Текст книги "Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком"

В современной России врачи в основном по-прежнему придерживаются концепции ММД и рассматривают этот диагноз как неврологический. Причинами этого состояния они считают проблемы беременности и родов, травмы шейного отдела позвоночника (в том числе полученные в процессе родов), травмы и инфекции в первые дни и недели жизни.

Невнимательность и гиперактивность при этом подходе связываются с такими состояниями, как перинатальная энцефалопатия (ПЭП), гипоксическо-ишемическое поражение мозга и т. п.

Зарубежный подход – преимущественно психиатрический. При таком подходе СДВГ рассматривается как хроническое генетически обусловленное расстройство: нарушение баланса нейромедиаторов – химических веществ, отвечающих за передачу сигнала от одной нервной клетки к другой. Тем не менее современные западные исследователи не отрицают и неврологических причин.

Расселл Баркли констатирует, что все достоверно известные на сегодняшний день причины СДВГ лежат в области биологии (неврологии и генетики).

При этом и Баркли, и другие исследователи СДВГ говорят о том, что социальные причины возникновения СДВГ не доказаны, то есть СДВГ не является следствием неправильного воспитания.

Изучение мозга людей с СДВГ при помощи ядерно-магнитной томографии и других современных методов исследования показало, что мозг у них, как правило, имеет отличия в объеме и строении от мозга обычного человека. Общий объем мозга меньше (это не связано с уровнем интеллекта), некоторые участки мозга имеют меньшие размеры[12]12
  См., например: Martine Hoogman, Janita Bralten, et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a crosssectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry, 2017.


[Закрыть]. При выполнении задач, связанных с удерживанием внимания, у людей с СДВГ активируются иные участки мозга, чем у обычных людей. Отличий много, но служить для диагностики они пока не могут.

Кстати, зоопсихологам известно, что гиперактивность наблюдается и у животных; они также считают, что у этого состояния чисто биологические причины.

Достоверная диагностика СДВГ – пока вопрос, который пытаются решить исследователи, работающие на переднем крае науки. Это и исследования мозга при помощи методов нейровизуализации, и генетические тесты, цель которых – выявить гены, отвечающие за возникновение СДВГ. Разработка новых диагностических методов – пока дело будущего.

Как это лечат

Подходы к лечению в России и за рубежом тоже принципиально отличаются. За рубежом традиционно используют психостимуляторы. В России, как уже говорилось выше, психостимуляторы запрещены. В нашей стране традиционно применяют ноотропы или сочетают их с седативными (успокаивающими) препаратами; иногда назначают нейролептики.

В современном мире эффективность лечения оценивается по стандартам доказательной медицины. То есть эффективность лечения надо доказать. А как? Кажется, самый простой способ – посмотреть, стало ли больному лучше. Но больному может стать лучше, даже если ему дать пустышку и сказать, что это чудодейственное средство, – это так называемый плацебо-эффект. На оценку эффективности лекарства могут влиять и впечатления родителей пациента (они могут обращать больше внимания на плохой сон или расстройство желудка и приписывать их действию лекарства, даже если ребенок получает плацебо). На оценку эффективности влияет и желание врача добиться хороших результатов, так что он бессознательно может оценивать изменения у пациентов, принимающих препарат, как более выраженные.

В результате золотым стандартом доказательной медицины стало двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Что это значит? Это значит, что в исследовании обязательно есть две группы – опытная и контрольная, а распределение по ним делается случайным образом (рандомно). Пациентов должно быть достаточно много, чтобы результат был статистически достоверен (никто никогда не примет в качестве доказательства результаты, полученные на группе из 10–20 человек). Пациенты не знают, плацебо они получают или лекарство (они пьют его вслепую, поэтому исследование слепое). Доктора, которые за ними наблюдают и выдают лекарство, тоже не знают, кто из пациентов получает лекарство, а кто плацебо (поэтому исследование – двойное слепое). Считается, что результаты таких исследований достоверны, однако их проведение – дело очень сложное и дорогое.

