Текст книги "Подростки. Расстройства поведения и настроения"

Расстройство собственного запаха

Расстройство собственного запаха характеризуется постоянной озабоченностью с убеждением, что человек испускает ощущаемый неприятный или оскорбительный запах тела или зловонное дыхание, что на самом деле либо незаметно, либо лишь слегка заметно для других. Люди с этим расстройством чрезмерно самокритичны в отношении обостренно воспринимаемого запаха, часто убеждены, что окружающие замечают, судят или говорят о запахе. В ответ на свою озабоченность люди неоднократно проверяют запах тела или воспринимаемого источника запаха (например, одежды), чрезмерно пытаются замаскировать, изменить или предотвратить его, избегают социальных ситуаций или моментов, которые увеличивают беспокойство по этому поводу. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни.

Диагноз расстройства частично зависит от того, есть ли признаки запаха, сообщенные человеком. Множество других медицинских и стоматологических состояний могут быть связаны с неприятными запахами (например, из-за заболевания пародонта), и эти основные причины следует исключить, особенно если запах обнаруживается, даже если он незначительный.

Боязнь испускать неприятные запахи в некоторой степени распространена во многих культурах. Тем не менее расстройство собственного запаха можно отличить от обычных проблем по степени озабоченности, частоте повторяющихся поведенческих реакций, а также по степени дистресса или вмешательства отдельных людей в результате этих симптомов.

Дисморфическое расстройство

Ребро для Адама

Адаму уже 17, но он выглядит как 12-летний подросток – небольшого роста, да еще и сутулый. Он учится в институте международных финансовых отношений, учеба дается с трудом, так как специальность ему не нравится. Юлия Владимировна заявляет, что Адам сам выбрал этот институт. Правда, он говорил о медицинском, но она заметила ему тогда, что у него плохо с химией. У сына было плохо со всеми точными науками, однако это не помешало маме отправить его в финансовый институт.

За 15 минут до конца сеанса прибыл отец Адама, Гурген Ваганович. Он предположил, что до его появления речь шла о том, как сделать «нормального человека из такого слабого, жалкого, ленивого сына»: пора уже заставить его работать, думал отец. Он спросил, смогу ли я его вылечить и нужен ли он мне для этого? Я ответил, что не собираюсь лечить здорового человека, и предложил членам семьи перестроить свои отношения.

Гурген Ваганович полсессии сидит с дремлющим видом, как потом объяснил, чтобы не мешать. Адам обижен на родителей, что не позволили заниматься футболом, как он просил, в 9 лет. Отец привел его в продвинутую футбольную команду подростков, где над Адамом посмеялись. Родители считали, что это несерьезное занятие, тем более что звезды из него не получится из-за плоскостопия. Они упрекают его в фанатизме, так как он много времени уделяет футболу в роли болельщика.

Гурген Ваганович пытается убедить меня, что Адама надо если не лечить, то учить. Он сам дает ему советы, например, как охмурять женщин, упрекает жену, что она балует сына, и допоздна учит ее правильному воспитанию, но Гурген Ваганович убежден, что у женщин нет мозгов. Чтобы Адам не боялся женщин, он нанял ему проститутку, но Адам уговорил ее соврать, сам же ничего не сделал, а, по мнению отца, настоящий мужчина должен понимать, что «каждая женщина в глубине души – обыкновенная проститутка».

Я спрашиваю Юлию Владимировну, что она сейчас чувствует. Она ограничивается замечанием, что муж, как всегда, говорит о своих правилах, а не о проблемах Адама, ради которых они приехали. Адам на предложение отца что-нибудь сказать пожимает плечами и говорит, что не видит смысла, так как это никого не интересует.

Гурген Ваганович неохотно признает, что способность Адама азартно увлекаться и добиваться побед делает его похожим на отца, так же как сопротивление, пусть даже пассивное, попыткам подавить его волю.

Адам пришел раньше родителей и признался, что боится физического контакта из-за страха быть отвергнутым. Адам из-за отставания в росте мог рассчитывать на хорошее отношение школьных товарищей, лишь выполняя задания за других, причем охотнее делал это для тех, кого жалел. Часто он сам не успевал сделать свое задание.

