Читать книгу "Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство"

Соматизация

Ипохондрия, соматизированная тревога и депрессия

Ипохондрическое расстройство (в МКБ-10 код F45.2, в МКБ-11–6B23) диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Отмечается или:

а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, из которых по меньшей мере одно обозначается пациентом конкретно, или:

б) стойкая озабоченность уродством, которое обнаруживает у себя пациент.

2. Постоянная озабоченность по поводу возможного наличия болезни (уродства), ведущая к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. Трата несоразмерного количества времени на поиск информации о предполагаемой болезни (уродстве), поиск повторных разуверений со стороны. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам пациент практикует постоянное самолечение или многократно обращается к представителям парамедицины.

3. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных органических причин соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель), постоянное нежелание следовать врачебным рекомендациям.

4. Расстройство приводит к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Исключены синдромы из группы шизофренных, аффективных и тревожных заболеваний.

Клиника и течение

Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением пациента в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Ипохондрические идеи могут меняться изо дня в день: сегодня человек думает, что заболел ковидом, а завтра – раком желудка. Такие идеи чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Если пациента удается убедить в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит у себя другую болезнь.

Симптом часто является нормальным физиологическим ощущением (например, головокружение после резкого подъема, преходящий шум в ушах или отрыжка). Пациенты жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением.

Отдельно выделяют сенестопатически-ипохондрический синдром. Сенестопатии – крайне тягостные необычные ощущения: жжения, переливания, разбухания и т. п. Они трудно поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда пациенты могут наносить себе ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно сильны. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.

Обычно пациентов не столько беспокоят телесные симптомы, сколько тревожит диагноз подозреваемой болезни. Они могут разволноваться, услышав о чьем-то заболевании или прочитав медицинскую новость. Пациенты часто повторно исследуют себя – например, рассматривают свое горло в зеркале, ощупывают живот, измеряют давление. Они ищут медицинскую информацию в интернете, пытаются убедить всех в предполагаемом диагнозе, занимаются самолечением. Часто центральной темой их разговоров с другими людьми становится забота о здоровье.

В ряде случаев тревога приводит к неадекватному избеганию ситуаций (например, отказ посещать больного члена семьи) или занятий (например, связанных с физической нагрузкой), которые, как опасаются эти люди, могут поставить под угрозу их здоровье. Пациенты могут разрабатывать собственные методы «оздоровления» организма, комплексы физических упражнений, диеты, не согласующиеся с медицинскими рекомендациями, или, напротив, избегать малейших физических нагрузок, перестраивать образ жизни так, чтобы не нарушать объективно не показанный в данных случаях «щадящий» режим. Подобное поведение может привести к значительному напряжению в семье.

Большинство пациентов по поводу одной и той же проблемы обращаются к нескольким врачам, проходят повторные, ненужные медицинские осмотры и диагностические процедуры. Свои жалобы на здоровье они излагают излишне подробно и в то же время расплывчато, неточно и не согласованно по времени. Их монологи монотонны и невыразительны, однако при попытке не согласиться с доказательствами существования у пациентов тяжелых болезней они проявляют бурное негодование.

Отрицательные результаты обследования или попытки врача успокоить человека и облегчить симптомы обычно не уменьшают опасений и могут даже усугубить их. Эти пациенты толкуют на свой лад полученную медицинскую документацию (описания результатов исследований, консультативные заключения, выписки из историй болезни, рекомендации), часто недовольны медицинским обслуживанием и находят его бесполезным. Эти опасения могут быть оправданны, поскольку врачи нередко относятся к таким пациентам пренебрежительно, а то и негативно, иногда рискуя пропустить раннюю стадию соматического заболевания.

Некоторые люди с ипохондрией с подчеркнутым пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью, избегают контакта с медиками. Ипохондрический синдром может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у спортивных людей, любующихся своим телом и получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами.

