Текст книги "Частная медицина в России и за рубежом"

Глава 2
Биоэтика. Врачебные ошибки. Доказательная медицина

В медицине, как ни в какой другой сфере деятельности человека, высока роль этики – философской дисциплины, изучающей мораль и нравственность (от греческого «ethos» – привычка, мораль, обычай, нрав, характер). В основе врачебной профессии лежат (должны лежать) благородные этические принципы. Врачебная медицинская этика, а шире – биоэтика (этика жизни), постоянно находится в центре интересов общества. С одной стороны, это проблемы отношений врач – пациент, а с другой, – это ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения, т. е. с общественными структурами, разными в разных странах. Нормы и принципы медицинской этики первоначально были закреплены в «Клятве Гиппократа», которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. В трудах Гиппократа (V–IV вв. до н. э.) по медицинской деонтологии („Клятва“, „Наставления“, „Об искусстве“, „О враче") содержатся предписания, обязательные для врача. Важнейшие заповеди Гиппократа: запрет на эвтаназию и, с другой стороны, на бессмысленные, с точки зрения медицинского искусства, попытки лечить умирающих; запрет на искусственный аборт; врачебная тайна; осторожное информирование пациента, допускающее его дезинформирование; корректное отношение к коллегам, при необходимости консультирование с коллегами; разоблачение лжеврачей, медицинских шарлатанов – вот заповеди этики Гиппократа. «Клятва Гиппократа» – это программа корпоративной медицинской этики, действенная до сих пор. Современный вариант «Клятвы Гиппократа» – Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации – в 1947 году подтвердила основополагающую роль гуманистического идеала в медицине и стала моральной гарантией независимости медицинской профессии от политических режимов и идеологического диктата. Этот постулат очень важен. Этика врача, в какой бы стране и при каком бы политическом режиме он ни работал, должна быть одинакова – предупреждение заболеваний и помощь любому больному человеку. Помощь одинаковая, объем которой зависит только от знаний врача, от его практических на данный момент возможностей и не зависит от материального положения пациента.

Как сказано выше, «здоровье» – это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира – быта, учебы, работы, семьи. Это, на наш взгляд, логично и облегчает оценку усилий по сохранению и продлению здоровой жизни. Выше говорилось о праве на здоровье, таком же неотъемлемом для человека, как право на труд, отдых, свободное передвижение и другие права. Отсюда право на здравоохранение и особое отношение к хранителю этого права – к врачу, в работе которого в ежедневном общении с больным человеком и его родственниками постоянно возникают этические проблемы. Часть медицинской этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греч. «deon, deontos» – долг, «logos» – учение). Это учение о поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Непосредственное общение врача с больным, благожелательность доктора, его внимательное отношение к жалобам пациента, именно данного пациента, – были и остаются важными элементами врачевания. В последние годы с появлением телемедицины, компьютеризацией медицинской информации, с внедрением в диагностику сложных инструментальных и аппаратных методик, роботов – общение врача с больными становится как бы менее необходимым. Это не так. Это ведет к врачебным ошибкам, которых, при всей модернизации медицины, меньше не становится. Врачебная этика должна быть по-прежнему важной частью медицинской практики. Права пациента требуют юридического и морального регулирования, и моральные проблемы, встающие перед врачом, ныне, как никогда ранее, обострены. Допустимость пересадки органов, абортов, эвтаназии и другие этические проблемы встают перед общественностью, и на них в первую очередь должен отвечать врач. В философском аспекте биоэтика – это осознание жизни как фундаментальной ценности, это „живая этика“ – взаимная солидарность, милосердие и справедливость (Н. К. Рерих). В названной выше Женевской декларации и других документах провозглашается независимость медицины от социальных и политических режимов и догм, но в конкретных ситуациях (казусах), часто сложных и неоднозначных, требуются знания международных законодательных актов, правил различных религиозных конфессий и так далее. Основные положения биоэтики изложены в книге «Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали» (М. 1992, пер. с франц.). Неоценимую роль в развитии медицинской деонтологии, как сказано выше, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века, и дополнения к ней прозвучали только дважды – II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) счел возможным рекомендовать дополнить клятву фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!», и III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить ее пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Отметим, что и традиционные христианские ценности милосердия, любви и сострадания, принципы «делай добро», «твори любовь» – также воплощаются в основных понятиях медицины.

