Текст книги "Кожа в психоанализе"

Рене Шпиц: младенческая экзема и маскируемая тревогой материнская враждебность

В книге о первом годе жизни ребенка Шпиц (Spitz, 1965) связал младенческую экзему, вызванную атопическим дерматитом, с «маскируемой тревогой материнской враждебности». В ходе своих исследований он обнаружил, что дети, страдавшие атопическим дерматитом во второй половине первого года жизни, демонстрировали более высокий уровень (рефлекторной) кожной возбудимости, чем другие дети (он рассматривал кремастерный и хватательный рефлексы наряду с другими, не связанными с кожей).

Матери детей с атопическим дерматитом второй половины первого года жизни демонстрировали некоторые весьма специфические особенности: они не хотели прикасаться к своим детям и в конечном итоге всегда находили кого-то, кто купал и давал детям бутылочку. Дети оставались лишенными кожного контакта, а матери демонстрировали враждебность, прикрывая ее тревожностью (Spitz, 1965).

Дети демонстрировали увеличение катексиса или заряженности кожных реакций, а также задержку как в обучении, так и в социальных взаимоотношениях. Имела место явная задержка в появлении тревоги восьмимесячных, что автор интерпретирует как неудачу ребенка в аффективном отличении матери от незнакомца, поскольку отношение матери было искажено объектными отношениями и детскими механизмами идентификации. Ребенок сталкивается с аффективными сигналами, идущими от матери и внешне соответствующими данной ситуации, но на самом деле эти сигналы противоположны ее чувствам. Мать транслирует что-то, что не согласуется с ее внутренним состоянием и действиями в отношении ребенка (Spitz, 1965).

В своем исследовании Шпиц обдумывает интересные результаты исследований Павлова на собаках. Группа собак электрически стимулировалась по периметру одного и того же участка лапы. Ожидалось, что животные смогут различать два разных раздражителя, но по мере сближения точек электрической стимуляции, у животных формировался «экспериментальный невроз». На удивление, у одной из собак экспериментальный невроз не формировался: наоборот, когда дискриминация двух сигналов стала невозможной, у собаки образовалась экзема по периметру области электрической стимуляции. По завершении эксперимента экзема исчезла.

Под влиянием этой работы Павлова Шпиц предлагает исследовать психоаналитически этот замечательный факт: проявления болезни должны возникать в том месте, где ребенок лишен жизненно необходимых стимулов; Шпиц полагает, что кожное заболевание возникает в ответ на противоречивые сигналы. В итоге он задается вопросом о том, не является ли реакция ребенка, по сути своей, требованием, чтобы мать чаще прикасалась к нему. Эта реакция может быть также формой нарциссического отвержения ребенка, в соматической сфере ребенок не может обеспечить себя теми стимулами, в которых мать отказывает ему.

Шпиц считает, что по окончании первого года жизни дерматит исчезает, поскольку появление способности передвигаться делает ребенка независимым от сигналов, производимых матерью. Дети могут действовать в отсутствие непосредственного контакта с матерью, замещая его контактом с вещами или с другими людьми, к которым они могут теперь устремляться, потому что от пассивности они уже продвинулись к целенаправленной активности. Эта выдвинутая Шпицем гипотеза еще раз показывает, что между кожей и движением может существовать связь; эта возможность уже подчеркивалась Бик в ее теории второй мышечной кожи и предполагалась Портманном, который отмечал, что определенные фигуры, изображаемые некоторыми насекомыми, могут быть восприняты только если схема рисунка сочетается с движением крыльев или с неподвижной позой насекомого.

Энрике Пишон-Ривьер: зуд и тревога

В сборник «Психиатрия, постановка новой проблемы» Пишон-Ривьер включил статью под названием «Психосоматические аспекты дерматологии». В ней он упоминает большое количество авторов, дерматологов и психоаналитиков, интересующихся психосоматической медициной. Один из них, Меннингер, отмечает, что пациенты с кожными заболеваниями превращаются в табу для других пациентов, что обусловлено идеей заражения. Пациенты с психическими проблемами и с проблемами кожи могут иметь гораздо больше общего, чем кажется: те и другие являются объектом отвержения и непонимания, а их страдания недооценивают те, кто сам их не испытал.

