Читать книгу "Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство"

Дисфункции кровообращения

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (МКБ-10 F45.30) включает в себя нейроциркуляторную астению и кардионевроз.

Нейроциркуляторная астения делится на гипертензивный и гипотензивный тип и характеризуется изменениями артериального давления в сторону повышения или снижения в результате стрессовых перегрузок, метеозависимости и т. д.

Гипертония (МКБ-10 R03.0, МКБ-11 MC80.0) – кратковременное повышение артериального давления, не превышающее 160/100 мм рт. ст. с самостоятельной нормализацией.

Гипотония (МКБ-10 R03.1, МКБ-11 MC80.1). Кратковременное артериальное давление снижается до 90/60 мм рт. ст. и ниже с самостоятельной нормализацией.

Астения проявляется ухудшением физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), а также умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособностью к концентрации внимания, нарушениями сна, ухудшением настроения. Характерны лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей. При волнении появляется головная боль, покраснение пятнами кожи лица, шеи и верхней части туловища.

Частыми и наиболее клинически значимыми проявлениями нейроциркуляторной астении являются вегетативные кризы, обычно возникающие внезапно и без видимой причины, чаще ночью во время сна или при пробуждении.

Для симпатоадреналового криза характерны:

• ощущение тревоги, безотчетного страха;

• сильная головная боль, ощущение пульсации в голове;

• неприятные ощущения или боль в области сердца;

• повышение артериального давления;

• мидриаз (расширение зрачков);

• сильное ощущение сердцебиения, учащение сердцебиения, перебои в работе сердца;

• бледность и сухость кожи;

• озноб с тремором, гипертермия.

Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением мочи с низким удельным весом, общей слабостью. Симпатоадреналовый криз может развиться у осторожного флегматика при сдерживании побуждения к нападению. У молодых астеников в подобных случаях ошибочно диагностируется юношеская гипертония.

Вагоинсулярный (парасимпатический) криз может развиться у агрессивного холерика при необходимости скрыть свой испуг. Для него характерны:

• слабость, головокружение, тошнота;

• артериальная гипотензия;

• ощущение замирания и перебоев в работе сердца, брадикардия;

• нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха;

• легкое головокружение, ощущение «проваливания»;

• влажность и гиперемия кожи, повышенная потливость;

• дисфункция пищеварительного тракта;

• выраженная послекризовая астения.

Ортостатическая гипотония (ортостатический коллапс, МКБ-10 I95.1, МКБ-11 BA21) возникает при переходе положения тела человека из горизонтального в вертикальное и выражается в резком снижении артериального давления (вплоть до возникновения обморока). Из-за недостаточного притока крови к головному мозгу человек испытывает головокружение и у него темнеет в глазах. Затем может развиться обморок. Ортостатические обмороки могут быть связаны с дисбалансом вегетативной нервной системы, приемом гипотензивных препаратов, острой кровопотерей и другими причинами.

Ортостатический коллапс возникает главным образом у лиц с ослабленным сосудистым тонусом. Достаточно часто это ослабление наблюдается в пубертатном возрасте, когда нормальное развитие сосудистой системы временно отстает от потребностей растущего организма. У пожилых пациентов ортостатическая гипотензия обычно связана с неэластичностью артерий, нарушением венозного возврата на фоне сниженной функции скелетных мышц вследствие недостаточной физической активности, а также склеродегенеративными изменениям синоатриального узла и проводящей системы в результате заболеваний сердца.

Психогенный (рефлекторный) обморок (МКБ-10 F48.8, МКБ-11 8D89.0) характеризуется аффектом ужаса, острым понижением мышечного тонуса и артериального давления, замедлением пульса, отключением сознания, падением. Такие обмороки возникают при испуге, боли, при натуживании, после переутомления. Для детей и подростков характерны обмороки в душном помещении, возникающие при частом и глубоком дыхании, кашле, чихании, смехе, игре на духовых инструментах. Рефлекторные обмороки возникают также при приеме пищи и раздражении желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе), при мочеиспускании.

Часто подобное состояние провоцируется болью или ее ожиданием (при взятии крови, лечении и удалении зубов и т. п.). Обморок обусловлен изменением функционирования вегетативной нервной системы в ответ на определенные раздражители. В развитии обморока играет роль сшибка физиологической готовности к бегству и психологической необходимости продемонстрировать бесстрашие, когда сбежать по тем или иным причинам невозможно.