После Гиппократа деонтологические принципы получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и других. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной. В трудах Авла Корнелия Цельса (Celsus, ок. 25 до и. э. – ок. 50 и. э.), древнеримского ученого-энциклопедиста («Римский Гиппократ»), изложены сведения по гигиене, диететике, патологии, терапии и хирургии, заимствованные, по-видимому, из сочинений древнегреческих медиков (Герофила, Эрасистрата и др.). Цельс разрабатывал научную медицинскую терминологию, описал 4 признака воспаления: покраснение, припухлость, жар и боль, указал, что пульс – недостаточный показатель состояния здоровья, поскольку зависит от пола, возраста и телосложения пациентов. Цельс оставил полноценное описание малярии, предложил дробление камней в мочевом пузыре, описал пластические операции по восстановлению носа, губ и ушей, перечислил методы остановки кровотечений и способы перевязки кровеносных сосудов.

Следующий вклад внес Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (1493–1541) – выдающийся реформатор медицины, более известный как Парацельс («восходящий к Цельсу»). Он высказался за возвращение хирургии в лоно медицины (в то время хирургов не считали врачами, а приравнивали к ремесленникам), но главное – Парацельс впервые писал о врачебной этике. Круговой поруке, царившей тогда в медицинском мире, он противопоставил другие принципы: «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача – в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью»; «величайшая основа лекарства – любовь».

В XVIII−XIX веках появляется ряд этических и этикофилософских концепций, оказавших значительное влияние на развитие медицинской этики. Одной из таких концепций стал утилитаризм, основоположником которого является Иероним Бейтам (1748–1832) – философ, правовед, общественный деятель. Главным этическим принципом утилитаризма является принцип полезности, согласно которому любые действия следует поощрять или порицать в зависимости от их тенденции усиливать или ослаблять пользу для отдельного индивида или группы лиц. Именно Бейтам вводит в систему этического знания понятие «деонтология», которое обязательно должно входить в программу медицинского обучения. В начале XX века медицинская деонтология приобретает все большее значение. Ко второй половине XIX века относится деятельность Флоренс Найтингейл (1820–1910). Движимая состраданием, Ф. Найтингейл сама как медсестра оказывала помощь раненым английским солдатам во время военных действий Крымской войны, организовала систему сестринской помощи в английских госпиталях. Ее книга «Записки об уходе» (1859) получила мировую известность и на многие годы стала учебником по сестринскому делу. Опыт оказания медицинской помощи английскими и российскими сестрами милосердия лег во время войн XIX века в основу организации Международного комитета Красного Креста. Он был создан в 1863 г. по инициативе Анри Дюнана (1828–1910), которому в 1901 г. была присуждена Нобелевская премия.

На рубеже XIX−XX веков появляется концепция «благоговения перед жизнью», создателем которой стал Альберт Швейцер (1875–1965), – врач, теолог, музыкант, общественный деятель, философ, лауреат Нобелевской премии мира. Швейцер провозгласил жизнь высшей, абсолютной ценностью: «Фундаментальный принцип морали – это уважение к жизни. Добро – это знать жалость, помогать другим сохранять свою жизнь и оберегать их от состраданий. Зло – это не проявлять сострадания, не сочувствовать всем тварям, причинять им боль и вызывать их смерть». Швейцер считал, что проявлением благоговения перед жизнью должно быть деятельное милосердие и сострадание, проявляющееся в очевидных, однозначных в своей гуманности действиях, что оказание медицинской помощи больному, спасение ему жизни есть практическое, лишенное двусмысленности добро.

