Текст книги "Перинатология и перинатальная психология"

Таблица 2

Динамика развития двигательной активности, сенсорных систем и циркадных ритмов у плода (по: Kurjak A. [et al.], 2006)

В соответствии с высказанными положениями, было предложено выделять 4 состояния плода.

Состояние 1F – спокойствие плода, которое может регулярно нарушаться кратковременными общими движениями его тела, обычно в форме вздрагиваний. Движения глазных яблок при этом не регистрируются. Частота сердечных сокращений плода стабильна, отсутствуют учащения ритма сердца за исключением тех эпизодов, когда фиксируются вздрагивания.

Состояние 2F. Частые и периодические общие движения тела плода – в основном потягивания и разгибания головы, а также движения конечностей. Имеются движения глаз. Частота сердечных сокращений колеблется, и в период движений отмечаются ее учащения.

Состояние 3F. Отсутствуют генерализованные движения тела, отмечаются движения глаз плода. Частота сердечных сокращений стабильная, отсутствуют ускорения ритма сердца.

Состояние 4F. Энергичные, непрерывные движения, включая многочисленные повороты туловища. Наблюдаются движения глаз. Частота сердечных сокращений нестабильна, отчетливые и длительные эпизоды ускорения ритма сердца, которые нередко трансформируются в тахикардию.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у плода достаточно хорошо сформирована способность к ощущениям.

Закладка глаз у плода происходит на 3-й неделе внутриутробного развития, когда клетки сетчатки глаза отделяются от краниальной части мозговой трубки. Внутриутробное окружение плода полностью не лишено света, и некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что развитие зрения было бы невозможным без световой стимуляции плода (Liley A. W., 1986). Свое дальнейшее развитие зрительный анализатор проходит после рождения ребенка, причем анатомическое и функциональное совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров происходит в течение первых двух лет жизни (Шипицына Л. М., Вартанян И. А., 2008).

Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2-го по 7-й месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Высказывается предположение, что чувствительность обонятельных рецепторов во внутриутробном периоде является наивысшей и регрессирует в какой-то степени еще до рождения ребенка.

Вкусовые рецепторы формируются у плода начиная с 7-й недели гестации. Увеличение уровня сахарозы в амниотической жидкости способствует увеличению числа глотательных движений плода. Напротив, введение в амниотическую жидкость горького экстракта приводит к уменьшению числа глотательных движений (Bradley R. M., Mistretta C. M., 1975).

Важнейшие эндокринные регуляторы аппетита: лептин и нейропептид Y начинают секретироваться у плода на 15-й и 18-й неделях внутриутробного развития соответственно, и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что выраженность глотательных движений плода возрастает при введении ему нейропептида Y (Ross M. G. [et al.], 2003). Кроме того, на интенсивность глотательных движений плода в экспериментах может влиять и чувство жажды (Xu Z. [et al.], 2001). Выявлены нейроны головного мозга плода, локализованные в гипоталамической области, активирующиеся на фоне повышения осмотического давления, хотя, по сравнению с взрослыми, плод характеризуется пониженной чувствительностью к осмотической стимуляции.

Тактильная чувствительность формируется у плода очень рано (уже на 5—6-й неделе внутриутробного развития), причем сначала тактильные рецепторы локализуются практически исключительно вокруг области рта, а затем быстро распространяются по всем участкам тела, и к 11—12-й неделе вся поверхность кожи плода становится тактильной рефлексогенной зоной. С раздражением кожных рецепторов связано обнаружение подавляющего большинства так называемых рудиментарных рефлексов, выявляемых у плода и новорожденного. В целом тактильная чувствительность плода существенно опережает по срокам своего возникновения все остальные ощущения.