Акерман, еще один цитируемый автор, приводит (Ackerman, 1939) случай женщины с нейродермитом; она преждевременно потеряла мать, портила свою кожу и настраивала окружающих и саму себя против себя, уродуя себя, дабы не допустить любовь отца и тем самым избежать воспоминаний о фантазийном преступном поведении матери (Pichon-Rivière, 1971).

В этой статье тема зуда играет существенную роль. В дерматологии этот симптом считается центральным и с психологической стороны приравнивается к тревоге, а с органической точки зрения – к боли. Зуд понимается как результат смещения и расширения анального зуда, вызванный либо его вытеснением, либо трудностями в его удовлетворении. Рассматривая кожу как эрогенную зону, а расчесывание – как действие, осуществляемое с целью достижения эрогенного удовлетворения, зуд можно понимать как форму мастурбации, анальную по своей природе и сопровождающуюся интенсивным вытеснением генитальной жизни.

После анализа зуда Пишон-Ривьер фокусируется на экземе. Сначала он приводит исследования и работы, в которых ремиссия экземы достигалась посредством внушения или гипноза, после чего обращается к клиническому материалу пациентов с экземой, рассматривая его с психоаналитической точки зрения. Он проводит связь между психическим состоянием пациента, покрывающего себя струпьями, и беспомощностью младенца, нуждающегося в материнской защите (Pichon-Rivière, 1971).

Макс Шур: активность органа и символические прекурсоры кожи

Согласно Шуру, очарование психоаналитического исследования дерматита отчасти связано с возможностью «видеть» конкретные ответные реакции; возможность одновременно наблюдать психические и соматические феномены имеет уникальное экспериментальное значение.

Шур исследовал дерматологические заболевания, анализируя ряд характерных клинических случаев. Среди них выделяется случай 22-летней пациентки на пятом месяце беременности с обширным атопическим дерматитом. Болезнь возникла, когда ей был один год, и к четырнадцати с половиной годам развилась настолько, что покрыла все тело. Последний серьезный рецидив болезни совпал с моментом вступления в брак. В своем анализе этой пациентки Шур рассмотрел следующие связанные с кожей явления: зуд, расчесывание и прочие манипуляции, внезапное появление новых очагов, а также вторичные осложнения, связанные с поражениями кожи.

Шур предлагает термин «физиологический регресс», возникающий, когда Эго теряет способность мыслить, используя вторичный процесс, задействует не нейтрализованные энергии и заканчивает тем, что он называет «повторной соматизацией». При регрессе данного типа активизируются довербальные стадии, предшествующие формированию Эго, когда сознательное переживание ограничивается явлениями разрядки, исторически предшествующими появлению аффекта тревоги. Разрядка такого рода может быть «эквивалентом тревоги».

Согласно Шуру, зуд может возникать в ситуациях, связанных с бессознательными источниками опасности, и страдающие дерматозами пациенты многие аспекты своей повседневной жизни воспринимают как источники опасности. Поскольку эти пациенты живут в атмосфере постоянной угрозы, у них формируется особое бдительное ко всему отношение и постоянная готовность к переживанию тревоги. Зуд может представлять собой соматическую разрядку этих состояний. Зуд часто оказывается ночным симптом, который возникает или усиливается перед сном. Этот феномен дерматологи обычно объясняют колебаниями температуры, однако пациентка Шура начинала ощущать зуд только потому, что наступало время сна, даже если в этот момент она еще не находилась в постели.