Русские ученые также внесли большой вклад в медицинскую этику. В письменных источниках Русского государства IX–XI веков имеются сведения, определяющие нормы поведения врача, а Петр I издал детальную регламентацию врачебной деятельности и поведения врача. В дореволюционной России этические идеи воплощались в трудах и деятельности А. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова («Анналы»), В. В. Вересаева («Записки врача»), В. А. Манассеина (статьи в газете «Врач»). Замечательный московский врач Ф. П. Гааз провозгласил, что медицина – царица наук, ибо здоровье необходимо для всего великого и прекрасного на свете. Он говорил о необходимости внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем, чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться. На могиле доктора Газа высечено: «Спешите делать добро». Выдающимся русским деятелем и ученым был Анатолий Федорович Кони – ученый-юрист, внесший огромный вклад в развитие русской и мировой правовой науки. Как ученый он сформировался в 60-е годы XIX века, обладал энциклопедическими знаниями в области русского и зарубежного права, истории, философии, медицины, психологии. Один из аспектов его деятельности являлась разработка нравственно-этических принципов врачебной деятельности, в частности, вопрос врачебной тайны. В книге «К материалам о врачебной этике» А. Ф. Кони анализирует ряд вопросов медицинской деонтологии – нравственные обязанности врача по отношению к больному и его родственникам, «о возможностях ускорения смерти в случаях безнадежных» и другие. Он считал, что нравственные обязанности врача заключаются в «уважении к истинной науке, недопущении никаких недопустимых приемов, дающих скоропроходящий эффект, в неприменении выводов из недостаточно и неокончательно проверенных открытий, в устойчивом терпении в отношении к людям, самоотверженном в некоторых случаях исполнении своего долга перед обществом и последовательном поведении. Врач живет постоянно с чувством ответственности перед страдающими, является свидетелем страданий больных, подвергает себя порой опасности заражения, проявляя каждодневный героизм». А. Ф. Кони, живший во время начала и увлечения пересадкой желез внутренней секреции, утверждал, что договор между донором и реципиентом возможен, что он противоречит правилам права и морали лишь в тех случаях, когда «продавцом» является несовершеннолетний или слабоумный, а в остальных случаях пересадки органов возможны и «врач имеет юридическое и моральное право делать пересадку, при которой повреждения тела донора будут относиться к разряду легких». Эти и другие принципы медицинской этики часто провозглашались в дальнейшем. Женевская декларация (1948), Хельсинская декларация (1964), Международный кодекс медицинской науки (1949), Этический кодекс российского врача (1999), Кодекс врачебной этики (1997) – толкуют права врача и пациента, предписывают, что охрана здоровья должна быть правом человека, и люди должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами: достоинством, свободой, индивидуальностью.

Основной постулат – primum non nocere (“Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”) – остается незыблемым, а вот второе правило – говорить правду и исполнять обещания – часто входит в противоречие с первым принципом. Речь идет о врачебной тайне – это медицинское, правовое, социально-этическое понятие, представляющее собой запрет медицинскому работнику сообщать третьим лицам информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, результатах обследования, самом факте обращения за медицинской помощью и сведений о личной жизни, полученных при обследовании и лечении. Запрет распространяется также на всех лиц, которым эта информация стала известна в случаях, предусмотренных законодательством. В «Клятве Гиппократа» сказано: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В советской России нарком здравоохранения Н. А.Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков: «Советское здравоохранение держит твердый курс на уничтожение врачебной тайны – пережитка буржуазной медицины“. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года в статье 13 определяет обстоятельства, при которых допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, с согласия гражданина или его законного представителя, а также без такого согласия. В настоящее время определенные сведения по состоянию больного и по прогнозу болезни могут и должны быть предоставлены ему или его родственникам для необходимых юридических процедур по оформлению наследства и др. (принцип информированного согласия, когда окончательное решение принимает не врач, а пациент). Отношения врач – больной продолжают активно обсуждаться.

