Текст книги "Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения"

Теория привязанности Джона Боулби [7] была разработана в конце 60-х – начале 70-х годов XX века. Под привязанностью понимаются отношения между матерью и ребенком в первые месяцы жизни, которые впоследствии проявляются в течение всей жизни. Эта модель взаимодействия закрепляется и становится моделью взаимоотношений со всеми остальными людьми. Изначально Боулби разрабатывал свою теорию в рамках психоанализа, но ортодоксальные психоаналитики приняли его теорию негативно, и он стал развивать ее как отдельное направление психологии. Сейчас психоаналитики принимают и широко используют теорию Дж. Боулби в продолжении его ученицы – М. Айнсворд.

Была разработана специальная схема экспериментального исследования привязанности – эксперимент носит название «Странная ситуация» (1978) и продолжается до сих пор. В эксперименте участвуют дети в возрасте от 1 до 1,5 лет. Мать сначала играет со своим ребенком в комнате, где ведется видеонаблюдение, а через некоторое время выходит из комнаты, оставляя ребенка одного. Затем, спустя заданное время, она возвращается, и фиксируется реакция ребенка на возвратившуюся мать. Вначале было выделено три типа реакции ребенка на мать, потом добавился и четвертый тип реагирования. Эти типы реагирования оказались настолько устойчивы, что впоследствии характеризовали дальнейшее развитие личности.

Итак, типы привязанности:

□ тип В (1-й тип) – надежная привязанность. После выхода мамы из комнаты ребенок беспокоился, но быстро успокаивался и продолжал играть самостоятельно. Когда мама возвращалась, ребенок очень радовался, обнимал маму, и потом они уже вместе продолжали играть. Такая реакция говорит об успешной интериоризации материнского объекта, который стал основой внутренней стабильности;

□ тип А (2-й тип) – неуверенная (избегающая) привязанность. Ребенок, оставаясь один, не реагировал на уход матери и также не реагировал, когда она возвращалась, демонстрируя внешнее безразличие. При изучении моделей воспитания неуверенная привязанность коррелирует с так называемым «спартанским» воспитанием;

□ тип С (3-й тип) – тревожно-амбивалентная привязанность. Когда мама выходила, ребенок начинал плакать и не успокаивался даже тогда, когда она возвращалась. Такой тип привязанности характеризует предрасположенность к тревожным расстройствам и депрессиям. Нестабильность материнского объекта и постоянный страх разрушить его вызывают подавление агрессивных тенденций и постоянное чувство вины за «разрушенный» объект.

Именно вина в разрушении является ведущим аффектом на депрессивной позиции по М. Кляйн [21] – когда мать часто отсутствовала, не отражала ребенка в своем взгляде, т. е. не была для ребенка зеркалом, через которое он формировал свою идентичность, свое Я. Именно во взгляде матери ребенок находит свою идентичность, т. е. свой образ себя самого.

Эксперимент усложнили – ввели анализ кортизола и замеряли электропроводимость кожи (анализ потовыделения). Уровень стресса в типе А оказался наибольшим. И именно в этом типе максимальное количество психосоматических расстройств. Тип А коррелирует с контрфобическим поведением: никаких проявлений слабости, нежности, рискованное поведение, далекие путешествия. В личных отношениях люди такого типа никого близко к себе не подпускают. Это соответствует нарциссической патологии.

Через некоторое время был выделен тип D (4-й тип) – дезорганизованная, дезориентированная привязанность. Характерна абсолютно непредсказуемая реакция различных типов. К примеру, когда мама возвращалась, ребенок прислонялся не к маме, а к холодной стене. Очень типично для шизоидов и психотического уровня. Как правило, мать там была шизофреногенная – крайне непоследовательная и неустойчивая, не чувствующая своего ребенка, не подстраивающаяся под него. При исследовании оказалось, что у таких матерей в 56 % случаев имелась ранняя травматизация (физическая травма, насилие и пр.), что послужило общему для них названию – травмированная мать.

