Текст книги "Биофилософия риска. Кумулятивный диалог"

В современных условиях клиницисты в среднем в 90% случаев ставят достоверные диагнозы, достаточно точно оценивают характер и уровень хирургической патологии, а потому многие из них формулируются в категорической форме. На этом фоне, на наш взгляд, при тяжелых повреждениях организма в силу дефицита времени и критического состояния пострадавших заключение о тяжести повреждения и тяжести состояния организма продолжает явно носить гипотетический характер [А.М.Изуткин и соавт.,1981]. Следует заметить, что гипотетический силлогизм называют условным не потому, что его вывод условен, а потому, что истинность какого-либо положения обусловливается другим положением, из которого она вытекает как следствие из основания [В.А.Корнилов,1992]. Здесь возникает интересный психологический вывод: для того чтобы снизить неоправданный операционный риск, хирургам следует по возможности быть категоричными в своих заключениях исходя из принципа «как бы чего не пропустить», ибо доказано, что у осторожного, сомневающегося хирурга, как правило, больше заблуждений в диагностике, нежели у рискового хирурга. В целом возникает противоречие («Сожаление-ожидание»), характер которого можно выразить схематично следующим образом.

По нашему мнению, действия математиков и медработников должны строиться следующим образом: во-первых, медики и медтехники должны активно разрабатывать и внедрять в клиническую практику врачебно-измерительные приборы, а также стараться все подвергать количественному измерению, способствующему формированию у них категоричных суждений о тяжести повреждения и тяжести состояния организма; во-вторых, биоматематики, медицинские кибернетики, биофизики должны разработать и внедрить приемлемые методы максимализации численных характеристик тяжелых повреждений организма, а также способствовать математизации предмета как способа преодоления условно-категориального силлогизма в оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма.

«Сожаление-ожидание №2». При любых тяжелых повреждениях организма признаки или параметры взаимосвязаны и представляют определенную систему, находятся в причинной, функциональной, структурной и иной связи, что особенно следует учесть при анализе процессов, происходящих в организме пострадавшего, ибо поражение одного органа оказывает воздействие на функции и структуру других органов и систем. В целях их достоверного познания все чаще возникает необходимость формализации знаний, особенность которой как познавательного приема состоит в том, что совершающиеся с ее помощью выявление и уточнение содержания происходят через выявление и фиксацию его формы.

Следует заметить, что с помощью формализации достигается, во-первых, систематизация знания, то есть представление его в виде концептуальных систем, а во-вторых, обеспечивается строгость доказательства, исключающая обращение к неявным предположениям; в-третьих, уточняются и эксплицируются интуитивные понятия [Й. Кроупа,1990]. По мнению авторов, традиционная силлогистика при оценке патологии может быть формализована на основе различных систем математической логики. Думается, что именно на этой основе лечебная тактика у конкретного пострадавшего с тяжелыми повреждениями организма должна наконец стать обоснованной, а исход – прогнозируемой. Отметим, что нозометрия имеет следующие направления: изучение методов нозометрического исследования – врачебная измерительная техника; изучение методов исследования процессов или явлений с количественной характеристикой взаимосвязи между ними – математическое моделирование; изучение особенностей мышления при количественном описании и моделировании процессов и явлений – методика нозометрии. Между указанными направлениями существуют противоречия.

Бесспорный факт: чем больше опыт хирурга, тем большее значение приобретает его интуиция в оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма. Между тем методов доказательства неосознанного врачебного вывода нет, а потому позитивный по сути резерв повышения результативности оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма, к сожалению, оказывается не задействованным. В указанном аспекте, бесспорно, существуют и противоречия между другими субъективными и объективными факторами.

