Текст книги "Терапия нарушений привязанности. От теории к практике"

Диагностика и типология нарушений привязанности

Сразу же следует высказать принципиальное положение, что диагноз «нарушение привязанности» не может основываться на наличии у ребенка паттерна поведения, характерного для ненадежного вида привязанности, так как последний рассматривается теорией привязанности как адаптационный паттерн, находящийся в пределах нормы. У детей же с нарушением привязанности можно наблюдать самые разнообразные формы отклоняющегося поведения, которое они демонстрируют при общении с самыми разными людьми, с которыми у них сложились отношения привязанности. Эти формы поведения проявляются не только кратковременно и не только в определенных ситуациях; такого рода стабильные паттерны можно наблюдать в течение длительного периода времени и в разных ситуациях. Для постановки диагноза «нарушение привязанности» предлагается брать шестимесячный период анамнеза (Sameroff & Emde, 1989; Zeanah & Emde, 1994).

Представленная далее диагностическая классификация различных нарушений привязанности интегрирует как показатели, относящиеся к социальному взаимодействию, так и критерии, важные для привязанности (см. также: Lieberman et al., 1991; Lieberman & Pawl, 1988, 1993; Zeanah & Emde, 1994). Ее можно использовать как для малышей в возрасте от 1 года до 3 лет, так и для более старших детей и подростков (Brisch et al., 1999).

Дети, относящиеся к этой категории, обращают на себя внимание тем, что не проявляют вообще никакого поведения привязанности к значимому лицу. Особенно примечательно, что даже в явно опасных ситуациях, которые обычно вызывают поведенческое проявление привязанности к первичному значимому лицу и поиск близости с ним, они не обращаются к этому человеку. В ситуациях расставания такие дети не реагируют протестом или же совершенно недифференцированно протестуют при расставаниях с любым человеком, с которым у них есть хоть какие-то отношения. Если они демонстрируют просоциальное поведение (что бывает очень редко), то они не отдают предпочтения ни одному из значимых лиц, что, как известно, характерно для поведения при надежной привязанности. С точки зрения психологии развития, важно, что эту классификацию нарушений привязанности следует применять лишь после 8-го месяца жизни ребенка, потому что лишь после появления страха перед чужими людьми (когда дети начинают «дичиться» посторонних) можно ожидать ярко выраженной реакции дифференциации и предпочтения первичного значимого лица. Хотя паттерн этого нарушения привязанности и напоминает тип ненадежно-избегающей привязанности по методике «Незнакомая ситуация» (Ainsworth et al., 1978), он отличается тем, что избегающее поведенческое проявление привязанности выражено в крайней степени; кроме того, к нему могут добавляться необычные формы поведения и недифференцированный протест против расставания.

Такой паттерн поведения можно увидеть иногда у детдомовцев или у таких детей, которые еще в младенческом возрасте пережили множество прерываний отношений и их смену, а также выросли в разных детских учреждениях.

Поведение детей с таким нарушением привязанности имеет сходство с аутизмом, но в его картине нет таких типичных для аутизма характеристик, как избегание телесного контакта, стереотипные формы поведения и задержка речевого развития.

Дети с паттерном ненадежно-избегающей привязанности отличаются привязанностью к первичному значимому лицу. Эти дети ориентированы на человека, к которому испытывают привязанность, даже если после расставания с ним они не так явно выражают, что скучают по нему. На это указывают изменения в их психологических ценностях; эти ценности измерялись у них после расставания с человеком, к которому они испытывали привязанность, через индекс их стрессовых переживаний.

В противоположность этому дети с отсутствием каких-либо проявлений привязанности никогда не могли построить ни стабильной надежной, ни даже ненадежной привязанности. У них нет человека, к которому бы они испытывали привязанность и который бы имел для них особое значение как источник безопасности (к кому они могли бы прийти за защитой, испытывая страх или ощущая угрозу).

Дети с таким паттерном привязанности ведут себя приветливо по отношению ко всем значимым лицам, не делая различий в том, знают ли они этих людей уже давно или же только познакомились с ними; это называют также социальным промискуитетом. Такое недифференцированное (промискуитивное) поведение привязанности (Тип II a) сравнимо с диагнозом F_94.2 в системе диагностики МКБ-10. Осторожная сдержанная холодность по отношению к чужим людям, как это можно наблюдать при ненарушенной привязанности маленьких детей, у таких детей отсутствует. В стрессовых ситуациях они хотят, чтобы их утешали, однако обращаются для этого без разбора к любому – даже к абсолютно чужому – человеку, который в этот момент находится вблизи них. Правда, если значимый взрослый пытается утешить таких детей, это редко удается в том смысле, чтобы дети действительно позволили себя успокоить и могли бы опять заняться чем-то, допустим игрой.

