Текст книги "Эрготерапия для детей с аутизмом. Эффективный подход для развития навыков самостоятельности у детей с аутизмом и РАС"

Что представляет собой отчет эрготерапевта о работе с ребенком

Если вы решили, что ребенку нужны занятия с эрготерапевтом, необходимо определить, какие именно аспекты развития специалист будет оценивать и тестировать. В начале работы эрготерапевт проведет специальные тесты, которые направлены на выявление уровня развития ребенка в разных областях. Существуют специально разработанные тесты, позволяющие оценить следующие аспекты развития: навыки использования письменных принадлежностей и умение писать; навыки, связанные с умением резать ножницами, удерживать кубики и кидать мяч; индивидуальные особенности обработки сенсорной информации; навыки, связанные с положением тела, такие как умение младенца садиться, ползать и переворачиваться со спины на живот и обратно. Узконаправленные диагностические методы позволяют оценить такие показатели, как степень развития отдельных мышц или групп мышц. Эрготерапевт, работающий с детьми с расстройством аутистического спектра, должен уметь оценивать особенности обработки сенсорной информации, а также то влияние, которое эти особенности оказывают на повседневную жизнь ребенка.

Когда эрготерапевт начинает работать с ребенком, он беседует с родителями и определяет, какие именно сложности и проблемы те замечают у сына или дочери. Затем терапевт проводит серию диагностических тестов, позволяющих получить объективную (то есть неискаженную и точную) информацию об уровне развития ребенка и степени сформированности навыков. Специалист задаст вам вопросы, касающиеся развития ребенка, например, спросит, когда ваш сын или дочь научились переворачиваться с живота на спину и обратно, в каком возрасте ребенок впервые сел, научился самостоятельно есть, пользоваться туалетом и начал говорить. Вам нужно будет рассказать, в каком возрасте ребенок достиг определенных этапов развития (перечень этих этапов приведен в конце книги). Участие родителей в процессе оценки и дальнейшей работе, их готовность сотрудничать с терапевтом и внести свой вклад в занятия с ребенком во многом определяют, какого успеха достигнет малыш.

Эрготерапевт соберет всю необходимую диагностическую информацию (обычно это занимает около часа) и составит письменный отчет о том, что именно он выяснил. Обязательно попросите предоставить вам копию этого отчета и обсудить его с эрготерапевтом. Рабочий график многих терапевтов весьма плотный, поэтому я рекомендую вам выделить дополнительное время и записаться на консультацию к вашему эрготерапевту, чтобы детально обсудить информацию в отчете. Стандартная структура отчета выглядит так: сначала специалист записывает информацию о причинах, которые побудили вас обратиться к терапевту. После этого в отчет вносятся данные педиатра, который порекомендовал обратиться в клинику или дал направление к конкретному специалисту. Следующий раздел – подробная информация об истории развития вашего ребенка, а также общие сведения о степени развития мускулатуры тела и рук. Если вы не знаете специальных терминов, упомянутых в отчете, обязательно попросите специалиста объяснить их значение. К примеру, аббревиатура ММТ обозначает мануальный мышечный тест, который позволяет оценить силу отдельных мышц или группы мышц.

Следующий раздел отчета включает сведения о степени сформированности навыков самообслуживания: умеет ли ребенок самостоятельно одеваться, принимать ванну или душ, пользоваться туалетом, может ли он застегивать пуговицы, молнию, завязывать шнурки, какое положение тела характерно для ребенка во время тех или иных видов деятельности повседневной жизни. В отчете также приводится заключение о функциональном уровне ребенка на данном этапе развития.

Отдельный раздел отчета посвящен когнитивным функциям: способности концентрировать внимание, запоминать информацию, следовать инструкциям и ориентироваться во времени и пространстве. Область когнитивных функций имеет большое значение, когда речь идет о способности ребенка участвовать в разных видах повседневной деятельности. Профессиональная подготовка эрготерапевта включает умение оценивать когнитивные навыки и работать над их развитием в отношении повседневной жизни.