Особого интереса заслуживает вопрос болевой чувствительности плода, которая активно исследуется и обсуждается в последнее десятилетие, в частности в связи с этическими проблемами проведения абортов на поздних сроках беременности (см. гл. 5), а также в связи с возрастающим числом внутриутробных оперативных вмешательств. Боль состоит из двух компонентов: непосредственного восприятия стимула и эмоциональной реакции на него, или неприятного чувства, связанного с болевым стимулом. Эти два компонента реализуются в двух анатомически и физиологически различных участках головного мозга. Ответ на болевое воздействие может рассматриваться на трех различных уровнях: на уровне соматосенсорного ответа, на уровне связанных с болью вегетативных и эндокринных изменений, а также на уровне так называемого болевого поведения. У плода человека первые болевые рецепторы появляются на 7-й неделе гестации, а к 20-й неделе они уже имеются во всем теле. Периферические болевые воздействия способны достигать спинного мозга по афферентным путям на 10—30-й неделе внутриутробного развития. Миелинизация этих афферентных путей и формирование дуг спинальных рефлексов происходит примерно в одни и те же сроки (Okado N., Kojim T., 1984; Anand K. J., Hickey P. R., 1987). Более высокие структуры, обеспечивающие восприятие боли, включают в себя спиноталамический тракт, формирующийся к 20-й неделе гестации и миелинизирующийся к 29-й неделе, а также таламокортикальные пути, которые начинают контактировать с участками коры головного мозга на 24—26-й неделях. Наконец, к 29-й неделе внутриутробного развития у плода можно зарегистрировать вызванные потенциалы в коре головного мозга, что свидетельствует о наличии функционирующей связи периферии и коры головного мозга (Anand K. J., Hickey P. R., 1987). Наиболее ранними реакциями на болевые стимулы являются моторные рефлексы, напоминающие отдергивание. Эти рефлексы реализуются на уровне спинного мозга, без участия более «высоких» структур ЦНС. Однако некоторые исследователи указывают на то, что у плода на ранних сроках гестации могут определяться реакции мимической мускулатуры в ответ на соматическую стимуляцию, что может свидетельствовать об эмоциональной реакции на боль (Okado N., 1981). Полагают, что такой ответ координируется подкорковыми структурами и, возможно, свидетельствует о формировании подкорковых рефлекторных дуг (Giannakoulopoulos X. [et al.], 1994). Что же касается вегетативного ответа на болевой стимул, то было выявлено повышение уровня кортизола и бета-эндорфинов в плазме крови у плода 23-й недели в ответ на укол иголкой иннервируемой печеночной вены; в то же время стимуляция неиннервируемой пуповины не сопровождалась подобным эффектом (Giannakoulopoulos X. [et al.], 1999). Изменения характера церебрального кровотока в ходе инвазивных процедур выявлялись у плода на сроках 18 нед. гестации (Smith R. P. [et al.], 2000). Приведенные данные свидетельствуют о том, что болевые стимулы могут вызывать у плода широкий спектр реакций с вовлечением ЦНС, даже без участия в них коры головного мозга, в частности активацию гипоталамо-гипофизарной системы, появление ряда вегетативных реакций. Показано также, что перечисленные гормональные, вегетативные и метаболические реакции плода на боль могут быть нейтрализованы анальгезирующими препаратами, такими как фентанил (Anand K. J. [et al.], 1987; Smith R. P. [et al.], 2000).

Исследованиями показано, что раннее болевое воздействие на плод может существенно повлиять на последующее поведение ребенка и даже на его развитие (Guinsburg R. [et al.], 1998). Одно из наиболее выраженных последствий болевого воздействия – это продолжительная стрессовая реакция. Она включает в себя колебания артериального давления и церебрального кровотока, а также снижение содержания кислорода в крови (гипоксемию), что в свою очередь может способствовать развитию внутричерепных кровоизлияний (Smith R. P. [et al.], 2000). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, показали, что повышение в крови уровня кортизола, эквивалентное тому, которое наблюдается при стрессовых реакциях у человека, приводит к дегенеративным изменениям в гипоталамусе плода (Uno H. [et al.], 1990). Эти данные подкрепляются исследованиями, проведенными у глубоко недоношенных детей, находившихся в отделениях интенсивной терапии и подвергавшихся стрессовым и болевым воздействиям. У этих детей определялась корреляция между длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии, с одной стороны, и порогом болевой реакции и болевым поведением в последующей жизни – с другой (Grunau R. V. [et al.], 1994).

