Текст книги "Частная медицина в России и за рубежом"

Провозглашенное и закрепленное в Конституции СССР всеобщее бесплатное медицинское обслуживание ныне, с начала 90-х годов, в условиях нарастающего финансово-экономического кризиса становится все более труднодостижимой задачей из-за ухудшения демографических показателей, нарушения экологического равновесия, социальной стратификации. Российское здравоохранение унаследовало всю структуру от Советского Союза и так же, как было в СССР, не может ее полноценно финансировать. Модный в СССР лозунг «Здоровье народа – богатство страны» не верен, не здоровье народа для страны, а государство и страна для здоровья народа. Россия, по разным данным, выделяет на здравоохранение от 2,6 до 5,9 % от Внутреннего Валового Продукта (США тратят на это 20 % ВВП). На сегодняшний день ВВП на душу населения является тем макроэкономическим показателем, который отображает уровень жизни населения той или иной страны. Большой уровень общего ВВП характеризует экономическое развитие страны, но не говорит о том, что экономика этой страны является эффективной. К примеру, одно дело, когда ВВП равен 1,0 млрд долларов у страны с населением 100 млн человек, и совсем другое, когда эти деньги собраны в стране с населением 10 млн человек. Рассчитать ВВП на душу населения не трудно, нужно общий ВВП разделить на общую численность населения. Это дает возможность узнать, какое количество конечных товаров и услуг, произведенных экономикой страны за определенный период времени, приходится в среднем на одного жителя этой страны (в стоимостном выражении). ВВП на душу населения не идеальный показатель, но определить уровень жизни населения страны он помогает. По данным Всемирного Банка (в тыс. долларов, 2010 год) по расходам на душу населения на первом месте Люксембург – 108,747, далее Норвегия – 84,880; Швейцария – 67,236; Дания – 55,778; Швеция – 48,754 и США – 47,084. В России этот показатель – 10,440 долларов, 46 место в мировом рейтинге. (Статистические данные в нашей книге, кроме авторских, приводятся по официальным источникам – Сборник «Здравоохранение в России» (М., Росстат, 2011), Федеральный справочник «Здравоохранение России» (М., ежегодное издание). Повторяем, показатели неудовлетворительные: смертность с 1993 года стабильно превышает рождаемость, неправильная клиническая диагностика выявлена у каждого второго, резко сократилась вакцинация детей, профилактика инфекций, совершенно прекратилась работа онкологических диспансеров по динамическому наблюдению больных, пролеченных или оперированных по поводу опухолей. Сегодня врач не заинтересован в качестве оказываемых услуг, лечение 5 или 100 больных не сказывается на его зарплате. Отсюда повсеместная прямая теневая оплата врачей. Президент России В. В. Путин в послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов. «У нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинском помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости, многие услуги недоступны. Дефицит средств по этой программе – 30–40 % от потребности, и он покрывается – давайте прямо и честно об этом скажем – вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг…» В 2005 г. предложен Национальный проект «Здоровье» – первый шаг модернизации здравоохранения. Выделены средства для закупки современного медицинского оборудования, строятся высокотехнологические центры, повысилась зарплата медицинским работникам. Откуда брать деньги? Предлагается создать в составе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС, см. подробнее ниже) специальный резерв средств, с помощью 2 % увеличения страховых взносов. Кроме того, поступление денег планируется и из лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые преобразуются в государственные бюджетные учреждения (ГБУ) и которым разрешат заниматься коммерческой деятельностью и устанавливать тарифы на оказание медпомощи. Их руководители станут хозяевами своих финансов, и сразу же возникли опасения, что в ГБУ останется только коммерческая деятельность, услуги будут оказываться только за деньги.