Адам отмечает, что последние дни он чувствует себя увереннее. Юлия Владимировна тоже замечает это. Адам пытается говорить об атмосфере подавления в семье, о том, что отец искаженно представляет себе его проблемы. Гурген Ваганович настаивает на том, что Адама надо лечить, чтобы он мог спать с женщинами.

Я предлагаю, чтобы ребенка ко мне сопровождала мать, а то при отце он теряется. Гурген Ваганович убежден, что Адаму нужно читать умные книги и слушать умных людей. Он категорически отказывается обсуждать другую точку зрения, встает, заявляет, что спешит по делам, и уходит. Юлия Владимировна с извиняющейся улыбкой отмечает, что муж иначе не умеет. Адам заключает, что сможет себя прокормить только через 2–3 года, а пока надо терпеть. Они с матерью извиняются и прощаются.

Дисморфофобия характеризуется постоянной озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Расстройство в основном встречается у подростков, юношей и девушек. Они чаще всего переживают из-за своего роста, телосложения, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни.

Эта озабоченность толкает их к повторному изучению внешнего вида или серьезности обнаруженного «изъяна», к попыткам скрыть «дефект» или избежать социальных ситуаций или возбудителей, которые усиливают дистресс, связанный с этим «недостатком». Кто-то прибегает к пластическим операциям.

Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к страданиям или значительным нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни.

Нет некрасивых женщин – есть только женщины, не знающие что они красивы.

Вивьен Ли

Лица с дисморфическим расстройством различаются по степени понимания ими верности убеждений, лежащих в основе их симптомов. Не каждый может признать, что его мысли или поведение не соответствуют действительности или являются чрезмерными, а убеждения некоторых людей могут порой казаться бредовыми в степени постоянства, с которым они придерживаются этих убеждений (например, человек уверен, что он ужасно безобразен). Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов – в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к этому периоду, достаточному для учета таких колебаний (например, в течение нескольких дней или недели).

Чаще всего люди с дисморфофобией переживают из-за незначительных или мнимых дефектов лица (особенно прыщей на коже, морщин, шрамов, сосудистых пятен, бледности или покраснения кожи, величины носа, губ и подбородка, состояния волос и зубов) и величины груди и бедер – у женщин. Озабоченность мускулатурой у мужчин может привести к повышенному риску развития осложнений, требующих медицинской помощи (например, мышечным разрывам и побочным эффектам от применения стероидов).

Существует высокий риск суицида у подростков и взрослых с дисморфофобией, особенно при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики. Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, включают в себя предыдущие попытки, отсутствие адекватной психосоциальной поддержки, представление о своей обременительности и чувство безнадежности. Также важно учитывать, что повышенная стыдливость часто заставляет этих людей скрывать свои проблемы.

Фиксация внимания на своей внешности служит вытеснению внутрипсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях. Дисморфофобия имеет защитное значение, поскольку ограждает от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью. При этом человеку трудно найти середину между достойной наказания беззаботностью и устрашающей озабоченностью своим телом. Поскольку тело становится объектом повышенного самонаблюдения, это сближает его в восприятии с объектами внешнего мира. В результате собственное тело становится значимым партнером и в конце концов оказывается единственным общественным аспектом жизни человека.

В психотерапии пациентов с дисморфофобией, осложненными суицидоопасными переживаниями, может быть полезен групповой подход, обеспечивающий социальное взаимодействие и поддержку.

Самоповреждения кожи

Что выдавливала Вера

У Веры лицо в расчесанной сыпи, замазанной тональном кремом. Не лицо, а маска, обезличенные участки кожи. Вере 16 лет. Она с наслаждением выдавливает гнойные стержни из пор на лбу и на щеках, потом навязчиво расчесывает лицо до крови. Остаются раны, которые долго заживают. Она начинает переживать, что изуродовала себя, и вновь с остервенением лезет в лицо, не в силах остановиться. Ей стыдно так терять самоконтроль. В улете недолго потерять и голову.

Вера дает себе обещание больше так не делать, но подходит к зеркалу и смотрит на себя критическим взглядом мамы. Вера считается в семье уродиной и сама верит в это. У нее крупные черты лица, толстые черные очки и кривые зубы, как у ее родного отца. Отчим и вся его родня не любят Веру.