Для ноотропов, которые используются в России (церебролизин, семакс, пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, инстенон, актовегин, винпоцетин), исследования с точки зрения доказательной медицины не проводились или их данных недостаточно. Поэтому при их назначении врачи опираются на свой клинический опыт и известные им исследования, которые, как правило, не соответствуют стандартам доказательной медицины. Некоторые российские врачи при этом оспаривают сами эти стандарты как навязанные отечественной медицине. С другой стороны, врачи, которые стараются быть в курсе современных научных исследований, презрительно называют ноотропы «фуфломицинами». Баталии, которые кипят в профессиональном сообществе, окончательно запутывают пациентов и их родителей. Выход один: лечиться у врача, которому доверяешь.

Существуют еще так называемые препараты второго ряда. Есть вероятность, что в нашей стране, где запрещены применяемые в других странах препараты первого ряда, они могут выйти из второго ряда и занять место в первом ряду. Это страттер а (действующее вещество атомоксетин) и эстулик (действующее вещество гуанфацин). Страттера изначально разрабатывалась как антидепрессант, эстулик вообще используется как лекарство от гипертонии. Однако они оба показали (и доказали в ходе соответствующих исследований) свою эффективность в лечении СДВГ. Страттера при этом – лекарство очень дорогое; эстулик почти невозможно купить в России (его практически не закупают, хотя препарат для использования в России разрешен). У обоих есть свои ограничения и свои серьезные побочные эффекты. Их категорически нельзя назначать себе и тем более своим детям самостоятельно.

Так обстоит дело с лекарственными препаратами. Но специалисты и в России, и за рубежом одинаково убеждены в том, что одними таблетками в случае с СДВГ не обойтись. Помощь ребенку должна быть мультимодальной – то есть разносторонней, комплексной.

Стоит растерянному родителю зайти в интернет, и на него обрушивается множество предложений вылечить ребенка от СДВГ без лекарств. Предлагаются самые разные способы: диеты, минеральные добавки, манипуляции с черепом и позвоночником, игровая терапия, электрическое воздействие на мозг, биологическая обратная связь, гармонизация энцефалограммы при помощи музыки и так далее. Чему из этого разнообразия стоит верить, а чему нет?

Я исхожу из того, что родители детей с СДВГ верят в ценность научного познания и обладают критическим мышлением. Но, к сожалению, чтобы разобраться со всем обилием предложений, приходится самому становиться экспертом в области СДВГ. Похоже, это вообще неизбежно для родителей особых детей.

Итак, согласно Расселлу Баркли, вот методы лечения с недоказанной эффективностью[13]13
  См., например: Russell Barkley. Advances in the Management of ADHD. http://www.treffadhs.lu/images/english/artikel_gb_005.pdf


[Закрыть]:

• диеты (без сахара, без глютена);

• витамины, антиоксиданты, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты;

• биологическая обратная связь;

• тренинг по сенсорной интеграции;

• остеопатия и хиропрактика;

• игровая терапия и психотерапия;

• когнитивная терапия;

• терапия социальных навыков.

А вот методы лечения с доказанной эффективностью:

• информирование родителей об СДВГ;

• тренинг для родителей по воспитанию детей;

• понимание ограничений таких тренингов (снижают уровень конфликтов и увеличивают взаимопонимание с детьми, но не снимают проблему СДВГ);

• включение подростков в процесс их лечения, тренинги по решению задач и общению;

• информирование учителей об СДВГ;

• тренинг по управлению поведением для учителей;

• специальная помощь в школе;

• регулярные физические упражнения;

• помощь семье/родителям;

• реабилитационные центры (при серьезных поведенческих проблемах);

• группы поддержки для родителей и пациентов. Если эффективность не доказана, это еще не значит, что предложенный метод неэффективен. Это значит, что вам никто не гарантирует результата. Он может быть, а может его и не быть. Стоит рисковать или нет – решать вам.

Впрочем, даже если вы решаетесь на медикаментозное лечение, здесь тоже возможны неприятные неожиданности. На этом пути очень важно доверять врачу, прислушиваться к ребенку и документировать свои наблюдения.

И НИКОГДА НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!

