Читать книгу "Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство"

Телесный дистресс, дисфункции кровообращения и дыхания

Телесный дистресс

Телесный дистресс (МКБ-11 6C20) характеризуется наличием телесных ощущений, вызывающих у человека сильное беспокойство и которым он уделяет чрезмерное внимание, что проявляется в многократных обращениях за медицинской помощью. В случае, если другое нарушение состояния здоровья становится причиной или способствует появлению телесных симптомов, степень внимания к ним явно завышена относительно сути и тяжести состояния. Чрезмерное внимание не ослабевает и после необходимых клинических обследований и обоснованных разубеждений.

Телесные симптомы являются постоянными на протяжении большинства дней, по крайней мере в течение нескольких месяцев. Как правило, это многочисленные неприятные физические ощущения, которые могут видоизменяться с течением времени. В некоторых случаях это один симптом – обычно боль или усталость, – связанный с другими проявлениями расстройства. Симптомы и сопутствующие им дистресс и озабоченность могут оказывать влияние на функционирование человека (например, напряженность в отношениях, снижение учебного или профессионального функционирования, отказ от определенной досуговой деятельности).

Больной приписывает нормальным телесным ощущениям болезненное происхождение (возможно с катастрофическими интерпретациями), беспокоится о болезни и опасается, что любая физическая активность может привести к повреждению организма. Следствием этого часто становятся повторные обращения к интернистам. Уверения врача, что данные симптомы не свидетельствуют о серьезной физической болезни, игнорируются, а направление к психотерапевту отвергается.

Данная диагностическая категория объединяет в один регистр все соматоформные расстройства (F45) и неврастению (F48.0) в классификации МКБ-10 за исключением ипохондрии (F45.2), отнесенной к обсессивно-компульсивным расстройствам.

Соматоформные расстройства (МКБ-10 F45) характеризуются неопределенными соматическими жалобами при отсутствии выявленной патологии. Установить психогенное происхождение расстройств мешает характерная для этой группы больных алекситимия. В развитии расстройств играют роль переживания, связанные с утратой работы, семейная неустроенность, переутомление, соматическая ослабленность. Межличностные отношения обедняются, что сопровождается чувствами зависимости или одиночества, слабыми связями с социальным и культуральным фоном. У многих пациентов возникает зависимое отношение к определенному медицинскому учреждению, которое становится центром жизни человека (синдром альбатроса).

Соматоформные расстройства включают соматизированное расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

Соматизированное расстройство (МКБ-10 F45.0) диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Наличие в течение двух и более лет множественных и видоизменяющихся соматических симптомов, которым не было найдено адекватного медицинского объяснения. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов, они не являются главным признаком нарушения, то есть не являются стойкими и мучительными.

2. Постоянная озабоченность в связи с симптомом, ведущая к затяжному страданию и многократным (три раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины.

3. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных органических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель), упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Наличие не менее шести симптомов из, по меньшей мере, двух различных групп.

А. Желудочно-кишечные симптомы:

а) боли в области живота;

б) тошнота;

в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия;

г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык;

д) рвота или отрыжка;

е) частый понос или жидкие выделения из ануса.

Б. Сердечно-сосудистые симптомы:

ж) одышка без нагрузки;

з) боли в грудной клетке.

В. Мочеполовые симптомы:

и) дизурия или учащенное мочеиспускание;

к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них;

л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения.

Г. Кожные и болевые симптомы:

м) появление пятен или изменение цвета кожи;

н) боли в конечностях или суставах;

о) неприятное онемение или парестезии.

5. Исключены синдромы из группы шизофренных, аффективных и тревожных заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Наличие соматических симптомов неясной этиологии само по себе не является достаточным для постановки диагноза «соматизированное расстройство». Это расстройство диагностируется не по причине отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов, а на основе позитивных признаков: беспокоящие соматические симптомы плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы. При этом важны не столько сами соматические симптомы, сколько отношение пациента к ним. Страдания человека являются подлинными, независимо от того, имеют ли они медицинское объяснение.

