Текст книги "Биофилософия риска. Кумулятивный диалог"

Таким образом, обычно риск понимается как возможная опасность и неудача, по-видимому, поэтому все хирурги стремятся избежать риска либо свести его к минимуму. Во второй половине ХХ века возникает целое научное направление – рискология, философы пытаются осмыслить понятие «риск». Однако, данная проблема ни в философском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена. Ситуация риска – это «сочетание, совокупность различных обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку для того или иного вида деятельности» [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].

Если ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и (или) жизни пациента, наличием для хирурга вариантов оперативного приема и лечения, а также возможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента, то в ситуации крайней необходимости угроза для здоровья и (или) жизни пациента наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов операции или лечения практически нет – обстоятельства навязывают хирургу лишь один вариант оперативного приема и лечения. Логика такова, что вреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствие неоказания врачебной помощи вообще.

Проанализируем несколько примеров из хирургической практики с целью показать, с какими ситуациями мы имеем дело. У 80-летнего старца с «букетом» соматической патологии (ИБС, коронарокардиосклероз, сахарный диабет и пр.) наступило ущемление пахово-мошоночной грыжи. Операция с учетом его общего состояния имеет мало шансов на эффект, однако без операции смерть неминуема. Это и есть ситуация риска. На автобусной остановке у больного с признаками удушья, вызванного инородным телом в ротоглотке врач производит немедленную трахеостомию обычным перочинным ножом. Он решился на это несмотря на угрозу кровотечения из раны, возможность последующего стеноза трахеи в месте грубо наложенной трахеостомы. У врача не было выбора, а его вмешательство было единственным вариантом спасения жизни больного. Вред, нанесенный больному, все же меньший, чем предотвращенный, – это и есть типичная ситуация крайней необходимости.

Еще один пример ситуации крайней необходимости – когда участковый врач в труднодоступной горной местности, не имея возможности выполнить аппендэктомию, вынуждены проводить антибактериальную и симптоматическую терапию. Причем четко осознавая, что операция необходима, для чего он вынужден дожидаться санитарной авиации. Этим методом он выигрывает несколько часов для эвакуации больного в хирургический стационар. Из-за несвоевременной операции вред больному, конечно, будет причинен (чаще отмечаются аппендикулярные инфильтраты и перитониальные осложнения), но он сравнительно меньший. Хотелось бы подчеркнуть, что хирурги при тяжелых повреждениях организма действуют не только в зоне ситуации риска, ситуации крайней необходимости, но и в зоне «эксперимента». Мы впервые выделили и охарактеризовали свойства риска при ситуации эксперимента. На наш взгляд, о ситуации эксперимента следует говорить тогда, когда по критерию альтернативности хирург вообще не имеет каких-либо вариантов операции; по угрозометрическому критерию – угроза реализована в высокой степени, а хирург не имеет шансов на возможность снизить эту угрозу; по критерию неопределенности – хирург находится в полной неопределенности и у него нет возможности ее разрешить; по прогностическому критерию – хирург не в состоянии сделать прогноз ситуации [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].

Итак, ситуация эксперимента возникает в том случае, когда вероятность того или иного события определить нельзя. Возможные варианты «снятия» неопределенности трудно учесть. При этом следствия действий хирургов четко не прогнозируются. В этих случаях мы имеем дело не с проблемой и предметом клинической (плановой или экстренной) хирургии, а с проблемой и предметом экспериментальной хирургии. С точки зрения рискологии данное утверждение является важным моментом познания в сфере клинической хирургии. Таким образом, ситуации риска подразумевает деятельность хирурга в условиях возможности выбора («оперировать – не оперировать», «обследовать до операции – оперировать сразу», «оперировать сейчас – отложить операцию на определенный срок» и т.д.) – это характерно для плановой хирургии. В этом случае выбор хирургом оптимальных альтернатив будет называться риском. Если же хирург не может отказаться от операции, потому что такой отказ означает безусловную смерть больного, – налицо ситуация крайней необходимости. Как отмечалось выше, в подобных обстоятельствах о риске говорить неправильно. Здесь, в принудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга и руководят им. Обязанность хирурга в этой ситуации состоит лишь в уменьшении вреда, который будет нанесен больному без лечения.