«Сожаление-ожидание №3». Эволюцию отношения к травмам и ранениям можно проследить по изменению принципов хирургического вмешательства: отрицание расширения объема операции (декомпрессивная трепанация, скелетное вытяжение, временное протезирование магистральных сосудов, эпицистостомия при разрыве уретры и пр.); органосохраняющий принцип вмешательств (микрохирургия кисти, сшивание сосудов, сохранение травмированной селезенки и пр.); расширение объема операции (одномоментные радикальные операции двумя, тремя бригадами и пр.). Схема тактических установок выглядит так: полиативность → органосберегательность → радикальность. На наш взгляд, данная направленность обусловлена во многом из-за значительных, прогрессивных достижений анестезиологической, реанимационной службы, а также, что особенно важно, из-за становления и достижения биоинженерных наук. Безусловно, этому способствовала постепенная трансформация стиля клинического мышления хирургов в отношении оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма – оценка анестезиологического и операционного риска и взаимокомпенсирующего эффекта органов и систем и пр.

К сожалению, до сих пор отмечается несоразмерное развитие хирургии, реаниматологии, нейрохирургии и таких парахирургических дисциплин, как анестезиология, реаниматология, трансфузиология, перфузиология. Хирурги, объявленные «капитанами» в операционной, приоритет отдают сугубо хирургическим методам, тем самым абсолютизируя хирургические принципы в оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавших с тяжелыми повреждениями организма. Между тем темпы и соответственно достижения перечисленных дисциплин более существенны, нежели достижения самой хирургии, травматологии, нейрохирургии, ибо в их повседневной практике научились использовать идейный багаж патофизиологии, патоморфологии, патобиохимии и пр. В связи с изложенным, отмечается заметное несоотвествие как темпа трансформации оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма со стороны хирургов и представителей парахирургического блока, так и несоотвествие уровня развития хирургии и парахирургических дисциплин.

«Сожаление-ожидание №4». Эволюция взглядов ученых на категорию целостности организма – есть история двух противоборствующих методологических позиций: концепции элементаризма и концепции целостности. Если в первой высказывалось, что проблема сложности есть проблема сведения сложного к простому, то во второй – обратное убеждение о несводимости сложного к простому. На сегодня возникло заметное противоречие между тем, что активизировалась тенденция преодоления элементаризма в хирургии в пользу признания целостности на базе общей теории систем, теории системного анализа и тем, что активизировалась тенденция в сторону элементаризма на базе теории информации. Итак, возникло противоречие, имеющее в своей основе информационный феномен. Следует признать, что в хирургии все более значительное место занимает изучение сложноорганизованных объектов, в первом ряду которых пострадавшие с тяжелыми повреждениями организма, а сама хирургия на базе новых сверхтонких технологий все чаще будет восприниматься как сложная биоинженерная специальность.

«Сожаление-ожидание №5». В настоящее время наступила следующая «поляризация» анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Анестезиолог «защищает» организм пострадавшего, «управляет» его жизненными функциями, «обеспечивая» до, во время и после операции стрессоустойчивость организма к оперативной агрессии, а хирург под этим «прикрытием» устраняет те или иные повреждения. Исход травмы, а следовательно, успешность работы врачей зависят от тяжести повреждения и тяжести состояния организма; от степени анестезиологического и операционного риска; от степени адекватности анестезиологической защиты и уровня проведения реанимации и интенсивной терапии. При этом, бесспорно, как анестезиолог-реаниматолог, так и хирург должны оперировать одинаковыми понятиями из категории «морфофизиологии». В этой связи, на наш взгляд, назрела необходимость интеграции стилей оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма, обязательной сопряженности анестезиологического и операционного риска. К сожалению, до сих пор шаблонно применяется органный принцип оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма, анестезиологический риск+операционный риск и в целом оценки тяжелых повреждений организма без учета таких понятий, как интервал лабильности нормы и патологии, тогда как время требует использовать системный подход с учетом принципа динаморегуляторности патологии, развивающейся в организме при тяжелых повреждениях организма.