Другой вариант такого нарушения привязанности описывается как крайняя безбоязненность. С такими детьми часто происходят несчастные случаи, в которых они подвергают себя опасности и могут пораниться. При точном выяснении обстоятельств несчастного случая оказывается, что они сами спровоцировали его своим явно рискованным поведением. Такое поведение уже нельзя объяснить чистым любопытством или ярко выраженной тягой к исследованию. Эти дети в опасной ситуации полностью забывают перестраховаться или не предпринимают никаких попыток обратиться за помощью к своему значимому взрослому, как это бывает в пугающих ситуациях у детей с надежной привязанностью. У них отсутствует поведение типа «социальная привязка» (Emde & Sorce, 1983), которое можно наблюдать уже на первом году жизни в общении между младенцами и их матерями. Если младенец в своем исследовательском поведении доходит до неизвестного ему и пугающего порога, он обычно оглядывается на значимого взрослого и через визуальный контакт с ним убеждается, можно ли ему переступить через этот порог, или выясняет, что продолжение его исследовательского поведения связано с опасностью.

По невербальным посланиям матери, таким как взгляды и мимика, он может считывать одобрение на продолжение своих исследований или запрет на них. Кроме того, дети с таким нарушением привязанности проявляют определенную загнанность в поведении. Несмотря на болезненный опыт несчастных случаев, они продолжают свое рискованное поведение, как будто так ничему и не научились. Родители снова и снова приводят их на прием в педиатрическую или хирургическую амбулаторию, обращаются к врачу по поводу все новых телесных повреждений их детей и часто пользуются услугами экстренной медицинской помощи.

Оба эти варианта нарушений (социальный промискуитет и склонность к несчастным случаям) можно найти у детдомовцев и детей, за которыми присматривают посторонние, если значимые взрослые часто меняются, а также у детей, которым не уделяют должного внимания. Нужно иметь в виду, что у таких детей могут быть нарушения привязанности, и, проконсультировавшись у детского психиатра, нужно провести соответствующую диагностику и лечение.

Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, которые в своем исследовательском поведении могут также выглядеть загнанными и импульсивными, отличаются от детей с нарушением привязанности тем, что, как правило, не склонны к частым несчастным случаям, поскольку их рискованное поведение не так ярко выражено (см. также: Grützenmacher, 2001).

При этой форме нарушения привязанности дети обращают на себя внимание крайней степенью цепляния: они эмоционально успокаиваются и бывают уравновешенными только в абсолютной близости к значимому взрослому. В незнакомой обстановке, в новых ситуациях и на чужих людей они реагируют гораздо более боязливо и тревожно, чем можно было бы ожидать в данных обстоятельствах, и ищут телесной близости к значимому взрослому, просясь «на ручки» даже в школьном возрасте. При этом они полностью отказываются от того, чтобы исследовать свое окружение или приблизиться к новой интересной игрушке. Даже на руках у значимого взрослого они все еще выглядят боязливо-напряженными и недоверчивыми. На расставание со значимым взрослым они реагируют чрезмерным эмоциональным стрессом: они плачут, буйствуют, паникуют и становятся безутешными. Даже на непродолжительные расставания они реагируют бурным сопротивлением, цепляются за значимого взрослого и протестуют таким громким криком, что отделелить их от этого человека, как правило, не удается; значимый взрослый, со своей стороны, сам избегает расставания, по опыту зная, какой бурной будет эмоциональная реакция его ребенка.

Такое нарушение привязанности наблюдается у детей, матери которых страдают, например, тревожным расстройством с сильнейшим страхом потерь. Их дети должны быть для них надежной эмоциональной опорой, чтобы таким образом они сами могли психически стабилизироваться. Матерей охватывает панический страх, если их дети ведут себя самостоятельно и временно расстаются с ними.

Чрезмерное цепляние похоже на поведение детей с паттерном ненадежно-амбивалентной привязанности; правда, описанная картина нарушений характеризуется крайними поведенческими реакциями ребенка, каких не бывает у детей с амбивалентным поведением.