Все эти проблемы обсуждались на Первом национальном съезде врачей России (октябрь 2012 г.). В выступлениях Председателя правительства РФ было сказано, что «…повышение продолжительности и качества жизни россиян, улучшение их здоровья является одним из ключевых приоритетов в социальной политике государства и, безусловно, будет приоритетом в деятельности правительства». Министр здравоохранения профессор В. И. Скворцова, трезво оценивая недостатки медицинского обслуживания граждан России, доложила планы их исправления. Съезд принял этический кодекс врача и призвал к формированию «единой профилактической среды», основными компонентами которой являются: формирование здорового образа жизни и проведение широкомасштабных профилактических мероприятий с заботой каждого гражданина о сохранении своего здоровья. Принцип приоритета профилактики характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании здорового образа жизни и предупреждении развития заболеваний. Необходимо «переформатирование» привычных отношений «врач – больной» в отношения врача со здоровым человеком. Это требует внедрения новых технологий «управления здоровьем» и развития прежде всего первичного звена здравоохранения. Обещано двойное повышение заработной платы врачам, создание региональных центров современной медицины, улучшение условий жизни и работы медиков малых городов и сел. Утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи: все медучреждения РФ, которые имеют лицензию на оказание медицинской помощи, будут обязаны разместить на своих сайтах в интернете и на информационных стендах в зданиях больниц и поликлиник перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке и форме предоставления таких услуг.

Число граждан, прибегающих к частной медицине, в России растет. Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платными услугами пользовались 62 % населения, а в текущем их уже было 67 %. Число же тех, кто не может оплатить никакие медуслуги, за тот же период снизилось с 21 % до 9 %. Это говорит не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности людей бесплатным здравоохранением, хотя все последние годы государство вкладывает в него огромные средства. В медицине не сокращаются теневые платежи: по данным опроса, проведенного в прошлом году фондом «Новая Евразия», врачам «в карман» платят 22 % обратившихся за медицинской помощью, «левые» доходы медиков составляют до 37 % их легального заработка. В новых Правилах о предоставлении платных медицинских услуг (2012 г.) сказано, что при заключении договора на платную услугу потребителю должна быть предоставлена полная информация о возможности получить ту же услугу бесплатно в рамках программы государственных гарантий медпомощи. В Правилах описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно. При оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты медпомощи, что и при бесплатной помощи. Проблемы платной частной медицины в России ниже разбираются подробно, но здесь еще раз отметим, что разрешение государственным медицинским учреждениям оказывать платную врачебную помощь, ставит частные клиники в неравные условия. Но фактическое, можно сказать, бурное развитие частной медицинской помощи в стране свидетельствует о росте числа людей, достаточно обеспеченных для того, чтобы при необходимости пользоваться высококвалифицированной медицинской помощью в комфортных условиях частных клиник.

Глава 1
Болезнь. Качество здоровья. Системы здравоохранения

Из многочисленных расшифровок термина «болезнь» наиболее внятное, на наш взгляд, следующее: болезнь (лат. morbus) – это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм вредоносного раздражителя и характеризующийся понижением приспособляемости организма к внешней среде, при одновременной мобилизации его защитных сил; это нарушение равновесия организма с окружающей средой, а у человека это еще и временное прекращение или снижение трудоспособности. Понятия о причинах и механизмах развития болезни менялись на протяжении всей истории медицины. Гиппократ, Демокрит, а позже Авиценна (Ибн Сина) полагали, что причины болезней «органические» – смешение основных жидкостей организма (крови, слизи, желчи), изменения формы «атомов», наличие вредных «невидимых существ». С другой стороны, в средние века появились идеалистические взгляды на учение о болезни, согласно которым существует «жизненная сила» (душа, «архей»), она и определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнью. Идеи об органических причинах болезней победили. В XVII–XIX веках Морганьи, Биш показывали связь болезней с анатомическими изменениями в органах, а Рудольф Вирхов создал основополагающую теорию клеточной патологии. С другой стороны, академик И. В. Давыдовский, к примеру, отстаивал положение о том, что между физиологией и патологией принципиальной разницы нет, что патологические процессы и болезнь это только особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием. По концепции Г. Селье, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя, а организм приспосабливается к нему («общий адаптационный синдром»). Одна из наиболее важных и трудных проблем – определение причинности (этиологического начала заболевания). Среди социологов и медиков принято считать, что примерно 20 % заболеваний с вязаны с генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35 % с экологическими факторами, остальное же приходится на «качество жизни».

