Текст книги "Перинатология и перинатальная психология"

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Назовите важнейшие причины невынашивания беременности.

2. Каковы важнейшие психологические последствия невынашивания беременности для женщины и семейной пары?

3. В чем проявляет себя феномен утраты при невынашивании беременности? Каковы его важнейшие фазы?

4. Что понимают под спонтанным и искусственным абортом?

5. Назовите возможные негативные медицинские и психологические последствия искусственного прерывания беременности.

6. Что такое постабортный синдром?

Литература

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. – Женева: ВОЗ, 2004. – 139 с.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Дуда В. И., Дуда В. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

Кира Е. Ф. [и др.]. Невынашивание беременности. – СПб.: Медицина, 1999. – 58 с.

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. – М.: МИА, 1997. – 436 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Юдин Б. Г., Тищенко П. Д. Введение в биоэтику: учебное пособие. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 384 с.

Warriner I. K., Shah I. H. Preventing unsafe abortion and its consequences: priorities for research and action. – New York: Guttmacher Institute, 2006. – 243 p.

Глава 6
Роды и связанные с ними психологические проблемы

Роды – физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой массой тела, согласно рекомендациям ВОЗ, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед. и более. Роды могут быть своевременными, или срочными (partus maturus normalis), при сроке беременности 37–42 нед., преждевременными (partus praematurus) при сроке беременности менее 37 нед. и запоздалыми (partus seretinus) при сроке беременности свыше 42 нед. Кроме того, в настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют индуцированные роды – искусственное родовозбуждение по определенным медицинским показаниям (связанным как с состоянием матери, так и плода). Отдельно выделяют программированные роды, которые предусматривают процесс рождения ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предполагаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

Роды, как правило, осуществляются в стационаре, где создаются все условия для оказания квалифицированной помощи. Роды ведет врач совместно с акушеркой.

Женщину во время родов принято называть роженицей. Рожениц, в свою очередь, делят на первородящих и повторнородящих.

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес. Одна из первых теорий наступления родов принадлежит Гиппократу, согласно которой роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндокринная).

Важно отметить, что роды протекают при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс) (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры больших полушарий, в частности височных долей, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга, в частности в миндалевидных телах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре больших полушарий и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса.

Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Из всего комплекса регулирующих компонентов, дублирующих друг друга в период подготовки к родам, особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности – прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты. Для начала родов имеет значение повышение активности других нейрогуморальных медиаторов и гормонов (окситоцина, серотонина, кининов, гистамина). Так, окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную функцию матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию мускулатуры матки, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Кинины усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней. Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гистамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединенных в понятие «предвестники (предшественники) родов». Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки (Савельева Г. М. [и др.], 2000):

– перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);

– «опущение живота» беременной за счет вставления головки плода во вход малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2–3 нед. до родов);

– выпячивание пупка;

– необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины: повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

– снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов);

– понижение двигательной активности плода;

– появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

– выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева матки.

Шейка матки перед родами становится «зрелой», она становится мягкой и растяжимой, влагалищная ее часть укорачивается, канал шейки матки выпрямляется.

Течение родов во многом определяется расположением плода в матке. При нормально протекающей беременности здоровый плод принимает в матке характерное членорасположение: туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди. Его движения лишь несколько изменяют положение конечностей, не нарушая его в целом. Примерно к 30–32 нед. беременности плод занимает положение, являющееся исходным для выхода из родовых путей во время родов. Кроме членорасположения при обследовании беременных определяют положение и предлежание плода. Положение плода – это отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное положение (тело плода располагается вдоль матки), поперечное положение (тело плода располагается поперек матки), а также косое положение (продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол). Продольное положение ребенка является нормальным и встречается в большинстве случаев; поперечное и косое положения – патологические, требующие специальных акушерских вмешательств. Предлежание плода – это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть, которая находится ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. Если над входом в таз матери находится головка плода, значит, у плода головное предлежание, если тазовый конец– тазовое. Головные и тазовые предлежания в свою очередь подразделяются на ряд предлежаний, уточняющих особенности положения плода в матке. При головном предлежании, как правило, ко входу в родовые пути голова плода обращена затылком (затылочное предлежание), что встречается в 95 % продольных предлежаний. В остальных 5 % случаев головка может располагаться теменем, лбом или лицом. При тазовом предлежании ко входу в родовые пути могут быть обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы с ножками (ягодично-ножное предлежание).