Сосудистым обмороком (обмороком из-за автономного отказа МКБ-11 8D89.1) называется кратковременная потеря сознания из-за острого нарушения кровоснабжения мозга. Он возникает только положении стоя, часто в переполненных помещениях, особенно культовых («церковные обмороки»), при виде крови (у студентов на операции или в морге) или при ожидании боли (лечение зубов, инъекция, взятие крови на анализ). Во многих случаях у больных развивается страх потерять сознание, особенно в общественных местах, и страх езды на транспорте.

Терапия

При симпатоадреналовом кризе необходимо:

• успокоить больного, уложить его в постель;

• дать внутрь настойку валерианы или боярышника;

• ввести Диазепам внутримышечно;

• пропранолол внутривенно медленно;

• метамизол внутримышечно;

• прометазин внутримышечно.

При часто повторяющихся симпатоадреналовых пароксизмах при стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) используют такие β-адреноблокаторы, как Атенолол и Обзидан. После купирования криза желательно назначить β-адреноблокатор на 4–5 дней; возможно в сочетании с седативным лекарственным средством.

Если у пациента повторяются симпатоадреналовые кризы и установлена связь между их возникновением и психоэмоциональной травмой или физической нагрузкой, то препарат из группы β-адреноблокаторов назначают на длительный период (1–3 месяца). Его можно принимать в комплексе с седативным лечебным средством или в комбинации с дневным анксиолитиком (ксанаксом и др.).

Для снижения артериального давления применяют винкапан, девинкан, дигидроэрготоксин, Верошпирон, а также мочегонные средства (Лазикс, Гидрохлортиазид, Фуросемид). Желательно быстрее переходить на домашние средства (например, горячее молоко с медом) и растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную).

При гипертонии следует ограничить употребление соли и соленых продуктов, исключить продукты с экстрактивными веществами и приправами (копчености, консервированные продукты), кофе и крепкий чай.

Эффективно гидролечение: ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ, ванны с растительными добавками из настоев валерианы, хвои и мяты, шалфейные ванны, а также ножные ванны с сушеницей. Применяется иглорефлексотерапия, а также массаж шейно-воротниковой области и по зонам позвоночника с использованием бальзамов «Таежный» и «Прополис». Назначают электросон с импульсным током частотой до 10 Гц, диатермию синокаротидной зоны, на воротниковую зону электрофорез с Эуфиллином, Папаверином, сульфатом магния, бромом.

Показаны анксиолитики с седативным эффектом (мепробамат, Атаракс, Седуксен). На время психотравмирующей ситуации назначают анксиолитик Оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий артериальное давление. При необходимости анксиолитики дополняются нейролептиками. Чаще всего из этой группы препаратов используется Френолон, Сонапакс и Терален. В случае возникновения депрессии используют Эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием.

При вагоинсулярном кризе необходимо предпринять следующие меры:

• уложить больного в горизонтальное положение, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха, напоить крепким сладким чаем;

• дать выпить настойку элеутерококка;

• ввести кофеин подкожно;

• при выраженной брадикардии или длительно некупирующимся приступе – атропин внутримышечно.

При часто повторяющихся вагоинсулярных кризах пациенту следует назначить на 1–2 месяца настойку пустырника или валерианы, а также один из препаратов красавки (Беллоид, Белласпон, Беллатаминал) на ночь. Применяются также ноотропы: Ноотропил, Аминалон, глицин, Энцефабол, Пантопан, Фенибут. Невротические проявления купируются дневным анксиолитиком активирующего действия Грандаксином.

При появлении предвестников рефлекторного обморока необходимо принять сидячее положение, выполнить перекрещивание рук, сжать кисти в кулак или напрячь руку, что вызывает значительное увеличение артериального давления и позволяет в большинстве случаев избежать потери сознания или задержать ее. В начале обморока можно успеть усадить человека и предложить ему опустить голову между колен.

Если это не помогло, следует уложить человека горизонтально, чтобы его голова находилась немного ниже уровня туловища, а под ноги что-нибудь подложить или положить их на спинку стула. Нужно открыть окно и дверь, расстегнуть воротник, снять стесняющую одежду, дать подышать нашатырным спиртом или крепкими духами и протирать смоченной ими ваткой виски и лоб. Когда человек придет в себя, надо дать ему крепкий чай или кофе, укрыть теплым одеялом. При гипотонических обмороках эффективен мидодрин внутривенно (запрещен к применению у спортсменов как допинговый препарат).

