Текст книги "Уход за здоровым и больным ребенком"

Грязное детское белье хранят в ведре или баке с крышкой, стирают и кипятят ежедневно, отдельно от белья взрослых. Для стирки используют детское мыло или детские порошки («Аистенок», «Малыш», «Пемолюкс детский», паста «Крошка» и др.). При выборе стирального порошка для детских вещей важно, чтобы в них не содержалось энзимов, т. е. биодобавок, а поверхностно-активные вещества (ПАВ) были на основе натуральных жирных кислот. После стирки необходимо тщательно прополоскать белье. Для смягчения его и снятия статического электричества можно использовать специальные ополаскиватели (например, «Ленор»). Недопустимо сушить мокрые пеленки, не простирывая их. Для сушки белье развешивают так, чтобы никто не мог задеть его. Высушенное белье проглаживают с двух сторон. Хранят его отдельно от белья взрослых. Новое одеяло (шерстяное или ватное) проглаживают через влажную тряпку.

В более старшем возрасте одежда ребенка должна защищать его от большой потери тепла, но в то же время не вызывать перегревания и не стеснять движений. В связи с этим для детей грудного возраста используется нижнее белье из гигроскопических хлопчатобумажных тканей, верхняя одежда – из фланели или шерстяных тканей.

После 3-месячного возраста ребенка не пеленают, а одевают в распашонки на пуговицах, можно с открытыми кистями, и в ползунки. В сутки на ребенка положено до 15 ползунков, расчет остального белья, за исключением пеленок, остается прежним. Количество пеленок после 3 мес. уменьшается почти втрое. Для прогулок ребенка одевают в соответствии со временем года и температурой воздуха на улице. Последняя четверть первого года жизни ребенка отмечена повышенной двигательной активностью, в связи с этим ползунки могут частично заменяться на колготки, можно использовать вязаные шерстяные носки, а к году – пинетки.

После первого года одежда ребенка может быть разнообразной, а начиная с 2 – 3 лет, необходимо воспитывать эстетический вкус ребенка. Но по-прежнему одежда ребенка должна быть из натуральных тканей (особенно это касается нижней одежды).

Требования к обуви ребенка. В некоторых руководствах для родителей указывается на то, что без ботинок нельзя научиться ходить, поскольку они выполняют опорную функцию для ступней ребенка, а благодаря супинаторам формируется свод стопы. Это не совсем верно, плоскостопие у ребенка первых трех лет жизни – состояние физиологическое, а стопа формируется в процессе активной ходьбы. Причем наиболее полезным для формирования стопы считается хождение в чулках, вязаных пинетках или босиком по циновкам из лыка, шерсти или свиной щетины, а летом – по теплой земле и песку, поскольку ступня интенсивно чувствует это покрытие и активно с ним взаимодействует. Ботинки, наоборот, изнеживают ступню и делают ее пассивной. Обувь предназначена, главным образом, для того, чтобы расширить радиус движения ребенка на неблагоприятной почве и при плохой погоде. В связи с этим для уличной детской обуви используют плотную, водонепроницаемую подошву, с защитой от скольжения, резиновым мыском, твердым задником и низким каблуком. Гигиеничнее всего применять кожаную обувь с подкладкой из натуральных материалов, поскольку синтетические материалы способствуют потливости ног и грибковым заболеваниям.

Режим дня. В связи с тем что после рождения ребенок должен приспособиться к принципиально новым условиям существования в течение первого месяца жизни (период новорожденности), оптимальным является свободный режим дня, определяемый самим ребенком. Это относится как к частоте кормлений, так и к чередованию сна и бодрствования. Обычно новорожденный спит около 20 ч в сутки, но сон его не глубок и скорее напоминает дремоту. Периоды активного бодрствования у него отсутствуют, он просыпается в основном, когда чувствует голод или ему дискомфортно. Как правило, ребенок сигнализирует об этом криком.

Начиная с первого месяца жизни, родители должны приучать ребенка к определенному режиму дня. Примерный режим дня у детей первых лет жизни приведен в табл. 2.

Таблица 2

Соотношение режимных процессов у детей первых лет жизни

Отметим несколько важных положений:

1. Для организации определенного режима от родителей требуется много терпения, а иногда настойчивость и строгость.

2. Дети в основном легко привыкают к определенному режиму, однако время его выполнения весьма индивидуально, особенно это касается первых месяцев жизни.