Зуд может быть не только эквивалентом тревоги, он может быть также эквивалентом враждебных чувств. Посредством анализа можно выявить расслоение агрессии: в то время как на одном уровне она может представлять самонаказание, на другом, более глубоком уровне она может означать наказание, направленное на внешний, запечатленный на коже объект. Один из пациентов Шура большую часть своей сессии посвятил жалобам на врача, выполнявшего тесты на аллергию. Пациент рассказал, что после выполнения этих тестов он чесался всю ночь. Когда его попросили объяснить, он ответил: «Я должен был показать ему, что он сделал со мной» (Schur, 1955, p. 137). Так, направленное на другого чувство агрессии запечатлевается на коже, но оно также включает в себя проекцию, связанную с эксгибиционизмом и очень распространенную среди дерматологических пациентов: весь мир должен видеть эти ужасные поражения. В случае женщины, изнасилованной отцом, царапание по ночам символически представляло собой избавление от спермы отца на коже.

Зуд может быть также связан с либидинозными влечениями. У людей, не подвергавшихся анализу, связь между сексуальностью и действиями, направленными на облегчение зуда, устанавливается проще, нежели понимание возможного наличия связи между сексуальностью и зудом как таковым. Тем не менее в своей статье «Вытеснение» Фрейд говорит, что в тех случаях, когда внешний стимул становится внутренним в результате вредного воздействия, оказываемого им на орган, этот орган становится источником непрекращающегося возбуждения; это увеличивает напряжение в органе, которое становится похожим на влечение.

Удовлетворение, достигаемое путем расцарапывания, – это не одно только простое устранение неудовольствия, вызванного зудом, в некоторых случаях оно даже становится единственным или главным способом достижения сексуального удовлетворения. ‹…› Пациент понимает, что то, что он делает, пагубно для его кожи: он чувствует себя виноватым и униженным, поскольку не может отказаться от своего поведения. Борьба с расчесыванием приобретает все свойства, характерные для борьбы с мастурбацией (Schur, 1955, p. 36).

Анализируя зуд, мы видим, что на первый план выходят все его основные свойства: компульсивный характер, мастурбационная основа, чувство вины и самонаказание, а также механизмы наказания кого-то другого через саморазрушение. Зуд и расчесывание могут оказаться опасными препятствиями, когда они используются ради сопротивления.

Желание инкорпорировать объект или объединить его с частями собственного Я может проявляться в отношении к растительности на коже, – волосам и ногтям. Шур приводит случай, в ходе работы с которым он смог распознать, in statu nascendi[10]10
  На стадии зарождения (лат.).


[Закрыть], развитие трихотиломании у годовалого ребенка, обменявшего куклу на удовольствие, получаемое, когда он брал в рот волосы своей матери. Позже это действие сменилось выдергиванием и сосанием собственных волос.

Истории болезни пациентов с тяжелыми дерматозами показывают, согласно Шуру, что обострения и рецидивы заболевания, как правило, связаны с некоторым травматическим событием или с определенной конфликтной ситуацией. Проблема в том, что получить в достаточной степени проработанную историю пациента оказывается очень сложным делом, и это еще более усиливает скептицизм врачей, являющихся в большей степени «организмистами». Тем не менее в ходе каждодневного аналитического наблюдения связи между болезнью и образом жизни становятся все более и более убедительными (Schur, 1955).

Путем широкого использования фрейдовской концепции языка органов Шур предполагает существование своего рода защитного действия, которое принимает примитивную форму деятельности органа. Эти виды защитных действий, по сути своей, связаны с тем, что сам Шур называет прекурсорами мышления: аффекты, влечения и защитные действия. Эти примитивные действия и способы разрядки он назвал «физиологическими эквивалентами и прекурсорами защит» (ibid.).

Разбирая соотношение истерической конверсии и соматических симптомов при дерматозах, Шур отмечает скрытую неопределенность и упрощения, характерные для некоторых исследований истерической конверсии, стремящихся объяснить все тем действием, какое желание может оказывать на поперечно-полосатую мускулатуру в отличие от влияния желания на нейровегетативную систему.

