Текст книги "Биофилософия риска. Кумулятивный диалог"

В США модно определять «индекс интеллектуальности» по ответам на серию определенных вопросов. В качестве критерия интеллекта выступает количественный фактор – число ответов на вопросы, то есть количество решенных задач [Cowley R.A.,1984]. Согласно этому принципу, интеллектуал представляется как «ходячий справочник», «универсальный решатель задач». В основе подобной оценки интеллекта лежат знания, память, эрудиция. Между тем эти факторы не ограничивают такое качество интеллекта, как решение нестандартных задач. Существуют психологические тесты для определения интеллектуальности, в том числе основанные на скорости решения тех или иных задач [Rennels G.D.,1985]. Согласно этому тесту, каждому хирургу, будь он представитель провинциальной хирургии либо столичной, после ряда проб можно будет выставить балл интеллектуальности, который бы и определил место в ряду «умных» хирургов. Можно ли таким образом решить вопрос об оценке интеллектуальности хирургов?

С точки зрения рискологии мы впервые рассматриваем интеллектуальность хирургов как важный субъективный фактор разрешения ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента. Есть ряд научных исследований, доказывающих тот факт, что в корне интеллектуальности лежит оригинальность решения тех или иных задач [В.А.Розенблит,1964; Shortliffe E.H.,1987]. Именно здесь кроется основа интуитивного понимания интеллектуальности – «умный» хирург – способность формулировать цель, ставить задачу, найти ее оптимальное решение, причем сиюминутно, в трудных, нестандартных условиях. Отсюда всегда были актуальными следующие вопросы: каким же образом психикой ставятся задачи? каков механизм формулировки цели? в чем суть выдвижения задачи? какова схема поиска оптимального решения?

В области психологии и логики обыденного мышления существует понятие «эффект повседневности» – «массовидное явление», на которое хирурги уже не обращают внимания, а их решение происходит как бы само по себе, автоматически. Между тем любое открытие – большое или малое – становится возможным только тогда, когда человек преодолевает барьер повседневного мышления, приобретает способность управлять «эффектом повседневности», то есть «отключать» его или, во всяком случае, минимизировать [Sahleanu V., Athanasiu V.,1973]. Есть старая истина: «смотреть и видеть – не одно и то же». Безусловно, есть причины, снижающие качество постановки задач и их решения, – это недостаточный уровень развития науки, не позволяющий решать задачу, которая, во-первых, в принципе могла быть поставленной, а во-вторых, в принципе должным образом решена. Следует подчеркнуть существование и такого кардинального обстоятельства, определяющего постановку задач, как практическая и теоретическая значимость ее решения, то есть важность модели наблюдаемого явления [П.И.Шамарин,1969]. В технике существует понятие: «тактико-технические требования», или «техническое задание». Это цель, предшествующая постановке задач и далее – их решения.

При выборе цели существует две опасности: во-первых, примитивизация цели, когда цель достигнута легко, но полученный результат незначителен; во-вторых, постановка недостижимых целей, когда цель привлекательна, но, к сожалению, недостижима. Сам процесс реализации цели порождает достаточно сложные, по сути, взаимосвязанные между собой задачи и проблемы. С методологической точки зрения задачи целесообразно разделять на познавательные и управленческие. С обыденной же точки зрения, задачи следует выделять на стратегические, тактические и технические [Г.А.Ширшин,1973].

Вначале о методологической стороне задач. Выяснение сути самой ситуации риска и крайней необходимости в неотложной хирургии, стороны познания их как явлений являются предметом методологического исследования, тогда как изучение ситуации риска и крайней необходимости ради достижения определенных клинических целей – предметом целенаправленного научного исследования. В указанном плане можно привести слова К. Маркса: «Основная задача состоит не в том, чтобы объяснить мир, а в том, чтобы его изменить». Следуя этой логике, под задачей следует понимать ситуацию, в которую попадает субъект и на которую он может активно воздействовать и изменить ее с тем, чтобы повысить свой «выигрыш» в этой ситуации.