Ипохондрия часто сочетается с другими обсессивно-компульсивными расстройствами, депрессивным расстройством, генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, синдромом телесного дискомфорта и расстройствами личности. Ипохондрия развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, которым свойственна эмоциональная неустойчивость, импульсивность и тревожная депрессивность. Эти люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам.

Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40–60 лет. В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению «недуга» либо с помощью «подбора» собственных мер оздоровления организма, включающих физические нагрузки, не соответствующие медицинским рекомендациям виды диет, самостоятельное лечение различными медикаментозными средствами и др., либо изменение всего жизненного уклада с формированием особого щадящего режима («сверхценная ипохондрия»).

Дисморфическое расстройство (МКБ-10 F45.2, МКБ-11 6B21) характеризуется стойкой озабоченностью человека одним или несколькими мнимыми дефектами или недостатками внешности, которые либо совсем незаметны, либо едва заметны для окружающих. Такие лица чрезмерно фокусированы на себе, что часто сопровождается идеями отношения (убеждением, что окружающие обращают внимание, осуждают или обсуждают мнимый дефект или недостатки).

Вследствие такой озабоченности совершаются повторяющиеся и чрезмерные действия, которые включают многократное изучение собственной внешности или выраженности мнимого дефекта или недостатков. Пациенты предпринимают настойчивые попытки скрыть или изменить воспринимаемый дефект, они могут явно избегать публичных ситуаций или провоцирующих факторов, которые усиливают переживания из-за мнимых дефектов или недостатков. Это достаточно выраженные симптомы, способные привести к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования человека.

Дисморфофобия нередко встречается у подростков, девушек и юношей и проявляется в глубокой озабоченности мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Чаще всего пациенты переживают из-за пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Некоторые настаивают на ненужных пластических операциях.

Терапия

Для ипохондричных пациентов характерными являются поиск заверений врача («это не инфаркт?», «это точно не рак?»), навязчивый интерес к информации о предполагаемой болезни, а также необоснованные ограничения активности (например, избегание физической нагрузки при кардиофобии). Поиск таких заверений и их предоставление играет роль ритуалов, поддерживающих патологическое состояние.

Не стоит пытаться убедить пациента с дисморфическим расстройством одним лишь призывом принять свое тело. Большой ошибкой также будет полагать, что усиление чувства вины или стыда у подростка с негативным образом тела послужит ему позитивной мотивацией для изменений. Следует уделять больше внимания культивированию позитивного образа тела в различных контекстах жизни подростка.

Эффективные поведенческие методы могут включать в себя установление ограничений на визиты к врачу с целью поиска заверений. Членам семьи предлагают в ответ на многократные просьбы пациента предоставить заверения сообщить ему: «Инструкция врача запрещает мне отвечать на такие вопросы». Необходимо попросить других специалистов, оказывающих пациенту медицинскую помощь, не проводить дополнительных исследований и анализов, поскольку они мотивированы тревогой, а не клиническими показаниями.

Если саморазрушительные установки занимают центральное место в поведенческих моделях пациента, психотерапевту необходимо найти способ довести этот механизм до сознания человека, помочь ему понять, каким образом этот компонент личности проявляется в поведении, разобраться в индивидуальной истории его возникновения и научить противостоять разрушительным тенденциям.

Ипохондричные пациенты обычно обижены на тех, от кого ожидают заботы, и символически изливают свои обиды, жалуясь на телесные симптомы. Отвергая предлагаемую психологическую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Озабоченность происходящим в своем организме защищает пациентов от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. В процессе психодинамической терапии выявляется символическое значение затронутых органов. Последние ассоциируются с объектами идентификации, которые магически поглощаются через определенные отверстия тела, а также со страхом кастрации и беременности.

Психодинамическая терапия значительно затрудняется или становится невозможной в результате неспособности пациентов с влечением к самодеструкции принять успех. Ощущение прогресса, которое стимулирует усилия большинства людей, вызывает у них негативную реакцию и заставляет применять такие способы защиты, как отвержение, уклонение, проявление сверхэмоциональности. Как правило, эти пациенты стараются превратить психотерапию в еще один источник боли, фрустрации, разочарования и неудачи.