Также есть раздел, посвященный результатам тестовой оценки, где эрготерапевт обобщает свои наблюдения в нескольких предложениях, позволяющих оценить сильные стороны ребенка и области, над которыми нужно работать. Эта часть отчета закладывает основу для определения целей и задач терапевтической работы с ребенком.

Завершает отчет раздел, где излагаются цели, в направлении которых будет строиться работа эрготерапевта. Эта часть отчета представляет собой список конкретных задач для каждой области терапии и ожидаемые результаты по каждой цели. Все результаты могут быть измерены, что позволяет точно оценивать прогресс ребенка. В процессе терапии эрготерапевт будет постоянно отслеживать, как продвигается работа по каждой цели, и по мере необходимости вносить изменения в этот список. Очень важно, чтобы вы хорошо понимали, какие именно цели поставлены перед ребенком, поскольку вам предстоит потратить много времени на то, чтобы привозить его на терапию, участвовать в занятиях и продолжать работать с ним дома.

Глава 2. Мышцы кора, рефлексы и важность полноценного функционирования ребенка

Что такое мышцы кора

Мышцы кора представляют собой группу мышц, расположенных в нижней и средней частях спины и на животе. Они поддерживают позвоночник по всей длине торса (туловища) – тела человека, за исключением рук, ног и головы. Мышцы кора чрезвычайно важны в нашей повседневной жизни, поскольку за счет их сокращения поддерживается стабильность позвоночника, а также тазового и плечевого пояса. Довольно сложно наглядно показать, что именно представляет собой мускулатура кора, поскольку не все мышцы этой группы расположены на поверхности туловища. Когда я объясняю родителям, о каких мышцах идет речь, я рекомендую им представить, что они испытывают позывы к дефекации. Это позволяет почувствовать, как сокращается мускулатура кора. Дополнительная роль этих мышц заключается в защите внутренних органов. Кроме того, мускулатура кора помогает человеку поддерживать баланс, осанку и стабильное положение тела. Спортивные упражнения, такие как отжимания и нагрузки на пресс, позволяют укрепить эту группу мышц. Особенно полезны для мускулатуры кора занятия йогой.

Каким образом эрготерапевт оценивает развитие мышц кора

Сильные мышцы кора необходимы человеку, поскольку они обеспечивают поддержку всему телу. Ко мне очень часто обращаются родители, чьи дети проходили терапию у других специалистов, которые в своей работе не проводили оценку развития этих мышц. Если у детей слабо развиты мышцы кора, они нередко испытывают значительные трудности во время выполнения повседневных дел. Вам стоит обратить внимание на следующие признаки: ребенку трудно писать, если нужно продолжительное время сидеть за партой – он горбится и с трудом поддерживает правильную осанку, он не может кататься на велосипеде и ему трудно прыгать вперед или подпрыгивать на одном месте.

Это важно запомнить!

Каждый ребенок, с которым я работаю, выполняет ряд заданий, помогающих мне установить, насколько хорошо у него развиты мышцы кора. В частности, мне важно выяснить:

1. Может ли ребенок выполнить отжимание от пола и упражнение на пресс – поднять туловище из положения лежа на спине?

2. Как долго ребенок может стоять на одной ноге?

3. Может ли ребенок прыгнуть вперед, подпрыгнуть на месте, выполнить прыжки «ноги вместе – ноги врозь»?

4. Может ли ребенок пройти по прямой линии, перенося при каждом шаге вес с пятки на носок?

5. В какой позе ребенок сидит, когда пишет или занимается за столом?

6. Может ли ребенок выполнить следующее упражнение: лежа на животе, медленно оторвать от пола руки и ноги?

7. Умеет ли он кататься на двухколесном велосипеде (если он достиг возраста, когда дети овладевают этим умением)?