Оптимальное решение должно содержать в себе стратегическую компоненту. Необходимость ее очевидна, ибо дает возможность субъекту пользоваться готовыми моделями (речь идет о территориально-базовой программе действий хирурга в ситуации риска и крайней необходимости) в случае, когда времени на их создание нет. Именно стратегическое познание является критерием зрелости хирурга, его умудренности опытом и практикой, критерием его «умности» и интеллекта [И.А.Ашимов,2002]. К стратегическому познанию целиком относится процесс формирования математической модели явления. Следует отметить существование двух типов моделей: с одной стороны, это модели-механизмы, опирающиеся на причинно-следственные связи наблюдаемого явления (факторная модель), а с другой – модели-экстраполяторы, которые позволяют нам, не зная механизма явления, прогнозировать (экстраполировать) реакцию субъекта на определенные ситуации, важные для субъекта (вероятностные модели) [А.С.Ганз и соавт.,1990].

Человек в своей познавательной деятельности создает модели обоих типов, и следует подчеркнуть, что они особенно важны при решении тактических задач, которые связаны с достижением текущих, сиюминутных целей. Они отражают, как правило, временные последовательности, имеющиеся в среде, и по своей логической структуре представляют суждения типа «Если имеет место А, то следует ожидать В». При этом причинные связи между А и В не вскрываются. Психологи подчеркивают, что неопределенность всегда воспринимается тягостно, а потому естественной реакцией субъекта является активизация программы любознательности, которая, кстати, очень важна хирургу для пополнения своего практического опыта. Вместе с тем любознательность такого рода всегда сопровождается чувством страха, неуверенности. Именно отсутствие модели в этой ситуации (речь идет о территориально-базовой программе действий хирурга при ситуации риска и крайней необходимости) делает поведение хирурга крайне осторожным, замедленным, неоптимальным [И.А.Косачев и соавт.,1990]. В особо сложных ситуациях риска и крайней необходимости хирург впадает в своеобразный ступор, то есть хирург цепенеет, отказываясь от каких-либо активных действий. С психологической точки зрения такое поведение хирурга имеет приспособленческий смысл: любое действие, безусловно, ухудшает положение больного. Здесь хирург исходит из принципа «Что ни делается – все к худшему». Ситуация коренным образом меняется, когда хирург имеет под рукой факторную модель+вероятностную модель ситуации, а еще лучше – стратегическую компоненту (речь идет о территориально-базовой программы действия хирурга при ситуации риска и крайней необходимости), которые создают ему в ситуации риска и крайней необходимости необходимую перспективу действия [И.А.Ашимов и соавт.,2002].

Вся деятельность хирурга, как планового, так и неотложного, представляет собой непрерывный процесс выдвижения и достижения целей – внутренних и внешних, ближайших и отдаленных. Безусловно, у хирургов указанного выше профиля цели иногда бывают разными. В частности, у планового хирурга цель должна быть субъективно-привлекательной, являться продуктом индивидуальных желаний, склонностей, возможностей. На наш взгляд, «талантливый хирург – тот, который стандартную операцию делает нестандартно, а нестандартную – стандартно». Пожалуй, такая характеристика отражает суть сказанного выше о том, что тот или иной конкретный хирург с большим удовольствием и со знанием дела занимается той или иной методикой операции, приносящей наибольший эффект для больного. Здесь имеет место четкое соответствие цели, возможностей и конечной стоимости. Объективно определять вероятность достижения цели с учетом собственных ресурсов – великое искусство.

