Текст книги "Подростки. Расстройства поведения и настроения"

Поведенческие зависимости

Расстройства вследствие аддиктивного поведения – это определенные клинически значимые синдромы, связанные с дистрессом или нарушением личностного функционирования, которые развиваются в результате повторяющегося поведения с вознаграждением, не связанным с употреблением химических веществ, вызывающих зависимость. Расстройства, связанные с аддиктивным поведением, включают переедание и голодание, гемблинг – азартную игру на деньги и гейминг – игровое расстройство, компьютерную и интернет-зависимость.

Как показывает функциональная магнитно-резонансная томография, и при возникновении тяги к психоактивным веществам у химических аддиктов, и перед приступом обжорства у пищевых аддиктов, и при желании патологических игроков сыграть активизируются одни и те же зоны мозга.

У пищевых аддиктов понижена активность норадреналина и серотонина, у многих наблюдается депрессия. Зачастую они имеют наследственную отягощенность химическими зависимостями. Пребывание наедине с любимым человеком стимулирует выработку эндорфинов. Но они выделяются также во время усиленных физических нагрузок. Эндорфины вызывают эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам. Кроме того, они облегчают переносимость боли при спортивных травмах.

В пылу любовного увлечения в мозге вырабатывается дофамин, а эротические ласки приводят к выделению окситоцина, с которым связано переживание оргазма и сексуального удовлетворения, а также удовольствия от комплимента или похвалы. У трудоголика окситоцин выделяется во время «творческого запоя».

Как химические, так и поведенческие аддикты используют для защиты от эмоциональной интимности стимуляцию инстинктов, подавление потребностей и уход от реальности. В школьные годы на базе потребностей в социализации нередко формируются социальные аддикции (к учебе и принадлежности к группе, к власти, зависимость от соцсетей в интернете и зависимость от девайсов, аддикция к импульсивной трате денег и накопительству). В юношеском возрасте могут возникнуть духовные аддикции (духовные поиски, идейный фанатизм).

Бегство в работу от обыденной жизни может быть связано с невозможностью испытывать «маленькие житейские радости», неспособностью обеспечить себе домашний комфорт, который обеспечивают другие. Похвала или ее предвкушение вызывает у человека выброс «вещества объятий» – гормона окситоцина. Попадая в зависимость от этого наркотика, подросток становится зубрилой, довольствуясь чувством морального удовлетворения от хорошего результата: «Мать могла бы мной гордиться!» Чтобы испытать эйфорию, выработку окситоцина приходится стимулировать все сильнее, все чаще.

При этом мотивацией аддикта являются положительные эмоции как таковые. Вначале аддикт стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск.

При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов абстиненции. Остальные интересы постепенно ослабевают и утрачиваются. Как и при химической аддикции – человек теряет социальные связи и деградирует.

Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются неприятные черты характера, обедняются межличностные отношения, возникают конфликты в школе и дома, совершаются аморальные и асоциальные поступки.

Чем больше привычек, тем меньше свободы.

Иммануил Кант

Жор напал

Свиник Инник

Сколько Инна себя помнит, ее всегда ругали за лишний вес. Родители называли ее в детстве свиником, поросенком, ее это очень обижало. Мать называла ее также пацанкой за стиль одежды и поведение. Инна боится, что будет бросаться в глаза контраст «между толстой задницей и женской тонкостью». Идя домой, Инна напоминает себе, какие темы лучше не трогать, особенно тему диеты.

Она всю жизнь на диете, но то и дело срывается. В 15 лет Инна потеряла отца, это ее сломило, у нее чуть крыша не съехала. В это время мать с теткой стали следить за каждым съедаемым ей куском. В ответ на это Инна стала воровски уносить еду в свою комнату и там взаперти ее жадно поглощать.

Тетка заявила, что не может любить и уважать ее из-за веса. Она уже не может придумать ничего, кроме шоковой терапии: как бы ей заставить себя меньше есть?

Я вижу в переедании Инны бунт против навязанных правил. Кажется, Инна рассматривает меня как воспитателя, учителя, третейского судью, с которым в лучшем случае можно дружить против родителей. Я предлагаю Инне подражать не старым правилам матери, а ее растущему доверию своей природе. Инне эта идея нравится.