Итак, изучение течения послеоперационного периода у пострадавших с различной степенью операционного риска позволяет говорить о целесообразности и перспективности такого определения. Закономерное увеличение частоты осложнений и повышение летальности у пострадавших с операционным риском III – V степеней приводят к необходимости особенно тщательной дооперационной подготовки этих пострадавших, постоянному динамическому клинико-функциональному контролю за их состоянием во время операции и после ее окончания со своевременной коррекцией возникающих нарушений еще до развития осложнений на их основе. С точки зрения рискологии, на наш взгляд, необходимо III – V cтепени степень операционного риска выделить в особую категорию рисковой ситуации и условно обозначить как «чрезвычайную ситуацию» или как «хирургическую чрезвычайщину» с соответствующей психологией восприятия этого феномена клинической рискологии. Различия ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента представлены в таблице 1 (см. приложения).

Глава 4

Диалог о выборе решений и о морально-этических дилеммах при запредельной трАвматической агрессии

Ситуации риска и крайней необходимости являются, по сути, обычными при политравме. В этих условиях деятельность неотложного хирурга (здесь и далее включает такие хирургические специальности, как травматология, нейрохирургия и пр.) определяют научно-практические, юридико-правовые, морально-этические факторы [В.В.Бояринцев,1995]. На наш взгляд, если практический аспект предполагает, что пострадавший является «носителем» тяжелых повреждений организма, которые надо эффективно устранить, корригировать, то научный – тяжелые повреждения организма являются качественно новыми видами сложной патологии, которую надо рассматривать и лечить с позиции того или иного теоретического обобщения [А.В.Вершигора и соавт.,1990]. Если юридический аспект определяет отношение организатора здравоохранения, хирурга и пострадавшего соответствующей законностью в обществе, то правовой – соответствующими правовыми механизмами, воплощающими правовой порядок [А.В.Гаркави,1999]. По нашему мнению, в отличие от них морально-этический аспект апеллирует лишь к духовной сфере, приоритету нравственности и морали с позиции: «все люди являются судьями друг друга».

Безусловно, моральный выбор является высшей формой управления, в том числе и профессиональными действиями хирургов, поведением их на уровне личности. В медико-этических кодексах закреплено, что хирургия – это свободная, творческая и самая ответственная профессия, проявляющайся при использовании того или иного метода, научного знания, а также когда хирург совершает поступки, характеризующие нравственное достоинство [И.А.Кассирский,1970]. В указанном аспекте, по нашему мнению, объективная логика морального выбора хирурга такова, что самостоятельность, суверенность личности, свобода его действий уравновешены огромной ответственностью за жизнь пациента. Необходимость морального выбора определяется тем, что во всякой системе морали нравственные ценности существуют как иерархия ценностей, причем в разных жизненных ситуациях приоритетность различных нравственных ценностей может изменяться [Ф.И.Комаров и соавт.,1981]. В указанном плане, на наш взгляд, своеобразие иерархии ценностей, из которой исходит медицинская этика, заключается в том, что человеческая жизнь – это безусловная социальная ценность.

Учитывая диалектику цели и средств, можно полнее раскрыть нравственные аспекты хирургической деятельности, логику морального выбора при ситуации риска и крайней необходимости. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями организма практически обреченны на смерть, если не сделать им немедленную операцию, а у хирурга опыта проведения такой операции нет или его недостаточно. В таких случаях выбор особенно сложен, ибо касается сферы целей – выполнить с риском операцию либо отказаться от вмешательства [А.В.Дергунов и соавт.,1995]. В любом случае речь идет о преодолении границ невозможного, и перед хирургом стоит генеральная цель – спасти жизнь пострадавшего. Мы убеждены, что пострадавший может быть только целью, но средством – никогда.