Теория привязанности – очень важное дополнение к теории психотерапии в плане понимания многих нарушений и расстройств, в том числе и центральной темы этой книги – ожирения.

Анализируя анамнез пациентов с ожирением и избыточной массой тела, проходившими психоаналитически ориентированную терапию, можно сделать вывод, что наиболее часто встречающимися типами привязанности является тип С с тревожно-амбивалентной привязанностью (см. в приложении клинический случай № 1) и тип А с избегающей привязанностью (клинический случай № 3).

Понятия «объект» (рассмотрен ранее), «идентичность» и «Самость» (см. далее) являются краеугольными камнями современного психоанализа.

Разработкой концепции идентичности занимался Э. Эриксон [77], который определял ее как осознание человеком своей самотождественности и непрерывности во времени. Весь жизненный путь, с точки зрения Э. Эриксона, представлен как постоянное развитие своей идентичности, формирующейся через возрастные кризисы. Прохождение возрастного кризиса предполагает решение некоторых жизненных задач, от которых зависит, сформируется ли идентичность на данном возрастном этапе или нет. К примеру, протестное поведение ребенка 2–3 лет, когда он может проявлять импульсивность в поведении – кататься по полу, требуя игрушку, является нормальным для этого возраста. Если такое поведение наблюдается у ребенка 5–6 лет, это может говорить о фиксации на предыдущих стадиях и проблемах идентичности.

Первый кризис, по Э. Эриксону, с которым сталкивается младенец, – это формирование базового доверия на положительном полюсе итога пройденного кризиса. На негативном полюсе формируется идентичность с базовым недоверием. Как можно видеть, итог этой стадии для формирующейся идентичности целиком и полностью зависит от социального окружения и, в частности, от материнского объекта. Несформированная (или не до конца сформированная) идентичность с отсутствием базового доверия является основной темой проблемы ожирения и избыточной массы тела.

В дальнейшем изучением вопроса идентичности занимался О. Кернберг [20], дополнивший ее понятием диффузии идентичности. Диффузия идентичности предполагает невыстроенную систему представлений индивида о самом себе, отсутствие целостного образа, который в психоанализе называется Я-репрезентацией. Кроме того, при диффузной идентичности, когда отсутствует четкий образ себя самого, т. е. Я имеет неструктурированные границы, нет также четкого представления о другом человеке – нарушена объект-репрезентация.

К примеру, в структурном интервью, разработанном О. Кернбергом [20], вопросы, относящиеся к исследованию Я-репрезентации, заключаются в просьбе описать самого себя: «Могли бы рассказать мне о себе, что Вы за человек?» Другая группа вопросов направлена на исследование объект-репрезентаций: «Расскажите, что Вы за человек с точки зрения других людей. Как они воспринимают Вас?»

Когда Я– и объект-репрезентации не имеют между собой границы, или эта граница нечеткая, плюс к тому наблюдаются и проблемы с тестированием реальности, – это говорит о психотической структуре. У пациентов, страдающих ожирением, как правило, граница между Я и объектом дифференцирована, но противоречивые представления о самом себе внутри Я не сведены в единое непротиворечивое целое, диффузны. Нестабильность материнского объекта на ранних этапах развития, ставшая, в конце концов, основой Я – такой же нестабильной и противоречивой, проявляется в проекции этой нестабильности на объект. Индивид с диффузной идентичностью нуждается в объекте как никто другой. Потребность в объекте, страх потери объекта и формирование ситуации его реальной потери – вот постоянный противоречивый сценарий внутренней динамики пациента с ожирением. Как правило, внутренняя нужда в объекте проецируется на внешний объект из социального окружения и происходит его обеспечение любовью и заботой, зачастую с приставкой «гипер».

Идентичность как главное условие сформированности Я-репрезентации проявляется в ощущении целостности и непрерывности во времени.