Большого интереса заслуживает развитие вестибулярного и слухового анализаторов у плода. Формирование вестибулярной функции, как полагают, обусловливает развитие двигательной активности плода. Раннему формированию вестибулярных рефлексов во многом способствует пребывание плода в условиях «невесомости» (Starr A. [et al.], 1977). Изучение вызванных потенциалов у новорожденных, родившихся в исходе преждевременных родов, свидетельствует о том, что функция улитки формируется на 22—25-й неделях внутриутробного развития, однако ее дальнейшее развитие продолжается на протяжении первых 6 мес. после рождения ребенка (Шипицына Л. М., Вартанян И. А., 2008; Leader L. R. [et al.], 1982; Morlet T. [et al.], 1993; 1995). Несмотря на то что брюшная стенка матери снижает интенсивность внешних звуков в зависимости от их силы и частоты на 20–80 дБ, сердцебиения матери и перистальтические движения ее кишечника могут создавать вибрационные звуковые колебания амниотической жидкости (Шипицына Л. М., Вартанян И. А., 2008), при этом интенсивность звука в полости матки может достигать 90 дБ (Liley A. W., 1986). Жидкость, содержащаяся в наружных слуховых проходах плода, а также незрелость улитки затрудняют проведение и восприятие звука, поэтому лишь сильные акустические стимулы могут вызывать рефлекторные ответы плода (вздрагивания туловища и/или сгибание конечностей, сопровождающиеся изменениями частоты сердечных сокращений). На сроке 20 нед. беременности непосредственное звуковое воздействие, направленное на живот матери, сопровождается рефлекторными движениями плода, правда, с некоторой временной задержкой, но уже на сроке 25 нед. беременности такой задержки практически не наблюдается (Shahidullah S., Hepper P. G., 1993).

Таким образом, новорожденный с нормальной слуховой функцией имеет пренатальный специфический слуховой опыт, прежде всего в восприятии звуков сердцебиения матери, передаваемых по костно-тканевому пути, а также громких звуков из внешней среды (Шипицына Л. М., Вартанян И. А., 2008).

Сведения о формировании тактильных и слуховых компетенций плода послужили основанием для широкого обсуждения вопроса о возможности использования обращенной речи и музыки для контакта с плодом и его «дородового воспитания». Исследователи отмечают, что сильные звуки из внешней среды, передаваясь по телу матери в ослабленном виде, могут доходить до будущего ребенка, вызывая возбуждение осязательных, а после 20-й недели гестации и слуховых рецепторов. Если внешние звуки – разговоры, крики, музыка – вызывают положительные эмоции матери, то сигналы о ее состоянии передаются плоду гуморальным путем – трансплацентарно к плоду проникают гормоны удовольствия или стресса (Вартанян И. А., 2010). Издавна считалось, что пение матери оказывает положительное воздействие на развитие плода. Такой эффект может быть обусловлен тем, что звуковые волны, возникающие при пении, пронизывают все тело человека, так как передаются через все ткани так называемым костно-тканевым путем. Будущий ребенок под влиянием звуковых волн успокаивается, а беременная женщина испытывает удовольствие. Таким образом, мать и будущий ребенок образуют взаимодействующую и положительно влияющую друг на друга пару (Вартанян И. А., 2010).

Приводят примеры дифференцированного отношения плода в III триместре беременности к разной музыке: обычно произведения Моцарта и Вивальди успокаивают, а Бетховена и Брамса возбуждают, что сказывается на частоте сердцебиений и двигательной активности плода (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

В 1993 г. исследователь Раушер сообщила о том, что после прослушивания сонаты Моцарта для двух фортепьяно К448 в течение 10 мин у пациентов улучшались их когнитивные способности, прежде всего связанные с пространственно-временным восприятием (Rauscher F. H. [et al.], 1993). В литературе данный феномен получил название «эффект Моцарта». В последующих исследованиях авторы сделали попытку продемонстрировать, что выявленный ими эффект связан не просто с общим «душевным подъемом», испытываемым при прослушивании любимого музыкального произведения, а со специфическими особенностями именно этого музыкального произведения (Rauscher F. H. [et al.], 1998).

При использовании эмиссионной позитронной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии, а также при исследовании пациентов с определенными вариантами органических поражений головного мозга было выявлено, что прослушивание музыкальных произведений активирует различные участки головного мозга. В частности, в анализе услышанного музыкального произведения участвуют поля 22, 41, 42 (по Brodman), префронтальная дорсолатеральная область, верхневисочная извилина, париетальный и окципитальный отделы коры и даже мозжечок (Platel H. [et al.], 1997; Liegeois-Chauvel C. [et al.], 1998; Warren J. D., 1999). Перечисленные участки коры являются областями мультимодального анализа, где одновременно прорабатываются и другие восприятия, в частности визуальные и кинестетические (Mellet E. [et al.], 1996). Поэтому, как полагают, прослушивание определенных музыкальных произведений может мобилизовывать участки коры головного мозга, отвечающие за визуально-пространственное восприятие, расширяя его. Дальнейшими исследованиями было показано, что активация визуально-пространственного восприятия не является феноменом, связанным с исключительным эффектом сонаты Моцарта. Аналогичные результаты были получены и применительно к фортепианному концерту Моцарта № 23 до-мажор (К488), некоторым произведениям Баха. Указанные произведения объединяло присутствие в звуковом спектре выраженных длинноволновых колебаний с периодом 10–60 с (Hughes J. R., Fino J. J., 2000).