Согласно Шуру, нет ничего странного в предположении о том, что при некоторых констелляциях, вызывающих глубокую регрессию Я, кожа работает как транслятор примитивных символов мышления, речи и действий. В этих регрессивных состояниях дифференциация между Я и объектом может становиться расплывчатой, регрессия может быть очень глубокой, могут преобладать нарциссические и эксгибиционистские тенденции, а кожа может восприниматься одновременно и как часть самости, и как часть внешнего объекта. На основании трех случаев псориаза, которыми он занимался, Шур утверждает, что пациенты обнаруживают сильное замешательство в отношении собственной идентичности, – продукт амбивалентных идентификаций с родителями. С возникновением поражения его морфологические свойства, его локализация и сопутствующая возможная вторичная выгода могут влиять на идентичность и служить дополнительным фактором ее спутанности (Schur, 1955).

С началом развития болезни появляется множество факторов, способствующих ее хронификации и неизлечимости. Среди этих факторов мы можем усмотреть метаболические, инфекционные, пищевые и иммунологические влияния, а также сезонные факторы. Эти факторы побуждают врачей преуменьшать возможное влияние психологических факторов. На фоне всего этого Шур задается вопросом: возможно ли найти такие психологические факторы, которые объяснили бы, почему болезнь становится хронической?

Часто можно наблюдать такое отношение к коже, которое похоже на описанное Фрейдом у больных шизофренией, однако в данном случае пациенты не были шизофрениками. И все же, когда пациенты пытаются выдавить что-то из своей кожи (гной, угри, кровь, сыворотку и т. д.), значение этой их деятельности нагружено символическим смыслом и имеет отчетливые компульсивные и мастурбационные черты. Эти случаи обнаруживают черты, идентичные таковым при ипохондрии: например, нарциссическое завышение значимости симптома или всей кожи. Важное значение имеют также эксгибиционистские тенденции, желание кого-то наказать, желание самонаказания, регрессия Эго и преобладание первичного процесса в восприятии поражений и в манипуляциях ими. Как правило, свои манипуляции такие пациенты совершают в отрешенном состоянии, не обращая внимания на внешний мир и используя зеркало в качестве объекта, представляющего только их. Тем не менее в остальной своей жизни эти пациенты могут функционировать абсолютно успешно, полностью инкапсулируя свои патологические черты.

Отвечая на поставленный ранее вопрос, можно заметить, что повреждения per se едва ли имеют столь уж важное значение и либо незначительно, либо совсем не связаны с латентной эмоциональной ситуацией. Тем не менее «после того как симптом сформировался, он ведет себя как точка конвергенции различных патологических механизмов» (Schur, 1955). Все соматические заболевания отвлекают на себя нарциссическое либидо, и любая реакция на органическое заболевание подразумевает временный или постоянный регресс, затрагивающий все психические структуры. Какова бы ни была причина, ускоряющая развитие дерматологического расстройства, результат будет зависеть не только от серьезности органического заболевания, но также и от уровня психического здоровья на момент возникновения заболевания и в течение всего периода его эволюции.

Затронутая функция органической системы и ее значение для психического аппарата играют очень важную роль: вызывающая зуд болезнь будет стимулировать различные ответные реакции со стороны болезни, уродуя или причиняя боль. Любой дерматоз будет стремиться увеличить нарциссический катексис, и это будет усиливать и распалять конфликты, связанные с эксгибиционизмом.

