Текст книги "Частная медицина в России и за рубежом"

Глава 3
Здравоохранение США. Реформы. Американский медицинский лексикон

Американская медицина вызывает наибольший интерес и наиболее полярные оценки. С одной стороны, США тратят на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, около 16 % ВВП, что составляет почти 7,5 тысяч долларов на душу населения в год. По сравнению: Швейцария 11 % ВВП или $ 3 322, Германия 10,7 % или $ 2 808. По прогнозам, если нынешняя система не будет реформирована, то к 2020 году расходы вырастут до 25,8 % ВВП. В США к 2019 году будет застраховано еще 32 миллиона граждан, будут выделяться субсидии бедным семьям. Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях: семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Институт семейной медицины США (general practitioners) представляет, на наш взгляд, наиболее правильный подход к индивидуальному семейному обслуживанию, которое должно всячески развиваться и поддерживаться. В США мощнейшая научная база здравоохранения, по многим направлениям они являются мировым лидером инноваций: 18 из 25 лауреатов Нобелевской премии по медицине либо американцы, либо работают в Соединенных Штатах. Работа медиков находится под строгим контролем закона, внедрение в практику новых препаратов и безопасность старых жестко контролируются Федеральной службой контроля. Учиться на врача долго, трудно и дорого. И при всем этом США в 2000 году (по последнему исследованию ВОЗ) по общему состоянию здравоохранения занимали 37 место, а Россия – 130-е (Беларусь – 72, Казахстан – 64 место). Некоторые из этих рейтингов спорны, но по продолжительности жизни населения, США в течение нескольких десятилетий занимают нижние строчки. Детская смертность в США очень высокая и составляет 6,7 на 1 000 рожденных живыми, тогда как в странах Европы, которые тратят на здравоохранение в два раза меньше, детская смертность 5,72 на 1 000 новорожденных. По оценке Института медицины США, от 44 до 90 тысяч американцев ежегодно погибают в результате врачебных ошибок. Существует и процветает специализированная судебная служба, добивающаяся в таких случаях крупных материальных компенсаций в пользу пациента: «Америкой правят врачи и адвокаты». В ответ на дороговизну лечения больные отсуживают у врачей астрономические суммы за врачебные ошибки, в связи с этим появились компании, страхующие врачей. С одной стороны, США занимают первое место по удовлетворению нужд пациентов, по выбору врача или больницы, но это очень дорого: визит к врачу с простудой может стоить 150 $, роды обойдутся в 8 000-9 000 $, операция на сердце – от 30 000 до 50 000 $, причем каждый день пребывания в госпитале до и после операции стоит 5 000-6 000 $. Нет реально эффективного контроля за надобностью и объемом проводимых медицинских обследований, что делает эту область бизнесом. Особенно выгоден фармацевтический бизнес, размер прибыли от которого сравнивается с торговлей оружием. Все это непосредственно сказывается на системе медицинского страхования, за последние 10 лет средняя цена страхования одного работника выросла вдвое, причем преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны. И все же повторяем, если сравнить результативность мероприятий по охране здоровья применительно к конкретным заболеваниям, то Соединенные Штаты опережают все другие страны – первое место в мире по проценту выживших людей при заболевании раком. В то же время в США ежегодно от разных причин преждевременно умирает 100 тыс. человек, что в три раза больше, чем от СПИДа. Таковы очевидные противоречия Профессия врача в США престижна и доходна. В стране сравнительно мало медиков и коек в больницах, по данным за 2005 год в США было 2,7 врача и 2,9 больничных коек на 1 тысячу человек (в Германии – 3,3 и 6,3; в Швейцарии – 4,0 и 5,5; в России – 4,3 и 9,7). Медики значительно превосходят по уровню доходов своих коллег из других стран, начинающая медсестра за полную смену получает около 5 000 долларов в месяц. Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях – это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Основная структура, семейные врачи, наиболее массовая форма медицинского обслуживания. Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей врачебной практики и имеет свои давние традиции. В США до середины XX века почти все врачи занимались общей практикой, т. е. лечили все заболевания без ограничений. Аналогичная ситуация на протяжении XIX и начала XX столетия наблюдалась в странах Европы и России, но стремительное развитие медицинской науки и огромный объем накопленных знаний, все чаще заставляют врачей специализироваться в какой-то конкретной области, принимать пациентов только с определенным типом заболеваний, оказывать помощь только женщинами или только детям. Эти доктора создавали свои профессиональные организации, свои коллегии, облеченные правом выдавать врачам разрешение на работу по данной медицинской специальности. К середине XX века насчитывалось уже около 24 таких коллегий, и все больше американских врачей получали сертификат специалиста. Эта тенденция подкреплялась социальными и экономическими факторами: работа специалиста считалась более престижной в глазах общественности, он мог требовать больше платы за свои услуги, чем врач общей практики. К 1950 годам не более трети выпускников медицинских вузов США посвящали себя общей практике, и этот показатель продолжал снижаться. Сложившаяся к 60-м годам ситуация вызвала серьезную озабоченность американского общества, люди беспокоились, что традиционный семейный врач становится редкостью. Все настойчивей звучали голоса о необходимости укрепления престижа семейного доктора.