Если соматические симптомы согласуются с другим психическим расстройством (например, паническим расстройством) и соответствуют его диагностическим критериям, то психическое расстройство должно рассматриваться в качестве альтернативного или дополнительного диагноза. Отдельная диагностика соматизированного расстройства не производится, если соматические симптомы и связанные с ними мысли, чувства или поведение происходят, например, только во время больших депрессивных эпизодов. Если будут выполнены критерии как для соматизированного расстройства, так и для другого диагноза психического расстройства, то должны быть диагностированы оба.

Соматоформная вегетативная дисфункция и хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуются субъективным отнесением больными жалоб к какой-либо системе или отдельному органу, тогда как соматизированное расстройство отличается наличием множественных соматических симптомов, меняющих локализацию.

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (расстройство диссоциативных неврологических симптомов). При данном расстройстве симптомом является потеряй функции (например, конечности), в то время как в соматизированном расстройстве акцент делается на чрезмерных мыслях, чувствах или поведении в отношении соматических симптомов или связанных с проблемами со здоровьем.

Тревожное расстройство. Если человек чрезмерно заботится о здоровье, но не имеет соматических симптомов или они минимальны, целесообразнее диагностировать тревожное расстройство.

Люди с генерализованным тревожным расстройством беспокоятся о нескольких событиях, ситуациях, а также действиях, только одно из которых может относиться к их здоровью. В данном случае соматическим симптомам или страху болезни уделяется не основное внимание, как при соматизированном расстройстве, а они находятся на втором плане.

При паническом расстройстве соматические симптомы и тревога о здоровье, как правило, наблюдаются в острых эпизодах, в то время как при соматизированном расстройстве тревожность и соматические симптомы являются более продолжительными.

Обсессивно-компульсивное расстройство. При соматизированном расстройстве повторяющиеся идеи о соматических симптомах или болезни менее навязчивы, чем при обсессивно-компульсивном расстройстве, и люди с этим расстройством не совершают связанных с симптомами повторяющихся действий, направленных на снижение тревожности, которые наблюдаются при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Расстройство адаптации может сопровождаться многочисленными неопределенными соматическими жалобами (например, болями в животе, головными боями, нарушениями сна и ночным энурезом) или озабоченностью симптомами. Патологическая поведенческая реакция на психосоциальный стрессор продолжается от одного до шести месяцев.

Бредовые расстройства (такие как шизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями). Для них более типичны причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим их числом и более постоянной природой соматических симптомов. При этих расстройствах соматические симптомы убеждения индивида в том, что эти симптомы могут отражать серьезное основное физическое заболевание, не имеют бредовой интенсивности. Тем не менее убеждения индивида, касающиеся соматических симптомов, могут быть достаточно стойкими.

Депрессивные расстройства обычно сопровождаются соматическими симптомами. Тем не менее эти расстройства отличаются от соматизированного расстройства пониженным или дисфорическим настроением и ангедонией. Возникновение у человека в возрасте после 40 лет множественных соматических симптомов может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

Фиктивное расстройство – хроническое заболевание, при котором пациент сознательно стремится к тому, чтобы ему повторно оказывали медицинскую помощь, часто посещает врачей и неоднократно госпитализируется.

При сопутствующих соматических болезнях степень нарушений является более значительной, чем можно было бы ожидать от одной болезни. Наличие установленного диагноза соматической болезни не исключает диагностирования соматизированного расстройства, если соблюдены все необходимые критерии.

Гипертиреоз может быть представлен слабостью, сердцебиением, одышкой и тревожностью, а также депрессией. Часто отмечаются менструальные нарушения, которые расцениваются как соматизация. При гиперпаратиреозе отмечают выраженную тревожность, желудочно-кишечные симптомы, частое мочеиспускание и боли.

При системной красной волчанке поражаются многие системы организма. Заболевание начинается в старшем подростковом возрасте, обычно у девушек. Начало заболевания неопределенное, могут отмечаться симптомы психических заболеваний (расстройство настроения и шизофрения). Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями.