При артериальной гипотонии рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, а также продукты, которые стимулируют активность адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса: маринады, зеленый чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед в течение 2–3 месяцев.

Полезны растирания холодной водой, обливания. Назначают ванны кислородные, жемчужные, солено-хвойные, нарзанные, радоновые. Используют души: циркулярный, игольчатый, контрастный, струевой, подводный душ-массаж, душ Шарко. Показаны все виды массажа – общий, массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны, а также массаж биологически активных точек, иглорефлексотерапия, лазерорефлексотерапия. Применяется также электрофорез воротниковой зоны с хлористым кальцием, кофеином или мезатоном, электросон.

Назначаются витамины С и В₆, препараты кальция и фосфора. Стимулирующим эффектом обладают корень солодки и женьшеня, левзея, аралия, заманиха, китайский лимонник, элеутерококк, Пантокрин, Ранторин. Применяют Ноотропил, Энцефабол, Аминалон, Пантогам, Фенибут, Церебролизин. Назначают утром и днем дневные анксиолитики с умеренным активизирующим действием (Грандаксин, медазепам).

Кардионевроз (МКБ-10 F45.30) проявляется кардиалгией и нарушениями ритма сердца (чаще всего синусовой тахикардией и экстрасистолической аритмией). Боль носит разнообразный характер, может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы и продолжаться в течение нескольких часов и даже суток.

Кардиалгия (греч. kardia – сердце, algos – боль; МКБ-10 R07.2, МКБ-11 MC86) определяется как боль в сердце. Чаще всего она провоцируется сильным стрессом и переутомлением. У больных нейроциркулярной астенией выделяют пять типов кардиалгии:

• простая кардиалгия (ноющие, щемящие, покалывающие боли);

• ангионевротические боли (давящие, сжимающие), генез которых определяется как связанный с расстройствами тонуса коронарных артерий;

• кардиалгия вегетативного криза (приступообразные давящие, ноющие боли);

• симпаталгическая кардиалгия;

• псевдостенокардия.

Клиника и течение

Расстройство проявляется обычно в виде приступов болей в грудной клетке. Локализация и характер неприятных ощущений в области сердца отличаются чрезвычайным разнообразием. Это может быть практически постоянная, иногда пульсирующая боль с повышением кожной чувствительности в области верхушки сердца или левого соска. В других случаях это тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или ниже его.

Также возможны острое сжимание, сдавливание, напряженность, «заложенность», чувство жжения в области сердца или в области левого подреберья и даже по всей верхней части живота, а также чувство распирания или, наоборот, ощущение пустоты в грудной клетке. Нередко кардиалгия сопровождается неприятными ощущениями и парестезиями (ощущение покалывания, ползания мурашек) в руках (как правило, в левой) и ногах (нередко по типу «носков» и «перчаток»).

Может появляться ощущение перемещения сердца («сердце не на своем месте»), уменьшения его в объеме или увеличения до таких размеров, что оно не помещается в грудной клетке. Боль в грудной клетке ограничивает дыхательные движения, возникает ощущение нехватки воздуха и отсутствия насыщения вдохом. Появляется страх смерти от удушья. Боли могут захватывать правую половину грудной клетки, отдавать в шею, лопатки, позвоночник вплоть до поясничной области и даже в нижние конечности и половые органы.

Молодые люди обычно ощущают покалывающие боли в области верхушки сердца, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут, могут усиливаться при глубоком вдохе и ослабевать при задержке дыхания. Они возникают во время или после сильного волнения, не купируются нитроглицерином, но поддаются действию седативных средств. У людей более старшего возраста при сопутствующем остеохондрозе позвоночника могут возникать боли в области верхушки сердца, отдающие в левое плечо или под лопатку. Боли носят тупой характер, продолжаются многие часы, облегчаются седативными препаратами и анальгетиками.

Боли могут продолжаться в течение нескольких часов. В ряде случаев приступы возникают постоянно на протяжении многих дней или даже месяцев в зависимости от ситуации. Частота приступов колеблется от 1–2 в год до нескольких приступов в день. Вне приступов у больных наблюдаются эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, чувство беспричинной усталости, беспокойный сон с неприятными сновидениями, раннее тревожное пробуждение. Характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, постоянное тревожное ожидание очередного приступа, повышенная ранимость, обидчивость, демонстративность. Легко возникают астенические реакции, дисфорические эпизоды, симптомы кардиофобии.