В 1966 году Комитет по вопросам образования в области семейной медицины (комитет Виларда) рекомендовал изменить соотношение числа врачей специализированной и общей практики в США и повысить качество подготовки в сфере семейной медицины. Комитет призвал ввести в медицинских вузах специальность «семейная практика», выработал ее концепцию и наметил соответствующую программу обучения. В 1947 году была образована Американская академия общей практики, представляющая врачей этой специальности в официальных медицинских кругах. В 1969 году эта медицинская специальность в США получила формальное признание. Концепция семейной медицины предусматривает индивидуальный подход в диагностике и лечении. Семейный врач должен не только оказывать медицинскую помощь, независимо от возраста, пола больного или характера патологии, но и привлекать при необходимости врачей-специалистов. Помогать пациентам и их семьям, воспринимать пациента как целостное существо в окружении его семьи и общества на протяжении всего жизненного пути – от рождения до смерти. Эти идеи, высказанные в США Кармайклом, Стивенсом, а в Европе Мак-Винни, со временем легли в основу программы преподавания семейной медицины в специальных учебных центрах, что в конечном счете повлияло на подготовку семейных врачей в целом. Очень важный фактор – это научное развитие философии семейной медицины, повышение роли врача в жизни больного, семьи и общества, обеспечение доступности всех видов медицинской помощи большинству людей в любое время суток. «Больной и члены его семьи – это единое целое, и сам он отнюдь не набор отдельных органов или просто представитель определенной демографической группы». К началу 70-х годов специальность «семейная практика» полностью оформилась, с выдачей врачу соответствующего сертификата. Многие медицинские вузы открыли курсы или факультеты семейной медицины, в ряде клинических больниц были развернуты официально признанные программы ординатуры для подготовки нового поколения американских семейных врачей. Все больше выпускников медицинских вузов стали посвящать себя семейной медицине, возродив (особенно в мелких сельских общинах) специальность врача общей практики. К концу 90-х годов по числу специалистов семейная медицина стала занимать второе место после терапии. Авторитет врачей общей практики неоспорим в медицинском мире, семейная медицина получает на подготовку кадров более стабильную финансовую помощь от правительства, чем любая другая медицинская специальность. Эта сфера развивается и как научное направление, проводится все больше исследовательских работ, что повышает престиж семейной медицины в академических кругах. Семейные доктора предоставляют больным широкий круг услуг, т. к. во многих малонаселенных районах США нет других врачей, кроме них. В каком бы направлении ни пошло развитие данной специальности в XXI веке, она будет играть центральную роль в здравоохранении США. В начале, около 30 лет назад, врач общей практики умел все: принимал роды, делал аппендэктомию, оказывал помощь при переломах, облегчал страдания умирающих, лечил простуды, ревматизм, пневмонии – все болезни. В то время узких специалистов было очень мало, их можно было найти только в больших городах. Современные семейные врачи стремятся перенять опыт своих предшественников и также предоставляют широкий круг медицинских услуг людям всех возрастов. Американские семейные врачи проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра, затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском вузе, и наконец в течение трех лет его учат распознавать болезни на самых ранних стадиях до их перехода в более тяжелые формы. Самое важное, что будущих семейных врачей учат определять сферу своей компетенции, что они могут или не могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к соответствующему специалисту. Типичный день американского врача общей практики начинается с обхода в больнице, но основное внимание уделяется амбулаторной практике. Врач обычно принимает пациентов с утра до полудня, большей частью по предварительной записи, но и занимается неотложными случаями. Наряду с работой в своем офисе он проводит профилактические осмотры детей, следит за их ростом и развитием, включая иммунизацию против столбняка, дифтерии и полиомиелита. В обязанности семейного врача входит наблюдение женщин детородного возраста по поводу гинекологических, акушерских и других проблем. Он, в частности, делает мазки по Папаниколау, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции (введение внутриматочных спиралей), а также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона (депопровера). Многие семейные врачи принимают нормальные роды, ведут будущих матерей от момента определения сроков беременности до родов и родоразрешения, а затем заботятся о них и о их детях в послеродовом периоде. Семейный врач выявляет такие факторы риска тяжелых заболеваний, как артериальная гипертензия, высокие уровни холестерина, ожирение и курение и рекомендует больным соответствующую профилактику и терапию. Он также обеспечивает длительное лечение больных с хроническими заболеваниями, не только с такими распространенными, как гипертония, артрит, эмфизема или диабет, но и с относительно редкими – с рассеянным склерозом, заболеваниями щитовидной железы, гепатитом и раком. У пожилых людей, как правило, наблюдается несколько патологических состояний, и семейный доктор контролирует их в комплексе (тем самым предотвращая ситуации, когда лечение одной болезни усугубляет другую), наблюдает таких пациентов и амбулаторно, и в стационаре, а также продолжает вести их после перевода в дом медсестринского ухода. Семейный доктор, постоянно пребывая рядом со своими пациентами, предоставляет услуги, выходящие за традиционные рамки медицинской практики. Например, он может работать врачом школьных спортивных команд (поскольку владеет основами ортопедии и спортивной медицины), главным врачом домов медсестринского ухода (такой доктор основательно подготовлен по гериатрии) или членом/консультантом комитета здравоохранения, хорошо осведомленным в основных вопросах эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения. Больные часто приходят к своему доктору с проблемами, которые, казалось бы, не входят в сферу его компетенции, например, при депрессии, усталости, тревожных состояниях или стрессах. Американские семейные врачи также владеют основами психологических знаний, что помогает им в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией. Он может оказывать акушерскую помощь, вести гинекологический и педиатрический приемы. Некоторые семейные врачи больше времени уделяют определенному направлению, например, гериатрии или спортивной медицине либо занимаются отдельными процедурами и хирургическими вмешательствами. В США действуют несколько организаций семейной медицины, наиболее авторитетны – Американская академия семейных врачей (90 000 человек), Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной медицины. Академия является выразительницей интересов семейных докторов в официальных медицинских ведомствах США, имеет решающий голос при обсуждении вопросов американской системы здравоохранения на всех уровнях исполнительной власти.