В отечественной литературе синдром дефицита внимания и гиперактивности часто называют «болезнью», «заболеванием». Как мы видели выше, диагноз «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания» занесен в принятую в России Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Это право медиков – пользоваться своей терминологией.

Хуже, когда медицинская терминология переползает в быт. Когда невнимательных гиперактивных детей начинают считать «больными», соответственно меняется и отношение к ним. И у родителей – «он больной, его надо лечить», «пропишите нам таблеток от гиперактивности». И у педагогов – «если он больной, ему место в спецшколе или психбольнице, а не в детском коллективе». А если он не болен – значит, здоров? Значит, просто ленится?

Но ведь две крайности – это еще не все возможные варианты. Можно быть и не здоровым, и не больным. Примеров таких предостаточно в любой области медицины.

Например, близорукость – это диагноз. Она поддается коррекции (очки, контактные линзы) и даже излечению (операция). Близорукость накладывает на человека ограничения: ему нужен особый режим чтения, работы за компьютером и т. п. Но можно ли считать близорукого человека больным? При близорукости больше -10 можно даже получить инвалидность, а -1 – почти нормальное зрение.

Болен ли гипотоник? Скорее нет, чем да. Давление 90 на 6о – это для многих взрослых обычное рабочее давление, хотя вялость и слабость снижают качество жизни. Но 50 на 20 – это уже в реанимацию.

Расстройство – это не болезнь в полном смысле слова. Это состояние, которое влияет на все сферы жизни ребенка – его здоровье, безопасность, учебу, отношения с родными и сверстниками. Оно может углубляться, все дальше уходя от диапазона нормы в сторону патологии, все сильнее накладывая отпечаток на психику ребенка, все больше искажая его жизнь.

Так надо ли ребенка лечить? Однозначно ответить на этот вопрос трудно. Разные состояния требуют и разных подходов. При инфекции достаточно бывает убить ее возбудителя лекарством и помочь организму восстановиться. А если у человека в результате воспаления уха поражен слух, надо и вылечить воспаление, и подобрать слуховой аппарат, и организовать жизнь человека так, чтобы снизить до минимума влияние на нее нарушенного слуха: например, в школе сажать здоровым ухом к учителю, исключать из экзамена по иностранному языку задания на аудирование…

Чем больше разнообразных функций человека и сфер его жизни затрагивает нарушение здоровья, чем сложнее его природа, тем более важен комплексный подход к проблеме. Обычно он состоит из нескольких частей.

1. Лечение. Нужно выяснить причины нарушения здоровья и найти адекватные пути помощи. Разобраться в медицинской основе проблемы и подобрать лечение. Обнаружить психологические корни и работать с ними.

2. Коррекция, или развитие нужных навыков. Подтянуть отставание до нужного уровня, если (и насколько) это возможно (например, специально работать над развитием внимания или организационных навыков).

3. Компенсация. У человека есть механизмы компенсации: он может восполнить и даже сделать незаметным ущерб от нарушения здоровья за счет опоры на свои здоровые и сильные стороны; нужно научить его понимать свои ограничения, находить способы их успешно обходить и эффективно пользоваться сильными сторонами.

4. Адаптация: приспособление к жизни в обществе с учетом своих ограничений. При гиперактивности ребенка надо учить, например, снимать напряжение способами, не мешающими спокойствию и безопасности окружающих.

5. Особая помощь. Необходимо и встречное движение: не только адаптация человека к обществу, но и адаптация общества к человеку. Это касается и пандусов для инвалидов, и разрешения выйти на уроке лишний раз, и отказ от замеров скорости чтения вслух для дислексика или ученика с заиканием.

Сложные проблемы не имеют простых решений. Справиться с клубком трудностей ребенка поможет согласованная работа нескольких специалистов, усилия родителей, встречные шаги образовательных учреждений и деятельное участие ребенка в собственной судьбе.