При рассеянном склерозе могут отмечаться преходящие, ремитирующие неврологические симптомы, в виде дисфории и тревожности, поэтому на ранних его стадиях часто ошибочно диагностируется психическое заболевание.

Клиника и течение

Соматизированное расстройство, как правило, включает в себя множество соматических симптомов, которые со временем могут изменяться. Наиболее распространенными являются болевые симптомы (например, боли в мышцах и суставах, головная и зубная боль, радикулит, боли в области придатков у девушек). Соматизированное расстройство проявляется также усталостью и нарушениями функций внутренних органов и систем (учащенным сердцебиением, одышкой, чувством нехватки воздуха, кашлем, тошнотой, рвотой, метеоризмом, поносом, учащенным мочеиспусканием и т. п.). Симптоматика может наблюдаться непрерывно или проявляться в виде вегетативных кризов.

Телесные симптомы присутствуют большинство дней в течение как минимум нескольких месяцев. Обычно пациент способен довольно конкретно описывать симптомы, но клиницистам бывает трудно объяснить их в анатомическом или физиологическом отношении. Надлежащее клиническое обследование и соответствующие заверения не снимают избыточное внимание пациента.

У детей наиболее распространенными симптомами являются повторяющиеся боли в животе, головная боль, усталость и тошнота. Для них, по сравнению с взрослыми, более характерным является единственный явный симптом. При этом маленькие дети редко беспокоятся о самой болезни как таковой и начинают уделять этому внимание только в подростковом возрасте. Родители обычно интерпретируют симптомы вне связи с ситуацией. Вместо того чтобы признать их нормальным явлением или следствием психологического стресса, они обращаются за медицинской помощью.

Соматизированное расстройство возникает чаще у женщин с началом менструаций и проявляется самыми разнообразными вегетовисцеральными расстройствами, возникающими при фрустрации актуальных потребностей. Наиболее частыми симптомами являются тошнота и рвота, трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, осложнения при менструациях. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические операции.

Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматически, излишне детализировано и в то же время расплывчато, неточно и не согласованно по времени. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. Обычно они находятся в неустойчивых супружеских отношениях, их нередко посещают суицидальные мысли, которые могут реализоваться на фоне злоупотребления психоактивными веществами.

Происхождение

Появлению соматизированного расстройства может способствовать ряд факторов, включая генетическую и биологическую уязвимость (например, повышенную чувствительность к боли), ранний травматический опыт (например, насилие, жестокое обращение, лишения) и обучение (например, отсутствие подкрепления несомненных проявлений дистресса), а также культурные/социальные нормы, которые обесценивают психологические страдания по сравнению с физическими.

1. Наличие генетического фактора подтверждается в случае:

а) алкоголизма среди близких родственников мужского пола;

б) диссоциального расстройства личности у близких родственников мужского пола;

в) соматизированного расстройства среди близких родственников женского пола.

2. Отмечается подражание мальчиков соматизации матерей.

3. Имеются плохие условия, включающие развод родителей, бедность и алкоголизм.

4. Дети плохо дифференцируют свои соматические ощущения.

5. Налицо вторичная выгода, получаемая от роли больного.

Стойкие соматические симптомы нередко связаны с сексуальным насилием или другими неблагоприятными событиями, сопутствующим хроническим соматическим заболеванием или психическими расстройствами (депрессией, тревогой, обсессиями), социальным стрессом, а также подкрепляющими социальными факторами, такими как социальная выгода болезни. При наличии сопутствующего медицинского заболевания степень нарушений более выражена, чем можно было бы ожидать от одного только физического заболевания.

Соматизированное расстройство развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Такие люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. На течение соматизированного расстройства влияют повышенная чувствительность к боли, чрезмерное внимание к телесным ощущениям и понимание соматических симптомов как признаков медицинской болезни, без признания их нормальным явлением или проявлением психологического стресса.

