Текст книги "Частная медицина в России и за рубежом"

В тяжелые годы гражданской войны, блокады нашей страны империалистами, голода, разрухи, эпидемий советское здравоохранение выдерживало испытание: эпидемии были побеждены, санитарное благополучие населения быстро восстанавливалось. Но включить всю медицину в единую систему не удалось. Собственные медицинские учреждения сохранили: армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства и номенклатура. Государственное здравоохранение было системой жесткой, пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице, не могли выбирать медицинское учреждение, что отрицало конкуренцию между ними и порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Главной проблемой советского здравоохранения было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения и удорожания медицины. Все в большей степени выявлялось пренебрежение естественными, подробно изученными, всем специалистам известными, непреодолимыми законами экономики (напомним, что термин «экономика» предложил Аристотель за 2 300 лет до наших дней), которые нельзя, невозможно волюнтаристски приспосабливать к политическим пертурбациям. На всех этапах своего развития экономика внимательно относилась к исследованиям хозяйственных процессов, связанных с медициной, и во второй половине XX века (50-х годах) оформилась наука – экономика здравоохранения. Проблемы медицины стали рассматриваться с точки зрения экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья, с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсах, так как здравоохранение является ресурсоемкой отраслью хозяйства. Такая система в государстве, которая выделяла основные средства на оборону, а на здравоохранение – мизерные суммы, наименьшие, чем в любой развитой стране, долго существовать не могла. С начала 70-х годов шло постоянное снижение бюджетных средств, которое к концу 80-х не превышало 40 % от потребности. Большинство больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг врачей. Пациенты сами были вынуждены доставать дефицитные препараты. Выяснялись первоочередные проблемы и предлагались неотложные меры, такие как переоснащение клиник, увеличение численности среднего и низшего медперсонала минимум на 40 %, формирование системы независимого контроля за действиями врачей, может быть, даже введение небольшой платы за обращение к врачу и за вызов его на дом. Эта плата не должна была покрывать стоимость услуги, но попусту к врачу бы не обращались. Необходимо было увеличение реальной зарплаты медикам минимум на 50 %. Все это подводило к мысли о необходимости создания частной медицины. Эти меры не были приняты. Система законсервировалась, и в 70-80-е годы прошлого века стало понятно, что она гибнет. Что делать дальше? В упомянутой выше книге Д. Д. Венедиктов пишет: «Мы в новой России до сих пор не можем достигнуть того уровня, что был в СССР. Система здравоохранения испытала финансовую ишемию. Сейчас уже все признают кризис здоровья и здравоохранения в стране. Но кто анализировал глубину этого кризиса? Где показатели величины падения, степени опасности? Есть ли резервы преодоления кризиса внутри самой системы или необходимы внешние воздействия? Система требует опережающего развития науки, а наша наука финансируется на 20 % от потребности. Научные школы практически разрушены, институты обнищали. И это тогда, когда медицинские и биологические исследования во всем мире вышли на первые позиции». Положение, описанное в книге Д. Д. Венедиктова более 10 лет назад, к лучшему не изменилось. Президент национальной медицинской палаты России Л. Рошаль в недавнем (2010) обращении к Президенту России говорит: «Российское здравоохранение задыхается от коррупции, нищенских зарплат, непродуманных законов, от недостатка квалифицированного персонала и зашкаливающей государственной бюрократии». Многие медики и экономисты видят один из выходов из кризиса в развертывании в России частной медицины. В 2008 году тогдашний кандидат в президенты России Д. Н. Медведев на съезде медиков в Красноярске сказал, что медицинская среда должна становиться конкурентной, что мы должны максимально способствовать тому, чтобы в эту сферу пришли и частные инвесторы, ибо это большой и перспективный бизнес. Опубликован проект федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». В Законе 157 статей, и статья 27-я содержит положение о том, что медицинские организации могут быть некоммерческими и коммерческими, и вторые являются унитарными предприятиями, основанными на праве хозяйственной деятельности. В мае 2012 года подписан Указ Президента России «О совершенствовании политики в сфере здравоохранения». В этом документе поставлены конкретные задачи по снижению смертности и заболеваемости, по улучшению социального обеспечения медиков. Остается надеяться, что эти высказывания власть предержащих и официальные правительственные документы будут способствовать выходу из кризиса. Первый Пироговский съезд врачей в 1995 году отметил резкое ухудшение здоровья населения и снижение даже прежнего уровня медико-санитарной помощи. В резолюции «О спасении и защите здоровья народа» Съезд заявил о необходимости ясной концепции и стратегии действий в здравоохранении. Этот призыв правительством услышан не был. Второй Пироговский съезд (1997) согласился «принять за основу разработанный Минздравом РФ и РАМН проект Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и предложить Правительству РФ и Минздраву РФ привлечь к завершению этой работы, с учетом замечаний и предложений делегатов Съезда, представителей и экспертов РМА и других медицинских ассоциаций, а также профсоюза работников здравоохранения». После нескольких узких обсуждений проект Концепции охраны здоровья народа до 2005 года был одобрен Правительством, но быстро забыт. Следующая попытка (уже по поручению Президента Д. А. Медведева) была сделана в течение 2008 года, но вновь стали поспешно принимать новые законы (об автономных учреждениях, о медицинском страховании, о здравоохранении РФ и другие). От опыта СССР, первым построившего научно обоснованную систему здравоохранения, ничего не было взято. 3-й Всероссийский Пироговский съезд врачей (1999) потребовал рассмотрения в 2000 году Правительством РФ и Советом Безопасности положения дел с охраной здоровья населения и принятия целевой программы «Здоровье для всех россиян» (в соответствии с принятой ВОЗ задачей «Здоровье для всех в XXI веке» и провозглашенными ООН «Целями (нового) тысячелетия»). На всех последующих Пироговских съездах врачей (2001, 2004, 2006 и 2010 гг.) все более остро поднимались вопросы о концепции здравоохранению, в которой наиболее важными элементами были: создание государственно-общественного управления здравоохранением в центре и на местах, разработка этического кодекса и «общественного договора» в здравоохранении. Это привело к конфронтации врачей и ученых с руководящими органами системы здравоохранения.