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки, второй период – изгнание плода, третий период – последовый. В целом продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.

Первый период (раскрытие шейки матки) начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10–11 ч, у повторнородящих – 7–9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15–20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой. Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В течение первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Продолжительность этой фазы у первородящей составляет 4–8 ч, а у повторнородящей – 4–6 ч. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см. После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления.

Раскрытие зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3–4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. По мере продвижения головки плода она прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место контакта головки со стенками родового канала называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние – выше пояса соприкосновения. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается, и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, – о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки – запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытым плодными оболочками – рождение в «сорочке» (рис. 49). Полное раскрытие зева матки, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод, указывает на окончание первого периода родов. Начинается второй период – изгнания.

Период изгнания охватывает время от момента полного раскрытия зева шейки матки до рождения плода. Этот период продолжается у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от 5—10 мин до 1 ч. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги – это рефлекторныйакт, желание тужиться непроизвольно и неудержимо. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки плода на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путейголовку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг. Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.

Рис. 49. Расположение плода в родовом канале (по: Harms R. W., 2004)

Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается; за нейрождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды (рис. 50). На этом завершается второй период и начинается третий, последний, период родов – последовый.

Рис. 50. Этапы продвижения плода по родовым путям (по: Harms R. W., 2004)

Последовый период – это время от рождения плода до рождения последа. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычный розовый цвет, температура тела нормальная. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно много-рожавшими женщинами. Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям, она приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей: происходит рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. Он сопровождается кровотечением из матки, и количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

Поскольку роды являются естественным физиологическим процессом, поведение женщины во время них во многом определяется материнским инстинктом (Филиппова Г. Г., 2002; Цареградская Ж. В., 2005). Во время родов женщина как бы погружается в себя, переживает изменения в состоянии сознания. Почти все роженицы имеют «мечтательное» выражение лица, забывают свое социальное положение, теряют над собой контроль. Многие из них на разных этапах родов издают характерные стоны и крик. Роженицы, несмотря на боль и различные неприятные ощущения, не выглядят беспомощными или потерянными, наоборот, они действуют неторопливо, ищут удобную позу, многие вещи делают интуитивно. Искусство оказания помощи в родах заключается в умении дать женщине возможность вести себя максимально свободно, что помогает включению бессознательных механизмов саморегуляции родов (Цареградская Ж. В., 2005).

С момента появления схваток и по мере их усиления у роженицы активизируется дыхание, что в дальнейшем может проявиться в ее стонах или крике. Эти явления имеют физиологическую основу и являются нормой. Во время родов повышается и усиливается обмен веществ, в частности газообмен, особенно во втором периоде родов. При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии легких, выравнивающееся в паузах. В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается и становится глубже. Выраженные изменения наблюдаются в гемодинамике. В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, отмечается учащение пульса, особенно в период изгнания (90—100 в минуту). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых роженицне изменяется. В период изгнания отмечается колебание его цифр в физиологических пределах. Во время потуг давление повышается, а в паузах возвращается к исходному уровню. Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается и сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых женщин компенсация в системе кровообращения наступает быстро после родов. Во время потуг несколько снижается степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность матери и плода в кислороде удовлетворяется полностью (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В ходе родов женщина неоднократно меняет положение тела для облегчения болей и выбора оптимальной скорости их течения. Динамика смены положений и набор статических поз в ходе родов довольно разнообразны, и, по мнению ряда специалистов, роженица должна иметь свободу в их выборе (Оден М., 1994). Кроме того, от позы и динамики движений роженицы зависят ее дыхание и характер звуков. В зависимости от того, что она делает: лежит на боку или на спине, сидит, ходит, делает наклоны или приседает – изменяется ее дыхание. Если роды протекают естественно, то женщина сама выбирает стиль дыхания, соотнося его с положением тела. Основными позами и движениями в родах являются положения на коленях, на корточках, сидя и стоя, ходьба, наклоны. Но наилучшей позой в родах является та, которую выберет сама роженица. Как правило, во время схваток женщины предпочитают ходить, наклоняться, становиться на четвереньки или приседать, а во время потуг они садятся на корточки или становятся на колени. Инстинктивное поведение роженицы предполагает полную свободу движений. Женщина не только свободно передвигается, она способна в моменты сильного напряжения (на схватках и потугах) расслаблять все свое тело. В результате можно наблюдать картину, когда при напряженной матке все тело женщины становится расслабленным. Расслабление мышцроженицы имеет чрезвычайно важное значение для благополучного рождения ребенка: при расслаблении мышцы размягчаются и перестают служить препятствием для продвижения плода по родовым путям, таким образом, процесс родов оптимизируется и идет значительно мягче (Цареградская Ж. В., 2005). Достичь состояния максимального расслабления позволяют полная самоотдача процессу родов и возможность женщины вести себя раскованно и свободно. В свою очередь, эта свобода позволяет женщине расслабиться и вести роды очень эффективно. Оказывая роженице помощь, акушерка и врач, помимо выполнения медицинских обязанностей, должны заботиться о ее психологическом комфорте, предоставить ей возможность свободно двигаться, выбирать любую позу и окружать ее атмосферой добросердечности.