В беседе с врачом больные суетливы, многоречивы, назойливы и не способны к длительной концентрации внимания. Они не столько отвечают на вопросы врача, сколько стремятся со всеми подробностями высказать то, что сами считают важным. Больные детально описывают свои ощущения, при этом игнорируют психопатологические симптомы, считая их вторичными. Госпитализация больного, назначение строгого постельного режима, многочисленные обследования и пребывание среди тяжелобольных лишь усугубляют течение расстройства.

Дифференциальная диагностика

Если при стенокардии дыхание не влияет на интенсивность боли, то при кардиалгии оно настолько ее усиливает, что больные боятся дышать. Боль нарастает медленно, тогда как для стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, жгучая боль за грудиной. Боли связаны с волнением, а не с физической нагрузкой. Последняя, как и отвлечение, уменьшает боли. Болевой синдром часто развивается уже после окончания физической нагрузки и остается даже после отдыха.

Во время приступа больные тревожны до паники, мечутся по комнате или даже катаются по полу, тогда как для стенокардии характерны заторможенность, стремление максимально ограничить движения. Приступ кардиалгии длится часами и сутками, тогда как при стенокардии длительность болей измеряется минутами. Отмечается связь приступов с местом, где имеется конфликтная ситуация.

Если приступ стенокардии проходит от подъязычного приема нитроглицерина через 2–3 минуты, то приступ кардиалгии проходит после приема препарата либо мгновенно, либо через 30–40 минут. У ряда больных нитроглицерин вызывает сердцебиение, а валидол – тошноту, они предпочитают для купирования приступа пользоваться успокаивающими средствами, такими как валокордин, валериана, Седуксен.

Если при стенокардии депрессия формируется в определенном временном интервале после манифестации сердечной катастрофы, то кардионевротический симптомокомплекс появляется чаще всего одновременно с нарушениями настроения. При этом проявления кардионевроза воспринимаются пациентами как неотъемлемая составная часть сниженного настроения, физические проявления психического неблагополучия. При стенокардии гипотимия рассматривается в качестве вторичной по отношению к сердечной патологии.

Тревожная составляющая депрессий при стенокардии ограничена генерализованной тревогой и фобиями. У больных кардионеврозом чаще наблюдаются истерические депрессии, протекающие с массивной конверсионной симптоматикой, а также гипотимия астенического типа. При стенокардии наряду с ипохондрическими фобиями наблюдаются панические атаки, часто протекающие с явлениями стойкой агорафобии, тогда как при стенокардии агорафобия встречается редко.

Происхождение

Возникающим на фоне явного переутомления, подавленного или тревожного настроения приступам подвержены астеничные лица, чаще всего девушки и пожилые люди. Нередко эти приступы провоцируются ситуацией, в которой больные близки к эмоциональной самоотдаче или которая может разрушить их защиту против готовности к самоотверженному поведению. Приступ возникает на высоте накопившегося подавленного аффекта и длится от нескольких минут до нескольких часов. При этом временно разряжается внутреннее напряжение, которое больные привыкли скрывать.

Для пациентов с кардиалгией характерна тревожность, напряженность, перфекционизм, амбициозность, рассмотрение отношений с позиций власть/подчинение, напористость во взаимодействиях. Им свойственны дистантные отношения с родителями, идентификация с отцом по причине отторжения эмоционально уплощенной или сверхзанятой, доминирующей в семье матери. В семье, как правило, существует миф об отягощенности по заболеванию сердца и сосудов по мужской линии. Обычно пусковым моментом расстройства является болезнь родственника.

Характерны эпизоды нейроциркуляторной астении на фоне борьбы за статус в своей группе, несоответствия возможностей поставленным задачам, несправедливых наказаний, болезни или смерти значимых лиц с сердечной патологией. Глубинные переживания больных наполнены страхом недостаточного уровня компетентности/статусности, нетерпением, подавленной агрессией, острой потребностью взять паузу при опасении потерять контроль над ситуацией, стать ненужным. Из защитных механизмов можно выделить рационализацию, интеллектуализацию, смещение аффекта, блокирование и изоляцию.

