Текст книги "Перинатология и перинатальная психология"

По клиническому течению сахарный диабет разделяют по степени тяжести. При легкой форме болезни без выраженных осложнений и обменных нарушений компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз инсулина для коррекции нарушений.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; контроль состояния плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40–45 % углеводов, 20–25 % жиров (50–60 г/сут) и 30–40 % белков (150–200 г/сут) с общим суточным потреблением 2200 ккал при отсутствии ожирения и до 1800 ккал при ожирении. Следует избегать резких диетических ограничений, приводящих к быстрому снижению массы тела. Пища принимается в 6 приемов. В пище должно быть достаточно витаминов. Исключаются вредные привычки. Необходимы посещения врача, определения уровня глюкозы в крови натощак 2–4 раза в месяц, регулярное (1–2 раза в неделю) определение глюкозы в крови в течение суток. Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через 1 ч после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина (Дуда В. И. [и др.], 2007).

При ведении беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом углеводный обмен также должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного использования диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу. Больные с лабильным инсулинозависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания уровня глюкозы в крови каждые 2 ч.

Основным проявлением влияния сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия. Различают две формы диабетической фетопатии в зависимости от преобладания влияния нарушенного обмена веществ либо поражения сосудов (Кулаков В. И. [и др.], 2007):

– гипертрофическую, которая проявляется на фоне преимущественных нарушений углеводного обмена у женщины. Она характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4000 г) при обычной длине тела, увеличением размеров и массы плаценты;

– гипопластическую, которая наблюдается при превалировании микроангиопатии (патологического изменения мельчайших сосудов) и первичного поражения плацентарного ложа с последующим развитием фетоплацентарной недостаточности. Проявлениями этого варианта диабетической фетопатии являются задержка внутриутробного развития плода, малая масса тела при рождении, уменьшение размеров плаценты и более тяжелые симптомы внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

У новорожденных, родившихся на фоне сахарного диабета матери, отмечается также высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств (см. гл. 8). В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, приводящая к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем ее уровня в крови (норма 2,75—5,50 ммоль/л); при содержании глюкозы в крови 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга. Из других неонатальных осложнений наблюдаются сгущение и повышение вязкости крови, склонность к тромбообразованию, гипокальциемия, гипомагниемия (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).

У детей больных женщин чаще, чем в общей популяции, встречаются различные аномалии развития нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Частота всех перечисленных осложнений у плода и новорожденного прямо пропорциональна тяжести и осложненному течению сахарного диабета во время беременности у матери (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация – специализированный родильный дом – детские поликлиники. Их задачами являются: диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных групп риска.

При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития у детей в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочных контрацептивов, физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете представляет большую опасность и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2–4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20–24 нед. и в 34–36 нед. беременности.

Незапланированная беременность

Сложные биологические процессы, связанные с оплодотворением, позволяют утверждать, что успешность зачатия во многом связана с состоянием психического и физического здоровья потенциальных родителей на момент зачатия. На возможную связь становления психических функций ребенка, развития его личности с психосоциальными факторами, определяющими особенности зачатия, указывал известный психолог Э. Берн. По мнению автора, ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу. Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой». Э. Берн полагал, что для последующего развития ребенка имеет значение, явилось ли зачатие результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия; было ли зачатие запланировано, и если было, то как: хладнокровно и педантично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии. Автор подчеркивал, что в жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества (Берн Э., 2010).

В зависимости от того, планировала ли женщина зачатие и свою беременность, можно выделить ряд ситуаций. Беременность может быть запланированной (intended) к моменту зачатия, т. е. быть желаемой на момент ее возникновения или в ближайшее время, независимо от того, применялись ли средства контрацепции. С другой стороны, беременность может быть незапланированной (unintended) на момент зачатия, если не предполагалась к моменту зачатия, независимо от применения средств контрацепции.