Обнаружение «эффекта Моцарта» послужило основанием попыток использования определенных музыкальных произведений для стимулирования когнитивных способностей детей. Долгосрочный положительный эффект такого воздействия был выявлен у детей 3–4 лет, которым в течение 6 мес. преподавались музыкальные уроки (Rauscher F. H. [et al.], 1997). Еще на этапе внутриутробного развития плоду предлагается «прослушивать» определенные музыкальные произведения в целях оптимизации его развития (Campbell D., 2000). Разработаны специальные подборки музыкальных произведений, которые рекомендуется давать «прослушивать плоду», а также специальные конструкции (belly music belt), при помощи которых музыка может лучше доходить до плода (рис. 28).

Следует, однако, отметить, что реальная значимость «эффекта Моцарта» для улучшения когнитивных способностей ребенка, а тем более плода требует своего дальнейшего изучения. Проведенный систематический обзор 16 имеющихся исследований в этой области выявил, что повышение показателей IQ, отражающих визуально-пространственное восприятие у испытуемых, не превышает 1–1,5 единиц, что весьма несущественно (Chabris C. F., 1999).

Рис. 28. Пояс с динамиками на живот для беременной женщины (belly music belt)

Имеются данные о том, что в периоде новорожденности ребенок способен узнавать те звуки и интонации, которые он слышал в последние 2 мес. его внутриутробного развития. В одном из исследований женщинам в течение последних месяцев беременности было предложено читать вслух своему плоду сказку. Вскоре после рождения ребенка женщины вновь читали вслух ту же самую сказку или другую сказку с другими интонациями и ритмом, при этом ритм сосания у новорожденных детей менялся в зависимости от того, какую сказку читали женщины, что позволило сделать вывод о том, что младенцы «узнавали» знакомые им по прошлому опыту интонации и ритм (De Casper A. J., Spence M. J., 1986).

Резюме. В процессе внутриутробного развития будущий ребенок проходит стремительную трансформацию от стадии оплодотворенной яйцеклетки до формирования эмбриона и плода, обладающего разнообразными, достаточно сложными компетенциями. Развитие эмбриона и плода происходит в условиях морфологической, функциональной и эмоциональной связи с матерью.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Каковы механизмы оплодотворения?

2. Назовите важнейшие этапы внутриутробного развития ребенка.

3. Как происходит формирование важнейших органов и систем у эмбриона и плода?

4. Каково значение плаценты для нормального внутриутробного развития плода?

5. Как формируется двигательная активность плода?

6. Что известно о циклической организации активности плода?

7. Как формируется и проявляет себя чувствительность плода?

8. Какими важнейшими компетенциями обладает плод к окончанию его внутриутробного развития?

9. Могут ли сенсорные воздействия на плод повлиять на его «внутриутробный опыт»?

Литература

Батуев А. С. Возникновение психики в дородовый период // Психологический журнал. – 2000. – Т. 21. – № 6. – С. 51–56.

Вартанян И. А. Слух, речь, музыка в восприятии и творчестве. – СПб.: Росток, 2010. – 254 с.

Володин Н. Н., Сидоров П. И., Чумакова Г. Н. [и др.]. Перинатальная психология и психиатрия. Т. 1. – М.: Издат. центр «Академия», 2009. – 304 с.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Дуда В. И., Дуда Вл. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

Лагеркрантц Х. Развитие мозга и способностей ребенка: пер. со швед. – Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2010. – 175 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 640 с.

Шипицына Л. М., Вартанян И. А. Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения. – М.: Академия, 2008. – 432 с.

Hopkins B., Prechtl H. F. R. A qualitative approach to the development of movements during early infancy // Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Clinics in developmental medicine no. 94 / Ed. H. F. R. Prechtl. – London; Philadelphia: Spastics International Medical Publications; J. B. Lippincott Co., 1984. – P. 179–197.

Kurjak A., Carrera J. M., Andonotopo W. [et al.]. Behavioral Perinatology Assessed by Four-Dimensional Sonography // Textbook of Perinatal Medicine, Second Edition (Two Volumes) / еd. A. Kurjak, F. A. Chervenak. – London; New York: Informa Healthcare, 2006. – P. 568–595.

Zerucha T. Human development. – New York: Chelsea House Publishers, 2009. – 108 p.