При психогенной тахикардии (МКБ-10 R00.0, МКБ-11 MC81.0) приступ усиленного сердцебиения развивается при волнении и в покое при наплывах тревожных мыслей. Больные ощущают, что сердце «выпрыгивает из груди», «сильно ударяется в грудную клетку», готово «выскочить» из груди и бьется «как рыба на берегу». Пациенты слышат стук своего сердца через одеяло, ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле. Приступ длится от 5 минут до 1 часа и обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (МКБ-11 8D89.2) связан с избыточной тахикардией в вертикальном положении при отсутствии ортостатической гипотензии, в совокупности с рядом типичных ежедневных симптомов вегетативной дисфункции.

Психологический механизм реакции включает тревожное ожидание пугающего события, чувство парализующего страха и безысходности и необходимость скрыть свой испуг. Вначале происходит физиологическая подготовка к бегству: учащается сердцебиение, возрастает приток крови к мышцам, уменьшается кровоснабжение кожи лица, которая бледнеет и покрывается крупными каплями холодного пота.

Далее из-за психического торможения двигательной сферы наступает «внутреннее кровоизлияние» в скелетную мускулатуру, в результате чего падает артериальное давление. Появляются ощущение пустоты в груди, «замирания» сердца, головокружение, вздохи, зевота или тошнота, затуманивание зрения или мелькание «мушек» перед глазами, звон в ушах и нарушение ориентации. Больной чувствует слабость, у него подкашиваются ноги, он теряет сознание и оседает на пол, падает без травм.

Кожные покровы становятся пепельно-серыми, сердечные тоны прослушиваются с трудом. Пульс может быть крайне редким или, напротив, частым, но нитевидным, еле прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, неврологические рефлексы не обнаруживаются или резко снижены. Зрачки расширены и слабо реагируют на свет. На высоте обморока возможно развитие судорожных приступов и непроизвольное мочеиспускание. В отличие от эпилепсии судороги длятся всего нескольких секунд, отсутствует слюнотечение или прикусывание языка. В горизонтальном положении кровообращение мозга восстанавливается через 5–10 минут.

Пароксизмальная тахикардия (МКБ-10 I47.9, МКБ-11 MC81.3) (греч. paroxismus – острый приступ) проявляется в форме внезапно возникающего и так же внезапно исчезающего приступа сердцебиения с учащением пульса от 160 до 240 в минуту. Больные ощущают толчки, перебои в груди, легкое головокружение и нехватку воздуха с последующим приливом крови к голове; эти ощущения усиливаются в покое.

Одновременно больной испытывает чувство напряженности и тревожное возбуждение, боится умереть от остановки сердца и может ощущать перебои, остановки в его работе. Больные ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле. Особенно неприятные ощущения возникают в лежачем или сидячем положении, что заставляет больного вскочить и затем при отходе ко сну занимать почти сидячее положение.

Возможны приступы сердцебиения при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным сном). Если у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии, он сопровождается резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца. Приступ пароксизмальной тахикардии может перейти в развернутый симпатоадреналовый криз, когда повышается артериальное давление, дыхание становится глубоким и частым. Пациент испытывает нехватку воздуха, покрывается обильным потом, возникает онемение и похолодание конечностей, начинаются судороги.

Характерно, что приступ не купируется даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной оказывается в машине «скорой помощи» или в стационаре. В отделении приступы наблюдаются у больного обычно в отсутствие лечащего врача – лишь по вечерам или в выходные дни, особенно перед выпиской.

Приступы пароксизмальной тахикардии отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения. Чаще всего приступы провоцируются конфликтами и негативными ситуациями (смерть близких, особенно от инфаркта). Приступы могут возникнуть при любой неожиданности и испуге, при упоминании о заболевании сердца.

Развитие приступа может провоцироваться страхом перед обследованием врача, а кабинет и аппаратура служат пугающими наглядными факторами. Вследствие страха происходит выброс адреналина с еще большим учащением пульса и повышением артериального давления. Уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает кислородное голодание мозга, которое усиливает страх и сердечную дисфункцию.

Приступы пароксизмальной тахикардии обычно возникают у людей, защищающих свой эмоциональный мир, склонных сдерживать и подавлять свои чувства. Чаще всего усиленное сердцебиение обусловлено бессознательной ненавистью и страхом возмездия за нее. Эти чувства обычно обращены на родительскую фигуру одинакового с больным пола.

