Текст книги "Работа психолога в кризисных службах"

1.3. Виды деятельности кризисных служб. Профилактика эмоционального выгорания и вторичной травмы у работников кризисных служб

Кризисная служба – это подразделение, организованное с целью оказания социально-психологической, социально-педагогической, медицинской и иной помощи населению в состоянии травматического стресса. Это районные и городские кризисные центры, кризисные отделения в больницах специального и широкого профиля, убежища и приюты для пострадавших от насилия и пр.

Существуют классификации кризисных служб по видам взаимодействия с пострадавшими и по видам кризисных событий.

В зависимости от вида взаимодействия различают контактные и дистантные кризисные службы.

К контактным кризисным службам относятся: амбулаторная, стационарная социально-психологическая, социально-педагогическая, медицинская и юридическая помощь детям и взрослым, находящимся в кризисном состоянии.

Большой вклад в отечественную кризисную психологию внесла профессор А. Г. Амбрумова – инициатор открытия в 1970 году первого отделения суицидологи и создания Всесоюзного суицидологического научно-методического центра при Московском научно-исследовательском институте психиатрии. В Санкт-Петербурге первый кризисный стационар – клиника неврозов была открыта в 1989 году на базе Государственной психиатрической больницы № 7 им. И. П. Павлова. В 80-е годы появляются суицидологические службы в Казани, Нижнем Новгороде, Ростове-на-Дону, Уфе и других городах России. Постепенно в различных городах России создаются кризисные центры различного профиля.

К дистантным кризисным службам относятся службы «телефонов доверия» и все формы психологического консультирования, осуществляемого через газеты, журналы и компьютерные сайты специализированных организаций.

Экстренная психологическая помощь по телефону возникла в первой половине ХХ века в США. В 1906 году в Нью-Йорке пастор Уоррен основал лигу «Спасите жизнь», целью которой явилось оказание моральной и психологической поддержки по телефону. В европейских странах служба психологической помощи по телефону появилась в 1948 году, когда австрийские психиатры Х. Хофф и Е. Рингель организовали центр «Врачебная помощь людям, уставшим от жизни». В Лондоне в 1953 году преподобный Питер Уэст из Клименсвудской баптистской церкви в Илфорде и преподобный Чад Вара из церкви Святого Стефана основали организацию «Самаритяне». В 1960 году в Нью-Йорке была основана «Лига – спасите жизнь». В 1963 году в Сиднее, Австралия, преподобный Алан Уокер, глава Центральной методистской миссии, основал телефон «Линия Жизни».

История создания служб «телефонов доверия» в России связана с развитием психиатрической системы профилактики суицидов. Инициатором развития служб «телефонов доверия» выступила А. Г. Амбрумова. Первый «телефон доверия» был организован в Ленинграде в 1981 году на базе городского наркологического диспансера. В Москве в 1982 году «телефон доверия» организован в рамках превентивно-суицидологической службы.

В 1991 году была учреждена «Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи» (РАТЭПП). В настоящее время в России функционируют более 300 телефонов экстренной психологической помощи.

Более 2500 консультантов оказывают круглосуточную поддержку людям, нуждающимся в психологической помощи.

По видам кризисных событий кризисные службы подразделяются на следующие типы:

• службы для пострадавших от психологического, физического и сексуального насилия;

• суицидологические службы;

• службы, предоставлющие психологическую помощь лицам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

Серьезной задачей при организации кризисной службы является отбор, профессиональная подготовка и переподготовка персонала кризисной службы.

Среди основных требований, предъявляемых к персоналу кризисной службы:

• высокая квалификация;

• психологическая проработка собственного травматического опыта;

• оптимизм;

• позитивная картина мира;

• профессионализм, выражающийся прежде всего в эмпатии, конгруэнтности и безоценочном принятии клиента.

Важной проблемой является профилактика эмоционального выгорания и вторичной травмы у работников кризисных служб.

Понятие «эмоциональное выгорание» (англ. burnt – сгорать, гореть) предложил американский психиатр Х. Фройденбергер в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) при оказании профессиональной помощи. Х. Фройденбергер [79] описал деморализацию, разочарование и крайнюю усталость, которую он наблюдал у работников психиатрических учреждений, и предположил, что эмоциональное выгорание представляет собой истощение энергии у профессионалов в сфере социальной помощи, когда они чувствуют себя перегруженными проблемами других людей.