Ситуация ухудшается, недовольство населения растет. В России наметился промышленный рост, но кто будет работать на возрождающихся предприятиях, если страна ежегодно теряет от 700 до 900 тысяч человек? Родившихся в 1,7 раз меньше, чем умерших, в 41 субъекте РФ доля детей и подростков составляет менее 20 % населения. Снижение рождаемости обусловлено не только экономическими причинами (семьи не хотят заводить детей, которых боятся «не прокормить»), но и ухудшением здоровья женщин. По данным Минздрава, уже к моменту окончания школы 75 % девочек имеют хронические заболевания, растет число женщин, страдающих болезнями, которые снижают возможность родить здорового ребенка (анемия, болезни почек, сердечно-сосудистой и эндокринной системы). Средняя продолжительность жизни россиян ныне всего около 65 лет (у мужчин – 57–58 лет) и имеет тенденцию к снижению. По прогнозам, если ничего не изменится в сохранении здоровья населения, к 2020 году смертность российских мужчин будет самой высокой в мире («Врач». – 1998. – № 6). По другим данным, в следующие 30 лет общее снижение ожидаемой продолжительности жизни может составить более 10 лет для мужчин и около 9 лет для женщин. Через 30 лет на 1 000 мужчин в России будет 1 219 женщин («Профилактика заболеваний и укрепление здоровья». – 2005. – № 5). С 1992 года смертность выросла почти на 40 % и превышает рождаемость в 1,7 раза. Среди причин такого положения не в последней очереди резкое ухудшение медицинского обслуживания, нехватка медикаментов и оборудования, высокая стоимость лекарств, слабо обученный и деморализованный медперсонал. Вся статистика свидетельствует, что в стране демографическая катастрофа, и это констатирует само Министерство здравоохранения: «Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Ожидаемая продолжительность жизни на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 13 лет. Смертность людей трудоспособного возраста главным образом мужчин, по сравнению с 1990 годом, возросла более чем на 40 %. В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективным выявлением заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с другой стороны, с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. Например, отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. С 2000–2006 гг. этот показатель достиг 40 % от общего числа детей, родившихся живыми. Выше уже говорилось об особом значении в этом плане всемирного распространения алкоголизма. По данным ВОЗ, в мире около 140 миллионов людей, страдающих алкоголизмом, и большинство из них никак не лечится. В США только около 30 % населения сообщает о наличии эпизодов злоупотребления алкоголем в их жизни. Алкоголь – причина каждой 25-й смерти в мире. У мужчин риск начать регулярно злоупотреблять алкоголем – 15 %, риск стать алкоголиком – 10 %; у женщин этот риск еще выше.

