Текст книги "Кожа в психоанализе"

Анзьё уделяет особое внимание пеленанию, методике лечения тяжелых психотических пациентов, основанной на физическом обертывании пациентов влажной тканью, такой способ практиковался французскими психиатрами в XIX веке. Эта методика имеет сходство с африканским ритуалом лечебного погребения или с ледяной ванной у тибетских монахов. Анзьё рассказывает, что Вудбери дополнил обертывание тканью тесным окружением пациента группой врачей.

Он приходит к выводу, что Я-кожа обладает также свойством социальной поддержки, основу которой составляет наличие среды, сплоченной и внимательной к переживаемому человеком опыту. Кроме того, физическая оболочка является одним из бессознательных психических организаторов группы (Anzieu, 1987а). Пеленание создает двойную оболочку – термическую и тактильную, которая может работать как организующая вспомогательная оболочка (вместо патологической) и дает пациенту возможность отказаться от защит, по крайней мере, на время.

Он проводит различие между работой с психическим содержимым (как в случае невротических пациентов) и работой с психическим контейнером (как в случае пограничных состояний). В последнем случае функцией является устранение сбоя и восстановление функции контейнера.

Рис. 2.7. Пациент проходит курс лечения грязями в термальных ваннах Копауэ в Неукен, Аргентина

В Копауэ, термальном центре провинции Неукен в Республике Аргентина, пациенты покрываются горячими вулканическими грязями, потом обертываются в нейлон и полотенца, в соответствии с похожей методикой пеленания. Чтобы сохранить тепло, под спину кладутся мешки с песком. Ситуация сильно напоминает регрессию к материнской утробе: мешки с песком эквивалентны долям плаценты, грязь похожа на первородную смазку, а нейлон и одеяла – на плодные оболочки (рисунок 2.7).

Анзьё описывает четыре стадии:

• Ребенок воспринимает свою психическую субстанцию либо как жидкость, которая грозит разлиться, либо как газ, который грозит взорваться. Внутренняя согласованность отсутствует, поскольку отсутствует функция поддержки.

• Появляются первые мысли об отсутствии, что позволяет терпеть недостатки и разочарования. Тем не менее эти мысли все еще требуют непрерывного контакта с объектом, выполняющим функцию поддержки и контейнера. Уже есть понятие о внутреннем и внешнем, но пространство еще пока двумерно. Смысл предметов воспринимается как неотделимый от его чувственных качеств, которые могут ощущаться через поверхность (Meltzer, Explorations on autism, 1975, цит. по: Anzieu, 1987а).

• Доступ к трехмерности и к проективной идентификации. Появляется внутреннее пространство объектов. Симбиоз сохраняется.

• Переход от нарциссических отношений к объектным. Обретение психического времени.

Эти стадии перехода к символизации не обязательно следуют в точности представленной выше последовательности. Отсутствия организованного чувства единства границ тела вполне достаточно, чтобы исчезло четкое различие между внутренними и внешними переживаниями, между самими объектами и их репрезентациями (Anzieu, 1987а). Это может быть обусловлено тем, что ядро переживания себя и личной идентичности до конца не может быть дифференцировано от двойственного единства материнско-детских отношений (Anzieu, 1987а, p. 167).

Другой важный элемент процесса обретения способности к символизации и к отличию себя от окружающего мира порождается звуковой оболочкой. Анзьё обозначает этим понятием издаваемые и воспринимаемые ребенком и окружающей его средой (в частности, матерью) звуки, помогающие ему обрести способность обозначать, а затем символизировать. Вскрикивания и лепет могут иметь предлингвистическое значение, тогда как мимика и жесты могут иметь инфралингвистическое значение. С одной стороны, означающие должны соединиться со звуками, с другой стороны, они должны соединиться со смыслами. Буккально-моторная[9]9
  От лат. bucca – «щека».