В свою очередь, незапланированную беременность можно разделить на несвоевременную (mistimed) и нежеланную (unwanted). Несвоевременная беременность – это беременность, которая в целом желаема женщиной в определенное время, но возникла раньше, чем ей этого хотелось. Нежеланные беременности – это беременности, которые возникают тогда, когда женщина вообще не хочет беременеть (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Незапланированные беременности достаточно распространены, в том числе и в экономически развитых странах, что иллюстрируют данные американских исследователей (Forrest J. D., 1994) (рис. 35).

Рис. 35. Распределение беременностей, зарегистрированных в США в 1987 г., в зависимости от их планирования и исходов (по: Forrest J. D., 1994)

Из представленных данных следует, что лишь 20 % всех беременностей были запланированными и закончились рождением живого ребенка. В 37 % случаев рождение ребенка наблюдалось на фоне нежеланной или несвоевременной беременности, а в 43 % наблюдений незапланированные беременности закончились их искусственным прерыванием. Приводятся данные отечественных исследователей, согласно которым до 30 % женщин вынашивают нежеланную беременность, а каждый восьмой ребенок рождается вне брака (Безрукова О. Н., 2007).

Среди женщин репродуктивного возраста максимальная частота незапланированных беременностей встречается в возрастном диапазоне 18–29 лет (незапланированные беременности в этом возрасте достигают 70 %). Особо актуальна проблема незапланированных беременностей среди подростков. После 30 лет частота незапланированных беременностей существенно снижается. Во всех возрастных группах отмечается связь высокого риска незапланированных беременностей с неблагоприятными экономическими характеристиками, незарегистрированностью брака (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Следует иметь в виду, что сам по себе факт планирования беременности женщиной не всегда является благоприятным прогностическим признаком. Бывают ситуации, при которых даже запланированная, желанная беременность не сближает супругов, а, наоборот, приводит к их отчуждению, делает напряженными отношения, семейную ситуацию (Добряков И. В., 2010). Во многом данное обстоятельство обусловлено мотивами зачатия и сохранения беременности. Предлагается выделять следующие мотивы сохранения беременности (Боровикова Н. В., Федоренко С. А., 1997).

Беременность «ради ребенка» (6 %) – наиболее позитивный мотив, отражающий психологическую потребность женщины в материнстве и готовность к нему. Он характерен для социально зрелых, личностно состоявшихся, а также одиноких женщин в возрасте.

Беременность от любимого человека (3 %) способствует созданию высокого уровня адаптивности женщины к беременности. Будущий ребенок выступает как частица любимого человека, символ «светлого» прошлого или настоящего, который женщина хочет пронести через всю жизнь.

Желание соответствовать социальным ожиданиям мужа, потенциальных бабушек и дедушек, окружающих (24 %). Этот мотив наиболее характерен для молодых женщин, вышедших замуж по расчету.

Протестный мотив, при котором женщина хочет забеременеть «назло» мужчине или родителям (12 %). Этот мотив может осознаваться или не осознаваться женщиной. Такое поведение свойственно молодым девушкам. Беременность носит характер вызова, противостояния миру взрослых, является для женщины драматической и часто тяжело травмирует ее психику. Будущий ребенок используется в качестве объективного аргумента, объясняющего невозможность возврата к прежним отношениям.

Беременность ради сохранения отношений (16 %), когда женщина решается на рождение ребенка, чтобы внести нечто новое в близкие отношения с мужчиной и удержать его рядом.

Беременность как отказ от прошлого (8 %) – в этом случае беременность может расцениваться самой женщиной как желание почувствовать себя личностью, обрести женскую индивидуальность, зачеркнуть свое прошлое. Нередко символизирует начало нового этапа в жизни и наиболее часто встречается у женщин с «туманным и бурным» прошлым.

Беременность как уход от настоящего (5 %) преобладает у одиноких женщин, потерявших надежду на личное счастье. Они пытаются уйти от собственных проблем в своего ребенка, заместить свою жизнь его жизнью.