Когнитивные факторы, влияющие на клиническое течение, включают опасение, что любая физическая активность может повредить телу, обостренное внимание к телесным ощущениям, повышенную чувствительность к боли и отнесение телесных симптомов к опасному медицинскому заболеванию.

Соответствующие связанные с этим поведенческие особенности могут включать повторные проверки тела на наличие отклонений, избегание физической активности, а также постоянное обращение за медицинской помощью и заверениями в отсутствии болезни. Эти поведенческие особенности наиболее выражены при тяжелых, стойких соматических симптомах.

Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») связана с тем, что мать беспокоиться в основном о телесных потребностях ребенка, для которого его тело становится значимым партнером. Жалобы на симптом символизируют недовольство обидчиками. Бессознательно разыгрывается и месть за недостаточное принятие себя, когда получаемое внимание и помощь врача отвергаются как неэффективные.

Терапия

Лучшей профилактикой болезни является позитивный жизненный настрой, доброжелательный взгляд на происходящие события, забота об окружающих в противовес чрезмерной сосредоточенности на внутренних ощущениях. Люди, развившие в себе такое отношение к жизни, в значительной степени защищены от заболевания даже при наличии генетической предрасположенности.

Профилактика соматизированного расстройства должна включать коррекцию акцентуированных черт характера – демонстративных, эмоционально лабильных, лабильно-истерических, неврастенических, сопровождающихся стойкими эмоциональными нарушениями и вегетативными дисфункциями.

Лечение должно предваряться тщательным поиском возможной органической причины страдания, отсутствие которой подкрепляет диагноз соматоформного расстройства. Важно устранить провоцирующие факторы: нарушения режима сна, питания, конфликтные ситуации. Необходимо избегать стрессовых ситуаций и суеты. Программа лечения должна быть строго индивидуализирована и оптимально сочетать психо– и фармакотерапию, поведенческие методы, детоксикацию при сопутствующей токсикомании и социальную поддержку.

В большинстве случаев психотерапия сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающего пациента, что он не одинок и его переживания воспринимаются всерьез. Детальное разъяснение особенностей расстройства помогает человеку понять, что существует возможность контроля над заболеванием, что побуждает пациента к более активному участию в лечении. Врач в доступной форме дает ответы на тревожащие пациента вопросы: как возникают подобные симптомы, насколько они опасны, какую роль играет «нервная почва», как можно избавиться от страдания. Чрезвычайно важно объяснить пациенту, что расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы, не опасно для жизни.

Эффективны регулярные, но нечастые и длительные беседы, во время которых внимание фокусируется на стрессе и уровне жизнедеятельности пациента. Основная задача психотерапевта – стать для пациента не менее значимым, чем его тело, а затем передать эту роль значимому другому из ближайшего окружения человека. Близким рекомендуется не создавать специальных условий жизни для пациента. Его должен лечить один врач, что уменьшает число обследований, госпитализаций и хирургических вмешательств. Госпитализировать пациента следует в случае крайней необходимости, оговаривая дату выписки.

Для многих пациентов эффективна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости симптомов. Для этого используются бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия.

Принципиально важной становится работа по преодолению алекситимии (Семенова, 1993), которая проходит в три этапа. На первом этапе работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. Развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу «здесь и сейчас». На втором этапе терапии основное внимание уделяется разблокированию чувств с опорой на невербальные способы общения. На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.

Необходима психотерапия, направленная на дезактуализацию психического конфликта, коррекцию внутренней картины болезни. Неосознаваемое чувство вины и низкая самооценка могут быть мишенью раскрывающей психотерапии. Эффективна когнитивно-поведенческая терапия, которая корректирует искажения или ошибки мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Психодинамическая терапия работает над бессознательными межличностными конфликтами как в прошлом, так и в настоящем. Групповая терапия обеспечивает эмоциональное взаимодействие и поддержку и переключает внимание с диалога с собственным телом на душевный контакт с близким человеком.