[Закрыть] координация имеет важное значение в первом случае, тогда как визуально-моторная координация, связанная с жестами и мимикой, необходима для второго типа связей. Хотя обычно считается, что мимика и жесты прокладывают путь к управлению звуками, однако верно и то, что, согласно Анзьё, могут иметь место структурные различия между вокальной коммуникацией и коммуникацией посредством жестов, что указывает на необходимость более сложной и абстрактной структуры символизации для преодоления этих различий.

Формальные представления

Анзьё предполагает существование формальных представлений, отличных от словесных и предметных. Формальные представления – это представления линии, плоскости, поверхности, сферы, положения тела в пространстве, оболочки или контейнера. Эти представления являются необходимыми для того, чтобы возникли такие понятия, как:

Для ребенка [имеется в виду младенец] между пространством и населяющими это пространство объектами нет никакой разницы. В результате, когда объект движется, то вместе с ним движется и часть пространства, в котором он находится. Кроме того, сам ребенок является объектом, который занимает часть пространства и может пронзаться другой его частью (1987b, p. 12).

Когда объект движется, есть риск, что он не остановится, поэтому у ребенка возникает страх быть пронзенным объектом, ребенок начинает кричать, когда объект оказывается рядом с ним (ibid., p. 12–13).

Важность формальных представлений для клинической работы состоит в том, что при нарциссических неврозах и пограничных состояниях эти представления будут сильно меняться и их изменение может вызывать путаницу понятий «внутри» и «снаружи», «свой» и «чужой», что станет постоянным источником конфликта и тревоги. Для того чтобы лечить этих пациентов, им необходимо помочь прояснить те самые представления, в которых происходит сбой. Как правило, это подразумевает работу, скорее, с контейнером, нежели с содержанием, что, в свою очередь, означает акцент не на интерпретации фантазий, а на реализации тех психических функций, которые отсутствуют или дефицитарны. Например, этим пациентам можно помочь в установлении пределов и формы пространства для того, чтобы они смогли начать отличать собственное от чужого, интегрировать части собственной личности, усвоить понятие процесса и т. д.

Теория формальных представлений также может объяснить искажение понятия дистанции, демонстрируемое пациентами, агрессивно разрывающими или внезапно прекращающими отношения, ставшие слишком близкими из-за особенностей эмоционального контакта. Сближение воспринимается так, как если бы оно несло непосредственную угрозу слияния. Эта тема, равно как и обретение способности к символизации будут снова рассматриваться в главах 4 и 6.

Анзьё пытается объяснить случаи мазохизма и саморазрушительного поведения пациентов, наносящих себе раны на коже. Для этого он предлагает модель оболочки страдания, которая, по его мнению, обладает двумя свойствами:

• Сбой в идентификации, который завершается поиском знаков насилия для того, чтобы согласовать собственное Я. Таким образом отметины и боль становятся нарциссическими эмблемами.

• Недостаточность общей кожи, дающей возможность подтверждать посылаемые и принимаемые сигналы. Она обеспечивает выживание до тех пор, пока индивидуум продолжает страдать. В общем саморазрушительное поведение связано со значимым другим. Первые переживания удовольствия и боли связаны с тактильным контактом, и этот контакт обусловлен заботой матери. Если она предоставляет заботу в чрезмерной, ненадлежащей или брутальной манере, это будет отражаться в фантазиях об общей коже, которая постоянно рвется и причиняет боль.

Фантазия (необходимая для эволюции в сторону психической автономии) об обладании собственной кожей остается чревата виной за более раннюю фантазию о том, что для обретения собственной кожи ее необходимо забрать у кого-то другого, лучше пусть ее возьмет кто-то другой, кому можно доставить удовольствие и от кого в итоге ее можно будет получить (Anzieu, 1987, p. 122).

Тело, лишившись аффекта и идентификации, остается подверженным – по ту сторону принципа удовольствия – произволу власти того, кто имеет к нему отношение. Тело страдания обладает двумя характерными чертами: персекуторными задатками (понятие, предложенное Касториадис-Оланье), в силу которых субъекту необходим преследующий объект, с ним он связывает власть и желание погибели ради ощущения себя живым, и способностью действовать, которая связана с воплощением страданий: истязания, вспышки гнева, жертвование и положение жертвы (Anzieu, 1987a, р. 255).