Мама строит из себя сильную женщину, но отчим не уступает ей. Вера очень любит его и подражает ему. Ей хочется «бить, то есть быть такой же» – заметила оговорку. Соглашается, что недовольна папой и другими мужчинами. Себя тоже бьет – раздирает лицо, чтобы отвадить от опасных приключений.

В 3–4 года Вера много обнималась с дедом по матери, потом у нее возникла неприязнь к нему. «Когда по ТВ целуются, мама переключает канал. Замуж надо выходить девственницей. Мастурбация – грязное дело» – мама запихала свои тараканы в ее мозг.

Когда у Веры был отит с сильными болями в ухе, отчим засунул ей в ухо турунду со спиртом, от чего боль стала нестерпимой. У нее забыли извлечь ватку после удаления молочного зуба, и она стала врастать. Папа заметил, она не дала ему вытащить, отодвинула руки. На школьном хоре «училка заставляла широко раскрывать рот – на 4 пальца», которые вставляла Вере между зубами. Когда у Веры была ангина, мама пыталась влезть ей в горло, чтобы помазать люголем.

Когда у Веры пришли первые месячные, они вначале мазались, как коричневая грязь. Она плакала от стыда, часами стояла под душем. Отчим подозревал ее в мастурбации и заходил в ванную комнату, чтобы «помыть руки». У нее и правда навязчивая мастурбация. Но перед пиком удовольствия руки останавливаются. Как будто это руки отчима или деда. Вера считает, что отчимы иногда вступают в отношения с падчерицами, но об этом даже думать нельзя.

У Веры забинтованная рука. Вчера она ошпарила правую руку, за которую любил держать Роман. Она чаще мастурбирует этой рукой. Роман – это ее бывший репетитор по английскому. Ему 32 года. Она впервые поцеловалась именно с ним. Вера описывала в дневнике свои ощущения от петтинга, мать прочла эти записи и угрожала подать в суд на репетитора за связь с несовершеннолетней. Желания и ощущения отвлекли Веру от занятий, на экзамене по английскому языку она получила единственную тройку в своей жизни. Вера возненавидела Романа и прекратила свидания.

В прошлое воскресенье Роман пригласил ее в кино. Она отказалась, а потом разодрала все лицо. Теперь не может остановиться. Вера соглашается, что это навязчивая мастурбация, уничтожение привлекательности, перенос агрессии с отвергающего отца – «только раздразнил» – и самонаказание.

Внутренняя мать называет ее плохой, не отделяя поступок от личности. Внутри нее Мурка и Ехидна борются друг с другом. Мурке не хватает безусловной любви деда. Она сама сливается с Ехидной. Вера повесила у зеркала билль о правах личности, который я ей дал.

Вера купила цветной пластилин, чтобы слепить разных девочек, каждая из которых по-своему относится к слову «папа» (так она называет отчима). Вера вылепила желтую девочку, которая радуется солнцу и ждет папу, и синюю, которая очень зла на него. Показывает красную паучиху из пластилина, она получилась не злой, а милой.

Вера поставила брекеты, сменила очки на линзы, сделала новую прическу как символ перемен и залюбовалась собой. Она мечтает, что у нее будут дочка и надежный муж, который полюбит ее во что бы то ни стало. Она представила себя красоткой-начальницей в белой рубашке на высоких каблуках. Вера уже стала испытывать оргазм во время мастурбации. Она думала, что счастье – это бурные страсти. Оказалось, это тихое тепло.

Она выдавливала на лице то, что не нравится в себе. Сейчас не выдавливает. Я говорю, что она выдавливала свой страх проникновения и прочие «бяки». Вместо этого она теперь любит свою природную красоту. Следующая задача – научиться видеть такую же красоту в другом человеке. Вера решила ходить в группу общения.

Надпись на зеркале: «Другие не лучше».

Экскориационное расстройство (ЭР) (лат. excorio – сдирать кожу) характеризуется повторяющимся повреждением собственной кожи, сопровождается безуспешными попытками уменьшить или прекратить такое поведение. Наиболее распространенными местами самоповреждений являются лицо, руки и кисти, многие люди не ограничиваются одним участком тела.