При ситуации риска и крайней необходимости цели заметно меняются. Если в плановой хирургии преследуется цель – не только спасти жизнь, но и добиться хороших функциональных результатов и качества жизни, то в неотложной хирургии при ситуации риска и крайней необходимости иногда единственной целью является спасение жизни, а при массовой травме еще более примитивная, но в то же время для этой ситуации оптимальная цель – спасти как можно больше жизней при минимуме затрат сил и средств. В последнем случае речь идет о третьем факторе – факторе стоимости достижения цели [А.В.Дергунов и соавт.,1995]. Между тем соотношение значимости этих факторов (субъективная привлекательность, достижимость и стоимость), их удельного веса у разных хирургов различно, что наиболее рельефно выступает у решительных и нерешительных (острожных) хирургов (см. приложение – таблица 2). Следует выделять: предпрограммированное целеобразование; декомпозиционное целеобразование. Предпрограммированное целеобразование – это когда плановый и неотложный хирурги ставят перед собой одну и ту же – цель спасти жизнь больного [М.Х.Кариев,1995]. Однако как первый, так и второй мысленно декомпозируют (расщепляют) финальную цель на несколько подцелей [С.А.Калинина,1990]. Процесс докомпозиции выявляет связь между отдаленной целью и исходной ситуацией, доказывает возможность преобразования действительности в модель (факторную либо вероятностную). Именно выдвижение отдельных подцелей упорядочивает поведение хирурга, делает его действия более целенаправленными в зависимости от обстоятельств (речь идет о ситуации риска и крайней необходимости).

Мало знать цель, нужно уметь достигать ее, уметь воздействовать на объект, чтобы в результате была достигнута цель. Администратор клиники, добиваясь своей функциональной цели, использует собственный алгоритм действия, простейшим из которых является поощрение и наказание своих сотрудников в зависимости от их умения и усердия по достижению главной цели клиники. У научного сотрудника специфическая цель и специфическая методология ее реализации. В отличие от планового хирурга неотложный хирург ставит более примитивную, но адекватную для конкретной ситуации, цель, а достигает он эту цель через минимум затрачиваемых сил и средств [И.А.Ашимов,2002]. Теперь можно проследить за ходом реализации цели. Чтобы нарушить нормальный процесс действия, достаточно нарушить одмн из следующих четырех его компонентов: нарушить канал информации о состоянии среды (речь идет о хирургической ситуации) и объекта; прервать канал управления, то есть лишить возможности воздействовать на объект; воздействовать на алгоритм действия, то есть исказить правило, по которому строится действие; воздействовать на цель действия, то есть изменить или исказить цель, к которой стремится хирург [А.С.Ганз и соавт.,1990].

Правильность действия хирурга зависит от ряда факторов. Именно для этого ему необходимо решить следующие задачи: иметь как можно больше информации о состоянии и специфике среды и состояния объекта его действия; создать качественную и количественную (факторную и вероятностную) модели на основе полученной информации; синтезировать стратегическую, тактическую и техническую схему своего действия в зависимости от ситуации; постоянно иметь возможность корригировать модель своего действия на базе новой информации об обстоятельствах [И.А.Ерюхин и соавт.,1997]. Следует четко осознать особую узкопрофессиональную трудность хирургов – ежедневную необходимость принятия неотложных и ответственных решений по поводу судьбы больных при таких обстоятельствах, как неопределенность в диагнозе и прогнозе, жесткая лимитация во времени, в силе и средствах. Надо признать, что такая ситуация в практике неотложной хирургии тяжелых повреждений организма, когда зачастую решения принимаются хирургом без четкой мотивации, неосознанно, на уровне интуиции, инстинктивно, является практически типичной. Между тем в идеале хирург должен делать осознанный выбор решения в стремлении достичь глобальной для него цели – спасти жизнь пострадавшего [С.К.Кожокматов,1993].

Итак, выбор часто оказывается очень непростым не только из-за существования особой сложности патологии, что почти типично для тяжелых повреждений организма, но также из-за отсутствия у хирурга уверенности в диагнозе, прогнозе. А между тем ситуация требует от него принятия конкретных и немедленных мер, причем в условиях ограничения в силах и средствах. Причем выбор оптимального решения, ибо на кону жизнь конкретного человека. Следует заметить, что оптимальность любого решения хирурга в значительной степени зависит от степени его информированности. При этом информацией для него является сумма сведений о пострадавшем, о современном уровне медицинской науки, о практическом опыте самого хирурга, об условиях, в которых осуществляется диагностический и лечебный процесс. В особенности необходима стратегическая (сведения, необходимые для принятия решений) и полная (сведения, достаточные для принятия правильного решения) информация [П.П.Коротких и соавт.,1992].