Отдохнул ли я за 3 недели от ее проблем (я уезжал)? Инна отдохнула, бездумно наслаждалась жизнью, побаловала себя и едой. Хотя это не доставляет ей удовольствия, а лишь снимает напряжение от неудовлетворенной потребности. Инне не хотелось бы анализировать неприятное прошлое. Ей неприятно даже думать о переедании, это связано с навязчивым контролем тетки и желанием сделать ей назло. А тут еще по телевизору показывают американскую стройную красавицу, смачно жующую во время интересного разговора что-то вкусное – значит, и Инна не растолстеет, если будет много есть во время интересного диалога, пусть даже внутреннего.

А вообще ее главный голод – душевный, чтобы ее понимали, а не навязывали свое понимание. Инна не привыкла к таким отношениям, со мной пробует впервые в жизни. Инна не замечает чувственных ощущений. Когда при прощании я обращаю ее внимание на разницу между холодной железной ручкой двери и мягкой теплой обивкой, к которым она по очереди прикасалась, она не понимает меня. Вероятно, потребность в чувственных контактах у Инны реализуется в виде контакта с суррогатной грудью – едой.

Инна стала различать в себе роль и свою сущность. Чтобы не подыгрывать, она сейчас старается держаться с людьми на расстоянии. Инна готова искать со мной причины своего переедания в тех областях, куда она раньше не заглядывала.

Она теперь не ест после 16 часов, зато до этого ни в чем себе не отказывает. Днем еда перестала быть запретным плодом, и Инна не лезет то и дело в холодильник. У нее слабые связки коленных суставов, привычные вывихи в них. Отец в детстве 1,5 месяца водил ее на процедуры в ЦИТО, после которых из жалости кормил ее мороженым. Лишь к ее 15 годам допустил к участию в своих умных разговорах, а тетка перестала следить за ее диетой.

Хочет ли Инна теперь обнаруживать в себе прекрасную слабую женщину, которую прячет под бронежилетом своего избыточного веса? Она очень этого хочет, но мешают старые установки.

Инна понимает, что отец-мизантроп не мог ужиться с альтруистичной матерью. Так же ее полярные чувства не могут ужиться в ней, поскольку она то на стороне одних, то уступает другим.

До меня она жила как в утробе. В доме все было подчинено настроению тетки. Однако Инну сдерживали не столько «родители», сколько страх перед женской ролью. Вот она и спряталась назад в утробу и стала ублажать себя пищей. Но теперь она чувствует себя более зрелой.

Какова же цель ее работы над собой? Вначале она думала, что борьба с весом, пищевой зависимостью. Теперь считает, что похудеть ей надо для повышения своей женской привлекательности. Но самая дальняя ее цель – стать независимой личностью. Если уж зависимость, так от своей природы, а она женская, значит, все образуется само собой. Ура!

Тетка полагала, что она без присмотра даст себе волю, будет объедаться. Оказалось, что она заметно похудела. Тетке пришлось это признать.

Инну приучили в семье быть послушной, и она ведет себя с авторитетными людьми, как хорошая девочка, жертвуя своими глубинными потребностями. Потом эти потребности «назло родителям» могут заставить ее переедать за закрытой дверью.

Думаю, у Инны во время подросткового криза нарастала потребность в любви, но из-за стеснительности полоролевое поведение заблокировалось и ожил детский комплекс «бабушкина любовь с перееданием». Одновременно возник подростковый бунт: мы с едой (любимой бабушкой) против родителей.

Инна переедала, чтобы самой контролировать свое питание, чтобы почувствовать свою независимость от взрослых. Однако она попала в зависимость от еды. Право контролировать ее еду и остальное поведение «родители» имеют, потому что содержат ее. Дома Инна находится в незаметной зависимости. Получается, она зависит от этого образца, который пытается незаметно управлять ею, а она бунтует, называя это ленью. Раньше она так не рассматривала эту проблему.

Похоже, Инна регрессировала к бесполому существу, испугавшись проблем, связанных с половым созреванием. За толстым слоем жира прячется тонкая девочка, неуверенная в силе своей прекрасной женской слабости. Она боится чужих людей, раз даже родные пробивают ее защиту, навязывая свои правила. Инна саботирует их усилия, бессознательно протестуя и хотя бы так сохраняя свою личностную независимость.