В одном из ведущих американских медицинских журналов (New English Journal Med., 2012, № 367) появилась статья «Законодательство и взаимоотношения врача и пациента», подписанная несколькими полномочными представителями американских медицинских ассоциаций и колледжей (асе. семейных врачей, педиатров, акушеров-гинекологов, хирургов, психиатров), в которой оспариваются судебные постановления разных штатов США. Представлено 4 типа новых законодательных решений. В штате Флорида врачам запрещено обсуждать с больными и их родственниками факторы риска и типичные травмы при применении огнестрельного оружия с целью защиты от нападений. В штате Нью-Йорк врачам не рекомендуется говорить неизлечимому больному о возможности и необходимости принятия решений о его наследственных, родственных и материальных отношений. При нарушении этих правил врачу грозит штраф до 5 000 долл, или даже тюремное заключение до 1 года. В Вирджинии врачам предлагается сообщать родственникам больных о необходимости применения современных инвазивных методов обследования, в том числе без согласия самого больного. Наконец, в нескольких штатах врачам запрещено рассказывать о возможных вредных побочных действиях некоторых лекарств. Авторы статьи считают все эти законодательные акты спорными, нарушающими этические правила о том, что интересы больного – прежде всего, они должны превалировать перед любыми научными исследованиями и их результатами и, тем более, перед интересами медицинских и фармацевтических компаний. Никакие законы не могут и не должны влиять на взаимоотношения между врачом и больным, эти отношения определяются медицинской этикой, они индивидуальны, и только врачу решать, что можно и чего нельзя обсуждать с пациентом. Пренебрежение правилами медицинской этики приводит к врачебным ошибкам, и кардинальные изменения в оснащенности современных медиков не снижают их частоту. Огромные, часто революционные новации в медицинской науке XX и XXI века, такие как компьютерная диагностика, робототехника, новая биофармацевтика, диагностическая и лечебная эндоскопия и т. и. не снижают, а увеличивают число жалоб на врачей. Врачебные ошибки настолько распространены, что рассматриваются как неизбежный компонент медицинской системы – «неизбежная погрешность».

По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз. В России в апреле 2000 года создана общественная организация – Лига защитников пациентов («Лига пациентов»). С 2001 года, когда о создании Лиги стало широко известно, ее сотрудники принимают в среднем 8 обращений в день. За 10 лет около 20 000 обращений. Во время выхода телепрограммы «Лига пациентов» фиксировали от 80 до 120 обращений в день. Проводятся бесплатные консультации по возможным врачебным ошибкам. В 2006 году впервые в России Лига выиграла три беспрецедентных дела с компенсацией морального вреда в сумме от 750 тыс. до 1 млн 850 тыс. рублей при средних компенсациях по России в то время в 12 тысяч рублей (данные ФФОМС). По заявлениям Лиги возбуждаются уголовные дела, хотя Лига не сторонник уголовной ответственности врачей, но таков закон. Лига защищает врачей, когда они или их близкие оказываются в роли пациентов, что бывает не так уж редко. Составлено около пяти тысяч процессуальных документов, дано несколько десятков заключений по различного рода законодательным инициативам и проектам нормативно-правовых актов. Лига является автором или активным сторонником ряда инициатив в области здравоохранения и защиты прав граждан на охрану здоровья, включая авторство Декларации о правах пациентов в России, принятой на 1-м Всероссийском конгрессе пациентов. На сайте «Лиги пациентов» сказано, что по данным патанатомов каждая четвертая смерть была по невыясненной причине, что ежегодно от врачебных ошибок в стране умирает 50 тысяч человек. Врачебные ошибки – общая беда. По данным Национальной академии наук США, каждый год в больницах из-за медицинских ошибок погибают от 44 до 98 тыс. человек, в основном по причине неправильного выбора или дозировки лекарств. Речь идет, понятно, об ошибках врачей и (или) другого медперсонала, но здесь могут быть задействованы и страховые компании, и фармацевтические фирмы. Что же такое врачебная ошибка? Чаще всего ее определяют как добросовестное заблуждение врача, связанное с необычным, атипичным течением заболевания, с недостатком диагностических или лечебных средств и методов или иногда с недостатком опыта и знаний конкретного врача. Главное – добросовестность действий врача, т. е. выполнение врачом всех необходимых мероприятий для диагностики и лечения конкретного пациента. Чаще всего приводятся два высказывания о медицинских ошибках: «Errare humanum est» – «Человеку свойственно ошибаться» (древнегреческий автор) и «Ошибки, которые не исправляются, – вот настоящие ошибки» (Конфуций). Н. И. Пирогов в начале XIX века предложил классифицировать ошибки как диагностические, тактические, технические и деонтологические. По неофициальной статистике, более чем в 20 % случаев установленный при жизни диагноз, при патологоанатомическом исследовании, оказывается неправильным или неполным. Нарастает тенденция выполнения все большего числа любых вмешательств амбулаторно или в стационарах одного дня, что при общей пользе для больных и существенной экономической выгоде, неизбежно приведет к большему числу осложнений. А. В. Haymes с соавторами (New England J Med, 2009, 5) проанализировали хирургическую работу 8 крупных больниц в 8 странах (США, Англия, Канада, Новая Зеландия, Индия, Иордания, Филиппины, Танзания) и выявили наиболее частые осложнения и ошибки, проследив исходы лечении 3 733 больных в возрасте 16 лет и старше, в течение минимум 30 дней после операций (исключая операции на сердце), используя программу профилактики хирургических осложнений, включающую 19 обязательных для выполнения хирургическими бригадами до-, интра– и послеоперационных манипуляций (табл. 1).