Семейные доктора одними из первых признали, что врачи нуждаются в продолжении образования в течение всей профессиональной жизни, и Академия разработала основные правила непрерывного медицинского образования (НМО). Чтобы оставаться активным членом Американской академии семейных врачей, следует документально подтверждать свои регулярные занятия в системе НМО. Академия тесно сотрудничает с факультетами семейной медицины в вузах, участвуя в формировании штата преподавателей и тем самым повышая престиж данной профессии. Американский комитет по семейной практике отвечает за официальную сертификацию семейных врачей, проводимую не один раз в начале карьеры, а регулярно, через каждые 7 лет (ресертификация). Таким образом, Американский комитет по семейной практике впервые сформировал идею повторной сертификации. Семейная медицина, нынче официально признанная государством, довольно молода, хотя имеет глубокие исторические корни. Она переживала разные времена, ей пришлось добиваться признания общественности и представителей официальной медицины, а также находить пути привлечения интереса студентов-медиков к этой проблеме. Как бы то ни было, в канун XXI века семейная медицина стала неотъемлемой частью здравоохранения США; ширится ее участие в медицинском образовании и в научных исследованиях. Отметим, что в СССР такой специальности не было (особенности подготовки и работы молодого врача в маленьких районных больницах России подробно описаны одним из авторов (В. Ривкин) в книге «Эта разная медицина». Услуги семейного врача США оплачиваются самим пациентом, и это дешевле чем госпитализация. Стоимость стационарного лечения высока и постоянно растет, так что в каждой больнице, почти в каждом отделении имеется специальный сотрудник, который следит за финансовым состоянием пациентов. Заработки стационарных врачей и медсестер высокие, и соответственно высока их квалификация, что обусловлено высоким уровнем их профессионального образования. Трудности обучения в медицинских колледжах и университетах США известны (М. Богин «Как стать врачом в Америке»), особенно последипломной специализации. Зато после всех стадий обучения, примерно к 30 годам, врач становится настоящим специалистом, и его материальное положение на всю жизнь обеспечено более чем удовлетворительно.