Интерес к исследованию синдрома эмоционального выгорания вырос после того, как американские ученые К. Маслач и С. Джексон (2001) систематизировали описательные характеристики данного синдрома и разработали опросник для его количественной оценки. Согласно авторам, синдром эмоционального выгорания включает три группы проявлений:

• эмоциональное истощение – переживание опустошенности и бессилия, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов;

• деперсонализацию – дегуманизацию отношений с другими людьми (проявление черствости, бессердечности, цинизма или грубости);

• редукцию личных достижений – занижение собственных достижений, ограничение своих возможностей, обязанностей по отношению к другим, снятие с себя ответственности и перекладывание ее на других, проявление безразличия к работе.

Среди факторов, провоцирующих возникновение синдрома эмоционального выгорания, исследователи выделяют индивидуальные и организационные факторы.

Индивидуальные факторы, провоцирующие возникновение синдрома эмоционального выгорания:

• возраст – чем старше человек, тем менее он подвержен эмоциональному выгоранию;

• пол – для женщин более характерно эмоциональное истощение как проявление эмоционального выгорания, для мужчин – деперсонализация;

• семейное положение – специалисты, состоящие в браке, менее подвержены эмоциональному выгоранию, чем холостые;

• уровень образования – чем выше уровень образования, тем более выражено эмоциональное выгорание, вероятно, это связано с более высоким уровнем притязаний;

• локус контроля – чем выше экстернальный локус контроля, тем выше эмоциональное выгорание, то есть люди склонны приписывать все происходящее с ними влиянию внешних сил, других людей и случайностей;

• самооценка – чем более адекватна, тем меньше эмоциональное выгорание.

Организационные факторы, провоцирующие возникновение синдрома эмоционального выгорания:

• повышенная нагрузка;

• трудный случай – хронические, неизлечимые больные и пр.

• отсутствие социальной поддержки в коллективе, со стороны администрации;

• ролевой конфликт – противоречия между функциями работника;

• неудовлетворенность профессиональной деятельностью.

Персонал кризисных служб, в силу специфики своей повседневной психологической и социальной практики, предрасположен к возникновению синдрома эмоционального выгорания. Это связано с тем, что процессуальное содержание деятельности работников кризисной службы предполагает тесный контакт и сопереживание клиентам, находящимся в кризисном состоянии. Повышенная ответственность за исполняемые функции и операции, напряженная деятельность и многое другое способствуют формированию данного синдрома.

В условиях оказания психологической помощи клиентам, находящимся в состоянии травматического стресса, для работников кризисной службы существует также опасность возникновения вторичной травмы.

Вторичная травма, или вторичный травматический стресс, – это изменение во внутреннем опыте консультанта, которое возникает в результате его эмоциональной вовлеченности в отношения с клиентом, переживающим травматический стресс.

Вторичная травма специалиста провоцируется тем, что его помощь клиенту сопровождается сопереживанием таким чувствам, как безысходность, беспомощность, душевная боль, вина, стыд, страх и другим тягостным чувствам человека, переживающего состояние травматического стресса. Еще один важный фактор вторичной травматизации – невозможность быстрых изменений для клиента, переживающего травматический кризис. Постоянно сталкиваясь в своей практике с клиентами, переживающими утрату, физическое и сексуальное насилие, стихийное бедствие и другие кризисные события, консультант помогает им выразить свою боль, чувства безысходности, разочарования, горя и при этом сопереживает всем этим чувствам. Это усиливает разрушительное действие вторичной травмы для консультанта.

Вторичная травма и синдром эмоционального выгорания – явления, имеющие общие черты и различия.

Общее состоит в том, что возникновение и вторичной травмы, и синдрома эмоционального выгорания провоцируется профессиональным стрессом и проявляется в бессоннице, раздражительности, депрессии, нарушении отношений в семье и со значимыми людьми.

Основное отличие синдрома эмоционального выгорания от вторичной травмы специалиста – в специфике стрессора. Синдром эмоционального выгорания возникает как накопленный профессиональный стресс у специалистов «помогающих» профессий – врачей, воспитателей, юристов, психологов, психиатров и других.

Вторичная травма возникает как реакция на эмоциональное сопереживание клиентам, находящимся в состоянии травматического стресса.

Симптомы вторичной травмы похожи на симптомы ПТСР, это:

• повторное переживание травматического события во снах или воспоминаниях;

• избегание ситуаций, связанных с травматическими событиями, и как результат – прекращение определенных видов занятий;

• реакция гипервозбудимости, раздражительности, расстройства сна.

