Текст книги "Терапия нарушений привязанности. От теории к практике"

Часть 2
Нарушения привязанности

Привязанность и психопатология

Боулби (Bowlby, 1976) в свое время занимался выяснением вопроса, могут ли существовать взаимосвязи между ненадежной привязанностью и какой-то определенной психопатологией. Для агорафобии он смог найти взаимосвязь с ненадежно-амбивалентной привязанностью. В различных видах детской фобии, например в иррациональном страхе перед животными, Боулби также видел связи с паттерном ненадежной привязанности. Школьную фобию он также понимал в контексте сепарационных страхов ребенка или родителей¹.

Во все большем количестве проспективных лонгитюдных исследований обнаруживаются взаимосвязи между ненадежной привязанностью и девиантным поведением детей дошкольного и школьного возраста (Greenberg et al., 1990, 1991, 1997; Greenberg & Speltz, 1988).

Для определенных хронических заболеваний, таких как муковисцидоз, или заболеваний, связанных с пороками сердца или возникающих после операций на сердце в детском возрасте, Гольдберг (Goldberg, 1997) выявил частые случаи ненадежной привязанности с довольно большим количеством дезорганизованных паттернов. Был также описан новый вид поведения привязанности, который отличался чрезмерно контролирующим поведением детей. Недоношенные дети как группа риска также были обследованы в ходе лонгитюдных исследований на предмет развития у них привязанности. Здесь были получены противоречивые результаты: с одной стороны, у преждевременно родившихся и у нормально доношенных детей было обнаружено аналогичное распределение паттернов надежной и ненадежной привязанности, однако, с другой стороны, дети с ненадежной привязанностью чаще встречались именно среди детей с большой недоношенностью и с очень маленьким весом (Buchheim et al., 1999). Чтобы выяснить причину таких противоречивых результатов, мы провели лонгитюдное исследование, где изучали развитие привязанности детей, родившихся преждевременно и с очень маленьким весом, с учетом нейробиологических рисков недоношенности, раннего взаимодействия родителей с ребенком, а также репрезентаций привязанности родителей (Brisch et al., 1996, 2003a, 2005a, 2008; Schmücker et al., 2005; Brisch, 2006).

Дети, пережившие жестокое и пренебрежительное обращение в раннем детстве, чаще испытывали ненадежную привязанность, чем те, с которыми не обращались жестоко (Crittenden, 1985, 1995, 1997; Lyons-Ruth et al., 1989). Именно дезорганизованная привязанность обнаруживалась значительно чаще у детей, подвергавшихся жестокому обращению (Carlson et al., 1989; см. также главу «Классификация типов привязанности ребенка» в части I данной книги).

Младенцы родителей, заболевших депрессией (Cummings, 1990; Cummings & Cicchetti, 1990; Lyons-Ruth et al., 1990; Radke-Yarrow et al., 1985; Radke-Yarrow, 1991) или шизофренией (Naslund et al., 1984), наблюдались в лонгитюдных исследованиях, потому что предполагается, что заболевание родителей представляет собой фактор риска для развития привязанности детей. Несмотря на весьма неоднородные результаты, они показывают тенденцию к учащению случаев ненадежной привязанности у детей из этих родительских групп риска. Однако в некоторых случаях такое развитие может стать заметным лишь на втором или третьем году жизни (Spieker & Booth, 1988).

В клинических исследованиях обнаружились такие же взаимосвязи с репрезентациями ненадежной привязанности, в частности, у пациентов со следующими симптомами или картинами расстройств: пограничное расстройство личности, агорафобия, состояния после травмы, связанной с сексуальным насилием в детстве, суицидальное поведение у подростков, депрессия, предрасположенность к психиатрическим заболеваниям, шизофрения. Эта взаимосвязь была отмечена также у пациентов судебных медиков и больных, страдающих спастической кривошеей (Torticollis spasticus) (Atkinson, 1997; Buchheim et al., 1998; Strauß & Schmidt, 1997; van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 1996; Wöller, 1998).