«Сожаление-ожидание №6». Организм пострадавшего – это сложный объект, тяжелые повреждения организма – сложный процесс, а операции, в особенности одномоментные, – во многом вынужденное и не безразличная по агрессивности воздействие. Именно здесь нужен целостный, системный подход, патофизиологическое, а значит, стратегическое мышление. С точки зрения теории компенсации сущность процессов в организме пострадавших с тяжелыми повреждениями объясняется реактивностью, протекающей на фоне аварийного саморегулирования вначале (шок, перераспределение кровотока, гемостаз и пр.) и затем – реализации программы разрушения организма [В.Ю.Островский,1983]. При этом одни и те же реакции и механизмы могут одновременно выполнять функцию защиты и функцию помощи. В контексте вышеуказанного подхода шок, нарушение в системе гемостаза, реакция централизации кровотока и пр. рассматриваются как проявление биологической «защиты», а потому клиницистов должен интересовать вопрос: где грань между фазой компенсации и фазой декомпенсации этих реакций? Противоречиями в противоположностях являются, с одной стороны, традиционный, органный принцип оценки тяжелых повреждений организма, а также шаблонный подход к этим процессам. С другой стороны – важность системного подхода к оценке тяжелых повреждений организма и обязательность учета динамо-регуляторности нормы и патологии.

«Сожаление-ожидание №7». До настоящего времени хирурги продолжают игнорировать такие нововведения, как эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. в пользу так называемых «кровавых» открытых методов диагностики (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.). Между тем с появлением щадящих, по сути, методов диагностики созданы условия безусловного прироста теоретических знаний о конкретной ситуации. Продолжая мысль, заложенную в «Сожалении-ожидании №7», следует заметить, что структура и функция характеризуются сопряженностью взаимных изменений во времени и пространстве. В определенных границах функциональные изменения могут сопровождаться только количественными изменениями структуры без их качественных сдвигов – интервал лабильности нормы. Выход за его пределы, сопровождающийся качественной перестройкой структуры, означает критерий патологии [А.И.Струков и соавт.,1983]. Сказанное в особенности важно при тяжелых повреждениях организма, когда из-за максимального напряжения адаптационных механизмов на первых порах состояние пострадавшего расценивается как благоприятное, а это упущенное время для жизнеспасительной операции, ибо спустя некоторое время наступает катастрофическая их несостоятельность, и тогда прогноз у пострадавшего резко ухудшается.

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что функциональные сдвиги, сопровождающие структурные сдвиги, не всегда выявляются и территориально не совпадают с локусом травмы. Потому проблема структурно-функционального анализа болезни включает параллельные задачи по выяснению, во-первых, структурных изменений непосредственно в зоне травмы, а во-вторых, структурно-функциональных изменений в органах-мишенях [Теоретические исследования физиологических систем: Математическое моделирование / Под. Ред. Н.М.Амосова. – Киев: Наукова думка,1977. – 245 с.]. В условиях внедрения в практику тяжелых повреждений организма новых технологий (речь идет о полиэндоскопии, лучевых методах) эти задачи несколько облегчаются. Противоречиями в противоположностях являются, с одной стороны, игнорирование малотравматичных, щадящих методов в пользу традиционного подхода, а с другой – необходимость внедрения современных методов диагностики и оценки тяжелых повреждений организма и обязательность дооперационного программирования тяжести состояния пострадавшего. Таким образом, лишь комплексный подход дает возможность преодолеть методологические ошибки и заблуждения, присущие морфологическому идеализму, функционализму и эмпиризму. Только в этом случае будут разрешены ситуации риска и крайней необходимости, будет предотвращен эмпирический произвол в оценке тяжести состояния пострадавшего с тяжелыми повреждениями организма.