Как слабость мускулатуры кора влияет на умение писать от руки

Если тело не получает достаточной поддержки, ребенок нередко испытывает трудности во время длительной нагрузки на руки и ноги. Попробуйте представить, чем занят ребенок в течение обычного дня в школе. Во время урока школьник должен сидеть за партой. Если мышцы кора развиты слабо, ребенок способен сохранять правильную осанку лишь в начале урока. Спустя недолгое время его мышцы устают от нагрузки, поэтому ребенок облокачивается на парту, а иногда и ложится на нее. Поэтому, когда приходит время писать в тетради, ребенок чувствует себя слишком уставшим и неспособным должным образом задействовать руки для выполнения задания. Чтобы лучше представить, каково приходится ребенку, попробуйте опереться грудью на столешницу и писать в такой позе. Не правда ли, это очень трудно?

Чтобы выполнять задачи, в которых участвуют верхние и нижние конечности, необходима хорошая, устойчивая основа, обеспечивающая поддержку корпуса тела. Мышцы кора обеспечивают поддержку мускулатуры плечевого пояса, та, в свою очередь, поддерживает мускулатуру рук. Мышцы плеча и предплечья обеспечивают полноценную работу мышц кисти. Таким образом, мы можем представить мускулатуру тела в виде пирамиды, а стабильность любой пирамиды зависит от устойчивости основания. Если основание пирамиды слабое, постройка или рухнет сразу, или недолго продержится. Узнайте у учителя, в какой позе ребенок сидит за партой на уроке или понаблюдайте за ним во время выполнения домашнего задания. Если вы хотите самостоятельно оценить силу мышц кора вашего ребенка, попросите его написать абзац текста от руки, делая это как можно лучше. Обратите внимание, как изменяется положение тела ребенка по мере выполнения задания.

Что представляет собой W-поза

Обратите внимание, если ребенок сидит в W-положении. Если смотреть сверху, ноги ребенка, сидящего на полу в такой позе, расположены в виде буквы «W». Пониженный тонус и слабое развитие мышц кора не позволяют им обеспечить стабильное положение тела, поэтому ребенку приходится обеспечивать себе дополнительную поддержку за счет положения ног. Действительно, гораздо легче сидеть в W-позе, чем сохранять стабильное положение, сидя со скрещенными ногами. Попробуйте сесть в W-положение и обратите внимание, насколько сложно в такой позе сделать глубокий вдох. Бедра и тазовый пояс перемещаются назад, заставляя переднюю часть тела наклоняться вперед. Такое положение тела очень неудобно, когда нужно выполнить упражнения на развитие речи, поскольку для этого необходимо глубокое, свободное дыхание. Кроме того, такое положение тела приводит к формированию неправильной осанки.

Это важно запомнить!

Если вы заметили, что ребенок часто сидит в W-положении, попросите его сменить позу и сесть, перекрестив ноги в лодыжках. Чтобы помочь ребенку понять, чего именно вы от него хотите, сядьте на пол вместе с ним и продемонстрируйте на своем примере, в каком положении должны быть ноги. Предложите ребенку сесть в такой же позе и поиграйте в какую-нибудь игру. Регулярно повторяйте это упражнение, каждый раз увеличивая его продолжительность. Чтобы мышцы кора стали сильнее, требуется значительное время, поэтому наращивайте нагрузку постепенно, ориентируясь на возможности вашего ребенка.

Почему необходимо выкладывать младенца на животик

Когда дело касается новорожденного ребенка, педиатры во всем мире настоятельно рекомендуют, чтобы ребенок спал только на спине. Такое положение существенно снижает риск синдрома внезапной детской смертности. Однако не стоит забывать, что выкладывание младенца на животик дает мышцам тела необходимую нагрузку и способствует развитию мускулатуры кора.

