужних женщин среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами. Определенную роль в развитии заболевания играют наследственное предрасположение, аллергия и склонность к невротическим реакциям. Развитие приступа может быть обусловлено стрессом, усилением хронической тревоги, депрессией.

Личность больных отличают следующие черты: сильная склонность к пассивной позиции в межличностных отношениях, высокая готовность к страху в сочетании с низкой его выносливостью, сильная ранимость в любовных отношениях, выраженная неуверенность в поведении. Больные стремятся установить зависимые отношения «цепляющегося» типа, ищут безопасности и избегают риска.

Расстройство обычно возникает у тех, кто испытывал на себе в детстве холодное или жестокое обращение. У них с детства наблюдается конфликт между потребностями в мазохистской зависимости и независимости, неосознанное чувство вины, при этом зуд становится символической формой мастурбации и самонаказания. Заболевание поддерживается мазохистским отношением к объекту привязанности, который позволяет сохранять аффективную связь при условии направленности агрессии больного на его собственную личность. Многим больным крапивницей сложно заплакать, и часто приступ внезапно прекращается с плачем. В ситуации, когда «бьют и плакать не дают», чешутся глаза и плачет кожа.

Нейродермит

Нейродермит (экзема, чесотка) проявляется в зудящих высыпаниях, которые появляются прежде всего на открытых участках тела. Процесс обычно начинается в первые месяцы жизни в форме диатеза и охватывает шею, затылок, лучезапястные суставы, локтевые и подколенные ямки, внутренние поверхности бедер и ягодицы. Сыпь имеет вид мелких однотипных пузырьков, которые быстро лопаются, оставляя ссадины, покрывающиеся корочками. Мучительный зуд и, как следствие, расчесывание кожи возникают особенно часто по ночам, а также в состоянии тревоги и раздражения. В результате расчесывания на коже возникают повреждения, она грубеет, утолщается, напоминает ромбовидную мозаику. В патогенезе расстройства участвуют биологически активные вещества (гистамин, протеазы), избыточно выделяющиеся в кровь во время длительного эмоционального напряжения и приводящие к развитию аллергии.

У больных отмечается психическая гиперестезия на холодный воздух: при малейшем сквозняке, в том числе мнимом, у них появляется обильное потоотделение, резкое побледнение кожи, онемение, зуд, жжение или боль в кистях и стопах. Часто возникают кардиалгии, приступы сердцебиения в покое, периодические головокружения и приступы головной боли на фоне гипотонии, отмечается неинфекционный субфебрилитет.

Постоянный мучительный зуд нарушает сон, приводит к развитию тревожных, астенодепрессивных, истероипохондрических невротических реакций. Возникает непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, вспышки раздражения. Дети тяжело переживают из-за того, что сверстники дразнят их, не принимают в свои игры, считают их «заразными». Многие стесняются раздеваться в присутствии других детей и из-за этого отказываются от занятий физкультурой. Девочки особенно расстраиваются из-за своей «отталкивающей» внешности, не хотят показывать поражения кожи даже врачу.

В личности больных обычно сочетаются нарциссизм и чувство физической и социальной неполноценности, эксгибиционизм и склонность к изоляции из-за страха отвержения. Больные отличаются выраженной потребностью в ласке и пассивностью, им трудно дается самоутверждение. Заболевание начинается и в последующем обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с фрустрацией потребности больного в телесном контакте. Это может быть смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживаемый гнев и тревога. Экзема лица, головы и суставов чаще наблюдается при скрытом конфликте с партнером; в области грудной клетки, плеч и бедер – при открытом конфликте.

Выделяют локальный зуд половых органов и заднего прохода – пруритус. Зуд заднего прохода и промежности у мужчин может быть связан с застойными явлениями, обусловленными нереализованными анальноэротическими потребностями. Усиление зуда у таких пациентов наблюдается обычно при актуализации латентного гомосексуализма.

У женщин в климактерическом периоде иногда наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам, вызывающими парестезии. Если усиливающееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может привести к усилению парестезий и переходу их в ощущения зуда в области половых органов. Последнее в дальнейшем начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением.

Симптоматика нейродермита выражает слишком близкие отношения с первичной фигурой и одновременно протест против этой слишком большой близости. Высыпания увеличивают толщину и плотность кожи, выражая попытку отгородиться от чрезмерно властной и манипулятивной матери. Пациент не способен изгнать ранний негативный опыт из внутреннего мира, так как у него недоразвита способность к проекции. Поэтому внутреннее присутствие матери как злокачественного объекта ощущается им очень конкретно, «на собственной шкуре». В то же время воспаленные чувствительные окончания добавляют соматический стимул к изначальному желанию расчесывать кожу.

Расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью и аутоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Удовольствие, получаемое при чесании, должно быть наказано, поэтому кожу чешут до боли и крови, до появления чувства вины и жалости к себе, которое требует новой «ласки». Формируется порочный круг. Отталкивающий вид расчесанной кожи служит больным своего рода оправданием их отказа от контактов.

При попытках раскрывающей терапии многие больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям. Низкая мотивация к индивидуальной психотерапии, алекситимия и тенденция к изоляции являются показанием к групповой динамической терапии. В психотерапии детей применяют разъясняющие и корректирующие беседы, психорисунок, суггестию, ролевые игры (обидчик-жертва, ведущий-ведомый и т. д.), семейную терапию.