Безусловно, в хирургии тяжелых повреждений организма найти универсально оптимальное решение практически невозможно. Хирург решает ситуацию в силу своих знаний, умений, наличия необходимых условий и информации, иногда на свой страх и риск, на основе множества допустимых. Между тем его решение должно быть оптимальным, математически точным, с ясным прогнозом, ибо от этого зависит жизнь пациента [Г.А.Ширшин,1973]. В указанном аспекте, оптимальное – это стратегия, выполненная на основе, во-первых, анализа множества допустимых, а во-вторых, селекции наиболее результативного, соответственно, организационного, тактического, технического решения.

Проблему принятия решения в хирургии интересно рассмотреть с позиции оптимологии [О.С.Разумовский,1995]. Новым, на наш взгляд, является то, что оптимальное решение – это не есть «универсально оптимальное» действие, которое надо исполнить на базе современных достижений медицины и хирургии, а есть поиск и установление целесообразного в соответствии с конкретным информационным состоянием. Задачей оптимального решения является максимализация положительного и, наоборот, минимизация отрицательного эффекта. Решение задачи должно удовлетворять условиям: результатом решения задачи должно быть обязательное достижение необходимо желаемого состояния; реализация задачи есть определенным образом выстроенное действие для достижения желаемого состояния. Каким образом из проблемной ситуации возникает решение? Какие бывают пути к решению определенной проблемы?

Понять какое-либо решение как решение – это прежде всего означает понять его как реализацию его функционального значения. Хирургические ошибки бывают осмысленными, когда верно намечается функциональное значение задачи, однако реализация бывает нецелесообразной, и неосмысленными, когда реализуется традиционное решение без понимания функционального значения задач [М.Б.Славин,1983]. На наш взгляд, процесс решения следует понимать как развитие проблемы: осознается принцип решения задачи → детализируется их функциональное значение → конкретизируется принцип решения задачи → реализуется это решение. В целом осмысление общего свойства решения равно преобразованию первоначальной проблемы. В этом плане, на наш взгляд, следует рассматривать процесс решения и как развитие решения, и как развитие самой проблемы. Потому недооценка или переоценка конкретных условий, ситуаций имеет решающее значение для оценки результативности решения.

Нам представляется интересным понятие «недостаточность хирургического протокола». Такие хирургические протоколы, как «история болезни», «операционный журнал», представляют ценность и достоверность лишь в отношении того, что в них есть, но не в отношении того, чего в них нет. Поскольку, даже самое тщательное их оформление, что следует воспринимать как регистрацию условий и ситуации, представляет собой неполную регистрацию того, что действительно происходило в процессе оказания медико-хирургической помощи или во время выполнения операции. Убеждены в том, что указанные хирургические протоколы, какими бы тщательными и полными они ни были, не могут отразить всю полноту клинической или хирургической ситуации, которые при тяжелых повреждениях организма отличаются высшей степенью динамичности, неповторимости, уникальности. Данный факт интересен и как свойство процесса решения. Дело в том, что промежуточные этапы реализации хирургического вмешательства часто не указываются в протоколах.

В конкретной ситуации достаточно распространен факт, что многие подчиненные фазы потому не получают своего выражения в протоколе, что ситуация, по мнению решающего, во-первых, не так уж и важна для реализации данного принципа, а во-вторых, он уже модифицировал первоначально поставленную проблему [О.С.Разумовский,1996]. По нашему мнению, в указанном аспекте есть основание считать историю болезни или протокол операции документом «для прокурора», а «недостаточность хирургического протокола» – юридическим понятием против конкретного хирурга. Решение всегда есть вариация какого-либо критического момента ситуации, то есть каждое решение возникает из конкретного специфического субстрата, составляющего ситуацию задачи. Анализ ситуации, в особенности стремление осмысленно варьировать соответствующие свойства ситуации под углом зрения задачи, должен входить в собственную сущность возникновения решения. Анализ ситуации выступает в двух видах: как анализ противоречий; как анализ материала. Следуя этой логике, в ситуации риска и крайней необходимости, помимо прочих вопросов, возникают вопросы такого характера: что нужно изменить? на чем акцентировать внимание при использовании того или иного момента? В этой связи следует указать еще на один феномен – феномен податливости (рыхлость) моментов ситуации [Д.К.Соколов,1974]. Дело в том, что, по какому направлению в каждый данный момент пойдет процесс решения, зависит от психологического рельефа ситуации, от «податливости» соответствующих моментов ситуации.