Исключительную остроту этико-гуманистическая идея о человеке как «цели самой по себе» приобрела в хирургии тяжелых повреждений организма в связи с тем, что оказание медико-хирургической помощи в некоторых случаях имеет черты вынужденного эксперимента на людях [И.А.Ашимов,2002]. Мы полагаем, что со временем произойдет совершенствование этического контроля таких медицинских экспериментов с участием пострадавших с тяжелыми повреждениями организма, однако на сегодня эта проблема не разработана. В отношении хирургии тяжелых повреждений организма широко распространено упрощенное представление: все, что ведет к спасению жизни, должно применяться, то есть «цель оправдывает средства» [А.Н.Горячев и соавт.,1988]. В этом плане, логика многих хирургов, попадая в «поле тяготения» этого суждения, как бы теряет свою целесообразность. Отдельные идеи приобретают сверхценный характер и самодовлеющий смысл: «а вдруг есть хоть какой-то шанс!» [В.Д.Братусь,1980]. На наш взгляд, хирург должен быть всегда в поиске указанного шанса, но абсолютизировать «сверхценность» идеи считаем неправильным. Однозначно, вынужденный эксперимент на людях должен преследовать две органически взаимосвязанные цели: во-первых, максимальное обеспечение предвидения и контроля возможного риска при вынужденном эксперименте на пострадавших с тяжелыми повреждениями организма; во-вторых, конкретизацию принципа сознательного отношения общества, родных и родственников потерпевших к действиям хирургов.

При рассмотрении отношения «цель – средства» в хирургии часто упускают из виду: во-первых, многоуровневость детерминации в системе «операция – спасение жизни», а во-вторых, нравственные аспекты [М.П.Брусницина и соавт.,1980]. Оперативное вмешательство, ведущее к спасению жизни не должно отвергаться хирургической практикой, ибо, не содержит в себе ошибки, но в таком априорном виде не содержит и истины [Е.А.Вагнер и соавт.,1998]. Думается, есть логика в том, что всякий раз еще надо доказывать то, что вмешательство, являющееся одновременно серьезной агрессией против организма, способствует сохранению жизни. Если хирург докажет это, то логично допустить, что он снизил риск в отношении самого себя как профессионал, обладающий сакральной властью над жизнью пострадавших.

Вопрос о целесообразности оперативного вмешательства является исключительно сложным. Есть опасность того, что формула «цель оправдывает средства», будь она принята в неотложной хирургии тяжелых повреждений организма, станет прикрытием поспешности использования операции, нецелесообразного ее применения, трансформации смысла оперативного вмешательства [А.И.Воробьев,1992]. Выбор оптимальных решений в неотложной хирургии все больше требует учета степени риска, сопровождающего хирургическое вмешательство. Однако главным является отношение к нему хирурга, это наиважнейший аспект проблемы морального выбора [М.И.Гульмая и соавт.,1985]. Безусловно, в сравнении с хирургами представители многих других врачебных специальностей еще не достигли соответствующей настороженности в отношении риска. Между тем, на наш взгляд, данная проблема актуализировалась в связи с внедрением «высоких» лечебно-диагностических технологий (лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, ангиография, коронарография, ультрасонография, эмиссионная томография и пр.).

Понятие «операционный риск» отражает неполноту наших знаний о человеке, о природе или недостаток опытности врача, понятие же «этический риск» отражает область межличностных отношений хирургов с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей [П.П.Коротких и соавт.,1992]. Свести «этический риск» к минимуму можно в тех случаях, когда пострадавшего предельно объективно информируют о действительном и возможном риске, содержащемся в оперативном вмешательстве; если сократить до минимума «операционный риск». На наш взгляд, интересна теория соотношения «операционный риск» // «этический риск» в различных критических ситуациях хирургической практики.