В дошкольном или школьном возрасте дети с чрезмерными проявлениями привязанности бывают по-настоящему спокойны и довольны только в абсолютной, почти телесной близости к своему значимому взрослому или человеку, к которому они испытывают привязанность. Добровольно они почти не исследуют в игре свое окружение, как правило, не посещают ни детский сад, ни школу и не имеют контактов вне семьи. Хотя в Германии все дети обязаны ходить в школу, родители чрезмерно привязанных детей постоянно представляют справки от врача, так что такие дети часто годами не посещают школу и либо обучаются на дому под руководством самих родителей или частных учителей, либо вообще не учатся. При этом типе болезненной привязанности страх перед расставанием и потерей значимого взрослого носит генерализированный характер и, скорее, напоминает панические атаки с постоянным поиском близости и телесного контакта («цепляние»), даже у детей старшего возраста. Тем самым страх у них намного сильнее, а поиск близости – более выражен, чем, например, у детей с диагнозом «страх расставания» (МКБ-10 F_93.0). В то время как дети с таким расстройством привязанности чрезмерно цепляются за взрослого и ради успокоения даже в собственной квартире ищут непосредственного контакта с человеком, к которому испытывают привязанность, дети с диагнозом «страх расставания», как правило, боятся придуманных или реально предстоящих расставаний, но могут находиться в знакомой обстановке, не испытывая страха и тревоги.

В противоположность сильно преувеличенному поведению привязанности, эти дети сопротивляются расставаниям лишь незначительно или вообще не сопротивляются. Создается впечатление, что им трудно выразить свою привязанность человеку, с которым они чувствуют связь, что напоминает «тормозный» тип по классификации МКБ-10 F_{94. I}, и они обращают на себя внимание своим чрезмерным приспособленчеством. Призывы и приказы значимого взрослого они чаще всего выполняют сразу же и без протеста. При этом их позитивный эмоциональный обмен со значимым взрослым выглядит достаточно обедненным. Тем больше бросается в глаза, что в отсутствии значимого взрослого они могут более свободно и открыто выражать свои чувства в общении с посторонними лицами.

Это такие дети, которым, например, причинялись сильные телесные повреждения, с которыми жестоко обращались, которые выросли в семьях, где стиль воспитания характеризуется применением физической силы или угрозами ее применения, и они научились осторожно и сдержанно выражать свои пожелания привязанности человеку, к которому испытывают привязанность, так как, с одной стороны, они ожидают от него защиты и обеспечения безопасности, а с другой – боятся его из-за угроз применения силы.

Дети с таким расстройством предпочитают строить свои отношения привязанности на основе физической и/или вербальной агрессии. Таким способом они выражают свое однозначное желание близости человеку, к которому испытывают привязанность.

Как правило, агрессивное поведение в отношениях и контактах выходит на первый план симптоматики, почему этих детей и направляют на диагностику и лечение в детские психиатрические амбулатории. Семейный климат отличается агрессивными формами поведения членов семьи. Причем речь необязательно идет о применении физической силы; это могут быть также вербальные и невербальные формы агрессии. На семейных сеансах терапевт сталкивается с высокой степенью агрессивного напряжения, которое члены семьи не воспринимают или отрицают, если посторонние люди обращают на это их внимание.

Такие дети выглядят «возмутителями спокойствия» в школьных классах и детсадовских группах, им часто ставят диагноз «агрессивное нарушение привязанности». Хотя эти дети и подростки устанавливают первые контакты необычным способом, а именно через агрессивные интеракции, они могут быстро успокоиться, как только привязанность начнет развиваться. Но это скорее исключение, потому что другие люди, как правило, отвергают их из-за агрессивного поведения и не понимают их желаний, связанных с привязанностью. Таких детей нужно отличать от детей с первично антисоциальными нарушениями поведения, у которых регуляторные нарушения гораздо более разнообразны и не ограничены только агрессивным интеракционным поведением.

Боулби указал на то, что отказ в удовлетворении первичной потребности ребенка в привязанности, которая обычно выражается в поисках близости, вызывает у него агрессию. Страх, что привязанность не возникнет или что развивающаяся привязанность будет вновь потеряна, через фрустрацию оставшихся без ответа желаний приводит к массированной активации поведения вплоть до борьбы за привязанность. Исходя из прошлого опыта общения с человеком, к которому он испытывает привязанность, и ожидая отказа, ребенок выражает свою потребность в привязанности в основном агрессивно и воинственно.