На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, – генетическая (экологическая по В. М. Дильману), онтогенетическая (индивидуальные патологические возрастные изменения в организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемых самим организмом) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды). Выделение четырех моделей формирования болезней, прежде всего онтогенетической модели, позволяют дать новое определение понятиям «болезнь» и «норма». Согласно общепринятому мнению, болезнь – это совокупный результат действия причины и ответа организма на это действие (Адо А. Д., 1964). Эти определения применимы к экологической модели, тогда как в онтогенетической модели состояние нормы в целом достигается к периоду завершения развития, т. е. в 20–25 лет, когда частота «главных болезней человека» минимальна (см. ниже о теории «поломки машины»). Для онтогенетической модели правомерно другое определение: любое стойкое нарушение гомеостаза есть болезнь, ибо любое стойкое нарушение гомеостаза увеличивает вероятность смерти. Но коль скоро это так, то закономерное возрастное отклонение гомеостаза – это путь, следуя по которому формируются закономерные, т. е. нормальные болезни (Дильман В. М., 1981).

Итак, «здоровье» – это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира – быта, учебы, работы, семьи. Выше сказано, что один из главных факторов в этиологии болезней в нашем вроде бы цивилизованном мире – пониженная масса тела, нищета. На втором месте сейчас ВИЧ/СПИД (небезопасный секс). Эта напасть в настоящее время является четвертой по распространенности в мире причиной смерти людей. Самые высокие темпы разрастания этой эпидемии отмечены в Восточной Европе и Центральной Азии. Далее, по данным ООН, почти 2,9 миллиона людей болеют из-за употребления неочищенной воды, плохих санитарно-гигиенических условий, железодефицитной анемии и дыма в помещениях от сжигания твердых видов топлива. Все эти факторы характерны для бедных стран, то есть, так или иначе, сочетаются с нищетой. С другой стороны, такие «главные» болезни как опухоли, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология, метаболическая иммунодепрессия, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, психическая депрессия сцеплены со старением, о чем уже сказано выше. В. М. Дильман в книге «Большие биологические часы» классифицирует старение как «самую универсальную болезнь», а точнее, как сумму онтогенетических и аккумуляционных болезней. Чем дольше живет человек, тем больше вероятность и опасность развития у него болезней, это фундаментальное положение биологии получает подтверждение не только в генетике (концепция Вейсмана о программированном старении), но и в классических трудах по экономике и социологии. К. Маркс, в своей теории износа организма («Каскад ошибок»), исходит, в частности, из принципа «поломки машины». По этой теории выделяют три основных периода функционирования машин:

а) период приработки, с высокой интенсивностью начальных отказов системы («детство»);

б) период нормального функционирования, с низкой интенсивностью отказов (взрослый возраст);

в) период старения, с неуклонно возрастающей интенсивностью отказов (старость).