Предметом современной медицинской этики является изучение содержания понятия «риск», исследование специфики риска в клинической практике. Понятия «риск» и «опасность» однопорядковые, но не тождественные. Опасность характеризует ту или иную жизненную ситуацию саму по себе [Г.В.Хай,1988], тогда как понятие «риска» отражает отношение субъекта к опасной жизненной ситуации. Мы воспринимаем понятие «опасность» преимущественно как онтологическое, а понятие «риск» – преимущественно морально-этическое, так как риск связан с выбором, с сознательным решением человека. Социальное и морально-этическое начало в профессии хирурга кардинально отличает хирургию от других направлений медицины, ибо целью хирургической деятельности является не «жажда риска», а профилактика риска, достаточно строгое соответствие операций требованиям науки и практики, а также профессиональной этики [К.К.Платонов,1974]. Медицинская этика имеет социальную функцию по контролю над недопустимостью профессиональных ошибок по части превышения риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, самонадеянности, невнимательности или склонности хирурга к авантюризму [Б.В.Петровский,1989]. На наш взгляд, оправданием неизбежного риска в неотложной хирургии может быть только спасение жизни и достижение здоровья больного как высшей цели хирургических решений и действий.

Хотелось бы подчеркнуть, что к проблеме риска отношение достаточно неоднозначное, а между тем все признают, что риск сопутствует хирургии всегда. Традиционно подвиг космонавтов, летчиков-испытателей, полярников имеет принципиально иную социальную значимость, нежели дерзание хирурга-новатора, выполнившего качественно новую операцию, связанную с высоким риском для жизни больного с позиции: «Победителей не судят», «Надо использовать любой шанс для спасения жизни больного» и пр. История хирургии знает случаи, когда некоторые хирурги начинали оперировать на легких и сердце даже в условиях районных больниц [Ф.И.Комаров,1981]. В связи с этим «… за проявленную хирургическую решительность следовало не поощрять авторов, как они того ожидали, а серьезно одергивать, потому что такие действия – ущерб для больного и профанация науки», писал А.В.Гуляев (1970).

В современных условиях приходится, к сожалению, констатировать, что неизбежный риск в практике врачевания присутствует в каждом клиническом случае. «Всякое лечение – это прежде всего клинический эксперимент», пишет И.А.Кассирский. Следует заметить, что термин «клинический эксперимент» отражает планируемый и строго контролируемый опыт в целях исследования, подчеркивающий моменты непредсказуемости всех последствий лечения в клинической практике даже в современных условиях [И.А.Кассирский,1970]. Другой ведущий ученый-терапевт Е.М.Тареев пишет: «Не навреди!», отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска…» [цит. – М.Х.Титма [1975] При любой хирургической операции существует операционный риск, однако новая ситуация, сложившаяся в современной медицине, – это то, что нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое лечение, имеется теперь и при диагностических исследованиях, и в терапевтической практике [М.Х.Титма,1975]. По нашему мнению, значение указанной заповеди в качестве конкретно-деонтологической нормы повышается еще больше, ибо она противодействует возникновению равнодушного отношения к повышенной рискованности методов диагностики и лечения.

Моральный выбор – поступок определенного хирурга, деяние его личности. Иногда в одной и той же клинической ситуации хирурги следуют разным моделям выбора, одинаково оправдываемым медицинской этикой. Дерзание, стремление к приоритету, предпочтение большего риска – есть обязательное условие научного творчества и прогресса. В этой связи существует «психологическое измерение» риска: «Риск есть аппеляция к резерву человеческих способностей» [М.И.Гульмая и соавт.,1985]. Моральный выбор раскрывает содержательность хирурга как человека, профессионала, от которого зачастую зависима жизнь пациентов. Вместе с тем мы должны хорошо представлять, чего стоит хирургу-новатору его «новаторство» (драматизм личности, мучительные раздумья, моральное одиночество и пр.) [В.Д.Братусь,1980]. Если иметь в виду те критические ситуации клинической практики, в которых теоретический анализ условий морального выбора допускал противоположные решения, то проверкой правильности совершенного выбора будет уже сам поступок в соотнесенности с тенденциями последующего развития медицины.