В силу того, что отец психоанализа З. Фрейд не придавал большого значения объекту, и его понимание психического аппарата было, по большей части, автономно функционирующим, то впоследствии, в процессе развития представлений о значении объекта в развитии психики, возникла необходимость введения нового понятия – Самости (Self). Исследованием Самости занимались Х. Кохут [23], Д. Стэрн [60] и др. Также понятие Самости встречается в трудах К. Г. Юнга, и следует отметить, что трактовка этого термина в современном психоанализе носит совершенно иной характер. Если у Юнга Самость является целью индивидуации (процесса развития), то в психоанализе она выступает как структура психического аппарата, его ядро, связующий центр между устойчивой конфигурацией личности и влиянием социального окружения. Самость представляет собой ядро личности, включающее в себя образы самого себя и образы людей из близкого социального окружения, впоследствии интериоризированные (ставшие внутренним содержанием).

Формирование Самости на ранних этапах развития (Х. Кохут) происходит вследствие неизбежно возникающих фрустраций со стороны материнского объекта путем перехода от первичного нарциссического равновесия и интегрирования в структуру Я через постепенное смягчение эксгибиционизма и грандиозности. Таким образом, у взрослого человека получение удовольствия происходит через успешную деятельность и приобретения самоуважения. С другой стороны, Самость постепенно включает в себя идеализированный образ родителей, который впоследствии становится идеализированным Сверх-Я. В результате, индивид, реализуя свои стремления и притязания, должен соотносить их с идеализированными объектами и их нормами, что обеспечивает личности наполнение смыслом и содержанием. Умение выдерживать напряжение между двумя порой противоречивыми полюсами требований характеризует нормально функционирующую Самость, получившую название связной Самости.

Хотя, по мнению некоторых психоаналитиков, не было особой нужды вводить новое понятие, тем не менее, понятие Самости не сводимо к понятию Я. Самость – это более широкое понятие, представляющее собой некий фундамент, благодаря которому осуществляется система саморегуляции. Самость сохраняет свое функционирование в течение всей жизни и необходима для поддержания нормального психического состояния индивида.

Что касается ожирения, то в данном случае имеет место нарушение – так называемая патологическая Самость в виде фрагментированной Самости, которая проявляется в виде периодического нарушения связности отдельных частей Самости, что приводит к появлению аффекта тревоги. Тревога, в силу слабости Я, включает импульсивные механизмы совладания, контроль над которыми невозможен или затруднен, – в том числе и заедание.

Понятие любви и заботы, как функции материнского объекта, в процессе развития постепенно становящейся Самостью, может быть осмыслено через такие экзистенциальные понятия, как время и пространство.

Время для индивида является не пустой абстракцией, оно есть структура бытия, это способ переживания себя. Для З. Фрейда обретение понятия «время» проявляется в установлении диктата принципа реальности над принципами удовольствия и является признаком обретения зрелости в онтогенезе. Появление понятия времени – это символизация пространства, которая возможна лишь как следствие процесса структурирования и выстраивания внутреннего пространства. В бессознательном, по мнению З. Фрейда, нет времени, поэтому в символических продуктах проявления бессознательного (сновидения, фантазии, творческий акт и т. д.) нет прошлого, настоящего и будущего, все слито воедино, и все, что стало его содержанием в прошлом, актуально в настоящем и будет проявляться в будущем. Все, с точки зрения бессознательного, едино, и когда-то вытесненное содержание сознания будет также стремиться обратно через 10, 20 и более лет.