Самоповреждение кожи может происходить в коротких эпизодах, разбросанных в течение дня, или в менее частые, но более длительные периоды.

ЭР чаще всего возникает в подростковом возрасте, обычно совпадая с началом полового созревания или после него. Расстройство обычно начинается с дерматологического заболевания, например, угревой сыпи. Места самоповреждения кожи могут меняться с течением времени. При отсутствии лечения болезнь может перейти в хроническое состояние с обострениями и ремиссиями.

Пациенты могут сосредотачиваться на небольших неровностях здоровой кожи, на прыщах, мозолях, корочках от предыдущей экскориации и других пораженных участках тела. В дополнение к ковырянию кожи могут добавиться трение, сдавливание и кусание. Большинство пациентов используют для самоповреждения ногти, хотя некоторые пользуются пинцетом, иголкой, ножом или другими предметами.

ЭР может сопровождаться целым рядом ритуалов. Так, пациенты могут глотать кожу после того, как она была содрана, искать определенный вид струпьев, чтобы сорвать их, они могут рассматривать их, играть с ними, брать в рот. Рудиментарными проявлениями ЭР служат раздавливание, разминание, растирание, расчесывание и пощипывание кожи, кручение уха, ковыряние в носу и т. п.

Ковыряние кожи может быть спровоцировано чувством тревоги или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед ковырянием, либо при попытке противостоять этому желанию). Некоторые пациенты делают это автоматически, то есть без предшествующего напряжения и полного осознания), а у многих наблюдается сочетание обоих стилей поведения.

Обычно не сообщается, что ковыряние кожи сопровождается болью. Оно может привести к удовлетворению, удовольствию или чувству облегчения, когда кожа или струп уже содраны. Некоторые пациенты сообщают, что ковыряют кожу для облегчения неприятных телесных ощущений. Тем не менее после повреждения кожи многие сообщают о недовольстве собой по поводу потери контроля или о чувстве стыда. Ковыряние кожи обычно не происходит в присутствии других людей, кроме членов семьи. Некоторые пациенты сообщают, что ковыряют кожу других людей.

Большинство пациентов с ЭР проводят не менее одного часа в день, ковыряясь, думая о ковырянии и сопротивляясь желанию ковыряться. Многие люди сообщают, что избегают общественных или развлекательных мероприятий, а также выходов в свет. Значительная часть школьников и студентов с ЭР сообщают, что пропускали занятия или испытывали трудности с учебой из-за самоповреждения кожи.

Пациенты часто пытаются скрыть или замаскировать улики, связанные с повреждением кожи, с помощью макияжа или одежды. Самоповреждение кожи может длиться месяцами или годами, прежде чем человек обратится к врачу. Следовательно, может потребоваться тщательная оценка, чтобы установить наличие симптоматики расстройства экскориации.

ЭР часто сопутствует стереотипному расстройству движений, депрессивному расстройству, трихотилломании, онихофагии и дисфории целостности тела. ЭР часто приводит к значительному повреждению тканей и образованию рубцов. Часто требуется лечение антибиотиками, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Ниже приводятся факторы, ухудшающие прогноз направленных на тело компульсивных расстройств:

• возникновение расстройства по типу фиксации инстинктивных поведенческих моделей в раннем возрасте либо по типу регресса к ним под влиянием острого стресса;

• развитие и существование расстройства на фоне невропатии, минимальной мозговой дисфункции, соматической ослабленности, вегетативно-сосудистой дистонии;

• наличие источника хронического эмоционального и физического стресса, связанного у детей с расстройством психологической готовности к школьному обучению ко времени начала учебы;

• формирование продуктивных психопатологических расстройств (навязчивых, истерических, сверхценных, кататонических), а также выраженность их в структуре компонента патологически усиленного влечения;

• тревожно-фобический, депрессивный, ипохондрический характер внутренней картины болезни независимо от того, в рамках какой нозологической формы компульсивное расстройство, направленное на тело, является ведущим синдромом;

• непрерывный тип течения расстройства с отсутствием периодов исчезновения специфических поведенческих стереотипов на месяц и более.