Если говорить о социально-этических аспектах вынужденного эксперимента на людях, то следует упомянуть, что в XVIII веке французские врачи подвергли ранению приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. К. Бернар с позиции врачебной этики обоснованно отвергал медицинские эксперименты на людях: «Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить…» [А.А.Гусейнов и соавт.,1987]. Однако со временем этот подход все чаще становился излишне однозначным и прямолинейным. В этом плане А. Молль писал: «рано или поздно клинические нововведения надо применять на первых больных. Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ, изданный в Пруссии в 1900 г. В.В.Вересаев отразил исходные этические координаты проблемы медико-биологических экспериментов с участием человека в качестве объекта. Согласно «Нюрнбергского кодекса», врач имеет право на клинический эксперимент, но при известных условиях: добровольного и сознательного согласия самого больного [Г.В.Хай,1988].

На базе Хельсинкской декларации подготовлены морально-этические рекомендации, в которых особое внимание уделяется оценке предполагаемого риска для больного, мерам профилактики предсказуемого и непредсказуемого вреда. Благородная цель спасения человеческой жизни подчас побуждает врача к «героической терапии», заставляет его сделать терапевтический «шаг отчаяния» [Frenkel, D.,1979]. «Героическая терапия» – это стремление врача до конца выполнить свой профессиональный долг. Однако даже в исключительных ситуациях спасения человеческой жизни медицинская этика не оправдывает «любые смелые» терапевтические действия врача. Формула «цель оправдывает любые средства» не верна и в этом случае.

Здесь учитывается важнейшее требование морали – относиться к человеку (больному, испытуемому) как к субъекту свободного морального выбора, тем самым врач, медицина в целом выражают уважение к личности больного, суверенности его сознания, законности его прав. Это важное этическое требование предполагает оценку условий эксперимента не просто еще одним человеком (другими людьми), но оценку с иной жизненной позиции [Mirtz T.A.,2001]. Диалог врача и больного, врача и родственников больного призван глубже оценить прогностически неопределенную ситуацию клинического эксперимента. Очевидно, что НТП включает в себя необходимость прогресса морально-этического порядка. Согласно «Токийской декларации», и «в обычной медицинской практике многие диагностические, терапевтические или профилактические процедуры сопряжены с определенным риском». Указывается: «Протокол эксперимента должен всегда содержать формулировку соответствующих этических соображений», то есть создан действенный механизма этического контроля проводимых экспериментов на людях [Heridge F.G.,1981].

Моральный выбор будет адекватным, если хирург станет располагать достаточной информацией по поводу имеющихся альтернатив. Хирург должен четко представлять сравнительные преимущества и недостатки каждого из методов, а также иметь определенный опыт их использования, чтобы сделать действительно информированный выбор в пользу одного из методов [Д.К.Соколов,1974]. Вопрос об осознанности выбора заслуживает специального обсуждения. Вообще говоря, каждый наш выбор может определяться двояко – либо рациональными соображениями о последствиях принятия того или иного курса действий, либо эмоциями. Точнее, в каждом конкретном случае имеет место некоторое сочетание того и другого, однако в этом сочетании обычно преобладает та или иная составляющая. И когда в выборе хирурга главенствует рациональное начало, такой выбор и будет в полной мере адекватным, ответственным [Г.А.Ширшин,1973].

Сложнее обстоит дело в тех ситуациях, когда выбор определяется эмоциями и страстями. При этом порой хирург просто не в состоянии оценить целесообразность того или иного своего выбора, оценить все последствия этого выбора [В. Щербина,1997]. Назвать такой выбор адекватным, целесообразным можно только при способности контролировать свои эмоции. А в той мере, в какой выбор несвободен по причине эмоциональности соображения, хирург несет или не несет за него ответственность? Между тем в судебной практике суды, определяя меру вины и ответственности подсудимого, принимают во внимание его эмоциональное состояние [С.С.Юдин,1968]. Из сказанного следует, что выбор, который делает человек, принимая одну из альтернатив, неразрывно связан с его ответственностью за совершаемый поступок [В.Д.Братусь,1980]. Именно те ситуации, когда у человека есть выбор и, следовательно, когда он принимает на себя ответственность за собственные действия и их последствия, и являются объектом первостепенной важности для этики. Иногда эту мысль выражают иначе, говоря, что этику интересует автономный человек и автономный поступок [М.П.Брусницина и соавт.,1980].

