Читать книгу "Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство"

Маскированная депрессия. В общемедицинской практике наиболее распространенной «маской» депрессии являются психалгии (греч. psyche – душа, algos – боль). Они имеют следующие отличительные свойства.

• Пациенты описывают признаки эмоциональной подавленности на языке тела. Например, они жалуются на «тяжелый груз, от которого ноет шея и болит спина» или «свинцовую тяжесть в ногах».

• Пациенты отличают эти боли от болей соматического происхождения.

• Боли не связаны с физической нагрузкой.

• Боли усиливаются утром.

• Боли обычно сопровождаются соматовегетативными проявлениями.

Характерны боли в суставах и мышцах конечностей, между лопатками, в пояснично-крестцовой области. В кардиологической практике чаще всего наблюдаются кардиалгии – ноющие или щемящие боли в области сердца умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов. Они часто сопровождаются ощущениями «проколов», жжением в области сердца, болью в межреберных промежутках. Типичны жалобы на «камень в груди», ощущение, что сердцу «тесно в груди», не хватает воздуха, трудно дышать.

«Маскировать» депрессию могут также лицевые боли: пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, локализированные вокруг рта, в области челюстей, лба, щек. В качестве «масок» депрессий могут выступать и стойкие боли в животе, которые носят характер диффузных тупых постоянных ощущений и охватывают несколько отделов живота. В большинстве случаев боль сопровождается запорами и поносами. Беспокоят также резкие позывы к мочеиспусканию.

Вегетативные нарушения в клинике скрытых депрессий могут проявляться в виде вегетососудистой дистонии и вегетативных кризов, обычно связанных с эмоциональным состоянием: симпатико-адреналовых, вагоинсулярных и смешанных. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов варьируется от нескольких минут до нескольких часов.

Аноректическая депрессия проявляется отсутствием аппетита и отвращением к пище, утренней тошнотой, похуданием. Больные испытывают давление в горле при еде, чувство тяжести в желудке, изжогу, вздутие живота, запоры. Некоторые депрессивные пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другим углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), возможны значительные потери или прибавка в весе, а у детей – отсутствие ожидаемого прироста веса.

Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечаются канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, страх открытых пространств с опасением оказаться без медицинской помощи. Пациенты тщательно регистрируют малейшие признаки ухудшения самочувствия и настаивают на проведении многочисленных обследований.

На фоне вегетативно-сосудистого криза с неопределенными мучительными ощущениями, фобиями, мрачной раздражительностью, страхом смерти и проявлениями тревожной мнительности может развиться приступ тревожно-тоскливого настроения. От панической атаки это состояние отличается большей выраженностью ипохондрических симптомов.

Терапия

Пациентам с соматизированной депрессией назначают антидепрессанты с активирующим и слабо выраженным седативным характером действия: Амитриптилин, Золофт, Пиразидол. Терапия средневыраженной тревожной депрессии осуществляется в сочетании с анксиолитиками (Мезапам, Реланиум). Для лучшей переносимости терапии и усиления седативного эффекта используются ноотропы: Ноотропил, Пантогам, глицин, Фенибут, Энцефабол.

Применение психотропных средств должно продолжаться не менее 2–3 месяцев с последующим постепенным снижением доз препаратов. В первые две недели терапии у некоторых пациентов с психосоматическими расстройствами возможно ухудшение состояния за счет усиления вегетососудистых нарушений. Тем не менее целесообразно дальнейшее увеличение доз антидепрессантов для достижения более значительного эффекта.

Психотерапевтическая тактика зависит от причины депрессии. Необходимо уточнить, страдает ли пациент от депрессивной вины, стыда или от страха наказания. Чувство вины перед кем-то требует возмещения причиненного ущерба. Стыд за свою слабость заставляет прятаться от презрительных взглядов. Страх наказания гонит прочь от судьи.

Выделяют объективные основания для переживания пациентом рациональной вины и поддерживают его желание возместить причиненный ущерб. Разделяют недовольство пациента собой, когда он переживает из-за допущенной слабости, и поощряют стремление к новой попытке. Помогают пациенту уловить связь вины со страхом наказания. Осознавая, что его мотивация строится на страхе, а не на позитивных ценностях, пациент начинает пересматривать свои отношения с близкими людьми.

Чувство вины часто встречается вместе с обидой, негодованием. У пациента, обвиняющего себя, спрашивают, на что он обижен и на кого. Дают ему возможность поделиться своим гневом и направляют его нервное напряжение в конструктивное русло. Больного обучают технике релаксации для лучшего контроля агрессивных импульсов и технике конструктивного спора, включают в группу тренинга уверенности.