Поскольку рожающая женщина находится в особом физическом и эмоциональном состоянии, она склонна стать зависимой от тех, кто присутствует при ее родах. Иногда она может впоследствии испытывать чувство стыда за то, что присутствующие видели ее роды, когда она была максимально оголена и показывала себя, по ее мнению, не с самой привлекательной стороны. Помимо того что роженица психологически готова стать во время родов зависимой от опекающих ее людей, необходимо помнить, что она является психически здоровым и зрелым человеком, вполне способным принимать решения. Оказывая помощь в родах, акушерка и врач должны понимать, что женщина оказалась в зависимом положении в силу сложившейся ситуации и именно поэтому она доверяет себя и своего ребенка их заботам. Таким образом, акушерка должна уважать независимость женщины и ее право рожать своего ребенка так, как она хочет, и насколько возможно позволить женщине быть независимой. В силу своей зрелости здоровая мать не может предоставить контроль над ситуацией незнакомой акушерке и врачу, которых она видит впервые. Поэтому, если у роженицы не было возможности познакомиться с акушеркой или врачом до момента родов, они не вправе требовать от женщины доверия к ним. В этой ситуации и врач, и акушерка должны стремиться расположить к себе роженицу и всячески демонстрировать ей свое стремление действовать в ее интересах. Важно, чтобы акушерка и врач были способны дать женщине почувствовать безопасность, свободу и легкость.

Поскольку роженица стремится перепоручить контроль над ситуацией кому-либо из близких людей, она может чувствовать себя спокойно и уверенно, когда рядом с ней присутствует человек, которому она безраздельно доверяет (партнерство в родах). Таким партнером чаще всего является муж, однако в роли партнера могут выступать подруга, опытная женщина или психолог. Роды с партнером, создающим для роженицы благоприятный психологический фон и помогающим ей справиться с болезненными ощущениями, в ряде случаев проходят успешнее, чем роды без такой поддержки, даже если их ведет очень опытный врач (Цареградская Ж. В., 2005).

В то же время высказываются и негативные суждения о целесообразности и последствиях участия мужчины в процессе рождения его ребенка. Наряду с положительными субъективными отзывами мужчин – участников родов есть немало таких, которые носят ярко выраженную негативную окраску. Описываются страх, ощущение собственного бессилия и ненужности в данной ситуации. Следствием присутствия на родах, по мнению некоторых мужчин, является дальнейшее нарушение семейно-брачных, интимных отношений, депрессия, противоречивое отношение к ребенку (Добряков И. В., 2010). Эффект партнерских родов во многом зависит от характера поведения мужчины и качества дородовой подготовки. Выделяют три варианта поведения мужчин в партнерских родах (Мальгина Г. Б., 2002; Мальгина Г. Б. [и др.], 2003): активно-адекватное, характеризующееся активным участием. Оно проявляется тем, что мужчина уверенно помогает жене принять наиболее удобную позу, умело осуществляет некоторые обезболивающие манипуляции, выполняет рекомендации медицинского персонала, играя роль своеобразного «посредника» между ним и роженицей. Он, как правило, бурно радуется появлению ребенка, не мешая при этом медицинскому персоналу.