Эти принципы вполне приложимы к живым организмам. В современном цивилизованном мире старение «отодвигается», люди живут дольше, но здоровая трудовая жизнь обычно на 7-10 лет короче средней продолжительности жизни, и отчуждение пожилых людей от интеллектуальной и (или) трудовой деятельности есть одна из причин психических и соматических расстройств. Недаром в развитых странах, в том числе недавно и в России, решено для особенно ответственных чиновников продлить время трудовой деятельности до 70 лет. На Всемирной конференции в Токио (2001 г.) с участием политических лидеров, социологов, врачей и экономистов 86 стран была отмечена стойкая и нарастающая тенденция старения населения. По расчетам ученых к 2050 году на Земле будет жить 9 миллиардов человек. Из них 2 миллиарда в возрасте 60 лет и старше, их будет больше, чем детей до 15 лет, причем 80 % пожилых и стариков будут населять индустриально развитые страны. По данным Центра демографии и экологии РАН (2005 г.), численность населения планеты уже в 2025 году составит 7 миллиардов 956 миллионов. Людей старше 64 лет будет больше 7 %, а в России – 13 %, при том, что общая численность населения в РФ снизится от 143 до 130,2 миллионов. Сейчас коэффициент рождаемости (на 1 тыс. населения) в России составляет 11 (в США – 14, суммарно в мире – 21), коэффициент смертности – 16 (в США – 8, в мире – 9), коэффициент младенческой смертности (на 1 тыс. рождений) – 12 (в США – 7, в мире – 55). Средняя продолжительность жизни мужчин в России 59 лет, женщин – 72 года (в США – 75 и 80, в мире – 63 и 69). По естественному приросту населения (в процентах на 1 год) Россия занимает 231 место в мире (США на 169 месте). По оценке ВОЗ, в 2000 году продолжительность здоровой жизни мужчин была 52,8 года (на 14,4 года меньше, чем в США) и женщин – 64,3 года (на 7 лет меньше, чем в США). По этому показателю Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран. По данным ООН, к 2030 году на европейском континенте людей старше 65 лет будет 24 % (в 2000 году было 16 %). Средняя продолжительность жизни мальчиков, родившихся в 2030 году, будет на 10 лет больше, чем у тех, которые появились на свет в 1980 году.

Такая демографическая нагрузка на социум, т. е. постоянное увеличение числа неработающих, вызывает необходимость улучшения социальной помощи, разработки новых систем обеспечения нетрудоспособных, т. е. страхования здоровья. Еще в Древней Греции и в Римской империи были общественные благотворительные организации взаимопомощи, которые занимались сбором денег у здоровых граждан и выплатой этих средств гражданам, утратившим трудоспособность при травме, длительном заболевании или увечье. В средние века помощью таким гражданам занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В России помощь населению при болезни стала системой во времена земской медицины, в XIX веке. Она дотировалась как за счет казны, так и из ассигнований губернских и уездных властей. В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга создавались «больничные кассы». В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовали 2 403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона застрахованных. После революции, с введением всеобщего бесплатного медицинского обслуживания за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий, надобность в страховых кассах отпала и было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), которое постепенно трансформировалось в государственную медицину.

О системах медицинского страхования подробнее будет говориться в следующих главах, но сразу отметим, что в развитых странах системы страхования здоровья предусматривают главное: часть средств вносят сами застрахованные. В отличие от этого, созданная в СССР система бесплатной общедоступной государственной, т. е. полностью оплачиваемой из бюджета страны медицинской помощи, несмотря на все ее недостатки, исправно работала в самое тяжелое для страны время, более полувека, и ее достоинства признавались мировой общественностью. Была, конечно, огромная разница в медицинском обслуживании тонкой прослойки парт-бюрократов, крупных чиновников и богачей-нуворишей и здравоохранением простых граждан страны. Переполненные больницы с койками в коридорах и одним туалетом на этаже, очереди в поликлиниках, изношенное оборудование операционных, отсутствие информации о мировых достижениях медицины – все это было. Но была и система диспансеризации онкологических и других хронических больных с льготным предоставлением им дорогих лекарств, была сеть бесплатных детских санаториев и много других льгот больным людям, в большинстве своем бедным и непритязательным. И вся эта 70-летняя система в 1990-е годы бесконтрольной либерализации и приватизации рухнула вместе со всем СССР и его социальными институтами. Принцип общедоступной бесплатной первичной медицинской помощи и сейчас действует, но только в развивающихся странах и только с поддержкой благотворительных фондов и организаций.