Младенцы с пониженным тонусом мышц или нарушением координации начинают переворачиваться со спины на живот и обратно гораздо позднее, чем обычные дети. Ребенку со слабыми мышцами приходится работать намного интенсивнее, чтобы научиться удерживать тело в направлении, противоположном земному тяготению, когда он лежит на животе. Запомните, что для развития мышц туловища младенца необходимо регулярно выкладывать на животик, однако ни в коем случае не оставляйте малыша без присмотра. Положите ребенка на животик и попробуйте привлечь его внимание яркой игрушкой или погремушкой. Увеличивайте время занятия постепенно, ориентируясь на физические возможности малыша. Постепенно малыш научится держать голову, а после этого – опираться на ручки и ножки, лежа на животе. Вы будете гордиться успехами своего ребенка и радоваться, что помогаете ему расти и развиваться.

Почему так важно уметь ползать

Не все родители знают, насколько важно умение ползать для полноценного развития малыша. Когда ребенок учится ползать, происходит развитие навыков как крупной, так и мелкой моторики. Двигаясь вперед, малыш переносит вес тела на руки, тем самым способствуя развитию пояса верхних конечностей. По мере овладения этим навыком младенец учится координировать работу рук, ног и туловища. Когда ребенок ползет, головной мозг получает сигналы от тактильных, зрительных и проприоцептивных (мышечных) рецепторов. Малыш учится рассматривать пространство вокруг себя двумя глазами одновременно, а мышцы шеи испытывают большую нагрузку, поддерживая положение головы. Вестибулярная система ребенка, которая обеспечивает ориентацию человека в пространстве, получает и обрабатывает информацию, что в дальнейшем понадобится, когда ребенок будет учиться ходить и бегать. Реципрокные движения верхних и нижних конечностей обеспечиваются за счет скоординированной работы больших групп мышц и билатеральной интеграции.

Билатеральная интеграция – это согласованная работа правой и левой сторон тела для выполнения той или иной задачи. Согласно работам Карлы Ханнафорд, «физическое движение начиная с раннего возраста играет важную роль в формировании нервной системы, которая обеспечивает способность человека учиться». Когда малыш ползет, он опирается на руки, что способствует правильному формированию свода ладони и увеличивает эластичность связок кисти, что необходимо для развития мелких моторных навыков, а в будущем и навыков письма. Чтобы наглядно представить этот процесс, вспомните, как сильно новорожденный младенец сжимает пальцы рук. Подумайте, до какой степени необходимо растянуть связки кистей рук, чтобы они стали эластичными настолько, чтобы ребенок смог захватывать пальцами мелкие предметы с поверхности стола. Дотроньтесь кончиком мизинца до большого пальца. В результате этого движения кисть образует «чашечку» за счет гибкости одной из связок кисти. Если ребенок не имеет возможности ползать из-за физических ограничений здоровья, необходимо, чтобы эрготерапевт помог ему развить мышцы за счет специально адаптированных видов деятельности. Они должны включать в себя упражнения, где требуется удерживать и переносить тяжелые предметы с помощью рук и кистей[3]3
  См.: Hannaford, C. (1995) Smart Moves: Why Learning is Not All in Your Head. Salt Lake City, UT: Great River Books.


[Закрыть].

Это важно запомнить!

Работая с детьми я уделяю большое внимание упражнениям, имитирующим положение малыша во время выкладывания на животик. Постарайтесь организовать занятия таким образом, чтобы ребенок не догадался, что он выполняет специальные упражнения. Предложите ребенку лечь на живот, когда он играет. Если вы заметили, что ребенок устал и начинает сердиться, сразу же прекратите занятие. Если ребенку сложно лежать на животе во время любого занятия, можно использовать диванный валик или подушку, чтобы создать дополнительную поддержку для туловища.

Что такое устойчивое положение тела

Чтобы выполнять действия, для которых требуются хорошо развитые навыки мелкой моторики рук, необходимо, чтобы тело сохраняло устойчивое положение. Мышцы кора создают опору, необходимую для успешного выполнения той или иной задачи с помощью рук. Когда мы делаем что-то сидя, крайне важно поддерживать правильную позу, при которой ноги устойчиво опираются на пол. Если вы сидите в правильной позе, ваши бедра параллельны полу, прямая спина опирается на спинку стула, а предплечья лежат на столе под прямым углом к корпусу. Такое положение тела можно назвать 90–90–90, потому что лодыжки, колени и бедра образуют по отношению друг к другу прямые углы. Если во время выполнения заданий руками ребенок сидит сгорбившись, он очень быстро утомляется.