Глава 2
Изменения в организме женщины во время беременности и связанные с ними психологические проблемы

Функциональные изменения во время беременности Возникновение и развитие беременности связано со становлением функциональной системы «мать – плод». Изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода небезразлично для материнского организма. В разные периоды внутриутробного развития от плода исходят многочисленные сигналы, которые воспринимаются соответствующими органами и системами организма матери и под влиянием которых изменяется их деятельность (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Под названием «функциональная система „мать – плод“» понимают совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Деятельность материнского организма во время беременности направлена на обеспечение нормального роста плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих его развитие. Во время физиологически протекающей беременности в связи с развитием плода и плаценты в материнском организме наблюдаются значительные изменения функции всех важнейших органов и систем. Эти изменения носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

Изменения в организме женщины во время беременности отмечаются во всех органах и системах организма. Внешний облик беременной женщины изменяется в связи с некоторым увеличением конечностей, носа, губ, подбородка, особенно во второй половине беременности. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.

У беременной может появиться характерная пигментация кожных покровов (лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон), усугубиться или появиться впервые варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки способствует образованию стрий («полос беременных») на животе.

Во время беременности у некоторых женщин отмечается субфебрильная температура тела (до 38 °C). Это продолжается до 16—20-й недели беременности и связывается с гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной) температуры является ранним диагностическим симптомом беременности. После дегенерации желтого тела с продукцией прогестерона в плаценте температура снижается и приходит к норме.

Существенные изменения происходят в молочных железах. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.

Прогрессивно нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10–12 кг. При этом около 5 кг прибавки приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1–1,5 кг – на увеличение массы молочных желез, 0,5–1 кг – на увеличение массы матки и 4–4,5 кг – на прибавку непосредственно массы тела женщины (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Hanretty K. P., 2003) (рис. 29). Перед родами (за 3–4 дня) масса тела беременной женщины резко падает (на 1,0–1,5 кг) в связи с особенностями обменных процессов.

Для суждения об адекватности прибавок массы тела необходимо в каждом конкретном случае учитывать исходную массу тела женщины, имевшуюся до наступления беременности. Еще более надежным ориентиром является исходный показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается следующим образом:

ИМТ = масса тела (кг) / рост² (м).

Значение ИМТ менее 19,8 свидетельствует о дефиците массы тела, значения от 19,8 до 26,0 наблюдаются у женщин с нормальной массой тела, значения от 26,0 до 29,0 свидетельствуют об избыточной массе, а при значениях выше 29,0 можно говорить об ожирении (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). В целом женщины, имевшие избыток массы тела до беременности, характеризуются меньшими абсолютными прибавками массы во время беременности. Индивидуальные вариации прибавок массы тела наиболее отчетливо проявляются у тех женщин, которые имели признаки ожирения. Разработаны рекомендации, определяющие оптимальные прибавки массы в зависимости от исходного значения ИМТ (табл. 3).

Рис. 29. Важнейшие компоненты прибавки массы тела у женщины во время беременности (по: Hanretty K. P., 2003)

Таблица 3

Рекомендуемые прибавки массы тела во время беременности в зависимости от исходного значения индекса массы тела (ИМТ) (по: Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990)

Примечание. В случаях подростковой беременности целесообразно стремиться к достижению верхних значений в рамках рекомендуемого диапазона. У женщин малого роста (менее 157 см) следует ориентироваться на нижние значения. Для женщин, страдающих ожирением (ИМТ более 29,0), прибавка массы должна составлять не менее 6,8 кг.

Следует отметить, что адекватные прибавки массы тела у женщины во время беременности являются одним из индикаторов ее нормального питания, нормального течения беременности. Прибавки массы тела, особенно во втором и третьем триместрах беременности, в значительной мере отражают характер развития и роста плода. Малые прибавки массы в ходе беременности могут сочетаться с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, что, в свою очередь, может иметь серьезные негативные последствия для последующего соматического и психического здоровья ребенка.

Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма. Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально). Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности, и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30–50 % от исходного уровня (до беременности). Данное явление происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35–47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11–30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, за счет разведения крови возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30 %) и концентрации гемоглобина со 135–140 до 110–120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт. ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы циркуляции крови.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременности, когда этот показатель на 15–20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80–95 в минуту.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30–40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже – некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.

На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода, и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением, и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.

Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство. Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как «периферическое сердце» плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием «маточно-плацентарное кровообращение».