Переедание

Диагностические критерии

1) неоднократно повторяющиеся приступы обжорства при потере контроля над пищевым поведением;

2) эти приступы соответствуют по меньшей мере трем из следующих признаков:

а) значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;

б) принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;

в) поглощение больших объемов пищи без чувства голода;

г) принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;

д) после приступа обжорства пациент испытывает чувство отвращения к себе, угрызения совести или подавленность;

3) ярко выраженная тяжесть страдания из-за приступов обжорства;

4) приступы случаются минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев;

5) после эпизодов патологического переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела (например, за счет рвоты) следуют нерегулярно.

Расстройство характеризуется постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище в сочетании с навязчивым страхом ожирения. Проявляется в переедании и безуспешной борьбе с ожирением (периоды голодания, диеты, прием средств, понижающих аппетит, курение, косметические операции). Питанию отводится доминирующее место в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть.

Поскольку в семье приготовлением пищи преимущественно занимаются женщины, неудивительно, что они чаще страдают перееданием. Притом что общественная мораль достаточно строго относится к женскому алкоголизму, пищевая зависимость может заменять женщине алкогольную. Ведь выпивка, закуска и компания составляют нашу национальную тройную зависимость: алкогольную, пищевую и коммуникативную. Этакий змей-искуситель о трех головах…

Патологических обжор делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Обычно они обращаются к психологу по поводу трудностей в общении и депрессии. Вторая группа включает властных, уверенных в себе людей, стремящихся подавлять окружающих, в том числе солидным внешним видом. Они приходят к врачу с проблемами здоровья.

Излишний вес вызывает одышку, быструю утомляемость, патологию суставов, повышенное артериальное давление, сердечные приступы, патологию внутренних органов, усиливается риск диабета. Люди, страдающие ожирением, имеют больше проблем при занятии спортом, покупке и ношении одежды, как правило, пользуются меньшим уважением окружающих.

Для определения степени ожирения применяют индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние представления об идеальной фигуре требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % – для женщин. Начальную стадию ожирения констатируют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.

– И это все потому, что у кого-то слишком узкие двери…

– Нет! Все потому, что кто-то слишком много ест!

«Винни-Пух идет в гости»

Перекармливание бывает связано с семейными традициями питания и чрезмерным, однобоким использованием пищи с целью доставить ребенку удовольствие и успокоение. Часто бывает, что родители предлагают ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относятся к нему, лишь когда он хорошо ест. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей и не зная, когда он голоден, а когда сыт. Не полагаясь на свои ощущения, такой ребенок ориентируется на родителей, не чувствует себя хозяином собственного тела, не контролирует собственное поведение, потребности и импульсы. Для робкого ребенка физический объем тела символизирует безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности.

При переедании часто отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживает его в пассивно-воспринимающей позиции. В результате у будущего пациента развиваются настороженность, апатически-мрачное отчаяние; стремление к бегству в одиночество, притязательно-агрессивное чувство вины.

С детства больных отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить для купирования невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни. Чтобы вызывать «острые ощущения», еда становится обильной и необычной. Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре: таким образом девушка пытается преодолеть инфантильную зависимость.

Психодинамика. Влечение к пище может быть попыткой ухода от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого контролировать легче, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. В дальнейшем этот стереотип становится реакцией на эмоциональную фрустрацию. Определенная пища может иметь то или иное символическое значение. Молоко вызывает чувство защищенности, мясо – силы, икра – престижа, кофе и спиртное – взрослости, сладости – награды.

Можно выделить следующие мотивы переедания: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание от батона хлеба или колбасы). Ожирение может служить защитой от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность – желание у мужчин прикрывать скрытую неуверенность (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в том, что к лицам с избыточным весом обычно предъявляется меньше требований. Тучные люди обвиняют в своих неудачах внешность, лишая себя желания избегать их.

Непременным условием приступа обжорства является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать пищевую оргию. Нарастающая изоляция и отказ от контактов ограничивают чувственное удовлетворение оральным уровнем. Таким образом возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли.

Избыточный вес защищает женщину от стремления к обнажению и мужского внимания, против которого она боится не устоять. Женщина может также использовать избыточный вес для протеста против общества, в котором доминируют мужчины, желающие видеть в женщинах стройных и пассивных сексуальных роботов.