Характерными признаками вторичной травмы являются:

• нехватка времени и сил на себя;

• нарушение отношений с родными и близкими;

• социальная изоляция;

• повышенная чувствительность к жестокости;

• цинизм;

• глобальное ощущение отчаяния и безнадежности;

• ночные кошмары.

Вторичная травма работника кризисной службы, как уже говорилось выше, провоцируется спецификой оказания психологической помощи, но возникает далеко не у всех специалистов. Провоцирующими моментами возникновения вторичной травмы, помимо специфики работы, являются:

• тотальное посвящение себя работе, когда специалист оказывается так называемым трудоголиком;

• иллюзия грандиозности выполняемой работы, когда специалист чувствует себя «спасителем страждущих»;

• профессиональная некомпетентность при установлении контакта с клиентом.

Профессиональная некомпетентность при установлении контакта с клиентом может выражаться в двух аспектах. Первый аспект связан с мерой эмпатии. К. Роджерс [55] отмечал, что эмпатия – это самое простое и самое сложное в искусстве психологического консультирования. С точки зрения К. Роджерса, эмпатия представляет собой сопереживание и понимание психологического состояния другого человека без «слияния» с этим состоянием, что предполагает сохранение контроля над происходящим со стороны консультанта. Поэтому опытный консультант, сопереживая клиенту, частично остается в позиции наблюдателя за происходящим, отслеживающим консультационный процесс и в то же время намечающим дальнейшее развитие беседы с клиентом. Второй аспект профессиональной некомпетентности проявляется в том, что консультант, создав эмпатический контакт с клиентом, не осуществляет выход из этого контакта по завершению консультации. Последнее выражается в том, что консультант, уже закончив консультацию и попрощавшись с клиентом, не возвращается мысленно и эмоционально к себе и своей жизни, а продолжает испытывать тягостные чувства, которым сопереживал в процессе взаимодействия с клиентом. Эти ошибки консультанта провоцируют возникновение у него вторичной травмы.

В практике психологической помощи разработаны основные направления работы с вторичной травмой специалистов, это:

• анализ причин, приведших консультанта в эту сферу деятельности;

• восстановление или создание эффективного уровня коммуникаций;

• создание доступа к ресурсам личности;

• осознание всех аспектов травматических переживаний;

• восстановление или создание баланса работы и отдыха, умственной и физической деятельности;

• гармонизация личной жизни консультанта.

Направления терапии вторичной травмы показывают, как важно профессионалу, работающему в области психологической и социальной помощи, реализовать себя в важнейших сферах человеческой жизни: семейной, личной, духовной. Недаром представители различных теоретических школ консультирования сходятся во мнении, что критерием зрелости личности профессионала в области психотерапии и психологического консультирования является его удовлетворенность:

• собой;

• своей семьей;

• отношениями с близкими людьми;

• своей работой.

В практике психологической помощи разработаны также рекомендации для профилактики синдрома эмоционального выгорания и вторичной травмы для психологов, медиков и социальных работников, в том числе кризисных служб.

Основными направлениями профилактики эмоционального выгорания и вторичной травмы специалистов являются:

• личностный рост,

• профессиональное развитие (повышение квалификации, участие в супервизиях),

• оптимальный баланс работы и отдыха сотрудника кризисной службы.

Для профилактики эмоционального выгорания и возникновения вторичной травмы рекомендуется регулярно проводить с сотрудниками кризисной службы тренинги стрессоустойчивости, создавать комнаты «психологической разгрузки» для персонала. Также для предотвращения развития синдрома эмоционального выгорания необходимо создание благоприятного психологического климата в коллективе, организация наставничества, психологическое консультирование, проведение индивидуальных и групповых супервизий для проработки профессиональных и личных проблем и др.

Существенная роль в профилактике синдрома эмоционального выгорания отводится прежде всего самому человеку. К рекомендациям по снижению степени выраженности эмоционального выгорания или его профилактике можно отнести следующие:

• определение краткосрочных и долгосрочных целей;

• использование «тайм-аутов», что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы);

• овладение умениями и навыками саморегуляции;

• профессиональное развитие и самосовершенствование (курсы повышения квалификации, конференции и пр.);

• доверительное общение (анализ и проговаривание своих чувств);

• поддержание хорошей физической формы (неправильное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком, уменьшение веса или ожирение усугубляют проявления эмоционального выгорания).