Говоря об автономии хирурга, мы и имеем в виду его способность самостоятельно, свободно и ответственно выбирать свои действия. При этом он вполне может действовать и в соответствии с традиционными, принятыми в хирургии нормами, но такое следование установившимся нормам будет все же результатом его рационально осмысленного выбора [Г.Г.Караванов и соавт., 1974]. Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за эмоций, способность которого делать самостоятельный выбор во многих ситуациях ограничивается, с одной стороны, его неосведомленностью, а с другой – законом. На такого человека нельзя возложить ответственность за его действия. Здесь, по нашему мнению, речь должна идти уже о профессиональной непригодности хирурга.

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что хирург не бывает абсолютно автономным во всех своих поступках без исключения очень часто автономия так или иначе ограничивается внешними обстоятельствами, которые данный хирург в данной ситуации контролировать не может [Н.И.Краковский и соавт.,1959]. Поэтому даже и тому, кто находится в здравом уме и наделенный опытом, приходится совершать массу неавтономных, непроизвольных действий. Продолжая мысль: бывает, когда хирург в ситуации риска и крайней необходимости действует обычным, стандартным образом, как бы автоматически либо когда из-за недостатка времени просто не в состоянии продумать все стороны и аспекты своего выбора. И, напротив, даже неавтономный в общем хирург в ситуации риска и крайней необходимости может делать вполне автономный выбор. Очень часто, однако, ситуация риска и крайней необходимости ставит нас в такое положение, когда каждая альтернатива наряду с благом несет и определенные негативные элементы, и любой выбор в той или иной мере может быть подвергнут моральному осуждению. При массовой травме, когда имеет место ограничение силы, средств и времени, хирурги оказываются перед выбором, и притом чрезвычайно тяжелым: либо взять на операцию ребенка, либо женщину, либо старого человека, когда рядом погибает работоспособный, боеспособный пострадавший, отсрочка операции которого закончится его смертью. То есть продолжить борьбу за жизнь данного пациента с данным социальным статусом во имя более высоких социальных целей [И.А.Ашимов,2002].

Здесь присутствует и очевидность морального осуждения хирургов, морально предосудительные стороны и одного, и другого выбора. В такой ситуации можно рассуждать по-разному. Одна из мыслимых позиций – считать, что коль скоро безупречной линии поведения нет, то будет допустимым любой выбор [Л.М.Бедрин и соавт.,1977]. Такой способ рассуждения, по сути дела, представляет собой уход от острой моральной проблемы и, между прочим, отнюдь не снимает возможности морального осуждения и моральных санкций за реально сделанный выбор. Другая позиция – попытаться найти дополнительные аргументы, обосновывающие тот или иной выбор. Поиск таких аргументов и контраргументов, укрепляющих одну из альтернатив и ослабляющих другую, и переводит нас непосредственно в область этики [И.И.Дерябин и соавт.,1979]. Таким образом, интересы этики обнаруживаются там, где есть не только ситуация морального выбора, но и возникает проблема рационального обоснования этого выбора. Отметим при этом, что вопреки распространенному и тем не менее ошибочному мнению этика, этический анализ доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции вовсе не имеет целью освободить от ответственности того, кто принимает решение и делает выбор [А.С.Денисов,1993]. Скорее напротив, такой анализ позволяет делать выбор более свободно и осознанно, но именно поэтому и более ответственно.