Саморазрушительное поведение в отношении собственной кожи может быть связано с желанием содрать содержание (внутренний объект), адгезивную идентификацию или вторую кожу, т. е. тот самый контейнер, воспринимающийся как саморазрушительная оболочка (Anzieu, 1987).

Татуировки иногда наглядно демонстрируют нам желание некоторых людей запечатлеть на коже образ, имя или непосредственно ту личность, отсутствие которой для них невыносимо. Однако, как только этот человек запечатлевается в татуировке, при возникновении конфликта с ним или при исчезновении этого человека борьба, слезы и боль переносятся на кожу. Гийо и Круз в работе, посвященной тюремным татуировкам, описывают случай осужденного, который сделал на руке татуировку любимой женщины, забеременевшей незадолго до его ареста. Когда он обнаружил, выйдя из тюрьмы, что ребенок был не от него, он сделал все возможное, чтобы избавиться от раздражающего напоминания на коже, в результате чего на коже остались рубцы (Guillot, Cruz, 1972; см. главу 9).

Комментируя случай пациента с сильным запахом пота, Анзьё описывает то, что он называет обонятельной оболочкой, у которой функция экрана от возбуждения (поскольку пот защищает от перегрева) смешана с эмоциональной сигнальной функцией выделений (Anzieu, 1987, p. 197). Источение запаха и прочих физических сигналов служит Entfremdung (отчуждению), поскольку непроизвольность этих сигналов позволяет пациенту не мучиться мыслями и чувством вины (ibid., p. 198). Источение запахов содержит не только эротический и соблазняющий, но также и агрессивный компоненты; поскольку же запах возникает ненамеренно, пациент снимает с себя ответственность за него, как будто этот запах есть что-то чуждое его психике. Кроме того, поскольку пациент никак не показывает свою осведомленность о запахе, терапевт чувствует себя некомфортно, поскольку, заговаривая об этом, он винит себя в агрессивности и оскорбительном отношении к пациенту.

В случае Барби идея о том, что шелушение у нее является непроизвольным, а запах кремов неизбежным, служит для нее оправданием, позволяя ей не беспокоиться о последствиях, которые заметны другим людям. Так, она избегает осознания своей ненависти к тем, кто здоров, или своего стремления мстить за мучительное отсутствие любви к ней.

Во всех этих случаях, контрпереносное сопротивление, во-первых, направлено против артикуляции этих проявлений, рассматриваемых психоаналитиком как только соматические; а во-вторых, если психоаналитик чувствует неприятие или даже желание отказаться от пациента, то возвращение этих контрпереносных чувств в область истории детства может привести к тому, что аналитик окажется не в состоянии осознать ту агрессию, объектом которой является в данный момент.

В ситуациях, когда запах пациента или чешуйки его эпидермиса оказывают влияние на аналитика, он должен уметь игнорировать вызываемые ситуацией аффекты (жалость, отвращение, тревогу и т. д.), которые могут воспрепятствовать тому, что он слышит; в то же время он должен уметь вносить эти объективные факты (такие, как, например, шелушение) в анализ, несмотря на то, что пациент не говорит о них ничего. Иногда, оказывается необходимым проанализировать игнорирование пациента, а также влияние этого игнорирования на аналитика, причем делаться это должно без стыда и опасения причинить пациенту боль; предполагается, что в противном случае аналитик будет потворствовать перверсивным аспектам (я говорю о прегенитальной сексуальности), скрывающимся за соматическим заболеванием, которое иногда оказывается идеальным алиби. Согласно Анзьё, обонятельная оболочка представляет собой вариант ситообразной Я-кожи, поскольку ее невозможно ни изолировать, ни взять под контроль, а также, поскольку она позволяет агрессии изливаться наружу (Anzie, 1987, p. 197).