Хирургу важно также знать вероятность (численная мера) того или иного результата решений, а также достоверность тех или иных условий, в которых решение реализуется. Существует закономерность: то, что для одного пострадавшего является математическим ожиданием, для множества пострадавших – среднее статистическое. Отсюда, зная средние результаты диагностики и медико-хирургической помощи множества пострадавших, можно априорно говорить об ожидаемом исходе для одного пострадавшего. Безусловно, для того чтобы сделать оптимальный выбор, хирургу следует: во-первых, глубоко знать сущность патологии, определяющую условия решения (системно-информационное представление о патологии); во-вторых, составить на этом основании формальную модель, адекватно отражающую наиболее существенные черты моделируемого процесса (факторная модель патологии); в-третьих, четко сформулировать цель (максимализация одних и минимизация других параметров) [И.А.Косачев и соавт.,1990]. Задачей же ученого-методолога является разработка или нахождение оптимальной стратегии, которая в качестве лучшей может быть рекомендована как линия поведения хирурга в конкретной ситуации. Данный принцип, возведенный в ранг официального документа («Территориально-базовая программа действия хирурга»), будет способствовать становлению принципа разумного поведения хирургов.

Существуют следующие критерии оптимальности: критерий Лапласа (равновероятностный критерий); критерий Сэвиджа (критерия сожаления); критерий Вальда (максиминный критерий); критерий Гурвица (критерий оптимизма-пессимизма) [Л.Б.Ластед,1971; Г.К.Максимов и соавт.,1983]. Следует различать диагностическую, лечебно-тактическую и прогностическую неопределенность. Диагноз и прогноз даже на сегодня носят вероятностный характер, а потому результативность даже четко прогнозируемого метода операции всегда является в той или иной мере априори неопределенной. В указанном аспекте при тяжелых повреждениях организма ситуация неопределенности перманентна. Развитие науки, техники и технологий, раскрывая закономерности, устраняет сегодняшнюю неопределенность, но в то же время каждое новое знание ставит новые вопросы, обусловливающие появление «завтрашней» неопределенности [Медицинская информационная система /Под ред. Н.М.Амосова. – Киев: Наукова думка, 1971. -307 с.].

Специфика хирургических задач при тяжелых повреждениях организма накладывает некоторые содержательные ограничения на возможность принятия оптимального решения. Иногда в ситуации риска и крайней необходимости результаты организационных либо тактико-технических решений оказываются абсолютно неприемлемыми ни с клинических, ни с морально-этических позиций. Такой результат следует признать катастрофическим для пострадавшего, а хирургический риск – недопустимым. Потому по указанным соображениям стратегию решения следует признать запрещенной [И.А.Ашимов и соавт.,2002]. В хирургии тяжелых повреждений организма нередки ситуации, когда для получения необходимого результата (спасение жизни пострадавшего) приходится идти на чрезмерно большой хирургический риск по принципу «все или ничего». В этой ситуации риск практически неизбежен, и хирург, рискуя, применяет ту стратегию, которая является единственной для достижения результата. Такая стратегия называется «стратегией отчаяния», и она оправдана с точки зрения морали и этики. Хирург, по сути, вынужден сделать такой выбор, оставаясь при этом нравственно незапятнанным.

Таким образом, на наш взгляд, хирургический риск – это хирургическая деятельность, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора альтернативы оперативного вмешательства, в процессе которой имеется возможность количественно и качественно оценить вероятность и уровень реализации угрозы факторов риска, а также вероятность и степень достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от цели медико-хирургической помощи. При этом в зависимости от степени неопределенности, степени реализации угрозы, степени прогнозирования последствий выбора той или иной альтернативы оперативного вмешательства, по нашему мнению, следует выделять следующие критические ситуации: ситуация риска; ситуация крайней необходимости; ситуация эксперимента.