Это важно запомнить!

Когда ребенок выполняет письменные задания, очень важно, чтобы его запястья и кисти находились на столе в правильном положении. Такое положение можно обеспечить, если дать возможность ребенку писать на наклонной поверхности. В качестве такой поверхности можно использовать большую канцелярскую папку для документов с тремя фиксирующими кольцами. Толщина папки должна быть около двенадцати сантиметров[4]4
  В отечественных магазинах чаще встречаются папки шириной 7,5 и 9 см, также подходящие для этой цели.


[Закрыть]. Лист бумаги следует закрепить на поверхности папки канцелярскими скрепками. С помощью такого приспособления вы создадите наклонную поверхность, которая поможет во время письма поддерживать кисти и запястья ребенка в правильном положении.

Как малыш учится двигаться, когда находится в матке

Когда младенец находится в матке, он плавает в среде, где нет силы земного притяжения. Его тело окружено амниотической жидкостью. Такая среда позволяет ребенку учиться дышать и глотать; жидкость обеспечивает постоянную температуру в матке и защищает плод от ударов, которые приходят из внешнего мира. Одно из главных преимуществ, которые дает ребенку амниотическая жидкость, это возможность двигаться. Движение необходимо для формирования сильных мышц и костей. Когда малыш находится в матке, он может сосать большой палец, двигать ножками и даже пинать стенки матки. Движения в жидкой среде помогают малышу развивать координацию, которая понадобится ему после рождения. Кроме того, малыш еще до рождения реагирует на голос матери. Исследования доказали, что сердце новорожденного начинает биться медленнее, когда он слышит материнский голос. Более того, малыш еще до рождения реагирует на прикосновения к его лицу, губам или щеке. Он открывает рот и начинает двигаться в сторону стимула. Это показывает, что у ребенка развивается поисковый (корневой) рефлекс. Когда малыш рождается, этот рефлекс обеспечивает ему умение поворачивать голову в сторону материнской груди. Каждый раз, когда новорожденный чувствует прикосновение к щеке, он рефлекторно поворачивает голову в эту сторону и открывает рот, чтобы начать сосать.

Что такое рефлексы

У новорожденного младенца есть множество «встроенных» механизмов, которые помогают ему осуществлять движения в противовес силе тяжести. Скорее всего, вы помните, как врач проверяет коленный рефлекс, постукивая молоточком по колену пациента. Множество рефлексов обеспечивают защиту человека от опасностей. К примеру, если вы дотронетесь до горячей плиты, то автоматически отдернете руку. Рефлекс срабатывает настолько быстро, что вы даже не успеваете подумать об этом. Аналогично врожденные рефлексы малыша помогают ему научиться сосать и глотать, захватывать предметы в кулачок, защищаться от громких звуков и двигаться. Ребенок повторяет рефлекторные движения снова и снова, его мышцы развиваются, движения становятся более целенаправленными, после чего рефлексы постепенно угасают.

Эрготерапевт проводит занятия в игровой форме и помогает ребенку использовать врожденные рефлексы и развивать координацию движений. Когда ребенок учится ходить, он овладевает этим навыком постепенно. Сначала малыш учится стоять и сохранять равновесие, а после этого осваивает умение переносить вес тела с одной ноги на другую. Конечно, любая мама радуется, когда ее малыш начинает ходить. Новорожденный младенец рефлекторно делает шаг, когда его босая ступня касается поверхности. Это удивительное зрелище, когда двухмесячный малыш, совершенно беспомощный, переступает ножками. Однако эрготерапевты знают, что так проявляется врожденный рефлекс, который малыш не может контролировать и который к трем месяцам угасает. Этот рефлекс по своему механизму напоминает коленный рефлекс, и его роль заключается в том, чтобы помочь младенцу развить координацию движений. Этот навык необходим малышу, чтобы начать двигаться осознанно и научиться ходить. Таким образом, одни рефлексы с возрастом угасают, а другие, например мигательный рефлекс, сохраняются у человека в течение всей жизни.