Вернемся к попыткам реформировать медицинскую помощь в России, они начались с земской медицины. В 1890 году в России было зарегистрировано 12,5 тыс. врачей, из них на земской службе состояло 1818. Понятий «частная и платная медицина» не существовало, а было понятие «практика», которую имели приватные доктора и земские врачи. В конце 1880-х годов совокупный бюджет 34-х земских губерний империи составлял 37 миллионов рублей, из которых на земскую медицину тратилось более 8 миллионов -21,8 %, что пропорционально современному финансированию здравоохранения в развитых странах, а оплата труда земского врача в среднем составляла 1315 рублей в месяц, что соответствует современному среднему уровню оплаты труда практикующего врача в США. В начале XX века началось формирование системы медицинского страхования, образовалась сеть губернских, уездных и окружных фондов медицинской помощи застрахованным. После революции в 1918 году, Н. А. Семашко и 3. П. Соловьев обосновали государственную бесплатную и общедоступную систему здравоохранения, признанную передовой во всем мире, принятую позже в Англии и других странах. К сожалению, малообразованное партийно-бюрократическое руководство РСФСР не понимало роли здравоохранения как одного из ведущих рычагов социальной политики. Позиция власти по отношению к врачам, как и к другим российским интеллигентам, была агрессивной, поэтому большая и лучшая часть врачей либо уехала из России, либо была репрессирована. В первые годы советской власти, примерно до 1931 года, существовала Наркомздравовская (государственная) медицина и страховая (за счет отчислений от доходов предпринимателей в период НЭПа). С началом пятилеток, коллективизации и индустриализации здравоохранение было отодвинуто на второй план, оставалось в рамках остаточного принципа финансирования, несовместимого с необходимым ее экстенсивным развитием. Росло число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских учебных заведений, увеличивалась численность медицинских работников, а ресурсов было недостаточно, не хватало современного оборудования и лекарств. Продолжались репрессии против врачей. Без оснований был расстрелян нарком здравоохранения Г. Н. Каминский, репрессированы известные врачи Д. Д. Плетнев и Л. Г. Левин. С началом Великой Отечественной войны советские медики проявили массовый героизм, сохранили жизнь и вернули в строй более 72 % раненых, но после войны на медицину шел по-прежнему лишь небольшой остаток бюджета – 2,5 % ВВП, продолжалось ее экстенсивное развитие без необходимого качества.

Страшное, надуманное и беззаконное преследование – «дело» врачей 1953 года – только случайно (со смертью Сталина) не привело к деградации всего советского здравоохранения. Основные показатели здоровья населения СССР оставались низкими. В 1988 г. Министр здравоохранения Е. И. Чазов с болью говорил о том, что по уровню детской смертности мы находимся на 50-м месте в мире, после Маврикия и Барбадоса, а по продолжительности жизни занимаем 35-е место в мире. Были попытки по переходу на интенсивный путь развития – создание крупных многопрофильных больниц, первичная специализация в интернатуре. Но основным осталось экстенсивное развитие – в СССР было больше, чем везде, больничных коек и врачей, но не было внедрения в медицину достижений науки и техники, не было необходимого увеличения социальных ресурсов. И постсоветская перестройка не привела к успеху. Развитие медицинской науки и образования оказались на грани кризиса, уровень здоровья населения снизился до крайних пределов: в 90-х годах смертность существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость. Назрело реформирование, которое пошло по пути монополизации государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины, а по сути: пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию, как это было в период НЭПа. Но в противоположность тому опыту было неправомочно объединено обязательное и добровольное, т. е. частное коммерческое страхование, и неправомерно введены платные услуги в государственных ЛПУ. Остается принцип остаточного финансирования здравоохранения: на медицинское страхование у нас идет 3,6 % от фонда оплаты труда, тогда как во Франции – 19 %, в Германии – 13 %. В цивилизованной стране на здравоохранение в бюджете должно отводиться не менее 6–7 % от ВВП, т. е. значительно больше, чем у нас сегодня. В мире становится все больше сторонников сокращения роли государственного участия в здравоохранении, внесения в систему элементов конкуренции и принципов «разумной достаточности». Нынешние 8 % ВВП, которые, по данным Всемирного банка, в среднем тратят на здравоохранение государства ЕС, к 2030 году превратятся уже в 14 %. США в 1980 году на нужды здравоохранения тратили 253 млрд долларов, в 1990 – уже 714 млрд, а в 2008 – 2,3 триллиона долларов. В общем, денег на здравоохранение нужно будет значительно больше, чем государствам удастся собрать с помощью налогов и страховых программ.