При этом сами по себе таблетки не спасут от проблем в детско-родительских отношениях, не вырастят отсутствующих организационных способностей (хотя правильно подобранное лечение может так повысить способность концентрироваться, что и учиться ребенку становится легче, и у родителей возникает меньше замечаний). Родительские усилия и помощь психолога легко свести на нет, если в школе царят категоричность, равнодушие и репрессивные методы обучения. И самая хорошая школа не всесильна, если родители категорически отказываются показать ребенка врачу.

Можно ли справиться с СДВГ без лечения? Можно. Моя дочь выросла без лечения: ноотропы никакого воздействия на дефицит внимания и гиперактивность не оказывали, страттера еще не была зарегистрирована в России, эстулик вообще не обсуждался. Это был очень трудный опыт – и детский, и материнский. Опыт, который оттягивает на себя все ресурсы, которые есть у ребенка и у матери, и иногда оттягивает их у второго ребенка в семье. Помню это горестное чувство, когда всю радость от общения с младшим уступаешь няне, потому что все твое свободное время занимают учебные проблемы старшей.

Мой опыт обусловлен отсутствием выбора. Если выбор есть, сознательно ограничиваться только ставкой на безлекарственную коррекцию и адаптацию во что бы то ни стало вряд ли во всех случаях разумно и милосердно по отношению к ребенку.

Что может сделать лекарство, если оно правильно подобрано и подошло ребенку? Оно увеличивает его диапазон активного внимания и дает ему возможность притормозить. Оно дает шанс. Как мы этим шансом воспользуемся – наше дело. Это выигранное время можно пустить на то, чтобы научить ребенка новым навыкам социального взаимодействия, чтобы поработать над тем, что ему не давалось раньше (лекарство уйдет, а выученная таблица умножения останется), поработать над развитием организационных навыков. Дети, которым подошло лекарство, иногда сами просят продолжать его прием: они узнали себя других, себя настоящих – вдумчивых, спокойных, разумных, без вечной славы «придурка», «психа» или «классного шута». Некоторые говорят о том, что у них как будто появляются силы дочитать параграф, доделать контрольную, вовремя выполнить домашнее задание – вообще чувствовать себя сильным человеком, контролирующим свою жизнь.

Наши соотечественники обычно боятся и врачей, и лекарств. А если вообще не очевидно, что ребенка надо лечить? Может, его в самом деле надо чаще обнимать, или чаще наказывать, или больше обращать на него внимания, или больше с ним заниматься? А если вести – то к врачу или к психологу? А если к врачу – то к какому?

Обращаться к специалистам надо тогда, когда есть ощущение «я не справляюсь», «я не понимаю, что происходит». Когда педагогических усилий не хватает, а закручивание гаек не дает никакого результата. Не справляешься сам – спроси специалиста.

Кажется, прошли уже те времена, когда люди и психологов боялись – раз идешь к психологу, значит, псих. Нет: значит, у тебя есть душа, по-гречески «психе». А если она есть, то она может болеть. Даже у материалиста есть психика – «форма активного отображения субъектом объективной реальности, возникающая в процессе взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром и осуществляющая в их поведении (деятельности) регулятивную функцию», как говорит Большой психологический словарь. А в процессе «взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром» могут возникать какие-то проблемы, и их иногда приходится решать с помощью специалистов.

Если у ребенка действительно есть СДВГ, он обычно затрагивает все области жизни: и учебу, и возможность заниматься в секциях и кружках, и отношения с окружающими людьми. Трудности – комплексные. Поэтому и помощь ребенку тоже нужна будет комплексная. Скорее всего, одной– единственной консультацией у одного специалиста не обойтись. Может понадобиться помощь нескольких специалистов, и вот каких:

1. Педиатр. Он смотрит на общее состояние здоровья ребенка: наличие хронических заболеваний, комплекс жалоб. Он оценит картину в целом и направит к другим нужным специалистам – например, аллергологу, эндокринологу, неврологу, лору для исключения другой патологии, которая может иметь похожие симптомы. Известны случаи, когда причиной поведения, которое казалось родителям и учителям проявлением лени и безответственности, оказывались серьезные заболевания – от нарушения функций щитовидной железы до генетических синдромов и новообразований мозга.