Оценка качества здравоохранения проводится ныне не только по структуре оказываемой помощи, её процессу и исходам лечения, но и по набору услуг, по стандартам обслуживания (см. ниже о «корзинах здоровья»). Эти критерии напрямую зависят от системы здравоохранения, принятой в данной стране, и главные из них – справедливый минимум для всех граждан, макроэкономическая эффективность (стоимость услуг не превышает приемлемой доли национального бюджета) и микроэкономическая эффективность (минимальная стоимость удовлетворительного набора услуг). ВОЗ в последний раз в 2008 году оценивала по этим критериям здравоохранение в мире и отдала первенство Франции. Было признано, что во Франции самые лучшие больницы, самые компетентные медики, самое современное оборудование, и ко всему этому благу имеет доступ большинство. На втором месте оказалась Италия, затем мини-государства: Сан-Марино, Андорра и Мальта, далее Сингапур и Испания. На восьмом месте оказался Оман, в котором еще 20 лет назад 23 % детей умирали, не дожив до пяти лет. В десятку лучших вошла также Австрия и Япония. США поставлены на 37 место, Россия оказалась 131, Китай занял 144 место. Исторически, в соответствии с политическими и экономическими условиями разных стран, сложились, по крайней мере, три системы здравоохранения. В США – это частная медицина, в России, Великобритании и Канаде преимущественно государственная, в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле – это разные системы страхового здравоохранения, преимущественно добровольного (ДМС). При ДМС медицинская услуга понимается как товар, который продается на «социальном» рынке. Качество и доступность медицинского обслуживания здесь напрямую связаны с платежеспособностью покупателя, т. е. самого пациента либо его работодателя, а продавцом выступает врач или страховщик. При такой системе цена на медицинские услуги формируется без внешнего воздействия, по соглашению между покупателем и медицинским учреждением. Такой свободный рынок, как любой другой рынок, имеет главный недостаток, а именно неравномерное потребление разных по качеству услуг (товара) из-за неодинаковых доходов покупателей. Ниже добровольное медицинское страхование будет освящено подробнее, но сразу скажем, что в странах Европейского Союза около 70 % всех платных медицинских услуг приходится не более чем на 10 % населения. Число негосударственных (частных) медицинских организаций в Европе постоянно растет: в Испании их ныне 22 %, во Франции 35 %, в Германии 45 %. Уровень эффективности различных систем здравоохранения оценивает, кроме ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Сравнивается от 18 до 24-х показателей, таких как средняя продолжительность жизни, смертность новорожденных, количество коек-мест на душу населения, количество врачей, медсестер, психологов, социальных работников на каждую тысячу населения, число дней госпитализации на человека в год, расходы на здравоохранение (в % от ВВП).