Так как некоторые исследования вскрыли взаимосвязь между паттернами привязанности и изменениями в психологических, иммунологических и нейрогуморальных процессах регуляции, можно обсуждать также взаимосвязь между паттернами привязанности и психосоматическими заболеваниями (Buchheim et al., 1998; Reite, 1990; Reite & Field, 1985; Strauß & Schmidt, 1997).

Таким образом, во все большем количестве исследований обнаруживаются связи между паттерном и/или репрезентацией ненадежной привязанности и картинами психических расстройств и симптомов у различных групп риска. Причем представляется, что паттерн дезорганизованной привязанности из-за того, что он часто встречается в выборочных клинических пробах, имеет особое значение для развития психопатологии. Правда, специфического соответствия паттерна привязанности определенной психопатологии установить не удалось, и, насколько я вижу, весьма маловероятно, что такое соответствие вообще существует. Надежную/ненадежную привязанность, скорее, можно рассматривать как защитный фактор или фактор риска развития психопатологических симптомов: можно предположить, что надежная привязанность повышает порог психической переносимости нагрузок, а ненадежная – понижает.

Для выяснения этих вопросов необходимо провести еще одно исследование, и в настоящее время в различных клиниках в Германии к нему уже приступают.

Привязанность и травма

Результаты исследований указывают на то, что существует взаимосвязь между паттернами дезорганизованной привязанности у детей и непроработанными травмами их родителей (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). Поведение собственного ребенка, например, крик младенца, запускает у родителей когда-то пережитую травму, напоминая собственный плач и собственную боль. Это может вызывать у матери или у отца диссоциативные или характерные для травмы и пугающие ребенка формы поведения (Lyons-Ruth et al., 1999; Liotti, 1992; Brisch & Hellbrügge, 2003). Если патогенные факторы (такие как депривация, жестокое обращение, значительные нарушения социального взаимодействия родителей и детей) действуют лишь эпизодически или на определенных стадиях, они часто могут ассоциироваться с поведением дезорганизованной привязанности (Lyons-Ruth et al., 2005; Madigan et al., 2006; Slade, 2007; Lyons-Ruth, 2008). Если же они преобладают как ранний интеракционный паттерн, а патогенный опыт привязанности накапливался долгие годы, в результате могут возникнуть нарушения привязанности, которые сохраняются даже после смены окружения. Например, это может проявиться при усыновлении, когда ребенок оказывается в семье с лучшими эмоциональными условиями, и доставляет огромное неудобство в новых отношениях между приемными родителями и ребенком (Steele et al., 2002). Нарушения привязанности из-за внешних искажений в поведенческом выражении часто не позволяют распознать скрытые потребности детей в привязанности; в худшем случае они могут закрепиться и перерасти в стойкие психопатологические паттерны тяжелого личностного расстройства (Brisch & Hellbrügge, 2003).

Теория нарушений привязанности

Специалисты в области психологии и психопатологии развития указывают на то, что первоначальные типы привязанности в том виде, как они были обнаружены Мэри Эйнсворт, представляют собой специфические адаптационные паттерны в рамках в общем нормальных отношений между матерью и ребенком. Следовательно, например, паттерн избегающей привязанности, напоминающий клиницисту психопатологические формы поведения, можно считать поведенческой стратегией, при которой дети своим поведением привязанности приспосабливаются к установкам родителей. Так, они могут оставаться в контакте с родителями, несмотря на несколько бóльшую дистанцию, чем это, собственно, соответствует их потребности в привязанности. Так как дети с избегающей привязанностью знают, что на сигналы с пожеланиями близости их родители ответят скорее отказом, они уже на первом году жизни научаются вообще не демонстрировать реакций привязанности, например таких, как протест при расставании, следование за родителями, крик, плач и цепляние с поиском близости; вместо этого они соблюдают некоторую дистанцию в отношениях с человеком, к которому испытывают привязанность, чтобы не встретить отвергающей реакции, на которую они боятся нарваться, например, со стороны матери. И все-таки с помощью соответствующего избегающего паттерна привязанность ребенка к матери может сохраняться за счет его отказа от желания близости. Избегающая стратегия кажется для таких детей, как и для их родителей, наиболее подходящей для уменьшения стресса, вызываемого поведением привязанности.