2. Невролог, он же невропатолог. Невролог должен проверить, как функционирует нервная система ребенка, не получил ли мозг каких-то повреждений во время беременности, родов, послеродового периода. Если сравнивать человеческий организм с компьютером, то невролог отвечает за «железо». Поскольку поломки «железа» – нарушения в работе нервной системы – могут проявляться в виде нарушений психики и поведения, неврологу часто приходится работать вместе с психиатром и клиническим психологом. Невролог может назначить обследования мозга: например, электроэнцефалограмму (прибор регистрирует активность мозга), реограмму или допплерограмму (состояние сосудов), томограмму (она дает полное изображение мозга). Некоторые врачи спорят о необходимости и информативности этих исследований, но мы сейчас этого делать не будем. Невролог может назначить лечение.

3. Психиатр. Психиатра все боятся: считается, что, во-первых, он занимается только «психами», а во-вторых, что этих «психов» залечивают страшными препаратами до состояния овоща или «подсаживают на препараты», так что потом человек превращается в зомби. Эти страшилки имеют очень мало общего с современной психиатрией (тем не менее многие родители в России предпочитают наблюдать ребенка у психиатра в частном порядке, не связываясь с государственной, казенной системой).

Продолжая аналогию с компьютером: если невролог отвечает за «железо», то психиатр – за «софт», за программное обеспечение и функционирование компьютера.

Психиатр занимается не только психотическими расстройствами, которые изменяют личность больного, но и непсихотическими, личности не затрагивающими, но влияющими на поведение человека, его способность жить в обществе нормальной жизнью. Консультация детского психиатра необходима потому, что такие родительские жалобы, как «вконец обнаглел», «ничего не хочет делать», «постоянно огрызается», «ленится» и «истерит», могут быть симптомами вполне конкретных нарушений психики (например, депрессии, тревожного расстройства, биполярного расстройства и т. п.). А могут и не быть. Но разобраться поможет врач. Если по его части ничего нет, он может отправить к психологу – разбираться в отношениях.

4. Психолог. Продолжая компьютерную аналогию – психолог занимается связями компьютера с другими компьютерами в сети. Как правило, на физиологические проблемы ребенка по мере его взросления накладываются проблемы социальные и психологические. Ребенок взаимодействует с окружающими, и результатом этого взаимодействия могут стать конфликты, психические травмы, проблемы самооценки, агрессия, направленная на окружающих и на себя. Задача психолога – разобраться в отношениях ребенка с собой и другими, помочь ему наладить нормальную жизнь в доброжелательном, способствующем развитию личности окружении. Психологи бывают разные, например:

• клинические психологи (или патопсихологи), которые изучают, к каким нарушениям психики и поведения приводят психические болезни;

• семейные психологи, которые помогают наладить отношения в семье;

• нейропсихологи, которые изучают поведение и высшие психические функции человека (память, внимание, мышление, воображение и др.). Они помогают выяснить, как у ребенка развиты высшие психические функции, как он воспринимает, перерабатывает и хранит информацию, есть ли у ребенка специфические трудности обучения и как все это связано с состоянием его головного мозга, его врожденными особенностями, перенесенными заболеваниями и травмами.

5. Психотерапевт. Психотерапевтами обычно работают врачи или психологи, прошедшие дополнительное обучение психотерапии. Психотерапевт помогает человеку разобраться в его внутренних проблемах, наладить его отношения с самим собой и с окружающим миром. Игротерапия, песочная терапия, арт-терапия, танцевальная терапия – все это методики, которые специалист может применять в работе с ребенком.

А как же психоневролог? А вот психоневролог – это не врачебная специальность, а просто должность в поликлинике. На эту ставку обычно берут психиатра с дополнительной специализацией в неврологии или невролога со специализацией в психиатрии. Существует мнение, что название это придумано специально для того, чтобы не пугать нервных родителей словом «психиатр».

Может быть, конкретному ребенку и не нужно будет идти ко всем этим специалистам. Это зависит от его конкретных проблем и от того, насколько сильно они выражены, насколько мешают жить ему самому и его семье.