Согласно этому феномену, любое решение есть одновременно какое-то изменение данной ситуации. При этом изменяются не только те или другие части ситуации, но и, кроме того, общая психологическая структура ситуации. Такие изменения называют «переструктурированием», когда части и моменты ситуации, которые раньше или совсем не осознавались или осознавались лишь как второстепенные, вдруг становятся первостепенными, главным условием, и наоборот [В.М.Сырнев и соавт.,1973]. По нашему мнению, опытный хирург – это хирург, который стандартную операцию может выполнить нестандартно, а нестандартную операцию – стандартно. В обоих случаях его модификация операции предполагает оптимальность, эффективность. При тяжелых повреждениях организма это качество является исключительно важным моментом повышения результативности медико-хирургической помощи пострадавшим. Между тем абсолютное большинство специалистов – это обычные люди с нормальным набором мыслительной деятельности. В этой связи всегда волнует вопрос: как научить специалистов мыслить и действовать оптимально? Возможно ли в принципе унифицировать ситуацию с целью научения поступать и решать конкретные задачи оптимально?

Доказано, что можно точным математическим языком описать правила игры, дать формулы, оценивающие ее ситуацию и указывающие на правильное решение. По определению Г.А.Хай, теория игр в хирургии – это математическая теория принятия оптимальных решений на неопределенном уровне [Г.В.Хай,1988]. Применение теории игр следует воспринимать как «последний шанс» с учетом того, что она все же действительно предоставляет некоторый шанс на эффект, а потому ею не следует пренебрегать, в особенности на практике хирургии тяжелых повреждений организма. Чтобы провести математический анализ конфликта, надо прежде всего самым строгим образом определить суть столкновения интересов, сделать их четкими, не вызывающими противоречивых толкований [В.В.Яцкевич,1990]. Если создать модель критической ситуации в хирургии, то игра всегда будет носить выраженный аксиологический характер, а конечная цель, безусловно, примет высокую ответственность. В таблице 4 (см. приложения) приведены разработанные нами свойства и уровни решений в зависимости от информационного состояния и набора обстоятельств.

В реальности хирургия тяжелых повреждений организма представляет все три уровня. Именно здесь нужны и применяются качественно иные принципы оптимальности. Наиболее простым и распространенным из них является принцип максимина: максимизировать количественную положительную характеристику последствий при наихудших обстоятельствах из имеющегося множества. В аспекте использования теоретико-игрового аппарата для принятия оптимальных решений при ситуации риска и крайней необходимости можно формально представить конфликт между организмом пострадавшего и факторами риска. Разрешение такого конфликта зависит: во-первых, от степени тяжести состояния; во-вторых, от степени тяжести поврждения; в-третьих, от степени операционного риска; в-четвертых, от силы влияния факторов риска.

Приступая к анализу, следует пояснить, что смысл методологии оптимального решения трактуется, во-первых, как разработка различных способов оперативного вмешательства с оценкой их оптимальности # неоптимальности, эффективности # неэффективности и не затрагивает стиль мышления, логику умозаключения при принятии решения, а, во-вторых, как разработка аксиологию решений. Мы впервые выделили и изучили противоречия и условно обозначили их как «Конфликт-разрешение №1,2,3…6».

«Конфликт-разрешение №1». Несмотря на выраженную аксиологичность итога игры в хирургии (речь идет о жизни и смерти пострадавшего или больного!), в современных условиях формализации (математизации) факторов, оценки силы их влияния на степень разрешения конфликта методы оптимизации тактико-технических решений (снижение летальности и осложнений) во многом эмпиричны, субъективны. Вероятно, потому результаты лечения пострадавших при тяжелых повреждениях организма до сих пор малорезультативны и носят вероятностный, приблизительный характер. А между тем тактико-технические решения должны быть математически точными, высокопрогнозируемыми.