В последнем (2010) докладе «О состоянии здоровья в мире» Генеральный директор ВОЗ Маргарита Чен отмечает, что общий экономический спад в определенном аспекте обусловливается и ростом стоимости медицинских услуг, что в свою очередь связано со старением населения и, соответственно, увеличением частоты хронических заболеваний, а также с появлением новых дорогих лечебных технологий. От 20 до 40 % средств теряется из-за неэффективности рекламируемых средств, но самое вредное – прямые платежи, сборы непосредственно с пациентов, что отталкивает больных из бедных стран от получения необходимой помощи и ведет к недополучению налогов. Богатые люди, так или иначе, могут и должны субсидировать средства для охраны здоровья бедных, но мир очень далек от всеобщего охвата населения современным здравоохранением. Разрывы в доступности медицинской помощи огромны. К примеру, квалифицированное родовспоможение в разных странах обеспечивается либо 10 %, либо 100 %, медицинскую страховку в странах Южной Азии имеют 5-10 % населения против 60 % в США. В 49 бедных странах расходы на здравоохранение на душу населения (даже с учетом страховки) составляют 32 доллара США при минимуме в 60 долларов. Более 30 лет назад, в сентябре 1978 года, ВОЗ провела в столице Казахстана Алма-Ате международную конференцию, на которой были сформированы принципы первичной медико-санитарной помощи в национальных службах здравоохранения, а также организационные модели международного сотрудничества в этой области. Конференция приняла декларацию, провозгласившую первичную медицинскую помощь ключевым элементом. Более высокий уровень здоровья при одинаковых инвестициях отмечается в странах, здравоохранение которых организовано именно на принципах первичной помощи. Призывая вернуться к этой концепции, ВОЗ отмечает, что несправедливость в сфере охраны здоровья сегодня гораздо серьезнее, чем в 1978 году. В докладе ВОЗ указаны возможные современные пути необходимого повышения источников доходов для здравоохранения такие, как повышение цен на авиабилеты, на алкоголь и табак, на сделки с иностранной валютой. Предлагается создавать фонды (пулы) централизованных средств, в которых должны участвовать богатые люди (как, например, фонд Билла и Мелинды Гейтс и другие вклады). Но этого очень мало. По мнению ВОЗ, следует исключить прямые гонорары медикам за каждую услугу, а внедрить оплату «по законченному случаю» при определенном заболевании, т. е. по душевому принципу, независимо от интенсивности и продолжительности лечения (в стационаре). Такой опыт внедрен в Таиланде, что принесло экономию и увеличило зарплату медикам на 5 %. Прямые платы медикам процветают. В Армении, к примеру, лишь 10 % оплаты идет официально, а 90 % – в карман медиками, и за эти оплаты налоги не взимаются.

В странах ОЭСР проживает лишь около 18 % населения мира, а расходуется на здравоохранение в них 86 % средств. Если в США и Норвегии приходится 7 000 долл, расходов на здравоохранение

на душу населения, в странах ОЭСР – 3 600, то в 30 бедных странах эта сумма меньше 35, а еще в 4-х странах – 10 долларов. В то же время специальная комиссия ВОЗ подсчитала, что при правильной экономии основные медицинские услуги (без лечения неинфекционных заболеваний) могут быть доступны при 34 долл, на человека (например, в Таиланде и Руанде). В 2007 г. 22 страны с низкими доходами выделяли на государственное здравоохранение только 10 % от ВВП, all стран меньше 10 %. Было продемонстрировано, что в бюджетах многих стран, в том числе и России, здравоохранение не считается приоритетной статьей, и задача в том, чтобы доказать, что эта статья политическая, ключевая. Другая возможность повышения средств на здравоохранение – объединение средств и специализация фондов. К примеру, в Бангладеш, Индии и Непале работает 49 программ по медицинскому обслуживанию мелких фермеров, и это привело к улучшению обслуживания более 100 тыс. человек. Еще один путь – микрострахование, облегчающее охват бедных людей (использование ваучеров и денежных трансфертов). Это привело в Мексике к определенному снижению младенческой смертности.

В одном из солидных исследований показано, что огромные деньги, выделяемые на здравоохранение, теряются из-за медицинских ошибок и коррупции. Вред при лечении был нанесен каждому десятому больному, что касается коррупции, то выявлено несколько типичных случаев. Во-первых, это завышение цен на медикаменты: в США, к примеру, ципрофлоксацин стоит около 100 долларов, а в Англии наполовину дешевле; больше 10 % лекарств продается просроченными и по завышенным ценам. Следующий пример – маркетинговое давление производителей медицинской техники: в США MPT-технология применяется в среднем у 91 на 1 000, а в странах ОЭСР у 41 на 1 000, а КТ соответственно у 228 и у 110 пациентов на 1 000. Назначения новых дорогих лекарств или аппаратных исследований полностью в компетенции врача, ибо пациент, как правило, не информирован о необходимости таких исследований, и это проблемы медицинской этики, о чем подробнее ниже.