Сам процесс приема пищи призван заменить акт сосания груди, который стал неосуществимым. Поэтому борьба за психологическую независимость от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1. В основе мотивации к перееданию лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая примитивное удовольствие, которое не может заменить радости наполненной внутренней жизни.

2. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждый приступ переедания усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

Для больного важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (к груди матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». Вспомни леди Макбет, навязчиво пытавшуюся отмыть руки от крови своей жертвы. При этом используется такая защита, как отмена: «Ничего не было, не виновата я».

На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться формируется зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием чувств вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Будучи не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, личность прибегает к спасительному отрицанию расстройства. Наконец, переедание может символизировать замедленное прогрессирующее самоубийство.

Обжора роет себе могилу зубами.

Английская пословица

Голодание

Когда кусок в рот не лезет

17-летнюю дочь, которой на вид 12–13 лет, отец привел ко мне с наказом: «Передаю в Ваши добрые нежные руки». Ира фиксирована на своем физическом состоянии, жалуется на невозможность глотать пищу из-за страха подавиться, ощущение комка в горле, отсутствие аппетита, апатию, вялость, подавленность, плаксивость, плохой сон. Такое состояние наблюдается последние три месяца, лечится у психиатра; направлена на консультацию ввиду отсутствия эффекта.

Отец тревожно опекает дочь: несколько раз за день звонит с работы, интересуясь, «как она там», хотя дома находится неработающая жена. Ира всегда была ближе с отцом, даже избрала его профессию. Мать после рождения дочери оставила работу, чтобы ухаживать за ней. Последний год упрекает дочь, что та мало занимается учебой, высказывает опасение, что ее отчислят из института, и тогда дочь «сядет ей на шею», буквально попрекает ее куском хлеба. Особенно трудно Ире есть, когда за столом сидит вся семья: отец настаивает, чтобы она ела, а мать упрекает, что Ира портит всем аппетит. Мать следит, чтобы дочь не ела во внеурочное время, так как в семье все подчинено строгому распорядку.

Единственная подруга Иры – иногородняя сокурсница, которая снимает квартиру и ведет довольно свободный образ жизни, но не собирается встречаться с молодыми людьми, так как не испытывает такого желания. Время проводит в чтении художественной литературы, мечтах о независимой богатой жизни – когда у нее будет хороший заработок и собственная машина, как у отца, дорогие наряды и украшения, как у матери, а главное – отдельная квартира.

После консультации Ира, заручившись моей поддержкой, устроила вечером дома семейный совет, на котором была достигнута договоренность с отцом, что он перестанет опекать дочь, в том числе интересоваться ее питанием. Мать по моей рекомендации устроилась на работу. Затруднения с глотанием прошли у Иры в течение недели. Она начала принимать пищу одна в удобное для нее время, а затем и вместе с родителями. Курс лекарственной терапии по согласованию с психиатром был прекращен, предполагаемый диагноз ипохондрической депрессии снят. В начале психотерапии Ира собиралась переехать жить к подруге, устроилась на работу курьера, чтобы не зависеть материально от родителей. Однако вскоре решила, что при новых семейных отношениях будет жить с ними. Начала пользоваться косметикой, испытывать интерес к молодым людям, посещать группу общения.

В процессе психотерапии для пациентки оказалось важным не только изменение семейных отношений, но и осознание ею связи затрудненного глотания с конфликтом между желанием проглотить и одновременно выплюнуть пищу, которую приходится есть на неприемлемых условиях. Пациентка осознала также символическое значение этого конфликта, который переместился в физиологическую сферу из межличностной, где он локализовался в ее амбивалентном отношении к родителям с их условной любовью. Ей приходилось одновременно с куском «незаслуженного хлеба» глотать невыплаканные слезы и невысказанные слова обиды, но ее «нутро» отказывалось принимать эту горечь. Первичной выгодой было переключение внимания с внутреннего конфликта на симптом, вторичной выгодой – расчет на внимание отца, от которого неосознанно ожидалось, что он будет ухаживать за дочерью «не как мать». Семья была заинтересована в симптоматическом поведении пациентки, так как необходимость заниматься здоровьем дочери сохраняла мотивацию к продолжению брака.

Если почитать все, что пишут о диете, видишь, что у едоков куда больше проблем, чем у выпивох.