3. Приученные к определенному режиму (даже неправильному) дети очень неохотно реагируют на его изменение.

4. С точки зрения физиологии нет никакой необходимости малышу засыпать на руках матери (укачивание). Такая привычка со временем становится весьма обременительной для матери и имеет плохое воспитательное значение для ребенка. С самого раннего возраста следует мягко, терпеливо и в то же время весьма настойчиво приучать детей засыпать только в постели.

Прогулки. Летом новорожденных допустимо выносить на прогулку с первых дней после выписки из родильного дома. Сначала на 20 – 40 мин, затем время пребывания на свежем воздухе быстро увеличивается до 6 – 8 ч в день. Зимой в средней полосе России детей впервые выносят на улицу в возрасте 2 – 3 нед. на 15 – 20 мин, при условии, что температура воздуха не ниже –5 °C, это время постепенно увеличивается до 1,5 – 2 ч два раза в день. Дети в возрасте от 1 до 3 мес. могут находиться на улице при температуре не ниже – 10 °C, старше 3 мес. – при температуре не ниже –12 °C, старше 6 мес. – при температуре не ниже –15 °C в безветренную погоду. Дети старше 1,5 лет должны гулять 2 раза в день по 2,5 – 3 ч при температуре не ниже –15…–16 °C.

Поскольку терморегуляция у новорожденного несовершенна, у него может наступить переохлаждение при пребывании в коляске. Поэтому до 1 – 1,5 мес., особенно в холодную погоду, желательно, чтобы ребенок на улице спал на руках у взрослого, и только после этого возраста – в коляске. При этом лицо ребенка должно быть открытым, но вокруг лица можно устроить «колодец» из ватного одеяла. Наличие необильного отделяемого из носа не является абсолютным противопоказанием для прогулок. Нужно только предварительно прочистить нос. Не следует также излишне кутать ребенка. Есть неписаное правило, согласно которому летом на ребенке должно быть такое же количество одежды, что и на взрослом, зимой – на одно больше. Чтобы определить, не замерз ли малыш, надо потрогать его носик (а не ручки), который должен быть теплым.

После года пребывание ребенка на свежем воздухе должно составлять не менее 3 ч. Во время прогулок все большее внимание следует уделять игровой деятельности ребенка. Летом детям до 3 лет не рекомендуется длительное время подвергаться прямым солнечным лучам и в солнечные дни желательно одевать головной убор (панамку и др.).

Привитие навыков опрятности. Обучение ребенка навыкам пользования туалетом является важным этапом его развития, это первый шаг в освоении общечеловеческих этических и эстетических норм. В то же время привитие этих навыков часто сопряжено с большими трудностями для родителей, требует от них терпения, настойчивости, знаний особенностей психологии и физиологии ребенка. Не существует строгих возрастных рамок, в пределах которых стоит приучать ребенка к горшку. Первое знакомство с горшком можно приурочить к возрасту 10 – 12 мес. Абсолютное большинство детей готовы начать обучение в возрасте от 1,6 до 2 лет, однако возможны индивидуальные отклонения. Девочки осваивают эти навыки быстрее и раньше мальчиков.

Раньше родители непрерывно «подлавливали» подходящие моменты, при этом ребенок выполнял сугубо пассивную роль. Обучение часто было насильственным по отношению к ребенку, которого подолгу заставляли сидеть на горшке, и часто было неэффективным: приобретенные навыки быстро утрачивались в состоянии стресса и при других неблагоприятных обстоятельствах. Период обучения часто сопровождался психологическим конфликтом между родителями и ребенком. В 1962 г. доктором Т. Берри Брэзелтоном был предложен ориентированный на ребенка подход к обучению, при котором основная роль отводится ребенку. Принципиальным отличием этого метода является его более позднее начало – после достижения определенной физической, физиологической, психологической и эмоциональной зрелости, что у каждого малыша происходит индивидуально.

Критерием готовности ребенка к обучению является его физиологическая зрелость, т. е. способность самостоятельно ходить, садиться, одеваться, раздеваться, наличие обратной связи с внешним миром (понимание и следование инструкциям), внутренняя обратная связь (мотивация, желание подражать взрослым, идентифицироваться с ними, независимость). Важно, чтобы горшок был теплым (лучше использовать пластмассовые изделия), устойчивым, удобным, привлекательным (но не напоминал игрушку, иначе ребенок может не понять его предназначения). Удобен горшок в виде стульчика, на котором ребенок хорошо упирается ногами. Ребенок должен изучить горшок, осознать, что это его собственная вещь. Вначале горшок должен находиться там, где ребенок играет, чтобы быть всегда доступным. Позже постоянным местом горшка может быть туалетная комната.