В гештальт-подходе ипохондрическая фобия понимается как достойное расшифровки послание подлинной самости (витальной самоидентичности), которая не находит иного сигнала, способного достучаться до сознания, и поэтому выбирает сигналы высокой интенсивности, вплоть до навязчивого страха смерти.

Гештальт-анализ предполагает послойное исследование эмоционального опыта, сопровождающего ипохондрические фантазии. Переживания, связанные с предполагаемой болезнью, рассматриваются как спроецированный в будущее внутренний конфликт, символически отражающий актуальную ситуацию и неосознаваемую потребность. В контакте с терапевтом пациент исследует зону фантазии, обращая внимание на сопровождающие этот процесс мысли и чувства и совершая «челночное движение» от символического значения и метафоры переживания, заключенной в конкретной ипохондрической фантазии, к поиску похожего процесса в других сферах жизни.

Происходит десоматизация ощущений, перевод их в плоскость личностных смыслов. Пациент осознает, что в данной фантазии проецируется хроническое игнорирование собственных потребностей («это не меня игнорируют, а я себя игнорирую»). В результате аффективный заряд ипохондрической фантазии ослабевает.

Затем терапевт помогает пациенту создать такую конфигурацию системы отношений, чтобы симптом стал излишним («пойми, что с тобой (за тебя) делает симптом, и сделай сам, но без его участия»). В дальнейшем пациент научается воспринимать ипохондрические симптомы как корригирующие сигналы, указывающие на нарушение системы отношений, что способствует улучшению самопонимания и аффективной саморегуляции.

Когнитивно-поведенческая психотерапия начинается с того, что пациент признает в качестве основной проблемы свою навязчивую потребность оценивать, насколько реалистичны и разумны его опасения. Проводится раскрытие искаженных интерпретаций пациентом своего состояния, коррекция когнитивных искажений в форме катастрофизации, генерализации, избирательной абстракции.

Основной техникой на ранних этапах становится техника экспозиции (предотвращения реакции), которая позволяет прервать порочный круг «нарастание тревоги – катастрофические фантазии – ритуал проверки состояния тела». Пациент постепенно разрушает сложившиеся устойчивые ритуалы, иногда вместе с терапевтом разрабатывая формы самоподкрепления (разрешает себе дополнительный отдых или вознаграждает себя чем-то).

Может применяться и парадоксальная интенция в форме ежедневного запланированного «часа болезни», когда пациент в течение определенного промежутка времени сознательно вызывает и детально записывает мысли, относящиеся к болезни. В течение дня он может более спокойно перенести навязчивые мысли о болезни, относя их к этому временному промежутку (тем самым косвенно научаясь вытеснению – «об этом я подумаю вечером»).

Ведение пациентом дневника также позволяет психотерапевту понимать способ структурирования пациентом собственного дня, распределение его активности, помогает установить связь между усилением ипохондрических мыслей и специфическими средовыми триггерами, а также степенью выраженности щадящего поведения и избегания.

В дополнение может быть предложена техника десенситизации в воображении (представление о возможном заболевании на фоне прогрессивной мышечной релаксации по Jacobson, 1938). Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, позволяет выстроить программу последовательной проработки избегающего поведения.

Применение поведенческих техник открывает возможность прервать порочный цикл компульсивных проверок, а также обрести минимально необходимые навыки саморегуляции, убеждая пациента в самостоятельной способности контролировать симптом. Психотерапевт вместе с пациентом регулярно подводят промежуточные итоги, чтобы добиться правильного понимания информации и инструкций, которые необходимо выполнять в домашних условиях.

Пациента просят наблюдать за эпизодами возникновения беспокойства о здоровье, отмечая запускающие его симптомы, уровень тревоги, негативные мысли о собственном состоянии и предпринимаемые действия. Выслушивая отчеты пациента, психотерапевт указывает ему на когнитивные ошибки, присутствующие в его размышлениях, учит их распознавать и конструировать более рациональные реакции на определенные ситуации.