«Токсический» стыд подавляет инстинкт самосохранения. Человек, уверенный в своей уродливости и ущербности, в порыве злобы может нанести себе «случайное» повреждение. Использование терминов «стыд», «позор» может спровоцировать уход пациента. Лучше говорить о конфузе, смущении, стеснительности, застенчивости. Пациенту помогают трезво оценить собственные возможности и соразмерить с ними свои амбиции. Обнаруживают нераскрытые способности подростка и поддерживают их реализацию.

Больного приучают сравнивать себя не с более успешными людьми, а с собой прежним, не таким хорошим. Ему следовало бы не стремиться догнать и перегнать кого-то, а сегодня быть лучше, чем вчера. Вместе с пациентом находят ситуации, где он может испытать чувство компетентности и полезности, получить заслуженное признание и таким образом повысить самооценку. Подчеркивают достоинства человека и открыто радуются его успехам.

В краткосрочной психодинамической терапии акцент делается на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса, для того чтобы вскрывать и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль над поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения. Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Завершающая фаза терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Межличностная терапия Дж. Клермана (Мафсон и др., 2003) направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание противоречий с ближайшим окружением и их разрешение. Терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества.

Когнитивно-поведенческая терапия депрессий основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей» (Дж. Бек, 2018). Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли.

Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает ему найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Групповая терапия. Рационально-эмотивная психотерапия (Диджузеппе с соавт., 2021) фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения участникам предлагают упражнения по тренировке недостающих навыков.

Психолог активно руководит группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с ее членами целью, и ориентирует участников на ее достижение. На протяжении всей работы с помощью различных тестов производятся измерения и оценки, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арт-терапия.

Для больных с выраженными суицидальными тенденциями рекомендуется включение в кризисную группу (Старшенбаум, 2018). Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Взаимодействуя с больным, психотерапевт старается расширить терапию за пределы первоначальной фокусировки на депрессивном пациенте. Его поощряют к максимально полному восстановлению личностного статуса в отношениях с семьей и с миром в целом.

К участию в терапии приглашают значимых членов семьи, побуждая их направить внимание на депрессивного родственника, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Наиболее ответственных членов семьи убеждают в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.

Отыскивают разрывы между поколениями в семье и поддерживают наиболее мотивированных членов семьи в их намерении навести мосты и ликвидировать эти разрывы. Необходимо быть готовым к тому, что в итоге симптомы переместятся внутрь семьи, так что внутреннее напряжение, первоначально ощущаемое только депрессивным родственником, начнут испытывать другие близки люди. Важно отмечать эти перемены. Они отражают не слишком болезненные проявления семейной уязвимости и могут рассматриваться как прогресс.

Неврастения

Неврастения (хроническая усталость МКБ-10 F48.0, МКБ-11 MG22) описывается как стойкое мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий или стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки, а также снижение эффективности реагирования на внешние стимулы. После отдыха усталость не прекращается и длится не менее 3 месяцев.

Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:

1. Одно из двух:

а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например, попытки справиться с простыми повседневными заданиями);

б) стойкая, мучительная усталость и слабость после незначительной физической нагрузки.

2. Наличие не менее одного из следующих симптомов:

а) острые или хронические мышечные боли;

б) стягивающая головная боль, головокружение;

в) оцепенение, онемение;

г) нарушения сна и пищеварения;

д) неспособность расслабиться;

е) раздражительность.

3. Проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения.

4. Длительность нарушения превышает 3 месяца.

5. Расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.

Дифференциальная диагностика

В отличие от обычного переутомления состояние утомляемости сохраняется и после отдыха.

Конституциональная астения (при детской невропатии и психопатиях астенического круга) проявляется постоянно присутствующей слабостью, усталостью, робостью, ранимостью, тормозимостью.

В случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности их необходимо дифференцировать от псевдоневрастенических состояний, обусловленных шизотипическим расстройством с астеническими проявлениями, а также астенической депрессией.

Депрессия отличается от неврастении рядом признаков: плохое настроение наблюдается более двух недель, утром оно хуже, чем в вечернее время, присутствуют длительные нарушения сна и аппетита, имеется сезонная зависимость. Характерной особенностью депрессии также является тот факт, что внешние события не оказывают влияния на состояние больного, он остается одинаково безучастным как к плохим, так и к хорошим новостям. Уровень «гормона стресса» кортизола у пациентов с депрессией повышен, а у пациентов с синдромом хронической усталости – понижен.

В отличие от соматоформных расстройств, при которых в клинической картине преобладают соматические жалобы, отличительной чертой неврастении являются жалобы пациента на утомляемость и слабость и его озабоченность по поводу снижения умственной и физической работоспособности.