Ребенка на первом этапе обучения высаживают на горшок одетым на несколько минут 1 раз в день, в одно и то же время. На это может уйти неделя. Недопустимо насильственно удерживать малыша на горшке. Следующий этап – высаживание ребенка без одежды, однако в это время не должно быть никаких «подлавливаний». Грязный подгузник можно положить в горшок, чтобы ребенок понял его назначение. Только после этого высаживать ребенка на горшок можно несколько раз в день, тогда, когда ребенок чаще всего совершает естественные отправления – утром после сна, после еды, перед сном, перед прогулкой и после нее.

Обучение проситься на горшок ночью откладывается до тех пор, пока ребенок не научится контролировать мочеиспускание и дефекацию в дневное время. К трем годам большинство детей уже полностью овладевают самостоятельными гигиеническими навыками. При подготовке к детскому саду или школе ребенок должен научиться пользоваться унитазом – как дома, так и вне его. Первым шагом в этом направлении станет помещение горшка рядом с унитазом, чтобы ребенок «ходил в туалет». Затем можно использовать детское сиденье для унитаза, перед которым надо поставить скамеечку, чтобы ребенок мог самостоятельно на него забираться.

Приучая к опрятности, детям перед каждым кормлением моют руки. С полутора лет можно ожидать активного участия ребенка в мытье рук. Это делается поэтапно: вначале ребенка учат закатывать рукава одежды, затем подставлять руку под струю воды, попеременно охватывая ладонью тыльную сторону каждой ладони, производить моющие, трущие движения. К двум годам ребенок должен сам мыть руки, пользоваться только своим полотенцем.

Во время кормления детям нужно надевать клеенчатые нагрудники. После полутора лет ребенок должен научиться пользоваться салфетками.

Вопросы для обсуждения

Обустройство детского уголка.

Техника промывания глаз.

Техника туалета носовых ходов.

С какого возраста следует регулярно осуществлять уход за полостью рта.

Купание грудного ребенка.

Выбор одежды у детей разных возрастов.

Техника и виды пеленания.

Количество пеленок и подгузников, необходимое для детей первых месяцев жизни.

Требования, предъявляемые к обуви.

Особенности режима дня детей разного возраста.

Прогулки (правила, продолжительность).

Приучение к навыкам опрятности (высаживание на горшок).

Какие факторы могут приводить к несчастным случаям с ребенком.

Практические навыки

Туалет глаз.

Туалет носовых ходов.

Туалет ушных раковин.

Подмывание детей.

Купание ребенка.

Пеленание грудного ребенка.

Стрижка ногтей.

Туалет полости рта.

Чистка зубов.

Рост и развитие ребенка раннего возраста

Под термином «рост» понимают количественное изменение размеров всего тела или его частей. Качественная же функциональная специализация и морфологическая дифференцировка органов и систем называется развитием. Под термином «физическое развитие» подразумевается динамический процесс изменения размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности. Под термином «психомоторное развитие» подразумевают период формирования и становления основных психомоторных функций.

Конкретные сроки наблюдения за ребенком с момента рождения определяются временем (так называемым возрастным интервалом), за которое в растущем организме происходят наиболее значимые количественные и качественные изменения.

С учетом этих интервалов формируются возрастные группы.

На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 мес., поэтому к детям:

• новорожденным относятся дети до 15 дней;

• 1 мес. – от 16 дней до 1 мес. 15 дней;

• 2 мес. – от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней и т. д.

После первого года и до 36 мес. (3 лет) возрастной интервал составляет 3 мес., поэтому к детям:

• 1 года относятся дети от 11 мес. 16 дней до 1 г. 1 мес. 15 дней;

• 1 г. 3 мес. (15 мес.) – от 1 г. 1 мес. 16 дней до 1 г. 4 мес. 15 дней;

• 1,5 лет (18 мес.) – от 1 г. 4 мес. 16 дней до 1 г. 7 мес. 15 дней;

• 1 г. 9 мес. (21 мес.) – от 1 г. 7 мес. 16 дней до 1 г. 10 мес. 15 дней;

• 2 лет (24 мес.) – от 1 г 10 мес. 16 дней до 2 лет 1 мес. 15 дней и т. д.