Что нужно знать родителям о рефлексах

В последнее время все чаще ведутся разговоры о рефлексах, а также о том, что в современном мире у новорожденных слишком мало возможностей для свободного движения. Сегодня родители настолько заняты, что пользуются множеством приспособлений, предназначенных для того, чтобы переносить младенцев или удерживать их на одном месте. К сожалению, такие приспособления существенно ограничивают возможности ребенка исследовать окружающее пространство и свободно двигаться. Автомобильные кресла, коляски, колыбели, ходунки, стульчики для кормления и прочие приспособления ограничивают движения или заставляют младенца задействовать мышцы, которые еще недостаточно развиты в этом возрасте.

Природой предусмотрено, что младенец должен расти и развиваться, проходя при этом определенные стадии развития. Недостаток сенсорной или двигательной деятельности в том или ином возрасте в дальнейшем может негативно сказаться на развитии ребенка. К примеру, мягкие детские сиденья одного производителя сконструированы так, чтобы помочь ребенку «видеть» мир вокруг. Однако дети младше шести месяцев не могут долго находиться в сидячем положении. Когда малыш сидит в таком кресле, он не может свободно двигаться и быстро устает. Шестимесячный малыш еще не способен устойчиво держать головку и удерживать тело в сидячем положении.

В норме ребенок учится держать голову, когда его выкладывают на животик. Когда ребенок будет готов сидеть, он сам начнет это делать, при этом крайне важно, чтобы это произошло именно тогда, когда его тело достигнет соответствующей стадии развития. Ребенку необходимо свободно двигаться (конечно, родители должны находиться рядом и присматривать за малышом) и познавать окружающий мир при помощи всех органов чувств. Никакие упражнения и занятия не способны заменить ребенку такое времяпровождение. Если дать ребенку возможность двигаться, это поможет интегрировать рефлексы, при этом ребенок развивается и его тело готовится к выполнению новых, более сложных задач. Если ребенок не проходит все необходимые стадии развития двигательной деятельности и интеграции рефлексов, нередко это может вызывать значительные проблемы в будущем.

Родителям необходимы знания о рефлексах и нормальном процессе двигательного и сенсорного развития младенца. Некоторые врожденные рефлексы сохраняются у ребенка в течение ограниченного периода жизни, а далее происходит их интеграция в структуру контролируемой и целенаправленной двигательной деятельности. Иногда младенческие рефлексы сохраняются у ребенка дольше, чем положено, поэтому родителям необходимо знать, какие признаки заслуживают внимания, чтобы вовремя обратиться к специалисту. К примеру, если у пятилетнего ребенка с нормальным развитием до сих пор сохраняется хватательный рефлекс (ребенок рефлекторно сжимает пальцы при прикосновении к ладони), это может указывать на неврологические проблемы, поскольку в норме этот рефлекс угасает в четыре месяца. Еще один пример – рефлекс Моро. Когда младенец слышит громкий звук или ему кажется, что он падает, он кричит, резко разводит в стороны ручки и ножки и растопыривает пальчики. Затем ручки и ножки, подтягиваясь к телу, возвращаются в исходное положение. Рефлекс Моро – это первый безусловный защитный рефлекс младенца. В норме рефлекс полностью интегрируется и исчезает к шести месяцам. В интернете можно найти множество веб-сайтов, где обсуждаются рефлексы младенца и особенности их интеграции. Информация о рефлексах чрезвычайно важна для родителей, поскольку дает им возможность оценить развитие ребенка. Если тот или иной рефлекс сохраняется дольше, чем в норме, обязательно обсудите это с педиатром или другим специалистом.