Беременность ради сохранения собственного здоровья (26 %) – мотив сохранения беременности обусловлен тем, что женщина испытывает страх нанесения вреда своему здоровью в случае прерывания беременности абортом или страх утратить возможность деторождения в будущем.

С учетом сказанного, следует признать, что незапланированная беременность по сравнению с запланированной несет в себе повышенный риск многочисленных неблагоприятных последствий как для женщины, семьи, так и для ребенка в случае его рождения.

Прежде всего, как отмечалось, незапланированная беременность почти в половине случаев заканчивается ее искусственным прерыванием – абортом со всеми вытекающими медицинскими и психологическими последствиями такого вмешательства (см. гл. 5).

Возможны ситуации, при которых женщина сохраняет незапланированную беременность. Предложено даже использовать термин «травматическое зачатие» для обозначения ситуации, при которой женщина не готова стать матерью, но согласилась забеременеть (или сохранить случайную беременность) (Эмерсон В. Р., 2005).

Незапланированное зачатие может сопровождаться отрицательными эмоциями, ставит под угрозу продолжение отношений мужчины и женщины. Рождение детей у женщин, не состоящих в браке, в два раза чаще является исходом незапланированной беременности (по сравнению с аналогичными случаями рождения детей родителями, состоящими в браке: 70,4 % против 33,9 % соответственно) (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более того, пары, вступившие в брак уже после зачатия ребенка (как правило, незапланированного), впоследствии значительно чаще разводятся по сравнению с теми парами, которые зарегистрировали свой брак еще до зачатия ребенка (Bumpass L. L., Sweet J. A., 1989). Кроме того, незапланированная беременность, возникающая у женщин, состоящих в браке, сопровождается повышенным риском последующего развода супругов уже после рождения ребенка. В силу всех перечисленных обстоятельств дети, рожденные в исходе незапланированной беременности, имеют повышенный риск последующего воспитания в неполной семье (чаще всего – в отсутствие отца). Такая ситуация, в свою очередь, создает повышенный риск ряда серьезных негативных последствий для ребенка. Дети хуже успевают в школе, реже получают законченное высшее образование (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). По мере роста таких детей, особенно в подростковом возрасте, у них нередко определяются эмоциональные расстройства и нарушения поведения, на что обращают внимание матери и учителя (Zill N. [et al.], 1993; Thomson E. [et al.], 1994). Дети, воспитываемые одинокими матерями, проявляют своеобразное отношение к вопросам создания собственной семьи. Они раньше покидают дом и начинают вести самостоятельную жизнь (Kiernan K., 1992), сами чаще становятся родителями в подростковом возрасте и воспитывают детей вне брака (Haveman R., Wolfe B., 1994), а в тех случаях, когда вступают в брак, часто впоследствии разводятся (McLanahan S., Bumpass L., 1988). Таким образом, создаются предпосылки для повторения опыта травматического зачатия из поколения в поколение.

Незапланированная беременность является предпосылкой неадекватного пренатального врачебного наблюдения за будущей матерью. В подобных ситуациях женщина и семейная пара в целом лишаются возможности пройти надлежащее обследование на предмет выявления возможных факторов риска беременности, получить соответствующие медицинские и медико-психологические рекомендации. Отсутствует и этап формирования позитивного эмоционального настроя на беременность, что также принципиально важно для ее нормального течения и исхода. Амбивалентное отношение женщины к вопросу сохранения беременности может приводить к тому, что она поздно встает на учет в женскую консультацию, как правило, с опозданием на 1–2 мес. Последствиями такого позднего обращения за акушерско-гинекологической помощью являются повышенный риск несвоевременного распознавания патологии у женщины и плода, несоблюдение гигиенических рекомендаций, недостаточная подготовка матери к своей будущей роли (Kogan M. D. [et al.], 1994). Поэтому женщины, вынашивающие нежеланную или несвоевременную беременность, нуждаются в дополнительном, усиленном наблюдении со стороны медицинских работников, как только они становятся на учет в консультацию.