Таблица 1.

Инструкция ВОЗ по снижению осложнений в хирургии

Приведенные в инструкции пункты включают, казалось бы, азбучные истины, которые, к сожалению, практически выполняются не всегда, и это приводит к очень серьезным осложнениям в хирургии. Авторы этого исследования в течение 2-х лет (2007–2008 гг.) внедряли разными путями (семинары, лекции, брошюры) и строго контролировали выполнение всех пунктов инструкции в 8 крупных государственных больницах, восьми разных по уровню развития здравоохранения странах. Сведения собраны и проанализированы во время операций, клинический материал представлен в таблицах по всем принятым параметрам (пол и возраст больных, диагнозы, длительность и техника операций, сроки послеоперационного стационарного лечения, исходы) и статистически обработан. С высокой степенью достоверности показано, что число осложнений снизилось с 11 % до 7 %, а летальных исходов с 1,8 % до 0,8 %. Проведенное репрезентативное исследование еще и еще раз убеждает в строжайшей необходимости постоянного, ежедневного выполнения классических правил и требований хирургии. За рубежом, а постепенно и у нас, растет количество судебных дел против врачей, выделены наиболее типичные жалобы пациентов на поведение врачей и из них три наиболее частых:

а) врач уткнулся в свой компьютерный экран,

б) врач не слушает, что я ему говорю,

в) врач никогда не улыбается.

Сам автор этой статьи, попав в больницу в качестве пациента, был счастлив, что его лечащий врач оказался пожилым, европейски образованным, интеллигентным человеком. Он внимательно выслушивал больных, улыбался, успокаивал их, и это приводило к улучшению их состояния. Эти ошибки («дефекты, вредные эффекты») настолько часты, что появился термин «ятроэпидемия». Компьютеризированная медицинская база данных Национальной медицинской библиотеки США (MEDLINE) включает более 7 000 статей и отчетов по ошибкам при лечении и по отрицательным реакциям на медицинские препараты (от греческого Jatros – врач), обозначающий вред, нанесенный больному действиями (или бездействием) врача. По данным журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA), в США от ятрогенных ошибок умирают тысячи людей, причем наиболее серьезные дефекты отмечены от неправильного применения лекарств, в среднем 15 % стационарных дней уходит на лечение побочных эффектов, особенно от лекарств, продаваемых в аптеках без рецептов. Наиболее известный прецедент – употребление беременными широко разрекламированного в Европе антидепрессанта талидамида, вызвавшее эпидемию врожденных уродств или рака у детей. Еще один известный пример – злоупотребление антибиотиками, приведшее к появлению устойчивых к ним микробов, что особенно сказалось на ухудшении исходов лечения многих хронических специфических воспалений, прежде всего туберкулеза легких. Самым неприятным образом в медицину вмешивается рынок. Французский медицинский еженедельник пишет, что частнопрактикующие врачи, чтобы не потерять пациентов, нередко вынуждены назначать по их просьбам наиболее рекламируемые средства, особенно препараты «народной» медицины, против чего постоянно выступает ВОЗ. Что касается хирургии, то подкомитет американского Конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций обнаружил, что за один 1983 год было выполнено около 2-х миллионов ненужных операций, результатом которых явились 12 тысяч смертных случаев и экономический убыток в 10 миллиардов долларов (USA Today, 1983, October 31). При этом использование высоких технологий (hyteck) явилось источником 36 % ятрогенных заболеваний, особенно в палатах интенсивной терапии (Journal American Medical Association, 1995, 272). Печально признание редактора British Medical Journal (1991, v. 303), что только 15 % от общего числа методов лечения имеют научное обоснование и являются надежными. М. Baily (2008) пишет, что в США ежегодно в палатах интенсивной терапии фиксируется около 80 000 осложнений только при катетеризации кровеносных сосудов, в том числе примерно 28 000 летальных случаев – от заражения крови. В. Orser (2008) сообщает, что в США ежегодно фиксируется 1–2 осложнения на каждую 1 000 наркозов.