Вспомним представителей теории объектных отношений. Достаточно хорошая мать (термин Д. В. Винникотта [9]) чувствует потребности ребенка интуитивно и удовлетворяет их, с возрастом увеличивая время фрустрации. Это чувство, по мнению некоторых авторов похожее на симптом шизофрении, так называемое первичное чувство материнства, формируется во время беременности и представляет собой симбиотическую тесную связь, когда мать впоследствии может чувствовать ребенка буквально на расстоянии. Но, если мать сама не доверяет своему чувству материнства? Быть может, она сама является пограничной личностью, не укорененной в реальности, не отвечает на потребности ребенка, кормит, к примеру, по часам (как это было принято в советской педиатрии лет тридцать назад)? Особенно на ранних стадиях развития тогда образуется «дыра во времени» – едва нарождающееся Я, фундаментом которого является репрезентация своего тела, регрессирует. В конце концов, это приводит к отсутствию прочной связанности со своим телом.

Важная характеристика объекта во времени – это последовательность и константность. А поскольку Я формируется и накладывается на структуру времени, то «дыра» образуется и в Я. Психика человека обладает саногенным свойством – стремлением преодолеть дефициты образа, заполнить их содержанием, обеспечивающим стабильность Я. Стремление изменить сложившиеся дефициты, уже у ставшего взрослым человека, происходит через диеты, голодания, как отыгрывания того дефицитного сценария раннего развития. Противоречивое отношение к своему телу чрезвычайно напоминает драму взаимодействия с миром на параноидно-шизоидной стадии развития, когда в результате расщепления мир разделяется на два противоположных полюса: белое и черное, плохое и хорошее. Свои пышные формы наделяются негативными чертами и отвергаются, а вожделенный образ дев из индустрии красоты становится тем недостижимым образом счастья и полноты бытия, к которому так стремится индивид, страдающий лишним весом.

Что касается пространства, то зрелое Я характеризуется ощущением укоренения в окружающем мире. Наличие границ Я, с одной стороны, отграничивает внутреннее от внешнего, с другой – делает возможным ощущение вовлеченности в события окружающего мира и наполненности бытия с пониманием своего места и роли в пространстве мира. Внутренние дефициты объект-репрезентаций будут постоянно рождать потребность во внешнем объекте со стремлением к залипанию, слиянию с объектом. Но слишком близкое расстояние угрожает и без того проблемной идентичности, что порождает амбивалентность в отношениях. Внутренняя пустота, проявляющаяся в аффекте скуки, и стремление заполнить ее внешним объектом сменяются страхом разрушения при слиянии с объектом. И все это скрывается под слоем жировой ткани, как падающий снег прячет грязь и изъяны рельефа местности под своим белым покрывалом.

Понятия времени и пространства в этом плане очень взаимосвязаны – «дыра во времени», как временная смерть в отсутствие объекта, проявляется в отторжении пространства тела. Тело, которое играет базисную функцию в формировании Самости, тело, через которое посредством системы анализаторов осуществляется связь с окружающим миром. Тело, как некий мостик, соединяющий Я и мир, испытывает на себе отсутствие четких границ Я в буквальном смысле – то расширяется, облекаясь в жировые оковы, то сужается, худея во время очередной диеты.

Образ тела и сексуальность

По мнению С. Жижека[6]6
  Славой Жи́жек (р. 1949) – словенский психоаналитик, культуролог и социальный философ фрейдо-марксистского толка.


[Закрыть] (фильм «Киногид извращенца»), в своем теле мы словно Чужие – захватчики из других цивилизаций и измерений. И драма взаимоотношений человека с телом разворачивается на сцене его жизни. Тело – это некая данность, что мы получаем с момента рождения, и никто не спрашивает, подойдет ли ему такое тело или нет. Вспоминается реплика Е. Гришковца из спектакля «Одновременно», который, рассказывая про особенности своего тела, вопрошает: «И я это заказывал? Меня-то кто спрашивал?»

Итак, несмотря на то, что тело мы имеем с самого рождения, его репрезентация (образ) в психике формируется очень непросто и постепенно. В этом плане Ф. Дольто [17] выделяет несводимые друг к другу понятия схемы тела и образа тела. Схема тела это, по сути, наше реальное тело со всеми особенностями: изъянами, патологиями. В сознании человека с избыточной массой тела, который способен реально воспринимать свое грузное тело, имеется еще и образ тела, который воплощается в том, что в сновидениях, фантазиях он представляет себя стройным. То есть образ тела – это воображаемое, фантазийное представление о собственном теле, которое должно быть символизировано и представлено на уровне психики. И, как можно видеть, у полного человека образ тела и схема тела порою очень далеки друг от друга, т. е. нарушена символическая функция.

Фиксация на оральной стадии развития с генерализированной дефицитарной оральной потребностью, следствием чего является отсутствие образа тела, делает возможным миграцию оральной потребности по телу. Примером может послужить одна из пациенток тридцати с небольшим лет, которая после когнитивно-поведенческого тренинга очень хорошо снизила вес на 15 кг и встретилась с проблемой усиления сексуальности. Появились случайные связи, причем выбор ею партнеров оказался определен разницей в возрасте не менее 10 лет – она выбирает только моложе себя. После нескольких таких встреч, осознавая случайность и нестабильность любовной связи, испытывает сильнейшую тоску, пустоту, что подвигает ее на поиск новых партнеров. Свои ощущения внизу живота описывает как голод, следствием чего является неконтролируемое желание насытиться. Причем в процессе аналитической работы была выявлена взаимосвязь сексуальности и аппетита – как только сексуальность достигала определенного критического уровня, но объект удовлетворения отсутствовал, у нее появлялся сильный аппетит, и она начинала есть сладости (более подробно эта ситуация описана в приложении, клинический случай № 1).

Сексуальность очень тесно связана с образом тела и является важной сферой, отражающей структурный уровень и личностные стратегии. И сексуальность невротика – это нечто иное, нежели сексуальность психотика. Невротическая структура предполагает наличие Другого, или субъекта, отношения с которым выстраиваются как с отдельной личностью со всем своеобразием индивидуальных особенностей. Такой уровень зрелых отношений возможен лишь при условии наличия устойчивого Я с четкими границами, интеграции образа тела, возможностью регуляции драйвов либидо и агрессии и, как уже было сказано, наличием этого Другого. Психотическая структура экстериоризирует внутренние объекты вовне, воспринимая партнеров и выстраивая отношения с ними в соответствии со своей внутренней динамикой, когда Другой воспринимается, к примеру, как питающая грудь, как часть собственного тела и т. д.

Помимо безусловного влияния на развитие сексуальности биологических факторов, огромное влияние оказывают и социально-психологические факторы, связанные с воспитанием. В структуре сексуальности выделяются следующие социально-психологические факторы (О. Кернберг [21]):

□ ядерная половая идентичность;

□ полоролевая идентичность.

Огромное влияние на формирование ядерной половой идентичности оказывают взаимодействие с матерью и связанное с нею чувство безопасности на очень ранних этапах развития. Ядерная половая идентичность занимает одно из центральных мест в идентичности Я. По мнению З. Фрейда [69] природа человеческой сексуальности бисексуальна, поэтому поведение родителей играет большую роль в интеграции ядерной половой идентичности и принятии в конечном итоге мужской или женской половой роли. Дефицит материнского объекта на ранних этапах развития определяет не только проблему, связанную с центральной темой этой книги, – ожирением, но и тотально затрагивает другие сферы жизни субъекта. И по аналогии с типами характеров, связанных с фиксацией на определенной стадии развития, на взгляд автора, можно было бы говорить об оральной сексуальности, свойственной пациентам с ожирением и избыточной массой тела, когда осуществляется своего рода замещение органа, выступающего в роли ведущей единицы удовлетворения потребности, – с области рта на, к примеру, вагину, но при этом оральные потребности остаются без изменений и выполняют роль насыщения и восполнения орального объектного дефицита.