Если неврастенический синдром появляется после инфекционного заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза), следует учитывать и диагноз, предшествовавший неврастении.

Клиника и течение

Выделяют два основных типа расстройства. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При расстройствах второго типа основным симптомом является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мышцах и невозможностью расслабиться.

При обоих типах расстройств обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, стягивающие головные боли и чувство общей неустойчивости. К ним следуют добавить озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедонию (потеря чувства радости, наслаждения), подавленность и тревожность (в незначительной степени). Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

Выделяют гипер– и гипостеническую форму (стадию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической форме ведущим является снижение трудоспособности, вялость и понижение интереса к окружающему. Работоспособность снижается, главным образом, за счет слабости активного внимания, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело. Приступив к выполнению задания, работник долго не выдерживает необходимого напряжения активного внимания, отвлекается на посторонние раздражители, хватается за другое дело, затем возвращается к недоделанной работе, и так много раз.

Наблюдаются более или менее выраженные проявления нейроциркуляторной астении. При волнении или физической нагрузке нарушается сон и аппетит, появляются сердцебиение, потливость, субфебрилитет, похолодание и посинение конечностей. Возможны колебания артериального давления, повышенная метеочувствительность, снижение либидо и потенции. Характерным симптомом является «каска неврастеника» – головная боль или ощущение сдавливания, локализованное в шее и затылочной области головы, подобно нажиму тесного или массивного шлема. Эти ощущения вызываются напряжением мышц сухожильного шлема головы.

Неврастения сопровождается повышением чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Человека «оглушают» звуки капающей воды, тиканье часов, звонок телефона; прикосновение расчески вызывает боль; невыносимо раздражают резкие запахи, яркий свет. Трудно заснуть из-за пульсации височных сосудов, прикосновения «слишком грубого» белья, невозможно найти удобное положение. Самочувствие зависит от внешних причин и крайне неустойчиво. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», а к вечеру нарастает усталость.

При идеаторных нарушениях больным трудно следить за мыслью собеседника, слова которого сливаются в сплошной гул. Трудно вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста, внимательно прочитать его от начала до конца. Люди нервничают, суетятся, дают противоречивые указания, легко срываются, хватаются то за одно дело, то за другое, и ничего не доводят до конца. Обычные перерывы в работе не восстанавливают силы, после них еще труднее вновь заставить себя трудиться. В то же время больные строят нереальные планы, берутся сразу за несколько непосильных для них дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухудшают состояние, усиливая недовольство собой и раздражение против окружающих. Люди тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания.

Неврастения чаще всего развивается у молодых людей и пациентов среднего возраста. На первом этапе больные уходят в работу, у них появляется раздражительность и эпизодические проявления нейроциркуляторной дистонии. Повышается чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов, формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно сосредоточиться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми и неусидчивыми.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам происходят вспышки обиды, раздражения, плача, которые неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин и крайне неустойчиво. Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств, когда на первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредоточиться, усвоить новую информацию.

Происхождение

Основными причинами неврастении являются несоответствие продолжительности и тяжести работы и времени отдыха, неудовлетворительная обстановка на рабочем месте, чрезмерные физические нагрузки, неблагоприятные бытовые условия и плохое питание.

В преморбиде у больных отмечаются болезненные реакции на критику, неуступчивость, выраженная тревожность, высокая интенсивность и продолжительность эмоций, повышенная ответственность и добросовестность, хорошая работоспособность и активность. Благоприятную почву для развития неврастении образуют детская невропатия с ее врожденной слабостью вегетатики, ипохондричностью и избегающим поведением, астено-невротическая, лабильная и сенситивная акцентуация характера. Для неврастении, развившейся в пожилом возрасте, характерна общая слабость, апатия или тревожная подавленность, снижение артериального давления, аппетита и массы тела, а также повышенная потливость, особенно ладоней, стоп и волосистой части головы.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает, и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности и рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста.

Тем не менее наблюдается стремление побольше и побыстрее заработать ценой максимального напряжения всех сил. Имеется потребность доминировать за счет активности, весомости достижений, ценности как надежного трудяги. Используются в основном энергетические и волевые ресурсы, дополняемые интеллектуальными возможностями (обычно недостаточными для реализации наполеоновских планов).

При неудаче пациенты быстро раскисают, приходят к врачу восстановить силы, хотя им не очень хочется возвращаться к проигранной борьбе, где пострадало самое главное – их болезненное самолюбие. Пациентов больше устраивает роль соматически больного человека, пожертвовавшего здоровьем ради трудовой победы, которую у них украли те, кто их заменил. Они хотят, чтобы в их отсутствие все окончательно развалилось, ведь никто из других людей не способен справиться с такой трудной проблемой.