Детский страх покинутости принимает форму страха смерти. В происхождении расстройства может играть роль идентификация с родственником, страдавшим сердечным заболеванием, особенно если пациент желал ему смерти и боится возмездия за это. В таком случае сердце символизирует объект, вызывающий противоречивые чувства.

Кардиофобический синдром (МКБ-11 6B23.Z) встречается в двух формах.

Псевдоревматическая форма: пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах.

Псевдоинфарктная форма: приступ сердцебиения сопровождается покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, резкой потливостью. Повышается давление, больные мечутся, стонут, настойчиво и шумно требуют немедленной медицинской помощи. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

После приступа пациент опасается его повторения, часто измеряет свой пульс и давление. У него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Пациенты боятся спать на левом боку, они панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища.

Пациенты постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Часто присоединяется фобия инфаркта. Пациенты не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не пользуются общественным транспортом, не ездят по железной дороге, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания, систематически принимают сердечные препараты.

В основе кардиофобии нередко лежит инфантильный страх отвержения и смерти. Пациент обращается со своим сердцем так же, как со строгой матерью: со всепоглощающим вниманием, покорным уважением, ожиданием наказания и готовностью раскаяться по первому требованию. Конфликт больного кардиофобией заключается в предвосхищении им ситуации разлуки, которой он, с одной стороны, желает, а с другой стороны, опасается. Неотреагированные переживания враждебности и страха приводят к перенапряжению симпатической системы, которое проявляется в форме сердечных приступов и поддерживает тревожное ожидание новых приступов.

Вызывающей ситуацией чаще служит острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Пациентам свойственно пассивное переживание страха, стремление подчинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. Из-за изнеженности и тревожной опеки пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходе за собой и роли больного. У многих из них отцы отличаются крайней деспотичностью.

Терапия

Лечение следует начинать с нормализации режима труда и отдыха, сна и бодрствования, повышения физической активности и создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения, ограничение просмотра телепередач и компьютерных игр, тренировка навыков решения проблем, диафрагмального дыхания и мышечного расслабления.

Больным кардионеврозом назначают Негрустин, препараты валерианы, мяты, зверобоя (Дормиплант, Нейроплант, Гелариум Гиперикум и др.), а также комбинированные препараты, включающие фенобарбитал, ментол, настойку ландыша и красавки. При усиленном сердцебиении помогает боярышник, при сопутствующем понижении артериального давления – Бромкамфара. При аритмиях применяют настойки аралии, лимонника, женьшеня, заманихи; при кардиалгии – пустырник.

Базисная терапия включает курсовое (не менее 2–3 месяцев) применение ноотропов (Пирацетам, Энцефабол, Аминалон, Карбамазепин, Пантогам, никотиноил, Пикамилон) для коррекции нейровегетативных нарушений и нормализации трофических процессов в нервной системе.

Эффективно применение стабилизаторов клеточных мембран и антиоксидантов (витамины Е и А, Цитохром С, Веторон, Ксидифон), средств, корригирующих нарушения электролитного баланса (Кальция глицерофосфат) и метаболические процессы в миокарде (оротовая кислота и Калия оротат с 3 лет, витамины С, В₁, В₂, В₅, Бенфотиамин). При нарушениях проводимости возможно использование атропина, глюкокортикоидов, а также адреномиметиков (Алупент, Норадреналин). В комплексном лечении применяют сосудорасширяющие препараты (винкамин), ангиопротекторы (Пармидин), Беллатаминал.

При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, применив Диазепам в средних и относительно высоких дозах. При наличии симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна наиболее благоприятное терапевтическое воздействие оказывает феназепам. У работающих пациентов, ведущих активный образ жизни, препаратами выбора могут быть так называемые «дневные» транквилизаторы (Гидазепам, Мебикар, Фенибут).

Лечебная физкультура повышает адаптационные способности организма, способствует нормализации соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и подкорковой области головного мозга, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры, такие как циркулярный, веерный и контрастный душ. Используют также массаж верхнегрудного отдела позвоночника и горчичники на левую лопатку.

Рациональная психотерапия основывается на разъяснении сути его заболевания, подчеркивании психогенной основы возникновения симптомов и их доброкачественности. Пациенту разъясняют обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывают перестать фиксировать внимание на соматических симптомах и изменить свое отношение к волнующим его событиям.