Практически все теоретики сходны в одном – рождаясь, младенец воспринимает себя как единое целое с окружающим миром. Такое восприятие получило название омнипотенции, когда отсутствуют границы и, соответственно, не существуют понятия Я и не-Я, ощущается магическая власть над миром, в частности над матерью и ее грудью. И только лишь фрустрации в виде неблагоприятных ощущений (холод, боль и т. д.), фрустрация немедленного удовлетворения потребностей – все это закладывает первые кирпичики образа тела, границы которого ощущаются кожей. Безусловно, уровень фрустраций должен соответствовать возрасту, и для новорожденного обязан быть сведен к минимуму. Но, чем старше становится ребенок, тем более он нуждается не только в любви и заботе, но и в определенном количестве фрустраций, которые он уже способен переносить, формируя, таким образом, важнейшую функцию саморегуляции. Искусство воспитания заключается в умелом использовании любви и фрустрации.

Фрустрация в виде включения небольших временных промежутков между временем появления потребности и ее удовлетворения рождает эмоциональный отклик в виде агрессивных тенденций, что в теории М. Кляйн [25] соответствует параноидно-шизоидной позиции, проявляющейся в агрессии к материнской груди.

Именно лишения (в виде неудовлетворения потребностей) и страдания (в виде негативных ощущений неудовольствия) позволяют индивиду обрести в своем развитии адекватный образ тела.

Вначале, как уже упоминалось ранее, материнское тело воспринимается продолжением тела младенца, а материнская грудь – своеобразным органом младенца. В плане формирования ожирения, по всей видимости, именно на этой стадии закладывается ядро проблемы, когда возникает фантазия о владении и инкорпорировании материнской питающей груди, самое главное – на уровне символизации. То есть, при сепарации от материнского объекта и обретении границ собственного тела грудь становится внутренним устойчивым символическим объектом. И именно здесь происходит нарушение перехода внешней питающей груди во внутреннее символическое пространство – грудь, в силу дефицита заботы, не становится внутренним содержанием, обеспечивающим стабильность. Грудь воспринимается в буквальном смысле, фрустрации же дают понять, что она принадлежит не мне, что включает механизмы активации поиска внешней питающей груди, как основы внутренней стабильности. Дефицитная грудь актуализирует состояние нехватки, что сопровождается ощущениями пустоты.

Итак, символическая репрезентация материнской груди дает ощущение внутренней стабильности, владения питающим и поддерживающим ресурсом. Это состояние стабильности достаточно легко актуализируется при техниках релаксации и визуализации, в частности при использовании мотивов основной ступени символдрамы. Но случилось так, что символизация груди по каким-то причинам была нарушена (скорее всего, это было связано с отсутствием константности материнского объекта), и питающая, дающая грудь, как источник внутренней стабильности, не стала внутренним символическим содержанием, а осталась внешней по отношению к индивиду инстанцией. В ситуациях дестабилизации внутреннего состояния возникает потребность не в символической груди, а в реальной накармливающей груди в виде пищи, и, как видно из приведенного ранее примера с сексуальностью, не только.

«Иметь» в формулировке Э. Фромма [72] – это проявление стремления завладеть этой грудью в любом виде. А вид эта «внешняя грудь» может принимать совершенно различный: крутая машина, пышногрудая блондинка, одежда и пр. Потребительство, что отличает современную цивилизацию, есть стремление к заполнению этого внутреннего дефицита, вечная погоня за грудью. «Быть» же, означает иметь внутреннее содержание, внутреннюю символическую грудь.

Почему же этот механизм запускается зачастую уже в зрелом возрасте? Во-первых, на взгляд автора, он имеет место и на более ранних этапах развития, но в силу компенсаций следствие такого механизма в виде набора веса появляется много позднее. Во-вторых, известен факт, что чем более поверхностно нарушение, тем раньше оно проявляется в онтогенезе – к примеру, невротические нарушения. Соответственно, чем более глубока структурная патология, тем дольше она остается скрытой, компенсируясь разнообразными, на первый взгляд, невротическими стратегиями. Психозы зачастую разворачиваются уже в зрелом возрасте.