Решения, как правило, принимаются на базе «всестороннего учета всех существенных обстоятельств и последствий» [В. Щербина,1997]. Однако это правило надо понимать так: учет всех обстоятельств и последствий может производиться лишь в пределах доступной для принимающего решения лица информации. То есть фактически всякое решение принимается не на основе того, что имеет место на самом деле, а на основе того, какие на этот счет у принимающего решение сложились представления. Касательно вопроса о принятии решения это проявляется в двух разнонаправленных тенденциях в противоположностях.

«Конфликт-разрешение №2». С точки зрения психологии хирурги и анестезиологи, как, впрочем, все люди, по характеру бывают решительными или осторожными, рисковыми или инертными. Безусловно, эти характерологические качества влияют на степень оптимальности принятия решений в ситуации риска и крайней необходимости. В частности, оптимальные типы указанных специалистов принимают решения, обоснованно соизмеряя риск соответственно операционному и анестезиологическому риску, а также отрицательные последствия недооценки соответственно хирургической и анестезиологической ситуации.

Психологически хирурги и анестезиологи с решительным характером чаще принимает правильное решение, но одновременно и чаще рискуют. Как показывает практика, у таких специалистов наблюдается сравнительно небольшое число ошибок. Напротив, категория «острожных» специалистов решают с подстраховкой «на всякий случай», в результате чего у них наблюдается меньшая результативность тактико-технических решений из-за более частых заблуждений в заключениях [И.А.Ашимов и соавт.,2002]. Здесь существуют следующие противоречия: с одной стороны, субъективное соизмерение риска и недооценка хирургической и анестезиологической ситуации; с другой стороны, объективная математическая коррекция соизмеримости риска на базе программированного выбора методов операции и анестезии.

«Конфликт-разрешение №3». В последние годы все чаще применяются методы эндоскопии и малоинвазивной хирургии. Преимущества их перед традиционными – снижение операционного риска, а следовательно, частоты и тяжести осложнений. Решение о выборе тактики зависит непосредственно, во-первых, от информации хирурга о характере патологии и о вероятном прогнозе (тяжести повреждения+тяжести состояния организма), а во-вторых, от реальных возможностей применения того или иного метода лечения в конкретных условиях ситуации риска и крайней необходимости. При информации, достаточной для точного диагноза и прогноза на основе достаточно вероятной количественной оценки патологии, детерминированным решением является выбор наиболее эффективного метода лечения.

В настоящее время информация рассматривается как снимаемая неопределенность: получатель (хирург) обязательно должен заранее строить гипотезу, задавать вопросы, на которые он получает положительный или отрицательный ответ [В.Г.Хай,1988]. Хирург, обладая наиболее полной информацией о диагнозе больного, о прогнозе исходов (тяжести повреждения + тяжести состояния организма), к сожалению, не всегда может быть ориентирован в информации о возможностях того или иного метода. Рассуждая в этом ключе, можно предположить, что применяя метод не там и не так хирург может нанести вред больному при снятой, казалось бы, неопределенности в диагнозе и прогнозе.

Цель хирурга – максимализация величины вероятности выживания пострадавшего при одновременной минимизации величины вероятности неоправданных потерь вследствие ошибочной тактики. Хирург, математически точно выверив диагноз, математически точно оценив патологию (тяжесть повреждения + тяжесть состояния организма), сообразно им математически точно выверив свою тактику, должен быть «вознагражден» безупречным исходом лечения [Этико-психологические проблемы медицины / Под ред. Г.И.Царегородцева. – М.: Медицина, 1978. – 376 с.]. На практике же будучи хорошим диагностом и патогенетически мыслящим хирургом, однако не сведущим в прогрессивных, высокорезультативных, современных методах лечения или же игнорирующим их, нельзя достичь успехов в своей деятельности. Уже простое незнание, а еще хуже – игнорирование адекватного метода лечения не способствуют разрешению ситуации риска или даже усугубляют неопределенность в хирургии. Противоречиями в противоположностях являются, с одной стороны, неосведомленность о возможностях новых технологий и отсутствие достаточной информации для снятия неопределенности при оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма, а с другой – оптимальное тактико-техническое решение на базе максимально снятой ситуации неопределенности.