Модели поведения, описанные Мэйн как «дезорганизованный паттерн», напротив, не могут рассматриваться в качестве адаптивных стратегий. Они указывают, скорее, на то, что у детей с таким паттерном привязанности в стрессовой ситуации расставания и воссоединения не было в запасе адекватной модели поведения. Появляются противоречивые формы поведения: дети бегут к матери, останавливаются, поворачиваются, «замораживают» движения; эти двигательные стереотипы производят на стороннего наблюдателя впечатление дезорганизованного поведения. Такие формы поведения, длящиеся иногда всего лишь несколько секунд, создают впечатление нарушенной психомоторики и напоминают психопатологию. Соответственно, они гораздо чаще наблюдаются, с одной стороны, у детей из групп риска (у недоношенных или у детей с травматическим опытом), а с другой – у детей, чьи родители относятся к группам риска (с непроработанной травмой или потерей).

В свою очередь клиницисты, такие как Фрайберг (Fraiberg, 1982), Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1988; 1990), а также Цеана с соавт. (Zeanah et al., 1993), уже довольно давно подметили, что в группах клинически больных детей и среди родительско-детских диад, имеющих серьезные отклонения в отношениях, встречаются и совсем другие паттерны привязанности, которые они рассматривают как «нарушения привязанности» (attachment disorders). Работы Криттенден (Crittenden, 1988, 1995), посвященные детям, которые стали жертвами насилия, подвергались жестокому обращению или которым не уделяли внимания, привели к расширению первоначальной классификации паттернов привязанности в детском возрасте. У таких детей с высокой степенью риска Криттенден обнаружила особые паттерны поведения: смесь неуверенно-избегающего и амбивалентного поведения привязанности, а также еще один паттерн с признаками избегания и дезорганизации. В этих двух группах могут возникнуть и неадекватное переживание аффекта, и неверные когниции. Опираясь на свой опыт работы с группами, отличающимися высокой степенью риска, Криттенден выявила для дошкольного возраста такие специфические отклонения в поведении, как навязчивая забота и чрезмерное приспособленчество, причем и то, и другое было связано с паттерном избегающей привязанности. Изучая паттерны амбивалентной привязанности, она выявила подгруппы детей с агрессивным, угрожающим поведением, а также с беспомощными стратегиями поведения.

К этому расширенному в направлении психопатологии набору первоначально наблюдавшихся паттернов привязанности Криттенден добавила паттерн для школьного возраста с наказывающим поведением, а для подросткового возраста – паттерн ухода в себя со спектром поведения от угрожающего до параноидного. Следствием таких крайних форм поведения у детей с избегающей, а также с амбивалентной привязанностью бывают ограничения в сфере эмоциональных переживаний и в когнитивной сфере. Дети с избегающей привязанностью защищаются от своих аффектов главным образом с помощью когнитивных процессов, в то время как у детей с ненадежно-амбивалентной привязанностью аффективные процессы активированы так, что ухудшают их когнитивные способности. Таким образом, Криттенден исходит из того, что есть плавный переход от еще здоровых паттернов привязанности к таким вариантам качества привязанности, которые относятся к сфере психопатологии.

На своих выборках из групп риска Криттенден показала, что во всех диадах мать–ребенок (от дошкольного до подросткового возраста), не устанавливалось «корректируемое целью партнерство», обнаруженное Боулби в обычных выборочных пробах, а, напротив, была выражена тенденция закрепления психопатологических форм поведения с возрастом. Такое поведение определяло не только первичные, но и все остальные отношения, а также социальное взаимодействие в повседневной жизни этих детей и подростков.

Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1995) в рамках своей широкомасштабной программы «San Francisco Infant-Parent Program» посещали на дому пары родитель–ребенок, особенно семьи, не имеющие никаких привилегий, в которых дополнительные социальные факторы, такие как бедность, безработица и стесненные жилищные условия, затрудняли развитие привязанности, и проводили с ними так называемую «психотерапию на кухне». Таким образом, они применяли «психотерапию с посещением на дому»: они лечили людей на месте, в их квартирах, потому что эти семьи, подвергавшиеся риску и находившиеся в опасности, по собственной инициативе вряд ли обратились бы за психотерапевтической помощью в какое-либо лечебное учреждение. Масштабы нарушений привязанности, которые Либерман и Павл наблюдали во время своих посещений семей на дому, в конце концов привели их к созданию типологии болезней привязанности для детского возраста. Они исходили из того, что, хотя развитие привязанности этологически и мотивационно преформировано (предопределено), оно может очень сильно меняться и искажаться под действием внешних социальных условий, а также под влиянием тяжелой психопатологии родителей, так что сторонний наблюдатель уже почти не сможет распознать в них аспекты привязанности (Belsky & Russell, 1988).

Благодаря наблюдениям и наработкам Либерман и Павла теория привязанности снова была подведена к тому, с чего Боулби начинал свои первые исследования, а именно к тяжелым клиническим случаям. Важно, что не только психопатология со стороны родителей, но и отягчающие внешние социальные факторы могут в значительной степени препятствовать развитию привязанности. В рамках проводимой Либерманом и Павлом программы это привело к терапевтическому сочетанию социальной работы с детско-родительской психотерапией.

Гринспэн и Либерман (Greenspan & Lieberman, 1995a, b) разработали свой вариант теории привязанности и нарушений привязанности на период от рождения ребенка до возраста 36 месяцев, который описывает гомеостаз состояния привязанности для различных возрастных групп, в частности именно для первых месяцев жизни. Тяжелые расстройства и состояния средней тяжести, а также легкие расстройства рассматриваются как отклонения от нормального гомеостатического состояния привязанности, которое характеризуется сложившимся балансом между привязанностью и исследовательским поведением. Расстройства наступают либо при чрезмерной активации системы привязанности, что сдерживает исследовательское поведение, либо, наоборот, при избыточном исследовательском поведении, которое сопровождается потерей привязанности.

Классификация привязанностей в диагностических руководствах

Существующие диагностические системы для психиатрических и психических расстройств не вполне подходят для классификации нарушений привязанности как тяжелой формы психопатологии.

Изучая диагностические руководства, от МКБ-8 до МКБ-10 и DSM-III–IV, обращаешь внимание на тот факт, что невозможно найти полные диагностические соответствия для всего разнообразия и степени тяжести нарушений привязанности в том виде, как они встречаются в клинической практике.

В то время как в МКБ-8 (Degkwitz et al., 1975) вообще не было предусмотрено никакой специфической диагностики детских эмоциональных расстройств, в МКБ-9 (Degkwitz et al., 1980) впервые выделяются специфические эмоциональные расстройства детского и юношеского возраста (313): страх и тревога (313.0), страдание и несчастье (313.1), чувствительность, робость и замкнутость (313.2), трудности во взаимоотношениях (313.3). Кроме того, названы «трудности в отношениях в сочетании с агрессивностью, деструктивностью и другими формами нарушения социального поведения, а также сильнейший страх разлуки и госпитализм у детей».

В МКБ-10 проводится различие между «тормозным» (Тип I F_{94. I}) и «расторможенным» (Тип II F_94.2 ) типами реактивного нарушения привязанности в младенческом и детском возрасте. Аналогичные диагностические категории содержатся в DSM-III-R (313.89) (Wittchen et al., 1991) и DSM-IV (313.89) (Saß et al., 1996).

Тип I (F_{94. I}) в МКБ-10 описывает детей, которые очень неохотно выказывают свою привязанность к взрослым и реагируют амбивалентно и боязливо на людей, к которым испытывают привязанность. Тип II (F_94.2) описывает противоположную клиническую картину с расторможенной коммуникабельностью без дистанции по отношению к самым разным значимым лицам. Обе формы поведения рассматриваются как прямое следствие крайней эмоциональной и/или телесной запущенности и жестокого обращения или как следствие постоянной смены значимых лиц.