Не лучше положение и в России. За год от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1,3 млн россиян, что сравнимо с населением крупного областного центра. Смертность от ССЗ в России выше в 7 раз, чем в странах Европы, а распространенность ишемической болезни и артериальной гипертонии с ее осложнениями – инфарктами миокарда и инсультами – примерно одинаковая. Вывод: россияне гораздо чаще умирают от недугов, с которыми жители стран Евросоюза благополучно живут на 10–15 лет дольше. Этот разрыв – следствие разных подходов к лечению. В развитых странах ишемическую болезнь лечат в основном хирургическими методами. В России же преобладающим методом лечения остаются таблетки. Баллонную ангиопластику и стентирование в России получает лишь около 1 % пациентов, а в странах Западной Европы и США этот показатель составляет 20–30 %. Что касается онкологии, то, по данным на 2010 год, в России зарегистрировано около 2,7 млн больных с опухолями – это 2 % населения страны. Новый онкологический диагноз ставят каждую минуту. В 2009 году индекс смертности от новообразований составлял 204,5 случая на каждые 100 тысяч населения, в 2010 г. он вырос – 207,8. Половина больных не проживает пяти лет после постановки диагноза, что связано с поздней диагностикой. За год на одного ракового больного в России тратят 2–3 млн рублей. В структуре федеральной программы «Семь нозологий», призванной обеспечивать дорогостоящими лекарствами россиян с тяжелыми заболеваниями, онкология является самой затратной: в 2009 году на нее пришлось 60 % бюджета программы. И при этом Россия тратит на лечение онкологических больных (в пересчете на душу населения) в 2,5 раза меньше, чем в странах Восточной Европы, ив 10–12 раз меньше, чем в США. Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет, однако, по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно („Российская газета“, октябрь 2011). В Следственном комитете при прокуратуре РФ отмечают увеличение уголовных дел о халатности медиков, но дела о врачебных ошибках – редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей. Даже самого понятия „врачебная ошибка“ в Уголовном кодексе нет. Традиционно высокая корпоративность в среде врачей зачастую становится непреодолимым препятствием на пути следствия. Кроме того, судебную медицинскую экспертизу проводят те же судебные врачи, которые все из-за той же корпоративности готовы защитить честь „белых халатов“. В свою очередь, судья не врач, он не может разобраться даже в простых методах лечения. Не снижающееся количество медицинских ошибок, особенно хирургических, в работе медиков всех стран, пренебрежение научно разработанными правилами и клиническими рекомендациями заставляет пересматривать многие принципы лечебной работы.

В последних годах XX века разработаны новые критерии для научных публикаций, основанные на понятии «Доказательная медицина» (англ. Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах). Речь идет о работах по диагностике, лечению и прогнозе болезней, основанных на обязательном изучении оригинальных, рандомизированных, слепых, плацебо-контролируемых исследований и системных обзоров, на оценке достоверности и практической значимости полученных конкретных результатов. Это подход к медицинской практике, при которой решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности. Известно, что многие, существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы», не подвергаются адекватной научной проверке. Возникают неправомерные обозначения типа «Золотой стандарт терапии», «Препарат выбора» и т. и. «Доказательная медицина» – этот термин предложен группой канадских ученых в 1990 году, основывается на проверке эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в повседневной работе врача. Это рейтинговая система оценки клинических исследований, по которой, с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С).

Класс (уровень) I (А) – большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Класс (уровень) II (В) – небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Класс (уровень) III (С) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) – выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций – сотнями. Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений – от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. Крупнейшая мировая организация – Международное Кокрановское сотрудничество Cochrane Collaboration (подробно о доказательной медицине см. в кн. «Принципы клинической практики, основанные на доказанном», М., 2003). Особенно важен анализ тематических системных обзоров, которые составляются и хранятся в Кокрановской библиотеке (Канада) и в ее российских филиалах. В настоящее время солидные медицинские журналы не принимают работ, в которых не соблюдаются правила доказательной медицины. Это не отрицает важность анализа отдельных клинических наблюдений или описания новых технических приемов, но работы, обосновывающие новые или модифицированные методы лечения больших групп больных с распространенными заболеваниями, должны быть основаны на принципах доказательной медицины.