Трудно провести различие между обстоятельствами, ускоряющими появление поражений, и обстоятельствами, которые приводят к возникновению зуда. При обострении заболевания есть, казалось бы, конкретные или, по крайней мере, отчетливо различимые обстоятельства, которые открывают путь для ответных реакций. Однако, поскольку пациентов мучают состояния плавающей тревоги и постоянной бдительности (обычно именуемые «напряженными состояниями»), то обострением заболевания или неопределенным ощущением зуда они могут реагировать на любую ситуацию. На этой стадии утрачивается связь с примитивным языком органа или с «деятельностью органа», которая была ясна в момент возникновения поражения. Таким образом, начинает преобладать экономический фактор, который теперь определяет появление новых обострений при столкновении с любым неспецифическим изменением. Впрочем повреждения, в свою очередь, подвергаются вторичной символической переработке, и только тщательный анализ дает возможность различить первичную символику и вторичную символическую переработку. Специфичность изменчива: в каких-то случаях, развитие дерматоза ускоряется множеством причин, обусловленных преобладанием конституциональной предрасположенности. В других случаях, для возникновения заболевания необходима специфическая констелляция психологических свойств. В большом проценте случаев, реконструкция, осуществляемая в ходе анализа, подразумевает, что выбор органа можно объяснить особенностями витальности пациента. Шур иллюстрирует эти идеи примером и описывает случай алопеции, при которой гиперкатектировались собственные волосы субъекта или волосы матери. У пациента с экземой в детстве было прозвище «Кожа-да-кости». В другом случае, пациент в четыре года перенес травму, болея скарлатиной, а когда ему было два года, он пострадал от ожогов на коже. В юности при мастурбации у него появилось болезненное раздражение на пенисе, и первое поражение из-за болезни произошло на том же самом месте. В конце своей работы Шур описывает случай пациента с экземой, у которого в годовалом возрасте были опрелости, после которых на этом же месте у него сразу появилась экзема.

Говоря о лечении, Шур предлагает помогать пациенту (использующему свою кожу для того, чтобы думать, чувствовать и действовать) учиться пользоваться обычными способами выражения. Вербализация, полагает он, даже интеллектуальная, помогает остановить регресс Эго и довербальную экспрессию, свойственную дерматологическим реакциям (Schur, 1955).

Хильда Фокс: кожа и функции Эго

Взяв за основу теорию Кьоцци о специфических фантазиях, Фокс с группой своих сотрудников попыталась найти специфические фантазии о коже и пришла таким образом к выводам, аналогичным выводам Дидье Анзьё о корреляции между функциями кожи и функциями Я. В своей работе они выделяют рассуждения Фрейда, представленные в «По ту сторону принципа удовольствия», о живом пузырьке и о его кортикальном слое, воспринимающем стимулы и снабженном аппаратом защиты от возбуждений. Точно так же, как внешний слой жертвует собой, защищая другие слои, омертвевший роговой слой кожи защищает и закрывает живое. Они также указывают на языковые соответствия: например, если Я не в состоянии что-то сделать, мы часто говорим, что человек «тянет резину» (Foks et al., 1972). Исходя из уникальности отпечатков пальцев, эти авторы делают вывод о существовании связи между кожей и идентичностью.

Хосе Мария Лопес Санчес: исследования очаговой алопеции

Лопес Санчес с необычной точки зрения рассмотрел несколько патологий, опираясь на полученные им самим результаты психобиографических и психодиагностических исследований, проводившихся как в рамках поддерживающей психодинамически ориентированной психотерапии, так и с помощью психодрамы в качестве метода исследования. Что касается кожи, то его особенно интересовала очаговая алопеция, у больных которой он обнаруживает алекситимический профиль и подавление агрессии. Он подчеркивает такие наиболее выделяющиеся элементы в характере этих пациентов, как покорное и пассивное поведение, а в их нарративе – экзистенциальное принятие на себя роли жертвы и преобладание чувств бессилия, а также страх агрессии и наказания (Sánchez, 1985, 2000).

В статье на ту же тему другие авторы ссылались на эту пассивность, предполагая, что некоторые пациенты были своего рода «куклами», выполняющими функцию позднего переходного объекта для своих матерей. Иллюзия об отрастании волос отражает фантазию об избегании последствий кастрации, – отрезанное или выпавшее может, как и прежде, появляться вновь (Ulnik, Chopitea, 1991).