Плачевное состояние российского здравоохранения наиболее квалифицировано, на наш взгляд, представлено в книге чл. – корр. АМН Д. Д. Венедиктова «Кризис здравоохранения в России. Пути выхода» (М., 1999). «Медицина и здравоохранение, – пишет он, – понятия близкие, но не тождественные. Медицина больше касается профессиональной деятельности врача и его взаимоотношений с пациентами, а здравоохранение – это организация работы этой сферы со стороны общества». Если важность медицины признавалась издревле, то существование, тем более необходимость здравоохранения как социальной системы, стало осознаваться лишь в начале прошлого века. Выше уже говорилось о советском эксперименте с бесплатной, общедоступной медицинской помощью. Первая, сознательно построенная система здравоохранения (модель Семашко), появилась в 1918 году, когда в очень тяжелых условиях государство заявило, что берет на себя ответственность за обеспечение медико-санитарного благополучия населения. По существу это означало переход от эры лечебной медицины к профилактической, предупредительной медицине, о которой мечтал еще Н. И. Пирогов. Модель Семашко действовала много лет в СССР, и имя ее создателя вместе с авторами других систем здравоохранения – канцлером Германии Бисмарком и английским экономистом Бевериджем – вошло в историю. В системе Бисмарка основное – обязательное медицинское страхование, основанное на взносах работников и работодателей, а система Семашко и Бевериджа базируются на бюджетном финансировании здравоохранения. Четвертая, Американская система, основывается на добровольном медицинском страховании.

По идее, два основных принципа любой системы здравоохранения – справедливость и солидарность. Первый обозначает равное, гарантируемое государством право на медицинское обслуживание всем гражданам, независимо от их доходов. Второй принцип в том, чтобы богатые поддерживали бедных за счет перераспределения части своих доходов через страховые взносы. Фактически это перефразирует социалистический принцип «От каждого по способностям (материальным возможностям), каждому по (медицинским) потребностям». Этот принцип первой в мире стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Н. А. Семашко. В основе его «пирамиды» были: централизация системы, первоочередное внимание детству и материнству, единство профилактики и лечения, ликвидация социальных основ болезней, привлечение общественности к делу здравоохранения. Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация – Народный Комиссариат Здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в одном ведомстве позволила, даже в условиях постоянной ограниченности средств, преодолеть эпидемии, уменьшить материнскую и детскую смертность, наладить профилактику социальных болезней и санитарное просвещение. Медицинское обслуживание для пациента было бесплатным, все прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в сложных случаях могли направляться на лечение выше, по ступеням пирамиды здравоохранения. Была налажена система медицинских учреждений для женщин и детей, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов, от женских консультаций и участковых роддомов до научных клиник. На предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, контролировавшие здоровье работников, и профилактории. Семашко считал, что задача каждого врача и всей системы не только в том, чтобы вылечить, но, чтобы и предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. Особое внимание уделялось венерическим болезням, туберкулезу и алкоголизму, были созданы диспансеры для лечения и отслеживания условий жизни больных. Впервые приняла общенародный характер вакцинация и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Открывались санатории, подчиненные Наркомздраву, и профсоюзные дома отдыха. Семашко включал в политику улучшение мест проживания и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, провозгласив конечной целью санитарной политики государства – борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения». Эта система превратила отдельного земского лекаря во врача стройной лечебно-профилактической сети. В 1928 году в РСФСР было уже 247 тысяч больничных коек, а в 1940 г. – 791 тысяча. С 1929 по 1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, и меньше чем за 20 лет численность врачей возросла с 70 до 155,3 тысяч. Именно Красная Россия стала первой страной в мире, предоставлявшей каждому жителю бесплатную медицинскую помощь, создавшей модель массового здравоохранения. Это сложная система, и такой подход к здравоохранению получил высокую оценку в 1978 году на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате, где «модель Семашко» вызвала громадный интерес.