Следует иметь в виду, что на фоне незапланированной беременности женщины с большей вероятностью подвержены влиянию вредных привычек, прежде всего курению, употреблению алкоголя и наркотиков (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Так, частота курения среди женщин с незапланированной беременностью на 30 % выше, чем среди женщин, беременность которых своевременна и желаема (McCormick M. C. [et al.], 1987; Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988) (неблагоприятные последствия воздействий табака, алкоголя и наркотиков на течение, исход беременности и на плод рассматриваются в соответствующих разделах данной книги).

Незапланированная беременность сопряжена с риском развития ряда патологических состояний у женщины как во время беременности, так и после родов. В частности, во время беременности у женщин чаще наблюдаются признаки депрессии (Orr S. T., Miller C. A., 1995). Если женщина вынашивает нежеланного ребенка, то ее эмоциональный фон обычно характеризуется амбивалентностью. Во время беременности у таких женщин часто отмечаются вегетативные нарушения, обострения психосоматических и хронических физических заболеваний, токсикозы, различные невротические реакции. Все это приводит к искажениям антенатального взаимодействия в системе «беременная – плод». При этом беременные женщины оказываются не готовыми к родам, а ребенок, как полагают, уже в утробе лишается базового доверия к матери и окружающему миру, что впоследствии приводит к повышенной тревожности, снижению чувства собственного достоинства (Добряков И. В., 2010).

После родов у женщин также чаще наблюдаются проявления послеродовой депрессии, причем повышенный риск депрессивной симптоматики сохраняется даже при учете семейного статуса женщин на момент рождения ребенка (Condon J. T., Watson T. L., 1987; Najman J. M. [et al.], 1991; Salmon P., Drew N. C., 1992). Осложненное течение беременности часто является соматическим проявлением внутриличностного конфликта, связанного с неблагоприятной ситуацией материнства.

Женщины также чаще становятся жертвами физического насилия в семье (Fergusson D. M. [et al.], 1986; Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Рождение в исходе незапланированной беременности сочетается с риском ряда патологических состояний у ребенка. Исследования выявляют связь незапланированной беременности с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (т. е. менее 2500 г): шансы такого исхода возрастают в 1,2–1,4 раза в случаях нежеланных и несвоевременных беременностей (Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988; Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более высокая частота рождения детей с малой массой тела в исходе незапланированных беременностей главным образом является следствием повышенной частоты преждевременных родов, реже – задержки внутриутробного развития плода (см. гл. 8). Расчеты показывают, что при устранении всех случаев нежеланных беременностей можно было бы ожидать снижения частоты рождения детей с малой массой тела на 4–7 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Распознавание случаев рождения детей в исходе несвоевременных беременностей бывает затруднено, однако своеобразной «визитной карточкой» таких несвоевременных беременностей может стать короткий интервал между данными и предыдущими родами. В свою очередь показано, что короткий интервал между родами также ассоциируется с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (Rawlings J. S. [et al.], 1995). Дети чаще имеют признаки морфологической и функциональной незрелости на момент рождения, нуждаются в проведении интенсивной терапии в связи с возникшими сразу же после родов соматическими и неврологическими осложнениями (Брутман В. И., Северный А. А., 1992; Брутман В. И., 1998). Авторы также отмечают, что у детей, рожденных в исходе незапланированных беременностей, часто отмечаются факторы риска психической патологии:

– наследственно-конституциональный (наличие у родителей психических заболеваний и личностных девиаций);

– психологическая неготовность женщины к материнству (враждебность к плоду и связанные с ней нарушения сенсорного и гуморального взаимодействия в антенатальном периоде);

– психические, поведенческие, соматические нарушения у будущей матери во время беременности;

– задержки созревания плода и недоношенность.