Семейная терапия должна минимизировать подкрепляющее влияние на болевое поведение. Основной задачей семейной терапии является устранение «перекосов» в виде гиперопеки, гиперсоциализации, установлении адекватных подходов к пациенту с учетом особенностей его характера и инстинктивных стремлений с нивелировкой и исправлением этих особенностей, в основном воздействуя на близких пациента.

Соматоформная вегетативная дисфункция (МКБ-10 F45.3) диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Симптомы автономного вегетативного раздражения, относимые пациентом к проявлениям соматического заболевания в одной или нескольких из следующих систем или органов:

а) сердечно-сосудистая система;

б) верхний отдел пищеварительного тракта (пищевод и желудок);

в) нижний отдел пищеварительного тракта;

г) дыхательная система;

д) система мочеполовых органов.

2. Наличие не менее двух из следующих вегетативных симптомов:

а) усиленные сердцебиения;

б) эпизоды потливости (холодный, горячий пот);

в) сухость во рту;

г) прилив жара или покраснение;

д) чувство давления в эпигастрии, перемещения в животе;

е) тремор.

3. Наличие не менее одного из следующих неспецифических симптомов:

а) боли груди или чувство давления в области сердца;

б) одышка;

в) выраженная утомляемость при незначительной нагрузке;

г) азрофагия, икота, жжение в груди или эпигастрии;

д) неустойчивый, учащенный стул;

е) учащенное мочеиспускание, дизурия;

ж) чувство вздутия.

4. Отсутствие структурных или функциональных нарушений затронутых органов или систем.

5. Состояние не соответствует критериям фобического или тревожного расстройства.

Симптомы представляются пациентом так, как будто они вызваны физическим расстройством системы или органа, который в значительной степени или полностью находится под вегетативной иннервацией и контролем. Имеются в виду сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, дыхательная и мочеполовая системы. Симптомы обычно бывают двух типов, но ни один из них не указывает на физическое заболевание соответствующего органа или системы.

Во-первых, есть жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного возбуждения, таких как сердцебиение, потливость, приливы крови к лицу, тремор и выражение страха и беспокойства по поводу возможности физического расстройства. Во-вторых, существуют субъективные жалобы неспецифического или изменяющегося характера, такие как мимолетные боли, ощущения жжения, тяжести, стеснения, ощущения вздутия или распирания, которые пациент относит к определенному органу или системе.

Острая стрессовая реакция (МКБ-10 F43.0, МКБ-11 QE84) относится к развитию преходящих эмоциональных, соматических, когнитивных или поведенческих симптомов в результате воздействия события или ситуации (краткосрочной или долгосрочной) чрезвычайно опасного или ужасающего характера (например, природные или антропогенные катастрофы, боевые действия, серьезные аварии, сексуальное насилие, нападение). Реакция на стрессор считается нормальной, учитывая его тяжесть, и обычно начинает ослабевать в течение нескольких дней после события или после устранения угрожающей ситуации.

Острая стрессовая реакция диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Не менее одного из группы вегетативных симптомов:

а) усиленное или учащее сердцебиение;

б) профузное потоотделение;

в) тремор;

г) сухость во рту не как следствие жажды или действия лекарств;

2. Не менее трех из группы торако-абдоминальных и психических симптомов:

д) одышка;

е) чувство удушья;

ж) боли или неприятные ощущения в груди;

з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта;

и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;

к) симптомы дереализации и деперсонализации;

л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума;

м) страх умереть;

3. Симптомы напряжения:

п) мышечное напряжение, мышечные боли;

р) беспокойство и неспособность расслабиться;

с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения;

т) чувство кома в горле или затруднения при глотании;

4. Другие неспецифические симптомы:

у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость;

ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой;

х) раздражительность, гнев или вербальная агрессия;

ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;

ч) отход от ожидаемого социального взаимодействия;

ш) сужение внимания;

щ) очевидная дезориентировка;

э) отчаяние или безнадежность;

ю) неадекватная или бессмысленная гиперактивность;

я) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть.