Текст книги "Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями. Клинический протокол Постановление МЗ РБ №94 от 13.12.2018 г."

95. Стрептококковый тонзиллит (J03.0).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● ЭКГ

● Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на микроорганизмы.

■ дополнительная

● Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae) (по эпидемическим показаниям либо при отсутствии в анамнезе указаний на вакцинацию против дифтерии)

Лечение.

● Антибактериальная терапия:

► амоксициллин по 1000 мг внутрь 2 раза/сут.

► или амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг внутрь 2 раза/сут 10 дней.

► или цефалексин 500 мг 2 раза/сут внутрь 10 дней.

► или цефуроксим 250 мг внутрь 2 раза/сут 10 дней.

► или цефиксим 400 мг внутрь 1 раз/сут 10 дней.

► или кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза/сут 10 дней.

► или клиндамицин по 300 мг внутрь 3 раза/сут 10 дней.

► или азитромицин по 500 мг внутрь 1 раз/сут 3 дня.

● НПВС внутрь (при температуре тела более 38,5⁰С).

► парацетамол¹ 500—2000 мг/сут внутрь.

► или ибупрофен 200—800 мг/сут внутрь.

► или мелоксикам 15 мг/сут внутрь.

► или нимесулид 100—200 мг/сут внутрь.

● Обильное питье

96. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован (J10.1).

Диагностика

■ дополнительная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● ЭКГ.

● Рентгенография (обзорная) грудной полости

Лечение.

● Озельтамивир 75 мг внутрь 2 раза/сут 5 дней.

● НПВС внутрь (при температуре тела более 38,5⁰С).

► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.

► или ибупрофен 200—800 мг/сут внутрь.

► или мелоксикам 15 мг/сут внутрь.

► или нимесулид 100—200 мг/сут внутрь.

● Обильное питье.

● При тяжелой степени тяжести заболевания пациента направляют для госпитализации и лечения в инфекционное или пульмонологическое отделение больничной организации здравоохранения.

● При развитии дыхательной недостаточности – госпитализация и лечение в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения

97. Висцеральный лейшманиоз (B55.0).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый

■ дополнительная

● Определение ПТИ

Лечение.

● Направление пациента для госпитализации и лечения в инфекционное отделение больничной организации здравоохранения

98. Кожный лейшманиоз (B55.1).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый

Лечение.

● Направление пациента для госпитализации и лечения в дерматологическое отделение больничной организации здравоохранения

99. Кожно-слизистый лейшманиоз (B55.2).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый

Лечение.

● Направление пациента для госпитализации и лечения в дерматологическое отделение больничной организации здравоохранения

100. Энтеробиоз (В80)

Диагностика

■ обязательная

● Исследование перианального соскоба на энтеробиоз.

● Исследование соскоба с перианальной области на энтеробиоз

Лечение.

● Этиотропное лечение:

► албендазол 400 мг внутрь однократно, затем через 2 недели 400 мг внутрь однократно.

► или мебендазол 100 мг внутрь однократно, затем через 2 недели повторно 100 мг внутрь однократно.

► или пирантел 11 мг/кг (максимальная разовая доза 1000 мг) внутрь однократно, затем через 2 недели 11 мг/кг (максимальная разовая доза 1000 мг) внутрь однократно

Примечания

1. С осторожностью использовать парацетамол в дозе более 2 г/сут у пациентов с нарушением функции печени и (или) почек в амбулаторных условиях, особенно при отсутствии возможности обеспечения адекватной гидратации и ухода.

● При плохо купируемой лихорадке использовать альтернативные НПВС или рассмотреть возможность оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

2. Диагностическое исследование выполняют в межрайонных, городских, областных организациях здравоохранения, оснащенных визуализационной медицинской техникой (КТ, МРТ).

Приложение 2. Медицинская помощь пациентам в стационарных условиях

1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae (А00.0). Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor. Холера Эль-Тор. (А00.1)

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Биохимическое исследование крови – определение уровня K⁺, Na⁺, Cl^-, креатинина, мочевины, общего белка.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки), рвотных масс на ПКФ.

● Бактериологическое исследование кала на холеру (Vibrio spp.).

● ЭКГ

■ дополнительная

● Исследование показателей гемостаза.

● Исследование параметров кислотно-основного состава (далее – КОС) крови.

● Молекулярно-биологическое исследование кала для обнаружения ДНК возбудителя

Лечение.

1. Коррекция водно-солевого баланса:

1.1. При дегидратации 1 степени.

● Пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75—100 мл каждые 15—30 минут.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

● При некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации – переход на в/в регидратацию.

1.2. При дегидратации 2 степени назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50—100 мл/кг (1/3—1/2 объема в/в капельно, 2/3—1/2 объема перорально):

► растворы электролитов для в/в введения.

► для приема внутрь – солевой раствор для пероральной регидратации.

● При стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

1.3. При дегидратации 3 степени.

● Госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения.

● Регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета:

► 1-й час – 50 мл/кг.

► 2-й час – 25 мл/кг.

► 3-й час – 25 мл/кг.

● Клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час.

● При отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии).

● В последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации).

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

2. Антибактериальная терапия.

2.1. Лекарственные средства (далее – ЛС) выбора:

► доксициклин 300 мг внутрь однократно.

► или тетрациклин 500 мг внутрь каждые 6 ч 3 дня.

► при беременности – азитромицин 500 мг внутрь 1 раз/сут 3 дня.

2.2. Альтернативные ЛС:

► ципрофлоксацин 1000 мг однократно внутрь.

► или азитромицин 500 мг внутрь 1 раз/сут 3 дня

2. Брюшной тиф (А01.0). Паратиф А (А01.1). Паратиф В (А01.2). Паратиф С (А01.3)

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Биохимическое исследование крови – определение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка (далее – СРБ), амилазы, креатинина, мочевины.

● Бактериологическое исследование крови на стерильность.

● Бактериологическое исследование крови на тифо-паратифозную группумикроорганизмов.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ (пациентам, относящимся к эпидзначимому контингенту бактериологическое исследование выполняют трижды).

● Бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi).

● ЭКГ.

● Определение антител к сальмонелле тифи, паратифа A, В и С (Salmonella typhi, Salmonella paratyphy A, Salmonella paratyphy B, Salmonella paratyphy C) в крови.

● Рентгенография (обзорная) грудной полости.

● УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

■ дополнительная

● Исследование показателей гемостаза.

● Биохимическое исследование крови – определение уровня K⁺, Na⁺, Cl^-, Ca⁺⁺.

● Исследование кала на скрытую кровь.

● Исследование бета-лактамазной активности сыворотки крови при назначении бета-лактамных антибиотиков.

● Определение антител к сальмонелле паратифа A (Salmonella paratyphy A) в крови.

● Определение антител к сальмонелле паратифа B (Salmonella paratyphy B) в крови.

● Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови.

● Консультация врача-хирурга

Лечение.

1. Постельный режим. Лечебное питание (диета П).

2. Антибактериальная терапия (выбор ЛС должен основываться на сведениях о географическом происхождении возбудителя и его антибиотикорезистентности).

2.1. ЛС выбора:

● фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь или 400 мг 2 раза/сут в/в.

► левофлоксацин 750 мг 1 раз/сут внутрь или в/в) 7—14 дней (не менее 2 дней после нормализации температуры тела).

► цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1—2 г 2 раза/сут в/в или цефотаксим 2 г 3—4 раза/сут в/в) 14 сут.

2.2. Альтернативные ЛС:

► карбапенемы (имипинем/циластатин 250/250 мг 4 раза/сут или меропенем 500—1000 мг 3 раза/сут) (возможно в сочетании с фторхинолонами для полирезистентных возбудителей) 7—14 дней.

► хлорамфеникол внутрь 500 мг 4 раза/сут первые 3-е сут, затем 500 мг 3 раза/сут до 8-х сут, затем 500 мг 2 раза/сут до 12-и дней нормальной температуры тела.

3. Дезинтоксикационная терапия (10—30 мл/кг/сут):

► 5% раствор глюкозы.

► 0,9% раствор натрия хлорида.

► растворы электролитов.

► декстран.

4. НПВС:

► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.

► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.

► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.

5. Лечение септического шока.

6. Лечение кишечных кровотечений.

7. Хирургическое лечение при перфорации кишечника

3. Сальмонеллезный энтерит (А02.0).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Биохимическое исследование крови – определение уровня общего белка, билирубина, АЛТ, амилазы, креатинина, мочевины.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ (пациентам, относящимся к эпидзначимому контингенту бактериологическое исследование выполняют трижды)

■ дополнительная

● Биохимическое исследование крови – определение уровня K⁺, Na⁺, Cl^-.

● Исследование параметров КОС крови.

● ЭКГ.

● Контрольное бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ, для эпидзначимого контингента – двукратно.

● Бактериологическое исследование промывных вод желудка

Лечение.

1. Лечебное питание (диета П).

2. Промывание желудка (при наличии тошноты, рвоты и коротком инкубационном периоде).

3. Антибактериальная терапия.

3.1. Показания к назначению:

► тяжелая степень тяжести.

► ослабленные пациенты.

► пожилые пациенты.

► тяжелая сопутствующая патология.

► угроза генерализации процесса.

3.2. Антибактериальные ЛС:

► ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут.

► цефтриаксон 1 г 2 раза/сут в/м, в/в.

► азитромицин 500 мг/сут внутрь 3—7 дней.

4. Коррекция водно-солевого баланса:

4.1. При дегидратации 1 степени.

● Пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75—100 мл каждые 15—30 минут.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

● При некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации – переход на в/в регидратацию.

4.2. При дегидратации 2 степени.

● Назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50—100 мл/кг (1/3—1/2 объема в/в капельно, 2/3—1/2 объема перорально):

► растворы электролитов для в/в введения.

► для приема внутрь – солевой раствор для пероральной регидратации.

● При стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

4.3. При дегидратации 3 степени.

● Госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения.

● Регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета:

► 1-й час – 50 мл/кг.

► 2-й час – 25 мл/кг.

► 3-й час – 25 мл/кг.

● Клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час.

● При отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии).

● В последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации).

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

5. НПВС:

► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.

► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.

► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.

6. ЛС, применяемые для лечения функциональных нарушений ЖКТ (дротаверин 40—80 мг внутрь 2—3 раза/сут или мебеверин 1 капс 2 раза/сут)

4. Сальмонеллезная септицемия (А02.1).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Биохимическое исследование крови – определение уровня общего белка, билирубина, АЛТ, амилазы, креатинина, АСТ, мочевины, СРБ, K⁺, Na⁺, Cl^-.

● Бактериологическое исследование крови на стерильность.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ (пациентам, относящимся к эпидзначимому контингенту бактериологическое исследование выполняют трижды).

● Рентгенография (обзорная) грудной полости.

● УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

● ЭКГ

■ дополнительная

● Определение прокальцитонина в сыворотке крови.

● Исследование показателей гемостаза.

● Клиническое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости.

● Исследование бета-лактамазной активности сыворотки крови при назначении бета-лактамных антибиотиков

Лечение.

1. Антибактериальная терапия:

1.1. при внебольничном сальмонеллезе назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг 2 раза/сут в/в) или цефалоспорины (цефотаксим 2 г 3—4 р/сут в/в или цефтриаксон 1 г 2 раза/сут в/м или в/в).

1.2. при сальмонеллезном менингите назначают карбапенемы (меропенем 2 г через 8 часов в/в) 7—14 дней.

2. Посиндромное лечение: электролитных нарушений, синдрома интоксикации, коррекция нарушений гемостаза, лечение септического шока

5. Локализованная сальмонеллезная инфекция (А02.2).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Биохимическое исследование крови: определение уровня K⁺, Na⁺, Cl^-.

● Бактериологическое исследование крови на стерильность.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ (пациентам, относящимся к эпидзначимому контингенту бактериологическое исследование выполняют трижды)

■ дополнительная

● Биохимическое исследование крови – определение уровня билирубина, амилазы, креатинина, мочевины.