Для такого типа нарушения привязанности характерно положение, когда значимый взрослый и ребенок меняются ролями («парентификация»): в наблюдении ребенок предстает чрезмерно заботливым по отношению к человеку, к которому он испытывает привязанность, и берет на себя ответственность за него. Из-за выполнения этой задачи он в значительной степени ограничивает собственное изучение окружающего мира или с готовностью отказывается от него в любое время, как только человек, к которому он испытывает привязанность, сигнализирует, что ему нужна помощь и поддержка. В поведении привязанности произошла инверсия отношений «родители – ребенок». Как в знакомом, так и в незнакомом окружении ребенок усиленно старается оставаться вблизи своего значимого взрослого. При этом он проявляет по отношению к нему дружеское расположение, чрезмерную заботу или контролирует его, «шпионит» за тем человеком, к кому испытывает привязанность. Бросается в глаза, какую необыкновенную чуткость проявляет ребенок и как он озабочен благополучием значимого взрослого.

Такие дети боятся реально потерять человека, к которому они испытывают привязанность, например, при грозящем разводе, угрозах одного из родителей покончить с собой или после попытки суицида. Если они действительно потеряли одного из родителей из-за того, что тот покончил с собой, их чрезмерно заботливое поведение с инверсией ролей может быть направлено на оставшегося родителя.

Поведение этих детей с инверсией ролей при поверхностном рассмотрении напоминает поведение детей с надежной привязанностью, которые путем проявления чуткости в «корректируемом целью партнерстве» также воспринимают и учитывают потребности человека, к которому испытывают привязанность. Различие в том, что социальное взаимодействие, например, между матерью и ребенком у детей с надежной привязанностью носит более интенсивный характер и более интерактивное, особенно со стороны родительского, поведения, что приводит к позитивному развитию ребенка, способствующему исследованию окружающего мира.

Если ранний опыт депривации или нечуткий уход за ребенком вызывал у младенца сильный стресс, могут выработаться формы поведения, напоминающие манию, вплоть до поведенческих нарушений. Как правило, младенец или маленький ребенок сталкивается с тем, что ухаживающий за ним человек отвечает на его сигналы, например выражающие его желание близости, защиты и безопасности, не телесным контактом, а весьма недифференцированно, скажем, предлагая ему еду. В связи с этим ребенок очень быстро получит подкрепление в виде уменьшения ощущения стресса, но его первоначальная потребность так и остается неудовлетворенной. Поэтому он снова будет подавать сигналы требовательно и капризно, но при известных условиях ему снова предложат пищу. Так он будет все больше набирать вес и очень быстро выработает структуру пищевой зависимости. Зависимое поведение с годами может направляться и на другие объекты, которые на короткое время уменьшают стресс: это могут быть не только беспокойная и бесцельная деятельность, игромания (видео– и компьютерные игры), трудоголизм в виде навязчивой одержимости учебой и работой, зависимые отношения, – но и зависимости от различных веществ: пищевая, алкогольная и наркотическая. Суррогат в виде болезненной страсти, заменяющий чуткого человека, к которому можно было бы привязаться и который регулировал бы напряжение возбужденной системы привязанности, может меняться в ходе судорожных поисков, формируя при этом все новые зависимости. Даже сопровождающийся болезненной страстью поиск новых, непродолжительных, в том числе и сексуальных отношений, но без настоящей эмоциональной связи, можно понять именно так. Преимущество объекта зависимости в том, что он, как правило, имеется в наличии в любое время или его можно легко достать и контролировать. Если же доступ к веществу, от которого появилась зависимость, заблокирован или невозможен, то возникает психический или физический – в зависимости от наркотика – абстинентный синдром.

Таким образом, человек вырабатывает патологическую привязанность к веществу, от которого он становится зависимым, как к суррогату реального человека, с которым у него могли бы быть тесные отношения привязанности. Эта форма нарушения привязанности очень трудно поддается лечению, потому что вещество, от которого возникла зависимость, как правило, бывает легче достать, и оно гораздо быстрее снижает стресс, чем человек, к которому испытываешь подлинную привязанность, потому что ее еще ведь нужно сформировать. Однако проблема состоит именно в нарушении привязанности, поскольку такие люди, как правило, очень боятся вступать в близкие взаимоотношения. Понятно, что при таком нарушении привязанности особую сложность представляют начало и организация терапевтического процесса, поскольку люди испытывают огромный страх, решаясь на терапию, и часто быстро прерывают ее.

Нарушения привязанности могут выражаться также в развитии психосоматических симптомов.