Пассивно-созерцательное поведение характеризует мужчин, смутно представляющих себе, чем и как они могут помочь роженице, а поэтому практически не участвующих в процессе родов. Они находятся как бы в стороне, наблюдая за действиями жены, медицинского персонала, но при этом не мешая и не вмешиваясь в процесс. При появлении новорожденного бурной радости такие мужчины, как правило, не выражают, но эмоциональное отношение к ребенку в целом теплое. Нередко более интенсивно они выражают свою радость, благодарность супруге и медицинскому персоналу через час после окончания родов.

Агрессивно-наступательное поведение проявляется попытками мужчин активно и бесцеремонно вмешиваться в действия медицинских работников, требовать у них подробного отчета и объяснения любой манипуляции, «командовать» действиями жены, не помогая ей. Подобное поведение может быть результатом очень высокой тревоги мужчины, отсутствия дородовой подготовки. Агрессивно-наступательное поведение мужчины в родах может мешать их течению, нервировать роженицу, провоцировать конфликты с персоналом. Поэтому важно принять меры, чтобы не допускать такого мужчину в родильный зал во время потужного периода. После благополучного рождения ребенка мужчина может вернуться к супруге и с ней порадоваться новорожденному. При этом, как правило, тревога и агрессивность сменяются радостью и благодарностью.

Исследователи отмечают, что при правильной организации и подготовке партнерские роды имеют ряд преимуществ (Мальгина Г. Б., 2002; Добряков И. В., 2010):

– требуется меньшее количество акушерско-гинекологических вмешательств;

– снижается физическая и психическая нагрузка на средний медицинский персонал;

– снижается необходимость применения медикаментов в послеродовом периоде;

– снижается травматизм новорожденного;

– реже происходит колонизация кишечника новорожденных патологической микрофлорой при условии своевременного выявления и санации носительства условно-патогенных микроорганизмов;

– партнерские роды экономически выгодны, поскольку требуют употребления меньшего количества медикаментозных препаратов, реже возникает необходимость оперативного родоразрешения, сокращаются сроки пребывания в родильном доме; снижается потребность в реабилитации в условиях детской клиники;

– отношения супругов становятся более гармоничными, формируются оптимальные формы привязанности ребенка к обоим родителям, предпочитаются гуманные конструктивные варианты семейного воспитания.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Кесарево сечение может выполняться при наличии определенных медицинских показаний. Традиционно выделяют абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения. В настоящее время абсолютные показания включают группу заболеваний и состояний, представляющих смертельную опасность для жизни матери и ребенка (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):

– сужение таза III–IV степени;

– опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода;

– полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;

– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);

– эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;

– отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;

– угроза разрыва матки;

– неправильные положения плода;

– клинически узкий таз.

В большинстве наблюдений эти показания определяют необходимость экстренного или срочного родоразрешения.

К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Из них наиболее часто встречаются (Стрижаков А. Н., Лебедев В. А., 1998):

– рубец на матке после предшествующих операций;

– тазовое предлежание плода;

– экстрагенитальные заболевания матери, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.);

– преждевременный разрыв плодных оболочек;

– аномалии родовой деятельности;

– отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности), особенно в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона, искусственной инсеминацией;

– возраст первородящей более 30 лет;

– перенашивание беременности;

– крупный плод;

– гипоксия плода.

При наличии относительных показаний кесарево сечение обычно выполняют в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).

Использование планового кесарева сечения в качестве способа родоразрешения при тазовом предлежании плода способствует снижению числа осложнений у ребенка в неонатальном периоде по сравнению с плановым вагинальным родоразрешением (Hannah M. E. [et al.], 2000). При подобном подходе отмечается уменьшение случаев травмы плечевого сплетения у ребенка, формирования у него перинатальной энцефалопатии; снижается частота отдаленных неврологических нарушений, а также случаев смерти детей во время родов (Hankins G. D. [et al.], 2006).