«Конфликт-разрешение №4». Безусловно, риск операции не должен превышать опасности самого заболевания. Однако проблема заключается в том, как количественно соотнести между собою эти опасности [Теоретические исследования физиологических систем: Математическое моделирование / Под. Ред. Н.М.Амосова. – Киев: Наукова думка,1977. – 245 с.]. Ведь, с одной стороны, хирурги по-прежнему, страдают от субъективной интерпретации тактико-технических решений из-за нехватки именно стратегической информации, а сдругой – по-прежнему, традиционно хирурги либо не знают, либо игнорируют принципы формализованного принятия решений. А между тем необходимо разрешить ситуацию риска и крайней необходимости на базе системы предпочтений с использованием моделей и программ тактико-технических решений.

«Конфликт-разрешение №5». Война, катастрофа, стихийные бедствия – особые ситуации для хирургии. Здесь глобальная цель хирургической службы – сохранить жизнь как можно большему боеспособному контингенту [А.В.Смольников,1972; Е.И.Смирнов,1976; В.Д.Федоров и соавт.,1990]. На практике в абсолютном большинстве ситуаций массовой травмы из-за морального осуждения принятой на тот момент тактики оказания неотложной помощи, из-за отсутствия четких регламентирующих документов на сей счет хирургами допускаются ошибки и заблуждения. Противоречием в противоположностях является явный субъективизм в оценке качества оказания медико-хирургической помощи в критических условиях. К сожалению, до сих пор не разработаны адекватные методологические и правовые критерии организации и оказания помощи в условиях массового поступления пострадавших. Между тем есть настоятельная необходимость четкой доктрины оказания помощи в критической ситуации, а также безусловно адекватное социально-психологическое понимание тех или иных «издержек» неотложной медико-хирургической помощи пострадавшим.

При разрешении рисковой ситуации следует учесть следующие моменты: вероятность получения желаемого результата, каковым может быть: спасение жизни, и минимум функциональных результатов, обеспечивающих приемлемое качество жизни пострадавшего; вероятность наступления нежелательных результатов, а потому минимум вмешательств; минимум последствий действий, включая этический риск [В.П.Спичев,1992]. В указанном аспекте безусловны роль количественной характеристики тяжести повреждения и тяжести состояния организма и роль оптимизации принятия решений как способов снижения риска [В.А.Соколов,1998]. На наш взгляд, улучшению конечной результативности лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями организма способствуют два обстоятельства: ранняя и полноценная диагностика степени поражения органов и систем, а следовательно, своевременная операция, или же, возможно, одномоментные, сопряженные операции; проведение обязательных, комплексных мероприятий по оптимальной оценке состояния систем и органов, степени морфо-функциональных нарушений в организме для прогнозирования исхода и принятия мер по их нормализации, что особенно важно при синдроме взаимоотягощения.

Заключая главу, следует отметить, в аспекте снижения риска, осмысления методологии снижения риска важно выделить и изучить два направления: во-первых, определить противоречия (факторы риска) в стратегии количественной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма; во-вторых, определить противоречия (факторы риска) в психологии выбора решений. В указанном аспекте нами выделен и охарактеризован ряд противоречий (факторов риска) в теориях количественной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавших («Сожаление-ожидание №1,2,..7») и в психологии выбора решений («Конфликт-разрешение №1,2,…5»), реально функционирующих во взаимосвязи и взаимообусловленности.