В последнее время популярными становятся методы концентрации и развития телесного осознавания, медитация с фокусом на телесных ощущениях. Разделение собственно телесных событий и их мыслительных интерпретаций во время сканирования пациентом собственного тела способствует значительному уменьшению дисфорического компонента переживания тревоги.

Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещают фокус внимания на межличностные конфликты в окружении пациента. Происходит осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации.

Затем терапевтическими мишенями становится основа ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, оптимистических планов и надежд, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, нарушение отношения к телу и его функциям. В заключение пациенту помогают занять активную жизненную позицию, планировать свою жизнь так, чтобы она была наполнена смыслом и радостью.

Такая форма работы особенно эффективно реализуется в группах, где пациенты имеют возможность сравнения собственного опыта, выявления общего рисунка и типичных когнитивных искажений, а также косвенного группового научения навыкам совладающего поведения. Высокоэффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку, а также терапия творческим самовыражением по М. Е. Бурно (2012).

Генерализованное тревожное расстройство (МКБ-10 F41.1, МКБ-11 6B00) характеризуется наличием выраженных симптомов тревоги, которые длятся на протяжении нескольких месяцев большую часть дней и проявляются либо как общие опасения («свободно плавающая тревога»), либо как сильное беспокойство по поводу различных нежелательных повседневных событий, касающихся семьи, здоровья, финансов, учебы или работы.

Эти проявления сопровождаются дополнительными симптомами, такими как мышечное напряжение или двигательное беспокойство, вегетативные нарушения, субъективное ощущение нервозности, трудности концентрации внимания или нарушения сна. Данные симптомы не являются проявлением другого нарушения состояния здоровья или следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок.

Диагностические критерии. Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. В течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем.

2. Присутствует хотя бы один симптом из группы вегетативных симптомов (а – г) и не менее трех висцеральных и психических симптомов (д – о), а также симптомы напряжения (п – т) и другие неспецифические симптомы (у – ц):

а) усиленное или учащенное сердцебиение;

б) профузное потоотделение;

в) тремор;

г) сухость во рту не как следствие жажды или воздействия лекарств;

д) одышка;

е) чувство удушья;

ж) боли или неприятные ощущения в груди;

з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта;

и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;

к) симптомы дереализации и деперсонализации;

л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума;

м) страх умереть;

н) приливы жара или холода;

о) парестезии;

п) мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли;

р) беспокойство и неспособность расслабиться;

с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения;

т) чувство кома в горле или затруднения при глотании;

у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость;

ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой;

х) стойкая раздражительность;

ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью.

3. Состояние не должно соответствовать критериям панического, фобического, обсессивного или ипохондрического расстройства;

4. Состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например, злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).

Паническое расстройство (МКБ-10 F41.0, МКБ-11 6B01) характеризуется повторяющимися приступами паники, которые не ограничиваются конкретными стимулами или ситуациями. Панические приступы являются отдельными эпизодами, для которых свойственно быстрое и одновременное появление нескольких типичных симптомов (например, учащение сердцебиения, потливость, нехватка дыхания, боль в груди, тошнота, головокружение, озноб, приливы жара, страх неминуемой смерти).

В дополнение к этому паническое расстройство характеризуется постоянным беспокойством по поводу повторения или негативных последствий таких приступов и поведением, направленным на то, чтобы избежать рецидива. Это приводит к выраженному дистрессу и значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования. Симптомы не являются ни проявлением другого нарушения состояния здоровья, ни следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему.

Паническое расстройство диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями.

2. Панический приступ имеет следующие характеристики:

1) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания;

2) начинается внезапно;

3) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут.

3. В структуре синдрома должны быть установлены по меньшей мере четыре симптома из подгруппы (а – о) п. 2 генерализованного тревожного расстройства, из них не менее одного из подгруппы вегетативных симптомов (а – г).

4. Несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникают на протяжении периода около 1 месяца.

5. Между атаками пациент относительно свободен от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

6. Состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства.

Агорафобия (МКБ-10 F40.0, МКБ-11 6B02) характеризуется выраженным и чрезмерным переживанием страха и тревоги, возникающими в ответ на различные ситуации, выход из которых может быть затруднен и помощь может быть недоступна. Эти ситуации могут возникать в общественном транспорте, во время нахождения в толпе, пребывания вне дома без сопровождения (например, в магазине, театре или в очереди).

Человек постоянно тревожится по поводу таких ситуаций из-за опасений или страха определенных негативных последствий (панические приступы, физиологические реакции, приводящие к беспомощности или ставящие в неудобное положение). Такие ситуации настойчиво избегаются, или человеку требуются особые условия для их преодоления, такие как присутствие сопровождающего лица, либо, если они переносятся, то с интенсивным чувством страха или тревоги.

Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно тяжелыми, чтобы вызвать выраженный дистресс или значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

Агорафобия диагностируется при соответствии следующим критериям:

1. Выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций:

а) людские толпы;

б) общественные места;

в) самостоятельные поездки;

г) поездки на дальние расстояния от дома.

2. После появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из симптомов генерализованного тревожного расстройства из подгруппы (а – г) п. 2 и по меньшей мере один из симптомов из подгруппы (д – о) п. 2.

3. Отчетливый эмоциональный дискомфорт из-за симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное.

4. Симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них.

5. Состояние не соответствует критериям органического, шизофренного, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.

Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки (МКБ-10 F93.0, МКБ-11 6В05), которая проявляется в уклонении от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в учебное заведение. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы с головокружением, слабостью, удушьем.

После отрицательных результатов соматического обследования родители нередко пытаются отправить ребенка в школу насильно. При этом у него могут развиться соматоформные расстройства, паническая атака и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь остаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Ребенок боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.

Терапия

Соматизированная тревога купируется анксиолитиками (ксанакс, феназепам). Выраженный радикал тревожно-депрессивных переживаний и высокий уровень невротичности являются показанием для использования антидепрессантов седативного профиля (Доксепин, тразодон, мианзерин). Дисфорический характер аффекта, раздражительность служат показанием для использования ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламид, Пиразидол, моклобемид, бефол). При резистентности симптомов используется комбинация серотонинэргических антидепрессантов с мианзерином.

Для улучшения контроля мышечного тонуса и дыхания используются техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. Аутогенная тренировка по И. Шульцу (Шульц, 1985; Клейнзорге и Клюмбиес, 1965) состоит из шести стандартных упражнений:

1) тяжесть в конечностях;

2) тепло в конечностях;

3) регуляция сердечного ритма;

4) регуляция дыхательного ритма;

5) тепло в области живота;

6) прохлада в области лба.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения. Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс аутотренинга длится около трех месяцев. В результате пациент перестает тревожиться по поводу своего самочувствия, так как теперь сам может контролировать его.

В острых случаях применяют внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируются трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.

Пациента приучают справляться с все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проводится тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируют неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки.

Пациенты нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой. В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация.

В случае школьной фобии с психосоматической симптоматикой нужно помочь родителям найти убедительные доводы, чтобы ребенок посещал школу. Детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Важно обеспечить согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (например, учитель разрешает школьнику идти домой по его просьбе или медсестра освобождает от занятий из-за его соматических жалоб).

С появлением сотовой связи появилась возможность обеспечить ребенку периодический телефонный контакт с родителями. Мобильный телефон при этом становится успокаивающим переходным объектом, роль которого надо постепенно сводить к минимуму. Внимание родителей необходимо переключить с озабоченности прогулами ребенка на диагностику семейного конфликта и его разрешение, изменение стиля взаимоотношений в семье.