Одной из отрицательных черт американской медицины считается пренебрежение «общей» медициной и явный склон к органопатологии, но нельзя отрицать высочайшее мастерство американских специалистов в диагностике и лечении заболеваний отдельных органов и систем. Стационарное лечение в США дорогое, сутки пребывания на койке обходятся в тысячи долларов, и амбулаторные услуги уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах престарелых. За счет частных страховых полисов покрывается около 35 % расходов на здравоохранение, 15 % оплачивается в частном порядке, примерно 34 % – федеральным правительством, 11 % – правительствами штатов или местными властями, около 5 % – различными частными фондами. Страховка здоровья – важнейший принцип жизни гражданина США. Большинство получают так называемую коллективную медицинскую страховку по месту своей работы или работы своего супруга/супруги. Работодатель при этом несет только часть расходов. Взносы составляют 2,9 % от всей начисленной заработной платы за год, работодатель и работник делят этот расход пополам. Другим распространенным видом является компенсационное страхование («плата за услуги»), медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При этом обычно страховщик покрывает 80 % расходов, остальное доплачивает пациент. Есть еще страхование «управляемых услуг», когда сети или ассоциации, так называемых независимых практик, подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг; эти страховые организации получают фиксированную сумму на каждого застрахованного независимо от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, а во втором – вряд ли они назначат услуг более чем необходимо. Государство поддерживает работодателей в обеспечении своих сотрудников медицинскими страховками и не облагает потраченные на них средства налогами. Общая сумма таких налоговых субсидий составляет приблизительно 150 млрд долларов в год. Каждая уважающая себя фирма предоставляет своим сотрудникам приличную медицинскую страховку, так что качество страховки часто является одним из факторов, определяющих выбор работы.

В свою очередь государство имеет свои страховые программы, главные из которых – Medicare и Medicaid, обслуживающие пенсионеров и бедных. В общем, в стране медицинскую страховку имеют около 84 % граждан. Из них: 60–64 % страховка предоставлена работодателем, 9 % – приобрели ее самостоятельно, 27 % страховка предоставляется в рамках государственных программ. Медицинское обслуживание граждан США, как видим, оценивается неоднозначно. По самым разным источникам, в том числе американским, приблизительно 50 млн американцев не имеют медицинской страховки, в том числе 10 млн детей. Из легально живущих в США иностранцев страховки нет почти у половины. В программу Medicaid попадают далеко не все пожилые люди, инвалиды, беременные и дети. В последние 5 лет этой программой были охвачены 33 % новорожденных, 25 % детей всех возрастных групп, 40 % больных ВИЧ. Medicaid охватывает: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования. Вторая известная программа – Medicare для лиц старше 65 лет, имеющих серьезные отклонения в состоянии здоровья (например, 90 % лиц с тяжелыми поражениями почек). Medicare частично финансируется за счет особого налога на работников, часть платят работодатели. В целом на такие программы идет более 45 % расходов страны в системе здравоохранения, и правительство США является действенным страховщиком нации. Для ветеранов и их семей существует программа TRICARE, в 1997 г. федеральное правительство внедрило программу страхования детей из семей, доход которых выше допустимого для участия в Medicaid, но ниже возможности купить страховку.