Оценка основных антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы), как на конкретный период времени, так и их динамическое изменение, является одним из объективных критериев здоровья ребенка. Контроль антропометрических показателей необходимо проводить 1 раз в месяц у детей до 1 года и 1 разв3мес.удетей от 1 года до 3 лет.

Измерение длины тела у детей до 1 года жизни производится с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и козелок уха находятся в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка (рис. 9).

Рис. 9. Измерение длины тела ребенка первого года жизни

Измерение длины тела детей от 1 года до 3 лет производят с помощью ростомера с откидным табуретом или подвижного антропометра. На вертикальной стойке ростомера нанесены 2 шкалы: одна (справа) – для измерения длины тела стоя, другая (слева) – длины корпуса (длины тела сидя). Ребенка ставят ногами на откидную скамейку спиной к шкале, а отсчет длины тела ведут по шкале слева. Тело ребенка должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка подводится к голове без надавливания (рис. 10).

Рис. 10. Измерение длины тела ребенка от 1 года до 3 лет

Определение массы тела до 3-летнего возраста производится на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения – 10 г), которые состоят из лотка и коромысла с двумя шкалами делений: нижняя – в килограммах, верхняя – в сотых долях килограмма. Перед началом взвешивания весы уравновешивают. Затем, при закрытом коромысле, на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки – на узкой.

При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенка снимают с весов и после этого считывают результат (из показаний весов необходимо вычесть вес пеленки). В последнее время широко используются электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание (рис. 11).

Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.

Рис. 11. Измерение массы тела ребенка до 3-летнего возраста

При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках (рис. 12). Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине.

Для измерения окружности головы (рис. 13) сантиметровую ленту накладывают сзади по затылочным буграм, а спереди – по надбровным дугам.

Для оценки антропометрических показателей чаще всего используют центильный метод. Он основан на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатистическими популяционными возрастно-половыми данными, представленными или в виде центильных таблиц, или в виде центильных графиков.

Рис. 12. Наложение сантиметровой ленты при измерении окружности грудной клетки:

а – вид спереди; б – вид сзади

Рис. 13. Наложение сантиметровой ленты при измерении окружности головы:

а – вид спереди; б – вид сзади

Вертикальные колонки центильных таблиц (или линии центильных графиков) показывают количественные границы (центильные зоны) признака у определенной доли или процента (центиля) здоровых детей данного возраста и пола. Интервалы (центильные коридоры) между центильными колонками (или между линиями центильного графика) отражают тот диапазон разнообразия величин признака, который свойственен или 3 % (зона до 3 центиля, 1 центильный коридор, или от 97 центиля, 7 центильный коридор), или7 % (зона от 3 до 10 центиля, 2 центильный коридор, или от 90 до 97 центиля, 6 центильный коридор), или 15 % (зона от 10 до 25 центиля, 3 центильный коридор, или от 75 до 90 центиля, 5 центильный коридор), или 50 % (зона от 25 до 75 центиля, 4 центильный коридор) всех здоровых детей возрастно-половой группы. Границы центильных групп и номера центильных интервалов (коридоров) представлены в верхних строках каждой таблицы или возле линии центильного графика.

Вариабельность антропометрических показателей предусматривает выделение следующих оценочных категорий: «средний» уровень развития – при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля), уровень развития «ниже среднего» – при 3 центильном коридоре (от 10 до 25 центиля), «выше среднего» – при 5 центильном коридоре (от 75 до 90 центиля), «низкий» уровень развития – при 2 центильном коридоре (от 3 до 10 центиля), «высокий» – при 6 центильном коридоре (от 90 до 97 центиля), «очень низкий» – при 1 центильном коридоре (ниже 3 центиля) и «очень высокий» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля).

Антропометрический показатель соответствует возрасту при его «среднем», «ниже среднего», «выше среднего» уровнях. При уровнях «очень низкий» или «очень высокий» можно говорить о несоответствии антропометрического показателя возрасту. В остальных случаях для более точного определения соответствия возрасту требуются данные других методов оценки.