Медицина в принципе всегда платная, разная только форма оплаты. В Талмуде сказано: «Врач, который не берет плату, не заслуживает ее». Одно дело – официальная, регламентированная прейскурантная цена медицинских услуг, которые оплачиваются самими больными, страховыми компаниями («больничные кассы») или государством, и совершенно другое, когда пациент сует в карман халата врачу или медсестре конверт с деньгами, в надежде на более благоприятный исход лечения, на более квалифицированную операцию, уход и др. Второй способ, к сожалению, широко принятый у нас, во многом из-за мизерной зарплаты медиков, представляется и больным, и самим медикам недостойным. Первый более или менее приемлемый законопроект о частной медицине в Российской Федерации был разработан в 1995 году, но законом так и не стал. Мировой опыт свидетельствует, что реформы в здравоохранении могут быть успешными только в том случае, когда в центре этих реформ находится сам потребитель медицинских услуг, вокруг которого должна выстраиваться вся инфраструктура здравоохранения, обеспечивающая полное удовлетворение его нужд, потребностей и запросов. В нашей стране реформы здравоохранения как ранее, так и сегодня ориентированы преимущественно на изменение системы финансирования медицинских учреждений. Появление и неконтролируемое нарастание платных медицинских услуг в государственно-муниципальных учреждениях здравоохранения запустило механизм скрытой коммерциализации госсектора отрасли: врач одновременно выступает в роли и производителя, и продавца услуг. Больной не знает действительно необходимых услуг, их истинную цену, он нередко оплачивает ненужные дополнительные консультации, исследования, длительное пребывание в стационаре. К примеру, частота назначений дорогого КТ исследования у нас почти в 3 раза выше, чем в европейских странах. На сегодняшний день общее количество структур и участников частного медицинского сектора государственных лечебных учреждений составляет более 45 тысяч единиц (по данным регистрации органов налоговой службы России), отмечается тенденция к сокращению государственной доли собственности в здравоохранении. Стали появляться и полностью частные клиники. На первоначальном этапе развития они в основном заполняли те ниши на рынке медицинских услуг, которые недостаточно представлены субъектами государственно-муниципальной медицины и/или наиболее востребованы населением: стоматология, косметология, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика.

Частные клиники изначально находятся в неравных условиях: государственные медицинские учреждения формируют цены на услуги, не закладывая в калькуляцию главные статьи расходов, а именно: аренду помещений, закупку оборудования, зарплату медперсонала, планируемую прибыль. Возникает демпинговая цена, особенно на сложные виды диагностики и лечения, что сдерживает развитие в частной медицине кардиохирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. Но зато коммерческие медицинские центры лучше управляются, быстрее осваивают новые технологии и оперативно создают различные программные продукты для удобства пациента, они ориентированы на запросы пациентов. Врачи частных клиник участвуют в маркетинговых действиях своей компании. В общем, частная медицина – важная часть любой национальной системы здравоохранения, и в ее развитии должно быть заинтересовано не только общество, но и государство. От их позиции во многом зависит, каким будет завтрашний день как самой приватной медицины России, так и всего здравоохранения страны. Выше говорилось, что плановая бюджетная система здравоохранения, которую на Западе называют моделью Семашко, состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Так или иначе, при всех различиях в показателях здоровья населения, особенно сельского, эта идея проводилась в жизнь. Экономический кризис конца 80-х годов разрушил бюджетное финансирование здравоохранения России, и в 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» – страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организации должны отчислять 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти за неработающее, т. е. государство переложило груз расходов по охране здоровья граждан на работодателей. Реформа для простого человека выразилась только в появлении страхового полиса, что не улучшило доступность и качество медицинских услуг. Осталась низкая оплата труда врачей и неофициальная плата врачам. Закон 1991 года разрешает платные услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что нарушает статью 41 Конституции РФ, гарантирующую бесплатную государственную медицинскую помощь.