Глава 2. Кризисная ситуация утраты

2.1. Переживание горя в связи с утратой близкого

Переживание горя в связи с утратой близкого – процесс, с которым сталкивается каждый человек. Удивительно емко и глубоко об этом пишет в своей работе «Пережить горе» Ф. Василюк: «Переживание горя, быть может, одно из самых таинственных проявлений душевной жизни. Каким чудесным образом человеку, опустошенному утратой, удается возродиться и наполнить свой мир смыслом? Как он, уверенный, что навсегда лишился радости и желания жить, сможет восстановить душевное равновесие, ощутить краски и вкус жизни? Как страдание переплавляется в мудрость? Все это – не риторические фигуры восхищения силой человеческого духа, а насущные вопросы, знать конкретные ответы на которые нужно хотя бы потому, что всем нам рано или поздно приходится, по профессиональному ли долгу или по долгу человеческому, утешать и поддерживать горюющих людей» [10, с. 5].

Анализ направления процесса горевания был проведен З. Фрейдом в работе «Печаль и меланхолия», впервые изданной в 1917 году Задачей «работы печали», с точки зрения автора, является отрыв психической энергии от любимого, но уже утраченного объекта.

Первые исследования острого горя, переживаемого пациентом при утрате близкого, проводились немецким психиатром и психологом Э. Линдеманном [35]. Картина острого горя, в соответствии с представлениями автора, очень схожа у разных людей. Общим для всех является следующий синдром: периодические приступы физического страдания, длящиеся от двадцати минут до одного часа, спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоянная потребность вздохнуть, чувство пустоты в животе, потеря мышечной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль. При этом у пациентов наблюдается стремление любой ценой избавиться от синдрома, поэтому они отказываются от контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и стараются избежать любых напоминаний об умершем человеке.

Как отмечает Э. Линдеманн, наиболее выраженными чертами являются три основных признака:

• постоянные вздохи; это нарушение дыхания особенно заметно, когда больной говорит о своем горе;

• общие для всех больных жалобы на потерю силы и истощение: «почти невозможно подняться по лестнице», «все, что я поднимаю, кажется таким тяжелым», «от малейших усилий я чувствую полное изнеможение»;

• отсутствие аппетита.

Наблюдаются также некоторые изменения сознания. Общим, с точки зрения автора, является легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими), и сильная поглощенность образом умершего.

Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства того, что он сделал для умершего все, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейших оплошностей.

Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людьми, тенденция разговаривать с ними с раздражением и злостью, желание, чтобы его вообще не беспокоили, причем все это сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения.

Эти чувства враждебности, удивительные и необъяснимые для самих пациентов, очень беспокоят их и принимаются за признаки наступающего сумасшествия. Пациенты пытаются сдержать свою враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная, натянутая манера общения.

В речи появляется торопливость, особенно когда разговор касается умершего человека. Пациенты непоседливы, совершают бесцельные движения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие и в то же время болезненно неспособны начинать и поддерживать организованную деятельность. Все делается без интереса. Пациент цепляется за круг повседневных дел, однако они выполняются им не автоматически, как обычно, а с усилием, как если бы каждая операция превращалась в особую задачу.

Большинство исследователей (Э. Линдеманн [35]; Ф. Василюк [10] и другие) рассматривают острое горе как определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой, длящийся несколько месяцев и переходящий затем в нормальные реакции горя. Продолжительность и интенсивность переживаний индивидуальна и зависит от многих внешних и внутренних причин.

Выделяют пять признаков острого горя:

• физическое страдание;

• поглощенность образом умершего человека;

• чувство вины;

• враждебные реакции;

• утрата моделей поведения.

Эти реакции закономерны для острого горя, естественны для ситуации потери близкого человека и сопровождаются глубокими переживаниями.

В то же время специалисты различают признаки патологического горя. Э. Линдеманн описывает две наиболее характерные психологические реакции патологического горя. Первая – это отсрочка реакции. Она проявляется, если тяжелая утрата застает человека во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно дольше. Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациенты, недавно перенесшие тяжелую утрату, начинают горевать о людях, умерших много лет назад. И вторая – искаженные реакции. Искаженными реакциями являются:

• повышенная активность без чувства утраты;

• появление у пациента симптомов последнего заболевания умершего;

• психосоматические заболевания;

• социальная изоляция;

• яростная враждебность к отдельным лицам;

• дальнейшая утрата форм социальной активности, вплоть до невозможности выполнять простейшую деятельность самостоятельно.

Таким образом, впервые Э. Линдеманн описал широкий круг симптомов, характеризующих состояние человека при переживании им такой кризисной ситуации, как утрата близкого.