В классификации МКБ представлены и другие диагнозы, которые в неявном виде относятся к темам, важным для привязанности, например такие, как «Нарушение социального поведения при отсутствии социальных связей» (F_9I.I), «Сепарационная тревога» (F_93.0) и нарушения с «чувствительностью, робостью и замкнутостью» (313.2).

Нарушения привязанности могут рассматриваться как нарушения эмоциональной регуляции (см. МБК-9). Но в модернизированной версии, МБК-10, нарушения привязанности приводятся уже не в разделе эмоциональных расстройств, а в категории «Нарушения социальных функций в детстве и юности». Даже хотя сейчас, в противоположность МБК-9, считается, что тяжелые последствия дурного влияния среды (окружения) или депривация этиологически имеют решающее значение, какие-либо связи с эмоциональными нарушениями отсутствуют.

В «Многоосевой классификации психических расстройств детского и юношеского возраста» (Remschmidt & Schmidt, 1994), в разделе «Актуально ассоциированные аномальные психосоциальные обстоятельства (пятая ось)», приводится множество неблагоприятных факторов, которые могут сказываться на развитии привязанности. Это ненормальные внутрисемейные связи с нехваткой тепла в отношениях между родителями и ребенком, дисгармонией в семье между взрослыми, возможно, с отвержением и враждебностью к ребенку, с телесными наказаниями, жестоким обращением и сексуальным насилием. Другими факторами риска являются психическое расстройство и девиантное поведение одного из родителей, неадекватное или искаженное внутрисемейное общение, ненормальные условия воспитания (например, со сверхзаботливостью родителей или с недостаточным родительским присмотром и руководством), отклоняющееся от нормы непосредственное окружение, воспитание в детском доме, потеря любящего значимого взрослого, опасные обстоятельства вследствие передачи в приемную семью, ухудшение семейных отношений из-за появления новых членов семьи, события, которые приводят к снижению самоуважения, сексуальное насилие, непосредственные переживания тревоги (S. 147–154). Наряду с этими факторами в разделе «Отягчающие социальные факторы» приводятся и такие важные для привязанности события, как «преследование или дискриминация» и «миграция и изменение социальной среды» (S. 156). Общее у всех этих событий то, что они могут нанести большой вред переживанию привязанности и отношениям ребенка.

В системе «Диагностическая классификация: 0–3» (ZTT-DC: 0–3, 1999), разработанной специально для младенцев и маленьких детей, в разделе, посвященном аффективным расстройствам, также приводятся «тревожные расстройства, пролонгированные реакции печали, депрессия, смешанные нарушения эмоционального выражения» (Диагностическая категория 201–204), а также «реактивные расстройства отношений» (Диагностическая категория 206), которые проявляются в контексте депривации и жестокого обращения. В качестве причины этих нарушений рассматриваются продолжительное пренебрежение обязанностью заботиться о детях и насилие со стороны родителей, ставшие настолько распространенными, что они в состоянии подорвать основополагающее чувство надежности привязанности. Кроме того, физическая, а также эмоциональная доступность родителей и возможность обратиться к ним могут стать такими непостоянными и ненадежными (например, при депрессивном заболевании или при злоупотреблении наркотиками одного из родителей), что для ребенка становится невозможным сформировать индивидуальную привязанность к заботящемуся о нем человеку. Стрессогенные окружающие условия, такие как длительное пребывание в детском доме или больнице и постоянная смена нянь и воспитательниц, могут также негативно сказываться на развитии надежных отношений привязанности (S. 16 и далее).

Ни в одной из описанных выше диагностических систем нет обобщающей объяснительной модели для диагностики нарушений привязанности, которая базировалась бы на наблюдаемом поведении и на социальных факторах риска. Это весьма удивительно, так как ранее уже были описаны типологии расстройств привязанности, в основе которых лежала теория привязанности. В следующем разделе будут описаны исходные положения для создания такой системы классификации нарушений привязанности. С моей точки зрения, они подходят для клинического применения и представляют собой первый шаг для более дифференцированной диагностики нарушений привязанности.