В 2011 году принят новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Теперь больной сам может решать, где и у кого лечиться и страховаться, вне зависимости от региона проживания. Устанавливается одинаковый для всех регионов минимальный размер платежа за неработающее население, вводится тариф оплаты медицинских услуг, и в систему ОМС может войти медицинская организация любой формы собственности, если она соглашается работать по тарифам фонда. Но тарифы ОМС настолько меньше практической стоимости любой медицинской услуги, что ни одна частная клиника просто не может этого принять, ибо сразу же обанкротится. С 2015 года все граждане России смогут по своему полису ОМС лечиться в любой больнице, включая частные. Но каковы государственные тарифы ОМС? Прием терапевта по госрасценкам определен в 65 рублей, кардиолога – 70 рублей, гастроэнтеролога – 73 рубля и т. д. На руки при этом врач получит 25–30 %. По таким тарифам работать невозможно. Дело в том, что нормального медицинского страхования у нас нет. На ОМС идет 5 % от фонда оплаты труда, что крайне мало. Страховая медицина начнет работать только тогда, когда в ней появятся реальные деньги, а пока высокотехнологичные государственные клиники работают по квотам, за которые пациентам во многих случаях все равно приходится платить. Многие эксперты считают, что в правильном направлении движутся страны, сокращающие роль государственного здравоохранения с его бюрократизмом и отсутствием элементов конкуренции. Роль сильной государственной медицины никто не отрицает. Государство должно гарантировать своему гражданину, что не бросит его в беде. Частная медицина предлагает дополнительно только повышенную комфортность, и только за это пациент платит из своего кармана, а уровень самой медицины в частной клинике тот же. На Западе в частных больницах работают врачи из государственных клиник и только после того, как полдня отдают основной работе. В государственной медицине России ныне не хватает 150 тысяч врачей и 800 тысяч фельдшеров и медсестер. Выпускники медвузов не хотят работать за нищенскую зарплату. Если в крупных городах сейчас врач получает более или менее приличные деньги (25–30 тысяч рублей), то стартовая зарплата специалиста – 4,5–5 тысяч. Для достойной оплаты труда наших медиков нужно около 2,5-3-х миллиардов рублей, что сопоставимо со стоимостью всего двух атомных подводных лодок. Но кто будет служить на этих лодках? Если не преодолеть названные выше отрицательные тенденции развития российского здравоохранения, то состояние народонаселения в стране станет критическим.

В последние годы во многих регионах страны строятся высокотехнологичные медицинские центры, в одной только Москве на это потрачено более 23-х миллиардов рублей, и часто выясняется нерациональность этих затрат: закупки нередко осуществляются по завышенным ценам, на сложной новой аппаратуре некому работать. По официальным данным Генпрокуратуры, в течение 3-х последних лет при закупке компьютерных томографов украдено около 3-х миллиардов рублей. Нам просто не нужно столько дорогостоящей техники, не нужно ее завозить в больницы, где ее не могут быстро освоить. Здесь со всей остротой возникает проблема качества нашего медицинского образования. Обучение врача в США, включая последипломную резидентуру, длится 13 лет, т. е. врач может работать самостоятельно только к 31–32 годам, но зато уровень его подготовки таков, что ему можно доверить самых сложных больных. И в США едут учиться врачи со всего мира. Мало того, американский врач каждые 5 лет должен подтверждать лицензию и право на работу, вроде бы, как и у нас, но каждый наш врач хорошо знает, в какую формальность превращается у нас последипломное образование и подтверждение лицензии. В каждой стране свои особенности здравоохранения, связанные с национальными традициями, образом жизни, питанием, климатом. Так, в Японии основной упор сделан на профилактику болезней: регулярные бесплатные осмотры детских коллективов, массовая иммунизация, огромная сеть оздоровительных салонов, пропаганда физкультуры и здорового питания – все это привело к достоверно меньшему числу больничных коек и к самому большому в мире числу долгожителей (в Японии более 40 тысяч людей в возрасте 100 и более лет). Мировая тенденция к приоритету профилактики над лечением, к превалированию амбулаторного лечения над стационарным – ныне очевидна. Об этом подробнее ниже.

Еще одно предложение – создание системы «врачей общей практики» (ВОП), института «семейного доктора». Эта форма медицинского обслуживания населения во многих развитых странах внедрена давно и функционирует успешно. Определена оптимальная численность контингента пациентов на одного семейного врача: в Финляндии за ВОП закрепляется 1 500-2 300, в Дании, Великобритании более 1 800, в США от 1 800 до 2 000 человек. В США семейный врач – основная единица в системе здравоохранения. Все эти предложения заслуживают серьезного обсуждения. В России четких представлений о полезности той или иной системы здравоохранения пока нет. Новые правила предоставления гражданам России платных медицинских услуг, утвержденные Правительством в октябре 2012 года, только подтверждают необходимость давно назревшей реорганизации медицинской помощи населению страны, и в этой рождающейся системе частная медицина должна занять свое место.