Отсутствие общепринятой этической теории свидетельствует прежде всего о том, что между людьми существуют серьезные различия как культурно-исторического, так и индивидуально-личностного плана, в том числе и по кардинальным этическим проблемам. В этой связи можно говорить даже о существовании различных конкурирующих этических теорий. Здесь существует опасность – этический нигилизм, согласно которому любой поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для этого теорию [Г.Г.Караванов и соавт.,1974]. Указанный момент, в особенности актуален именно при тяжелых повреждениях организма, изобилующих критическими клиническими ситуациями. Отношение к профессиональной и человеческой деятельности хирургов, медицинских работников в целом, главным образом в отношении некоторых издержек, должно быть в достаточной степени понятым, осмысленным обществом [Ertel W., Keel M., Marty D.,1979].

Уже говорилось о том, что, по сути, операция – это метод лечения, который сам по себе может серьезно угрожать жизни больного. Несмотря на значительные достижения анестезиологии и реаниматологии наши знания еще недостаточны, чтобы избежать возможные реакции организма на хирургическую агрессию. Таким образом, признается существование случайных факторов риска. Если отбросить такие причины, как организационные, диагностические, тактические и технические ошибки, то операционный риск в «чистом виде» является объективно существующим и не зависит от действий хирурга [А.В.Гаркави,1999]. На сегодня величину операционного риска можно определить вероятностно для каждого больного до операции. Между тем существует два вида операционного риска: неизбежный (зависящий от факторов, не подающихся коррекции из-за несовершенства научных знаний и практики); неоправданный (зависящий от корригируемых, но не учтенных факторов) [И.А.Ерюхин и соавт.,1991].

Существуют следующие принципы: неизбежность операционного риска не должна пониматься как утверждение безответственности хирурга. В этой связи, хирург всегда был, есть и будет ответственным перед больным, обществом и собственной совестью за допущенные им ошибки, как писали Н.И.Краковский и соавт. (1959); степень операционный риск не должна превышать опасность самого заболевания [Н.И.Краковский и соавт.,1959]. Нынешний уровень развития хирургии предполагает количественное соотношение между собой этих двух опасностей. К сожалению, до сих пор мало разработанных критериев для сравнения, что лишает хирурга возможности обоснованно принимать решение, открывая при этом возможность субъективной интерпретации ситуации. Между тем Г.А.Хай (1978), опираясь на принципы теории игр в хирургии, делает следующий клинический вывод: при заболеваниях с вероятностным плохим исходом, но непосредственно не угрожающих жизни больного, максимальной границей допустимого риска плановой операции является такая величина, которая не превышает величину условной вероятности летального исхода срочной операции в случае возникновения угрожающих жизни осложнений этого заболевания; при неизвестной вероятности возникновения осложнений, а также при неизвестном риске плановой и срочной операции является оптимальной смешанная стратегия хирурга [Г.В.Хай,1988]. Автором были составлены «Карты оценки допустимости риска плановой операции» при ряде хирургической патологии с достаточно четкими практическими рекомендациями. Однако, по признанию самого автора, невозможно четко рекомендовать то или иное решение в экстренной хирургии, хотя он и попытался составить «Карту оценки сложной ситуации». При их изучении было выявлено, что реже оказывалось правильным то предположение, которому хирург приписывал наибольшую вероятность, чаще истинным был тот диагноз, который оценивался как менее вероятный, и в части случаев истинным оказывалась вообще не предусмотренная заранее ситуация.

Н.И.Кравковский и соавт. (1973) подчеркивали: «При невозможности проведения четкой дифференциальной диагностики между различными заболеваниями всегда следует предполагать более опасное заболевание, неправильная тактика по отношению к которому может принести больший вред больному» [Н.И.Краковский и соавт.,1959]. Зачастую в споре между провинциальными и столичными хирургами можно услышать, оправдывающую позицию провинциальных врачей: «Были бы на нашем месте, то не такие ошибки допускали бы». Следует заметить, что каждый, будь он провинциальный либо столичный хирург, «умен» на своем месте, ибо успешно решает собственные клинические задачи, но тем не менее среди них всегда есть хирурги «умные» и «не слишком умные».