● ЭКГ.

● Контрольное бактериологическое исследование кала (или мазка из прямой кишки) на ПКФ для лиц, относящихся к эпидзначимому контингенту двукратное.

● Бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод желудка на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Лечение.

● Антибактериальная терапия.

● Показания к назначению:

► тяжелая степень тяжести заболевания.

► ослабленные пациенты.

► пожилые пациенты.

► тяжелая сопутствующая патология.

► угроза генерализации процесса.

► колитический вариант заболевания.

● Антибактериальные ЛС выбора:

► фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь или 400 мг 2 раза/сут в/в.

► или левофлоксацин 750 мг/сут внутрь или в/в) 714 дней (не менее 2 дней после нормализации температуры тела).

► цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1—2 г 2 раза/сут в/в или цефотаксим 2 г 3—4 раза/сут) 7—14 дней.

► макролиды (азитромицин 500 мг/сут 7—14 дней).

● Альтернативные антибактериальные ЛС:

► карбапенемы (имипинем/циластатин 250/250 мг 4 раза/сут в/в или меропенем 500—1000 мг 3 раза/сут в/в) (возможно в сочетании с фторхинолонами для полирезистентных возбудителей) 7—14 дней.

► хлорамфеникол внутрь 500 мг 3—4 раза/сут 714 дней

6. Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae (A03.0).

Диагностика

■ обязательная

● Общий (клинический) анализ крови развернутый.

● Общий анализ мочи.

● Копрологическое исследование.

● Бактериологическое исследование кала (мазка из прямой кишки) на ПКФ (пациентам, относящимся к эпидзначимому контингенту бактериологическое исследование выполняют трижды).

● Биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, K⁺, Na⁺, Cl^-

■ дополнительная

● Ректороманоскопия.

● Исследование показателей гемостаза.

● Исследование параметров КОС крови.

● ЭКГ.

● Консультация врача хирурга

Лечение.

1. Лечебное питание (диета П).

2. Антибактериальная терапия.

2.1. Антибактериальные ЛС выбора:

► фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь или 400 мг 2 раза/сут в/в.

► или левофлоксацин 750 мг/сут внутрь или в/в) 7 дней.

► цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1—2 г 2 раза/сут в/в или цефотаксим 2 г 3—4 раза/сут) 7 дней.

► макролиды (азитромицин 500 мг/сут 7 дней).

2.2. Альтернативные антибактериальные ЛС:

● карбапенемы (имипинем/циластатин 250/250 мг 4 раза/сут в/в или меропенем 500—1000 мг 3 раза/сут в/в) 7—14 дней.

3. Дезинтоксикационная терапия 30 мл/кг (инфузионные электролитные растворы), при отсутствии эксикоза – растворы декстрана 10 мл/кг.

4. При наличии дегидратации – коррекция водно-солевого баланса.

4.1. При дегидратации 1 степени.

● Пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75—100 мл каждые 15—30 минут.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

● При некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации – переход на в/в регидратацию.

4.2. При дегидратации 2 степени.

● Назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50—100 мл/кг (1/3—1/2 объема в/в капельно; 2/3—1/2 объема перорально):

► растворы электролитов для в/в введения.

► для приема внутрь – солевой раствор для пероральной регидратации.

● При стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию.

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

4.3. При дегидратации 3 степени.

● Госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения.

● Регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета:

► 1-й час – 50 мл/кг.

► 2-й час – 25 мл/кг.

► 3-й час – 25 мл/кг.

● Клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час.

● При отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии).

● В последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации).

● Выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации).

5. НПВС:

► кеторолак 40—120 мг/сут внутрь или в/м.

► метамизол 500—2000 мг/сут внутрь или в/м.

► парацетамол 500—2000 мг/сут внутрь.

6. ЛС, применяемые для лечения функциональных нарушений ЖКТ:

► дротаверин 40—80 мг 2—3 раза/сут внутрь

► или мебеверин 1 капс 2 раза/сут