Герпес

Молодая замужняя женщина увидела на вечере выпускников свою первую любовь. Сказала мужу, что решила навестить родителей в деревне и уехала со школьным другом. В дороге у нее появились такие болезненные высыпания на половых губах, что пришлось вернуться домой не солоно хлебавши. Так герпес спас ее от измены.

Герпес – рецидивирующее вирусное заболевание, проявляющееся лихорадочными высыпаниями-пузырьками размером от булавочной головки до чечевицы. Они вначале зудят, потом до них больно дотронуться. Затем пузырьки высыхают и отпадают без рубцевания. Высыпания локализуются в местах перехода кожи в слизистые оболочки, наиболее распространен лабиальный (губной) и генитальный герпес. Последний занимает второе место среди заболеваний, передающихся половым путем, причем женщины с генитальным герпесом в три раза чаще заболевают раком шейки матки. В происхождении герпеса определенную роль могут играть чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения.

Эффективны упражнения аутогенной тренировки. Примерные формулы самовнушения: «Мой (болезненный участок) прохладный и чистый. Высыпания безразличны. Мой (болезненный участок) не причиняет мне страданий и быстро исцеляется. Я знаю, что могу быстро исцелить свои язвочки. Мои язвочки быстро исцеляются. В моем организме нет места для инфекции и герпеса».

Мышечные боли

Миофасциальный болевой синдром – одна из наиболее частых причин болей в мышцах шеи, плечевого пояса, спины и груди. Они локализуются симметрично в области крупных суставов и сопровождаются утренней скованностью. Боли длительные, постоянные, периодически становятся очень сильными. Легкие физические упражнения снижают как боль, так и скованность.

Мышцы напряжены и болезненны при надавливании, в них определяются участки уплотнения и активные пусковые точки. При надавливании на такую точку больной вздрагивает от резкого усиления боли, которая отдает в специфическую для этой точки зону. Невозможность расслабиться приводит к спазму мышц, возникающая боль усиливает напряжение и приводит к еще большему спазму.

У пациентов наблюдается конфликт между агрессивностью и кротостью, когда хочется, но при этом страшно схватиться с врагом. Хронически подавленная агрессивность проявляется в повышении мышечного тонуса в шее и плечах. Боли в центре груди возникают при скрытом конфликте с близким человеком, переживании утраты – тоска гнетет, «сжимает грудь». Боль между лопатками появляется при ожидании «удара в спину». Боль в пояснице может быть при нежелании взваливать на себя груз ответственности и сексуальных проблемах. Боли и судороги в икрах связаны со сдерживаемым желанием убежать от чего-то или пнуть обидчика.

Мышечные спазмы

Молодая пианистка, дочь известного музыканта, после окончания консерватории работала концертмейстером в Большом театре. Из-за постепенно усиливающегося спазма кистей она перестала справляться с работой. У нее снизилось настроение, появилось нежелание жить, она ушла в лес и отморозила кисти рук.

При поступлении в клинику Юля – будем так ее называть – рассказала, что музыкой никогда не увлекалась, боялась экзаменов и выступлений, во время которых сильно потели ладони, играла, как «заведенная кукла». В то же время она гордилась высокой техникой своей игры, много времени проводила за инструментом. Близких друзей и подруг Юля никогда не имела, сохранила девственность.

На работе у пациентки не сложились отношения с дирижером, однажды на репетиции она сильно обиделась на него, во время игры быстрого пассажа у нее возник спазм кистей, который стал повторяться при исполнении этого места. Юля потеряла уверенность в себе, шла на работу, как на экзамен, опасалась потерять профессию. Принимала транквилизаторы, из-за которых чувствовала себя апатичной, играла без экспрессии, вызывая критику дирижера.

Во время ответственного выступления у Юли возник спазм, она не могла продолжать аккомпанировать певцу, ее пришлось заменить, это сильно ударило по самолюбию пациентки. Оформила больничный лист у психиатра, переживала, что на работе ее сочтут «психом», не видела выхода из сложившейся ситуации.

Была проведена кризисная терапия, в ходе которой выровнялось настроение, Юля стала живее, общительнее, увлеклась молодым сотрудником, навещавшим ее в клинике. Овладела навыками аутогенной тренировки, появилась уверенность, что благодаря им сможет справиться с мышечным напряжением в кистях. Перед выпиской приняла участие в праздничном концерте, организованном в отделении. Спазм кистей больше не возникал.

Самая распространенная форма мышечного спазма – писчий спазм, сковывание кисти при письме. Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах.

Писчий спазм проявляется при волнении и при посторонних. Он возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с тиками, спастической кривошеей и заиканием. В большинстве случаев имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо.

Склад личности больного – консервативный, догматичный, малоспособный к фантазиям и рефлексии, обычно эти люди сильно привязаны к семье. За внешней скромностью может скрываться безмерное честолюбие.

Вызывающим событием нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ. У секретарей встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. У моральных мазохистов профессиональный спазм может возникнуть при близости запретного успеха.

Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Голова может поворачиваться в разной степени: от едва заметного до стойкого полного отведения в сторону. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном воротничке (Мюллер в фильме «Семнадцать мгновений весны»). Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.