Выдергивание волос

Трихотилломания (греч. trichos – волос, trillo – вырывать, mania – страсть) характеризуется периодическим выдергиванием собственных волос. Сопровождается безуспешными попытками уменьшить или прекратить это поведение. Выдергивание волос может происходить из любой области тела, но наиболее распространенными местами являются кожа головы, брови и веки. Выдергивание волос может происходить в коротких эпизодах, разбросанных в течение дня, или в менее частые, но более длительные периоды. Симптомы приводят к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личных, профессиональных, социальных или других сферах жизни.

Дифференциальная диагностика

Трихотилломания не должна диагностироваться, если удаление волос производится исключительно по косметическим причинам, например, для улучшения внешности. Многие дети выкручивают волосы и играют с ними, но такое поведение не является основанием для диагноза трихотилломании. Не является основанием для постановки диагноза, если дети кусают, а не выдергивают волосы.

При нейрогенных расстройствах развития выдергивание волос может наблюдаться из-за стереотипного расстройства движений. Дети с психотическим, обсессивно-компульсивным и сходными расстройствами также могут вырывать волосы в ответ на бред или галлюцинации или в рамках своих ритуалов симметрии. Пациенты с дисморфическим расстройством могут удалять волосы на теле, которые они воспринимают как уродливые, асимметричные или ненормальные. В таких случаях диагноз трихотилломании также не ставится.

Симптомы выдергивания волос могут усугубляться под воздействием психоактивных веществ – стимуляторов, но маловероятно, что эти вещества являются основной причиной постоянного выдергивания волос.

Трихотилломания не диагностируется, если выдергивание волос или их выпадение связано с медицинским состоянием, например, воспалением кожи. У детей с первичной алопецией (облысением) наблюдаются сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. При трихотилломании очаги облысения, лишенные покрова, с четко обозначенными устьями фолликул, соседствуют с отрастающими волосами на неизмененной коже. В ряде случаев приходится дифференцировать трихотилломанию со стригущим лишаем, сифилитическим облысением и другими кожными заболеваниями.

Клиника и течение

Трихотилломания имеет в основе непреодолимое влечение к вырыванию волос. Эпизоды выдергивания волос разнятся от повторяющихся моментов, во время которых каждый раз вырывается только несколько волос, до 2–3 часов, в течение которых удаляется несколько сотен волос.

Места выдергивания волос могут меняться с течением времени. Характер выпадения волос очень разнообразен. Часто встречаются участки полного облысения, соседствующие с участками густых волос. Предпочтение может отдаваться выдергиванию волос в области макушки или темени. Может наблюдаться почти полное облысение, за исключением узкого периметра по внешним краям кожи головы, особенно на затылке. Могут полностью отсутствовать брови и ресницы.

Дети могут вырывать волосы не подряд со всего участка, так что лишение волос может быть не очень хорошо видно, подростки же – замаскировать, например, с помощью макияжа или капюшона. Некоторые могут отрицать свое выдергивание волос. Следовательно, может потребоваться тщательная оценка, включая информацию из разных источников, чтобы установить наличие симптоматики трихотилломании.

Выдергивание волос обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением близких родственников. Некоторые дети тайком выдергивают волосы у других людей, вырывают волосы у домашних животных, кукол и меха, собирают волосы с пола, расчесок с последующим их скручиванием, щекотанием ими собственной кожи, сосанием и т. п.

Выдергиванию волос могут предшествовать или сопутствовать различные эмоциональные состояния. Оно может быть вызвано чувством тревоги или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед вырыванием волос, либо при попытке противостоять влечению). Оно может привести к удовлетворению, удовольствию или чувству облегчения, когда волосы выдернуты.

Некоторые дети испытывают зуд или покалывание в коже головы, которое ослабевает при выдергивании волос. При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности вырывания волос, больные начинают выдергивать их прядями.

Расстройство может то появляться, то исчезать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Пик расстройства чаще всего приходится на возрастной период 7–11 лет. У пациентов с депрессией обострение трихотилломании происходит на фоне ухудшения настроения. У большинства пациентов школьного возраста симптоматика усиливается в марте – апреле и ослабляется летом.

У невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечается определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Симптоматика усиливается в период гормональных изменений (например, во время менструаций – у девочек). У детей с энцефалопатией симптоматика нарастает к концу учебного полугодия вместе со снижением общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих.

Невротическая трихотилломания провоцируется ситуациями, вызывающими тревогу и волнение (в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением контрольной работы). Она может рецидивировать к началу учебного года, в особенности у детей с проблемами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы способствуют снижению симптоматики, тогда как возвращение в привычную обстановку после лечения или по окончании каникул вызывает ее рецидив.

Пациенты сообщают о различной степени осознания поведения при выдергивании волос. Подобное поведение связано с такими процессами, как контроль аффекта и возбуждения, снижение напряжения и повышение удовольствия, которые предположительно усиливают это поведение. Тем не менее после вырывания волос многие сообщают о негативных последствиях, таких как чувство потери контроля, или о чувстве стыда.

Дети с трихотилломанией часто сочетают в своем характере эмоциональную живость, импульсивность, стремление к лидерству с тревожностью, неуверенностью и ранимостью. Один и тот же ребенок может быть и очень ласковым, и весьма требовательным, добрым и эгоистичным, неуверенным и упрямым, апатичным и гиперактивным, восторженным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе.

Выдергивание волос может наблюдаться с младенческого возраста. Вызывающими моментами могут быть местное раздражение кожи, педикулез, госпитализация, соматическая астенизация, острый испуг, рождение брата или сестры, поступление в дошкольное или школьное учреждение, смена коллектива.

Трихотилломания нередко связана с разлукой с близкими или разводом родителей, повышением учебной нагрузки, семейным или школьным конфликтом, бурным началом пубертатного криза.

Постепенно формируется сложный ритуал. Из определенного участка головы (чаще макушки или боковой поверхности) выбирается волос, который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком толстый, жесткий или неровный) и выдергивается. Перед этим пациенты могут катать волосы между пальцами, накручивать их на палец, тянуть прядь между зубами, раскусывать волосы на кусочки. Когда волос выдергивается, он рассматривается, скручивается или разрывается, обнюхивается, сосется, жуется, иногда поедается.

Особое внимание нередко придается волосяной луковице, которая обкусывается, разжевывается, глотается или выплевывается. В тех случаях, когда луковица ошибочно принимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие доставляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После всех этих манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с другими вырванными волосами скатывается в клубок.

С течением времени навязчивые действия начинают совершаться автоматически во время просмотра телевизора, разговора по телефону, чтения, подготовки уроков и т. п. Многие дети совершают свои манипуляции при засыпании и пробуждении. Они начинают непроизвольно манипулировать с волосами на фоне усталости, скуки и тоскливого настроения, в состоянии задумчивости или эмоциональной заинтересованности, гневливого или радостного возбуждения.

В момент реализации импульсивного влечения критика и борьба мотивов полностью отсутствуют, любые другие желания подавляются. Пациентов нельзя ни отвлечь, ни переключить на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться волосы вырываются на глазах окружающих. Выдергиваются не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области. При этом основной целью процедуры являлась само вырывание волос без предшествующих и последующих манипуляций с ними (скручивание, жевание, щекотание и т. п.).

После завершения эпизода вслед за кратковременной эйфорией возникает подавленное настроение или отмечаются колебания аффекта. Появляется раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба и формальная критика к своему поведению. Пациенты начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказывается безуспешным.

Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скрываясь от контроля родителей и упорно отрицая факт выдергивания волос. Такая позиция обусловливает отказ от лечения и недобросовестное выполнение врачебных назначений.

Пациенты, которые едят выдернутые волосы, могут испытывать серьезные и даже опасные для жизни желудочно-кишечные симптомы в зависимости от объема проглоченных волос. Трихотилломания часто сопровождается другими психическими нарушениями – депрессивным расстройством, компульсивным самоповреждением кожи (экскориацией) и обкусыванием ногтей (онихофагией). Серьезные проблемы могут возникать в различных сферах функционирования (например, из-за избегания школы или других общественных мест).

Мысли, как волосы, когда запутались, – их нужно причесать или отрезать.

Саша Крамар