С точки зрения рискологии интеллектуальность хирургов следует рассматривать как важный субъективный фактор разрешения ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента. С учетом того, что в корне интеллектуальности лежит оригинальность решения тех или иных клинических задач, профессионализм хирурга следует оценивать по его способности формулировать цель, ставить задачу, найти ее оптимальное решение, причем сиюминутно, в трудных, нестандартных условиях ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента. На наш взгляд, для принятия оптимального решения в ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента необходимо основываться на стратегическую компоненту готовых моделей, каковой может быть территориально-базовая программа действия хирурга в ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента. При этом, стратегическому познанию целиком относится процесс формирования математической модели явления: модели-механизмы (причинно-следственные связи наблюдаемого явления) модели-экстраполяторы (позволяющие, не зная механизма явления, прогнозировать реакцию субъекта на определенные ситуации) [Е.В.Гублер и соавт.,1973].

Глава 5

Диалог о принципах и подходах в разрешении риска в хирургии

Как подчеркивалось выше, в самом понятии «риск» (в нашем примере операционный риск) отражается процесс «снятия» человеком (в нашем примере хирургом) ситуации риска и крайней необходимости, то есть процесс выбора той или иной альтернативы и реализации этого выбора, иначе говоря – процесс практического разрешения противоречия противоположных тенденций в конкретных обстоятельствах. При ситуации риска и крайней необходимости хирург действует и принимает решение, то есть разрешает рисковую ситуацию, учитывая следующие моменты из категории оптимологии: вероятность получения желаемого результата; вероятность наступления нежелательных результатов; вероятность отклонения от желаемого результата (в лучшую, в худшую стороны); возможность реализации последствий (положительных, отрицательных) своих действий [Л.Б.Ластед,1971]. Оценка этих моментов, определяющих поведение хирурга в ситуации риска и крайней необходимости, может быть осуществлена на основании статистических данных (объективный момент), собственного опыта (субъективный момент) и того и другого одновременно. Если первый предполагает возможности факторной или вероятностной модели ситуации, то второй – системно-информационное представление о самой проблеме и способах ее разрешения. В указанном аспекте, риск – это «деятельность, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора, в процессе которой имеется возможность количественно и качественно оценить вероятность достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от цели». В данной главе мы считаем нужным заострить внимание на двух моментах: роль количественной характеристики патологии в разрешении ситуации риска и крайней необходимости в неотложной хирургии; роль оптимизации принятия решений как способа минимизации эмпирического риска в неотложной хирургии.

На практике до настоящего времени хирурги, встречаясь с трудностями адекватной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавших с тяжелыми повреждениями организма, ссылаются на неполноту знаний, на недостаточную развитость технологий, а следовательно, на «неточность». Они согласны с тем, что в результате диагноз поражения, который они устанавливают, и тактико-технические решения, которые они принимают на основании эмпирической оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавших, носят вероятностный, приблизительный характер [В.В.Кузьменко и соавт.,1986; И.А.Косачев и соавт.,1990; А.П.Король и соавт.,1993;]. Безусловно, это не способствует разрешению риска, а приумножает его. Потому все чаще возникает необходимость более точной, количественной выверки параметров тяжести повреждения и тяжести состояния организма.

Количественные методы оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма (балльные методы) применяются со времен С.П.Боткина, Н.М.Амосова, которые стремились в свое время сделать терапию, хирургию и в целом клиническую медицину математически точной наукой. К сожалению, по их мнению, в медицине существует большой разрыв между потребностью в математических методах и их применением. Специфика такова, что при тяжелых повреждениях организма патологический процесс претерпевает резкие изменения за короткий промежуток времени, а поэтому и заключение хирурга, чтобы отразить истинную динамику процесса, должно видоизменяться, наполняться новыми сведениями о динамике самого патологического процесса, обусловливающего динамичность диагноза и оценки патологии как последовательных актов познания [В.И.Конт,1987]. Безусловная важность этого момента объясняется тем, что каждое качественно отличное состояние или процесс при тяжелых повреждениях организма имеют свои тактико-технические решения.