Глава третья. Вклад других психоаналитиков и психиатров в решение проблемы кожи и психоанализа

Уже в результате привлечения работ Фрейда мы обнаружили, что в психоаналитической теории есть множество указаний на кожу; есть также авторы, представители постфрейдистского психоанализа, которые тоже пишут на эту тему. Кроме того, кожа, как правило, является «входной дверью» для всех причастных к психосоматической проблематике; и всякий раз, когда необходимо представить клинические примеры, обычно говорится об экземе (Schur, 1955; Pichon-Riviere, 1971), псориазе (Korovsky, 1978), крапивнице (McDougall, 1989) и других дерматозах. Обсуждение всех авторов – это слишком большая задача, решение которой выходит за рамки данной работы. Вместо этого я планирую обсудить работы лишь тех из них, идеи которых будут упоминаться или обсуждаться в следующих главах книги; также я буду обсуждать работы тех авторов, внимание к которым оправдано принципиальной важностью проблем, которыми они занимались.

Роберто Фернандес: кожа как орган экспрессии

В работе «Кожа как орган экспрессии» (Fernández, 1978) Роберто Фернандес ссылается на Фрейда и на других авторов-психоаналитиков, и, чтобы обогатить свою теорию, он также привлекает интересные выводы из области биологии. Например, он упоминает Портманна, исследователя природы, который для некоторых форм жизни подчеркивает их исключительно декоративный смысл, стоящий за простыми функциями защиты; он сравнивает кожу с одеждой, назначение которой не исчерпывается одним только защитным эффектом; этому эффекту, как правило, сопутствуют свойства модели, обращающие на нее внимание.

Там, где Портманн проводит параллель между одеждой и кожей, мы можем связать его идеи с идеями Гармы. Гарма утверждает, что идея одежда возникла вместе с заменой фетальных мембран на животный мех. Позже мех был заменен тканым полотном, а затем различными материалами, которые приобретали все более и более разнообразные формы. Он говорит об эволюции, с которой связывает различные функции одежды. Развитие характерных свойств одежды идет от примитивных «теплых» к «благопристойным» и далее – к «орнаментальным». Защита, о которой говорит Гарма, является магической по своей природе, и конечная цель этой магии – фантастическая защита фетального покрова (Garma, 1961; Fernández, 1978).

В формировании живых существ, очевидно, можно различить внешний и внутренний аспекты. Если внутри преобладающим значением является функциональность, которая определяется потребностью в увеличении активной поверхности, участвующей в обмене, то вовне формируется множество структур (некоторые из них симметричные), нацеленных на восприятие, т. е. стремящихся оказать влияние на чувственные органы других существ, способных эти структуры регистрировать. Исходя из этого, Фернандес утверждает, что все формальные особенности или структурные изменения кожи каким-то образом должны влиять на органы чувств живого существа, способного заметить эти изменения. Поэтому роль этих особенностей в общественной жизни может рассматриваться с разных точек зрения. Формы проявления могут служить представлению о себе, а изменение проявлений может объясняться внутренними изменениями. Таким образом, всякое живое существо может быть «формой жизни, которая ‹…› множеством способов проявляет свой специфический способ существования, задействуя свой внешний облик и свое поведение» (Fernández, 1978; Portmann, 1968).

Как уже отмечалось в главе 1, отвращение – это блокирование влечения к прикосновению. Цитируя Кьоццу, Фернандес утверждает:

Ужас и отвращение возникают как реакция на страх и ненависть, вызванные тем, что не удается ассимилировать. Проявлением этого могут быть тошнота, крапивница, гиперчувствительность или аллергия, а рвоту и расцарапывание можно сравнить со «стремлением избавиться от того, что вызывает отвращение». Такая соматизированная фантазия об избавлении от отвратительного объекта («полностью покрытого струпьями») включает в себя фантазию об избавлении от окутывающего материнской имаго, которое не столько защищает, сколько вредит. Объект, ассимиляция которого невозможна, может быть объектом, в присутствии которого идентификация блокируется; в дальнейшем это приводит к дефициту идентичности у субъекта. Данный аспект – расстройство идентичности – будет проявляться в том послании, которое содержится в дерматологическом расстройстве (Fernández, 1978).