Определение гармоничности развития проводится на основании результатов центильных оценок, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. В случае, если разность номеров центильных интервалов (коридоров) между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, можно говорить о гармоничном развитии. Если величина разности составляет 2 – развитие дисгармоничное, 3 и более – резко дисгармоничное. Когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние центильные коридоры (1 и 7), говорить о гармоничности развития только на основании разницы между центильными коридорами нельзя. Кроме того, даже при определении гармоничного развития, но разнице центильных коридоров, равной единице, целесообразно уточнение состояния питания ребенка и степени развития его грудной клетки.

В таких случаях используют вневозрастные центильные таблицы зависимых антропометрических показателей. По значению центильного коридора определяются состояние упитанности и степень развития грудной клетки.

«Средний» уровень упитанности констатируется при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля) значения фактической массы тела при данной длине тела по вневозрастной таблице с учетом пола; «ниже среднего» – при 3 (от 10 до 25 центиля); «низкий» – при 2 (от 3 до 10 центиля); «очень низкий» – при 1 (ниже 3 центиля); «выше среднего» – при 5 (от 75 до 90 центиля); «высокий» – при 6 (от 90 до 97 центиля); «очень высокий» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля) оценки массы тела.

«Средняя» степень развития грудной клетки констатируется при 4 центильном коридоре (от 25 до 75 центиля) значения фактической окружности груди для данной длины тела по вневозрастной таблице с учетом пола; «ниже среднего» – при 3 (от 10 до 25 центиля); «низкая» – при 2 (от 3 до 10 центиля); «очень низкая» – при 1 (ниже 3 центиля); «выше среднего» – при 5 (от 75 до 90 центиля); «высокая» – при 6 (от 90 до 97 центиля); «очень высокая» – при 7 центильном коридоре (выше 97 центиля) оценки окружности груди.

Определение уровня антропометрического показателя не по таблицам, а по графикам центильного распределения более наглядно, так как позволяет не только оценить параметры физического развития ребенка в конкретный момент времени, но и проследить динамику изменения этих параметров. При анализе динамики антропометрических показателей выделяют стабильные, ускоренные и замедленные темпы роста.

О стабильных темпах роста говорят в случае, если кривая графика длины тела постоянно проходит в одной центильной зоне.

Если кривая графика перемещается в выше– или нижележащие центильные зоны, то говорят о соответственно ускоренных или замедленных темпах роста. Аналогично анализируются темпы изменения массы тела, окружностей головы, грудной клетки.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» более чем на одну центильную зону, следует говорить о «гетерохронии развития». Это является поводом для более тщательного индивидуального анализа причин возможных нарушений роста, а также уточнения состояния питания и степени развития грудной клетки за все время наблюдения по вневозрастным графикам (масса тела или окружность грудной клетки при соответствующей длине тела).

У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, гетерохрония развития, проявляясь в дисгармоничном физическом состоянии, является чутким индикатором «неблагополучия» ребенка. В первую очередь, должны тревожить снижения темповых прибавок массы тела (наиболее чуткого и лабильного антропометрического показателя), подчас являющиеся первым донозологическим проявлением болезни, когда еще отсутствует четкая клиническая симптоматика.

Центильные графики для основных антропометрических показателей для детей до 3 лет с учетом возраста и пола представлены на рис. 14 – 19.

Вопросы для обсуждения

Определение терминов «рост», «развитие».

Правила формирования возрастных групп при оценке показателей роста и развития.

Особенности измерения длины тела в различном возрасте.

Правила измерения окружностных показателей.

Центильный метод оценки антропометрических показателей.

Возрастные и вневозрастные центильные таблицы.

Оценочные категории антропометрических показателей.

Оценка гармоничности антропометрических показателей.

Рис. 14. Центильное распределение длины и массы тела мальчиков (0 – 3 года)

Рис. 15. Центильное распределение окружности груди и головы мальчиков (0 – 3 года)

Рис. 16. Центильное распределение упитанности и степени развития грудной клетки мальчиков (48 – 115 см)

Рис. 17. Центильное распределение длины и массы тела девочек (0 – 3 года)

Рис. 18. Центильное распределение окружности груди и головы девочек (0 – 3 года)

Рис. 19. Центильное распределение упитанности и степени развития грудной клетки девочек (48 – 115 см)

Оценочные категории состояния упитанности, степени развития грудной клетки.

Темпы динамики антропометрических показателей.

Практические навыки

Техника измерения длины тела.

Техника измерения массы тела.

Техника измерения окружности грудной клетки.

Техника измерения окружности головы.