При количественной оценке тяжести состояния пострадавших с тяжелыми повреждениями организма возможны ошибки следующих типов: крайне тяжелое состояние из категории «чрезвычайных ситуаций» можно принять за тяжелое («ошибка пропуска состояния А»); тяжелое за среднетяжелое («ошибка пропуска состояния Б»); среднетяжелое за удовлетворительное («ошибка пропуска состояния В»). Возможны и противоположные ошибки: удовлетворительное состояние принять за среднетяжелое («ошибка оценки состояния А»); среднетяжелое за тяжелое («ошибка оценки состояния Б»); тяжелое за крайне тяжелое («ошибка оценки состояния В»). В последнем случае речь идет о неоправданном расходовании сил, средств и времени.

Последствия указанных типов ошибок в оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма неравнозначны, более опасными являются ошибки пропуска состояний. Следует заметить, что причина указанных ошибок основана не только на незнании или игнорировании методов количественной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма, но и на особенностях психологии выбора самого хирурга – его профессиональной осторожности, тщательности или, наоборот, самоуверенности, самонадеянности, хирургического эгоизма и авантюризма [Г.Г.Караванов и соавт.,1974].

При оценке степени изученности проблемы влияние количественной верификации тяжести повреждения и тяжести состояния организма на вероятность снижения риска, надо подчеркнуть, следующее: если вопросам диагностики тяжелых повреждений организма посвящено большое количество монографий, методических указаний, пособий и бесчисленное количество публикаций в журналах, сборниках, материалах различного рода хирургических форумов, то традиционно значительно меньше внимание уделяется, во-первых, комплексной оценке и прогнозированию на ее основе расстройств, развивающихся в организме, в результате реализации программы тяжелых повреждений организма, а во-вторых, оценке и прогнозировании последствий хирургической агрессии.

Улучшению конечной результативности лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями организма способствуют два обстоятельства: ранняя и полноценная диагностика степени поражения органов и систем, а следовательно, своевременная операция или же, возможно, одномоментные, сопряженные операции; проведение обязательных, комплексных мероприятий по оптимальной оценке состояния систем и органов, степени морфо-функциональных нарушений в организме для прогнозирования исхода и принятия мер по их нормализации, что особенно важно при синдроме взаимного отягощения [С.А.Калинина,1990]. Выделяют частную (описание конкретной нозологической патологии) и общую нозометрию (раздел биометрии, посвященный математическому моделированию патологии). Общеизвестно, измерение – это познавательный процесс по определению характеристик объектов путем сравнения измеряемых параметров с некоторыми таковыми, принятыми за эталон, тогда как исчисление – это система правил оперирования со знаками, расширяющая возможности содержательного мышления [Е.В.Гублер и соавт.,1973].

В аспекте разрешения ситуации риска и крайней необходимости в целях осмысления познавательного процесса на базе указанных понятий важно выделить и изучить два направления: во-первых, определить противоречия (факторы риска) в стратегии нозометрии; во-вторых, определить противоречия (факторы риска) в психологии выбора решений. В данной главе попытаемся выделить и описать ряд противоречий (факторов риска) в теориях количественной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавших, реально функционирующих во взаимосвязи и взаимообусловленности. В конечном итоге именно осмысление и преодоление этих противоречий определяет суммарную минимизацию эмпирического риска в хирургии, а следовательно, способствует разрешению ситуации риска и крайней необходимости [А.М.Маллаев,2002].

Нами выявлены и изучены 7 факторов риска, которые условно обозначили как «Сожаление – ожидание №1,2,3…7». Сожаление – ожидание №1. Очевидно то, что характер функциональных и морфологических нарушений при тяжелых повреждениях организма, как правило, качественно и количественно разный. При их характеристике для целей оценки степени анестезиологического и операционного риска клиницистам важно определить травматогенез; локализацию, характер и степень сопряженных поражений различных органов; степень и характер функциональных расстройств органов и систем, степень проявления синдрома взаимного отягощения; особенности течения или формы проявления шока, полисистемных нарушений и пр.