Согласно Фернандесу, есть две материнские функции, которые могут быть эквивалентны функциям кожи: защита и признание. Любой ребенок, лишенный этой защитной функции, будет чувствовать боль и, так сказать, «грубость», и любое кожное заболевание может выражать травматическую потерю нарциссической защитной функции.

Отсутствие защищающего объекта (признающего субъекта) препятствует симбиозу (который полезен для жизни) и впоследствии ощущается как тоска по контакту или слиянию. Это может проявляться по-разному: как (в соматическом плане) изменения в коже; как (в личностном плане) выраженная гиперчувствительность или чрезмерная реактивная жесткость; или как (в поведенческом плане) стремление сохранить отношения чрезвычайной эмоциональной зависимости в надежде на признание (см. рисунок 3.1).

Что касается функции признания, то она может быть связана с тем, о чем говорилось как о формальных свойствах внешних биологических структур, которые ориентированы на тех, кто способен их воспринимать. Она также может быть связана у субъекта с дефицитом в сфере его идентичности. Фернандес полагает, что факт отсутствия интернализированной функции признания может выражаться в фантазиях об отторжении, что может вызывать у субъекта ощущение «чуждости» бытия, лишая его возможности сформировать адекватное чувство причастности и отдельности.

Рис. 3.1. Последствия отсутствия защищающего объекта

Тоска по идеальной близости, в какой-то момент охватывающая субъекта, будет приводить к инвестированию (в фантазии) продуктов выделения (фекалий, мочи) как нарциссических репрезентаций, которые, подобно двойнику, в определенный момент окружают субъекта, обеспечивая контакт с ним. Соответствующие символические дериваты будут проявляться в фантазиях о покрытии себя золотом, в окружении себя дорогими вещами, а также слишком сильно завышенной оценкой значимости одежд, украшений и т. д. как элементов, наделенных магическими защитными и ценностными свойствами. Фернандес приходит к выводу, что у субъекта с такой предрасположенностью каждая жизненная ситуация, подвергающая проверке его «самозащиту» (судя по тому, как долго он может справляться с определенной ситуацией) и сталкивающая его личность с ситуацией вызова, может выражаться в изменении образованного кожей «экрана», т. е. «экрана» внутреннего (Fernández, 1978).

Эстер Бик: вторая кожа

В статье «Восприятие кожи в ранних объектных отношениях» Бик предложила термин вторая кожа и связала с ним функции ограничения, поддержки, интеграции и формирования внутреннего и внешнего пространств. Важность ее открытия была настолько велика, что, пожалуй, нет ни одного автора, писавшего о психоанализе и коже, который не цитировал бы ее. Она говорит: «В своей самой примитивной форме части личности ощущаются лишеными связующей силы и, следовательно, они должны удерживаться вместе тем способом, который воспринимается ими пассивно, посредством кожи, функционирующей как граница» (Bick, 1970, p. 484).

Но эта внутренняя функция – удержание частей самости – существенным образом зависит от интроекции внешнего объекта, который должен восприниматься как способный выполнить эту функцию. «До тех пор, пока поддерживающие функции не будут интроецированы, понятие пространства внутри самости не сможет возникнуть» (ibid.). Если этот объект во внутреннем пространстве не возникает, имеет место путаница в отношении идентичности. В дальнейшем идентификация с этой функцией объекта сменяет неинтегрированное состояние и формирует фантазию о внешнем и внутреннем пространствах.

Из клинического материала будет видно, каким именно образом этот контейнирующий объект переживается конкретно кожей. Можно видеть, что неправильное развитие этой первичной функции кожи приводит либо к нарушению адекватного восприятия реального объекта, либо к фантазии о нападении на него, которая нарушает процесс интроекции. Нарушение первичной функции кожи может привести к развитию «второй кожи», посредством которой зависимость от объекта замещается псевдонезависимостью, ненадлежащим использованием определенных психических функций (или, возможно, врожденных талантов) с целью создания замены контейнирующей функции кожи (ibid.).