В последнее время, при Президенте Обама, идет борьба за реформу медицинского страхования в США, ибо в стране за последние 30 лет непропорционально выросли расходы на здравоохранение, а объективные показатели его качества не изменились. В отличие от большинства развитых стран у США нет системы обязательного медицинского страхования, финансирование медицины идет через частные компании, что и привело к запредельно дорогому страхованию. Цель реформы – сделать здравоохранение в США доступным всем жителям страны и сократить совокупные расходы на медицину. Обращение Обамы изобиловало историческими параллелями. Он, в частности, упомянул, что первую попытку реформы здравоохранения в США пытался провести президент Теодор Рузвельт, что первый проект реформы здравоохранения поступил в Конгресс в 1943 году. План обойдется в 9 миллиардов долларов за ближайшие 10 лет. «Это меньше, чем мы потратили на войны в Ираке и Афганистане». По словам Барака Обамы, Америка не может себе позволить дальнейших провалов в реформе здравоохранения. Камнем преткновения в предложенной президентом реформе здравоохранения была так называемая «общественная составляющая» медицинского страхования. Ее суть состоит в том, что у частных страховых компаний в США появится конкурент в лице государства, которое будет предоставлять более дешевую страховку тем, кто не может позволить себе дорогостоящие частные полисы. Предполагается повысить требования и к страховщикам, и к работодателям. Страховщики не будут иметь права отказывать в страховке хроническим больным. Работающие с малоимущими больными врачи получат прибавку к заработной плате, а сами малоимущие смогут проходить бесплатную диспансеризацию. Для предприятий малого и среднего бизнеса, которые будут предоставлять страховку своим сотрудникам, предлагаются налоговые льготы. Медицинское страхование в США станет обязательным, планируют ввести «государственную страховку» и выделить субсидии самым бедным американцам. Общая стоимость проекта составит примерно $ 940 млрд только за первые 10 лет до 2019 года. Появятся новые налоги на состоятельных граждан и на отрасли, связанные с медициной, нагрузка вырастет для 1 млн граждан и для 4 млн домохозяйств с годовым доходом свыше $ 200 000 и $ 250 000 соответственно. По предварительным оценкам, реформа сократит дефицит бюджета на $ 138 млрд за первые 10 лет и еще на $ 1,2 трлн – в последующее десятилетие, до 30 лет. Новая система мед страхования должна заработать на полную мощность с 2014 года. В течение последующих десяти лет система охватит 32 млн пока еще не застрахованных американцев. Демократическая партия США называет реформу Актом о гражданских правах XXI века и считает ее самой выдающейся за последние 40–50 лет, не уступающей Акту о гражданских правах, который запретил в США расово-этническую дискриминацию. Борьба за реформу идет полным ходом. Мнения о ней разделились между демократами и республиканцами, а главное – между представителями бизнеса. Если одним реформа сулит доходы, то другим только проблемы. Оппоненты реформы аппеллируют к свободе выбора каждого человека, в том числе и медицинского обслуживания, утверждая, что введение такой системы приведет лишь к повышению налогообложения и не снизит, а повысит качество медицинской помощи. Так или иначе, реформа здравоохранения, инициированная президентом Обама, станет для государства нелегким бременем. Согласно проекту реформы американцам с доходом более $ 200 000 в год придется платить новый подоходный налог в 3,8 %, одновременно уплачивая из зарплаты большую сумму налога в Medicare. Будет введен налог на роскошь – так называемый Cadillac tax – налог на доходы состоятельных американцев. С другой стороны, будут установлены лимиты на стоимость страховки, а также на стоимость визитов к врачу. Налоговые льготы ждут предприятия малого и среднего бизнеса, которые будут предоставлять страховку своим сотрудникам. Судя по опросам, от 62 до 77 % американцев выступают за распространение системы медицинского страхования на все население страны, считая это справедливым. Но противники Обамы организуют серии шумных публичных протестов, обвиняющих президента в попытке создания чего-то среднего между гитлеровской Германией и Советским Союзом, а его самого регулярно называют «социалистом», коммунистом», «нацистом» и даже «фашистом». Сторонники реформы окрестили ее «историческим достижением», а противники – «историческим провалом». Структура системы государственного («управляемого») здравоохранения США довольно сложна. Министр здравоохранения – Секретарь Департамента Здравоохранения (Рис. 1).

Рис. 1. Министерство здравоохранения и структуры, связанные с ним, в системе государственной власти США

Все Секретари Кабинета Министров соответствуют министрам, а возглавляемые ими департаменты – федеральным министерствам, а сам Кабинет министров – Правительство в узком смысле слова, которое не следует путать с Федеральным правительством. Последний термин обобщает Законодательную власть (Конгресс США), Высшую государственную и Исполнительную власть в лице Президента страны, а также Судебную власть (Верховный Суд).