Итак, тяжелые повреждения организма следует характеризовать по схеме: причинный фактор → степень морфологических нарушений → уровень функциональных расстройств → индивидуальные особенности организма. Три последних, в особенности важные при тяжелых повреждениях организма, требуют количественной оценки. Между тем, к сожалению, даже с применением современной врачебно-измерительной аппаратуры невозможно в достаточной степени охарактеризовать многие аспекты: во-первых, изучить силу влияния фактора риска; во-вторых, степень морфологических поломок в организме; в-третьих, степень эквивалентных им функциональных изменений в организме на разных структурных и функциональных уровнях; в-четвертых, определить компенсаторно-приспособительные возможности организма. Следует заметить, что именно это и обусловливает ситуация риска и крайней необходимости при тяжелых повреждениях организма.

Общепринятые инструментальные методы исследования и наблюдения, во-первых, применимы не без риска, а во-вторых, самые важные в теоретическом и практическом отношении начальные фазы травматической болезни скрыты от исследователя [Д.М.Маманазаров и соавт.,1993]. В этой ситуации хирургу приходится умозрительно решать задачу по определению: во-первых, характера патологии, степени сопряженности травмы или ранения; во-вторых, истинного масштаба процесса, определяющего тяжесть повреждения и тяжесть состояния организма. Между тем, как правило, информация о параметрах тяжелых повреждений организма, которой располагает хирург, травматолог, анестезиолог, реаниматолог – измеряющие и исчисляющие лица, состоит лишь из качественного описания или характеристик отдельных признаков, явлений и процессов. Лишь потому многие авторы делают упор на разработку интегративных показателей оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма, основанных на доступных, простых методиках.

Оценку тяжести повреждения и тяжести состояния организма на базе вероятностей каждого из них, установленных ранее на примере достоверных измерений и исчислений, следует называть оценкой на вероятностном уровне [Л.Б.Ластед,1971]. Безусловно, что для наиболее достоверной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма пострадавшего с тяжелыми повреждениями организма нужна максимализация численной характеристики последних [Г.Ф.Лакин,1990]. На самом деле, однако, эту оценку тяжести повреждения и тяжести состояния организма приходится делать и в случаях, когда истинное положение дел, к сожалению, неизвестно, что вынуждает хирурга, анестезиолога-реаниматолога апеллировать к эмпирическому опыту, к статистическим однотипным решениям. В указанном аспекте их стремление принять расширенную программу обследования пострадавших с прагматической позиции не оправданно, так как при тяжелых повреждениях организма на счету каждая минута. Вопрос о целесообразности использования того или иного метода оценки тяжести повреждения и тяжести состояния организма в то или иное время зависит, во-первых, от оптимального выбора набора приемлемых стратегий; во-вторых, от перечня вероятных стратегий взаимоотягощающего течения процесса при тяжелых повреждениях организма.

Уверенность хирурга при оценке тяжести повреждения и тяжести состояния организма в значительной мере зависит от степени доверия к стратегической информации (определяющей выбор решений) [А.Н.Нагнибеда и соавт.,1986]. Травматическая болезнь есть динамичный, многоаспектный, лавинообразный процесс, а потому выводы о ее характере всегда гипотетичны, основой такого вывода выступает условно-категорический силлогизм (умозаключение, в котором одна из посылок – условное, а другая посылка и заключение – категорическое суждение) [В.А.Неговский,1986]. В идеале достоверный вывод при оценке тяжелых повреждений организма должен базироваться на категорическом силлогизме. Тем не менее проблематичность, условность врачебных заключений при тяжелых повреждениях организма остаются, они существенны, ибо в силу нехватки времени, «функциональной» несостоятельности или же неприменимости современных диагностических методов условность заключения хирурга очевидна на каждом этапе ведения пострадавших.