Имеется связь между рождением детей в исходе незапланированных беременностей и высоким риском младенческой смертности. По данным исследователей, потенциальное устранение всех случаев рождения детей в исходе незапланированных беременностей позволило бы снизить показатели младенческой смертности на 10 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Следует также отметить, что многие факторы, ассоциированные с незапланированной беременностью (юный возраст матери, отсутствие адекватного наблюдения за будущей матерью во время беременности, курение матери во время беременности, короткий интервал между родами, рождение ребенка с малой массой тела), являются доказанными факторами риска синдрома внезапной смерти младенцев (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010), и данное обстоятельство дает основания полагать, что незапланированная беременность прямо или косвенно повышает риск смерти детей первого года жизни с указанным диагнозом.

Дети, родившиеся в исходе незапланированных беременностей, имеют меньше ресурсов для поддержки и стимуляции их развития. На протяжении первых двух лет жизни у таких детей определяются признаки повышенной настороженности при контакте со взрослыми, более выраженные проявления негативизма. В дошкольном возрасте дети чаще отстают в речевом развитии (Baydar N., 1995).

Отсутствие должного мотива к зачатию и рождению ребенка может стать причиной последующего социального сиротства таких детей (Шипицына Л. М., 2005).

Наиболее отчетливо последствия рождения ребенка в исходе нежеланной беременности могут проявить себя в тех случаях, когда матери в силу тех или иных причин было отказано в проведении искусственного аборта. Сами женщины в подобных ситуациях характеризуются выраженной эмоциональной неустойчивостью. Дети, родившиеся в исходе таких беременностей, имеют сниженную способность к социальной адаптации, чаще находятся под наблюдением психиатра, нередко характеризуются девиантным поведением и становятся правонарушителями (Matejcek Z. [et al.], 1978; Forssman H., Thuwe I., 1981; Myhrman A., 1988). В ситуациях семейных финансовых затруднений и эмоциональной депривации, нередких в подобных случаях, дети могут стать жертвами физического насилия или невыполнения родителями своих обязанностей по воспитанию ребенка, что особо отчетливо проявляет себя при большом числе детей в семье (Altemeier W. A. [et al.], 1979; Zuravin S. J., 1991).

Особые сложности возникают в случаях незапланированного возникновения и вынашивания беременности в подростковом возрасте. Такие матери-подростки часто не имеют возможности закончить свое образование, становятся матерями-одиночками, испытывают серьезные экономические трудности (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Само по себе рождение ребенка матерью-подростком сопряжено с повышенным риском медицинских осложнений у женщины. В частности, показатели материнской смертности среди таких матерей в 2,5 раза выше, чем среди женщин 20–24 лет (Morris L. [et al.], 1993). Частыми осложнениями, наблюдаемыми на фоне беременности среди подростков, являются неадекватные прибавки массы тела, гипертензия, анемия, наличие инфекций, передаваемых половым путем, а также несоответствие размеров плода размерам таза матери, затяжное течение родов (Stevens-Simon C., White M. M., 1991). Показано, что подростковая беременность сопровождается последующим повышенным риском развития ожирения и гипертонии у женщин.

В случаях подростковой беременности отцом ребенка также нередко является подросток. Даже в тех случаях, когда такой отец стремится участвовать в воспитании ребенка, он не может в полной мере обеспечивать так называемое «позитивное родительство» (т. е. свою способность позитивно влиять на воспитание ребенка) (Parke R. D., Neville B., 1987).

Весьма высоким является и риск развития патологических состояний у ребенка на фоне подростковой беременности. Дети, родившиеся у матерей-подростков, имеют в два раза более высокую вероятность малой массы тела при рождении (т. е. менее 2500 г) и в три раза более высокий риск смерти на первом месяце жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин более старшего возраста (McAnarney E. R., Hendee W. R., 1989). Кроме того, риск развития синдрома внезапной смерти младенцев также существенно выше среди детей, родившихся в исходе подростковой беременности (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010; Morris L. [et al.], 1993).