Из-за эмоциональной и телесной запущенности может произойти задержка роста. При ярко выраженном избегающем (вплоть до дистанцирования) отношении взрослого к ребенку, который испытывает к нему привязанность, рост ребенка может замедлиться или остановиться, несмотря на достаточный уход. Классический пример – раннедетская депривация и госпитализм. Большое диагностическое значение имеет тот факт, что «эмоциональная депривация» не является феноменом, ограничивающимся клиентурой из низших слоев. Она встречается во всех социальных слоях. Цель терапевтической работы с такими родителями – изменение их эмоционального отношения к ребенку. Если этот процесс оценивается как слишком длительный, такого ребенка помещают в другую среду, переводя его в другое учреждение, где ему создают качественно лучшую эмоциональную обстановку. Как следствие, запуск процесса развития привязанности оказывает влияние на рост тела, который снова становится заметен после временной остановки.

Если основной человек, к которому ребенок испытывает привязанность, в моменты сильного психического перенапряжения или даже психического заболевания, например послеродовой депрессии или психоза, реагирует слишком сильной тревожностью вплоть до параноидных проявлений, с быстрым чередованием и непостоянством состояний, с частично избегающим поведением и эмоциональной недоступностью в социальном взаимодействии (причем дело необязательно должно доходить до телесной запущенности), такое поведение может привести к нарушению привязанности, которое выходит далеко за рамки поведения детей с паттерном амбивалентно-ненадежной привязанности. Ребенок пребывает в состоянии сильнейшего эмоционального возбуждения вплоть до откровенного страха из-за непредсказуемости поведения матери. Она испытывает по отношению к ребенку преимущественно амбивалентные чувства. На основе этого аффективного напряжения в отношениях, особенно в младенческом возрасте, могут появиться психогенные симптомы, например: нарушения пищевого поведения, крики и плач, а также нарушения сна (Brisch, 1998a; Minde, 1995; Naslund et al., 1984; Sroufe, 1979; Sroufe & Rutter, 1984).

В поисках помощи такие матери сначала обращаются с просьбой провести клиническое обследование своих детей. В плане дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить все соматические причины, приводящие к задержке роста, например гормональные нарушения, а также все заболевания младенческого возраста, которые могут быть органической причиной необычной крикливости, нарушений сна и пищевого поведения. Однако если детский врач ищет лишь соматические причины, не думая о том, что, возможно, параллельно существует также эмоциональное коммуникативное расстройство, например в сфере привязанности, то он может упустить необходимые психотерапевтические шаги. Симптоматика легко становится хронической; это приводит к росту напряжения в социальном взаимодействии родителей с ребенком, например, если младенец постоянно ведет себя беспокойно. Образуется замкнутый круг, симптоматика может сохраняться и даже усиливаться.

Иногда матери в рамках послеродового диспансерного наблюдения обращаются к гинекологу, который должен распознать психическое состояние матери и затронуть в разговоре с ней те трудности, которые она испытывает со своим малышом.

При нарушениях привязанности в качестве симптоматики наблюдаются ярко выраженные психосоматические реакции в детском и подростковом возрасте, так что во всех случаях психосоматических расстройств рекомендуется провести диагностику привязанности, потому что ее нарушение может быть главным диагнозом, лежащим в основе остальных. Подобный диагноз может звучать так: нарушение привязанности с психосоматической симптоматикой, например с нарушением пищевого поведения, недержанием мочи, нарушением сна. Психосоматические симптомы могут кодироваться как сопутствующее заболевание дополнительно к нарушению привязанности.

При диагностике взрослых пациентов научные выводы теории привязанности пока еще мало учитываются. Невозможно сказать, распространяются ли выявленные у детей категории патологических привязанностей и на взрослых. Правда, в отношении некоторых категорий пациентов с пограничными расстройствами такое предположение выглядит весьма вероятным (Holmes, 2004; Buchheim, 2008).

В работе со взрослыми пациентами следует учитывать, что в определенных жизненных ситуациях с помощью паттернов привязанности, считающихся нормальными (ненадежно-избегающий, ненадежно-амбивалентный), уже невозможно найти удовлетворительного решения возникающих проблем. Такие паттерны привязанности отличаются меньшей гибкостью, по сравнению с паттерном надежной привязанности. Следует также подумать о том, что может происходить декомпенсация паттернов надежной привязанности, если их стратегии не обеспечивают психического равновесия или адаптации (Köhler, 1998).

Можно предположить, что есть много клинических пациентов с признаками паттерна дезорганизованной привязанности, особенно при диссоциативных расстройствах, при множественном расстройстве личности и пограничном расстройстве (Liotti, 1992; Fonagy et al., 1995b, 1996a, 1997; Main & Morgan, 1996; Bromberg, 2003; Carrion & Steiner, 2003; Lyons-Ruth, 2008; van der Hart et al., 2008).