Итак, В США медицина лишь частично финансируется из государственных средств, т. е. из федерального бюджета, бюджетов штатов и обязательных отчислений от фонда оплаты труда предприятий на специальные программы. В 1997 году в США бюджетные расходы на здравоохранение составили только 15,0 % от ВВП, тогда как в Великобритании и Германии эти расходы составляют примерно по 37 %, во Франции – 44 %. Бюджетные средства идут на национальные целевые программы и научные исследования, а практическая медицинская помощь частная, и главный ее плательщик – добровольное медицинское страхование. Страховка (индивидуальная или коллективная, по месту работы супруга или супруги) покрывает треть всех медицинских расходов. Как правило, 70 % страховых взносов вносит работодатель и 30 % сам работник. Предприятию выгодно оплачивать страховку своему работнику: оно получает за это льготы по социальному налогообложению. Годовой страховой взнос составляет в среднем 2,9 % от зарплаты. Объем и особенности медицинской страховки – важнейший критерий привлечения в данную компанию высоких специалистов. В настоящее время в США имеют страховку почти 84 % населения, в том числе 60–64 % предоставляют работодатели, 27 % оплачиваются программами Medicair и Medicaid. Первая обеспечивает помощь пожилым и некоторым хроническим больным, вторая людям с низкими доходами. Средства на эти программы составляют почти 40 % от всех расходов на медицину. Эти программы были введены в 1960-х годах при президентстве Л. Джонсона. По ним получает помощь почти треть населения США (75,5 млн человек – 38 млн пожилых и 37,5 млн неимущих). Главная фигура американского здравоохранения это поставщик медицинских услуг – специфическое лицо, характерное именно для здравоохранения США. Это provider (провайдер), которого можно в определенной степени сравнить с нашим участковым врачом, но провайдер не получает зарплату от государства, ему платит страховая компания за направление (поставку) клиентов для страхования. Провайдер заинтересован материально в объеме и качестве оказываемой помощи, чем полнее он соблюдает установленные данной страховой компанией стандарты медицинских услуг, тем больше его оплата. С годами в США выработался специальный лексикон страховой медицины, знать который небесполезно нашим врачам, особенно собирающимся работать за рубежом, а также организаторам здравоохранения. Приводим эти основные термины с их краткими объяснениями.

adjusted average per capita cost (AAPCC) – система федерального управления по финансированию здравоохранения (HCFA), оценивающая стоимость медицинской помощи в рамках программы Medicare (см.);

all-payer contract – соглашение по оплате услуг от организаций со всеми типами страхования, при любых источниках денежных поступлений, в том числе страховых премий или платежей от частных организаций;

all-payer system – одинаковые цены на медицинские услуги и методы платежей, независимо от того кто платит – федеральное правительство, правительство штата, частная страховая компания, частная фирма или любой иной плательщик;

basic health services – услуги, которые должны оказывать все НМО (см.), получившие на это право на федеральном уровне;

benefit package – медицинские услуги, покрываемые полисом страхования. Обычно такой полис включает первичную помощь, уход за беременными, посещение на дому с осмотром новорожденных, выписывание рецептов и другие основные услуги;

blue cross – частная страховая система каждого штата США, покрывающая стационарное лечение и вспомогательные больничные услуги;

blue shield – частная национальная страховая система США, оплачивающая врачебные услуги;

case-mix index (CMI) – критерий определения относительной стоимости лечения в той или иной больнице или группе больниц. Принимается во внимание средняя тяжесть заболеваний в данной популяции и потребность этих больных в медицинском обслуживании. К примеру, индекс 1,05 означает, что лечение в данной больнице обходится на 5 % дороже среднего уровня;

charge – оплата, требуемая поставщиком медицинских услуг, зачастую

превышающая действительные расходы и дающая прибыль;

clinician – медик-профессионал, клиницист, оказывающий помощь больным, включая врачей, медсестер, физиотерапевтов и помощников врача (РА, см.);

co-insurance (coinsurance) – часть медицинских услуг, которые не покрываются страховыми пособиями и которые должен оплатить сам пациент;

commercial insurer – частный страховщик, работающий для получения прибыли, конкурирующий на рынке услуг. Традиционно, такие компании в настоящее время работают также в управляемом здравоохранении. Пример такой компании – Prudentaland Aetna;

consolidated omnibus budget reconciliation Act of 1985 (COBRA) – федеральный закон 1985 года о поправках к программам Medicare и Medicaid;

cost-benefit analysis (СВА) – исследование экономической эффективности программы страхования путем сравнения расходов на страховые пособия и потенциальных выгод от сохранения здоровья благодаря страхованию;

coverage – объем и границы услуг здравоохранения, предоставляемых страховщиком;

deductible – суммы, которые застрахованный должен выплатить за медицинские услуги до того, как эти услуги, согласно договору страхования, начнут ему предоставляться;

dependent – лицо, охваченное медицинской страховкой вследствие своих родственных связей с застрахованным. Обычно в договор включаются супруги и дети застрахованного;