Текст книги "Уход за здоровым и больным ребенком"

Психомоторикой называют связь различных психических явлений с движениями и деятельностью человека. Для выполнения любого сознательного движения необходимы три компонента, которые важны в одинаковой степени и без которых движения невозможны. Это сенсорная сфера – поле, из которого человек черпает информацию (органы чувств). Сфера переработки информации, где формируется моторный акт, – нервная система. И, наконец, моторная сфера – это не только мышечная, но и костная, и суставная системы, т. е. поле приложения усилий. При этом, совершая любое движение, человек через сенсорное поле, после соответствующей переработки корректирует его и доводит до желаемого результата. Психомоторное развитие человека уникально и не повторяется в природе. Оно проходит очень сложный путь до зрелости индивидуума и не имеет пределов своего совершенства.

Моторное развитие ребенка имеет целый ряд закономерностей и совершенствуется по мере созревания все более сложных уровней организации движения.

Самый примитивный и филогенетически самый древний уровень формируется уже к 3-му мес. внутриутробной жизни. Он связан с созреванием передних рогов спинного мозга и отделов среднего мозга. Этот уровень обеспечивает поддержание тонуса и простейших движений туловища плода и очень важен для внутриутробного развития. У взрослого человека самостоятельного значения не имеет, хотя этот уровень ответственен за такие движения, как тремор, дрожь, стук зубов.

Во вторую половину беременности формируется следующий уровень движений, который обеспечивает простейшие двигательные рефлексы новорожденных и целую группу спонтанных, хаотичных движений – червеобразные движения руками, ногами. Его появление связано с дальнейшим созреванием отделов среднего мозга (таламопаллидарный уровень). Этот уровень лучше всего прослеживается у новорожденного ребенка и позволяет ему адаптироваться к внешним условиям деятельности. Хотя для взрослых этот уровень тоже важен. Он заведует мышечными ощущениями (например, зевание, потягивание, объятия, поцелуи, секс).

После рождения, в первые месяцы жизни идет формирование более высоких регулирующих механизмов. Благодаря созреванию так называемого стриарного тела у ребенка появляются первые возможности в разнообразии своих статических моторных функций – удерживание головы, сидение, стояние.

Следующие уровни движений уже связаны со зрелостью различных отделов коры головного мозга. Функциональное созревание уровня пространственного поля начинается с 4 – 5-го мес. жизни и проявляется в первых произвольных движениях – целенаправленное хватание рукой. Собственно говоря, этим уровнем мы пользуемся повсеместно. Уровень предметных действий отвечает за организацию действий с предметами и начинает функционировать примерно с 8 – 10-го мес. жизни. К уровню символических действий относят речевые движения, движения письма, движения, совершаемые в ролевой игре, т. е. возникает он уже после первого года жизни. Этот уровень свойственен только человеку.

В психическом развитии ребенка также отмечается целый ряд закономерностей. В первую очередь, это, конечно же, «социальная подпитка» психического развития. Если начальные уровни развития психики ребенка биологически, наследственно обусловлены, то для полноценного развития и формирования человека (Человека с большой буквы) ребенку необходимо общение с людьми.

В детстве большое значение имеет импринтинг – механизм мгновенного запечатления на подкорковом уровне. Этот механизм срабатывает еще до того, как ребенок начинает себя осознавать. Корни нашей любви или ненависти к кому-либо или чему-либо могут лежать в глубоком детстве.

Психическое развитие идет быстрее и качественнее при наличии положительных эмоций. Отрицательные эмоции в большинстве случаев не стимулируют развитие психики, а при постоянном и длительном воздействии даже задерживают.

Ненасыщаемость в получении новых впечатлений. Ребенок всегда готов к обучению. На уровне становления базовых показателей психомоторного развития эта готовность не имеет ограничений. Подавить готовность к обучению ребенка может только его переутомление.

Перспективный характер потребности в новой информации определяется темпом развития центральной нервной системы, интеллектом. Чем выше уровень развития ребенка, тем более сложную информацию он требует.

Несмотря на значительное число исследований, построение целостной шкалы динамики показателей психомоторного развития вызывает большие трудности, поскольку разные исследователи изучают различные виды навыков и используют различные методические подходы. Большая вариабельность сроков освоения навыков и умений, индивидуальность сроков созревания психических и моторных функций, особенно у детей старше года, значительно затрудняют оценку психомоторного развития.

Тем не менее тщательное наблюдение за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способами общения со взрослыми позволяет составить представление о степени его психомоторного развития. Для этого определяют возрастную группу, в которой ребенок освоил необходимые навыки и умения, и при этом не способен выполнить навыки и умения старшей возрастной группы. Например: заключение «хорошо удерживает голову» еще не характеризует возрастную группу 2 мес. по подуровню общей моторики. Правомочно заключение «хорошо удерживает голову, но нет опоры на руки в положении лежа».

Период освоения навыка может быть достаточно длительным. В таких случаях целесообразно отмечать начало освоения навыка и его окончание. Например: «пытается сесть» и «самостоятельно садится». Навык считается освоенным, если ребенок при его выполнении способен «отвлекаться» на другие занятия. Например, если ребенок неуверенно стоит и при малейшей попытке его отвлечь (предложить игрушку, позвать) теряет равновесие, то следует констатировать навык как «пытается стоять». Если ребенок неуверенно стоит, но при этом способен манипулировать игрушкой, отвлекаться, то следует констатировать навык как «неуверенно стоит». После того как ребенок станет самостоятельно нагибаться, выпрямляться и при этом устойчиво удерживать равновесие, следует констатировать навык как «уверенно стоит».

Оценку психомоторного развития целесообразно проводить в «естественных» для ребенка условиях, после налаживания с ним позитивного контакта. В ряде случаев наличие навыков и умений можно оценивать субъективно, исходя из данных, предоставленных родителями.

Если определенная возрастная группа по навыкам и умениям соответствует паспортному возрасту (допустимы колебания в пределах одного возрастного интервала), то констатируется соответствие паспортному возрасту. Если определенная возрастная группа опережает паспортный возраст более чем на два возрастных интервала, то констатируется опережение паспортного возраста. Если определенная возрастная группа отстает от паспортного возраста на два возрастных интервала, то констатируется отставание, а если более чем на три возрастных интервала, — задержка психомоторного развития.

Для облегчения оценки целесообразно использование единой терминологии. Так, используя понятие «не должен, но владеет навыком», мы констатируем опережение психомоторного развития; «может и владеет навыком» – соответствие возрасту; «должен, но не владеет» – отставание; «обязан, но не владеет» – задержку. Показатели психомоторного развития ребенка первых трех лет жизни приведены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели психомоторного развития детей первых трех лет жизни

В качестве скрининга оценки психомоторного развития ребенка можно воспользоваться и центильными графиками. Методика является приблизительной, поэтому при любых затруднениях оценки психомоторного развития данным методом целесообразно проведение более тщательного анализа психомоторного развития ребенка с использованием других методов. Центильные схемы подуровней психомоторного развития приведены на рис. 20 – 23. Из навыков выбраны только те, которые наиболее полно характеризуют тот или иной подуровень в каждый возрастной период. Отмечая на графике время появления навыков и умений, можно не только оценить уровень психомоторного развития (психомоторный статус) на момент обследования, но и проследить его динамику.

При оценке психомоторного статуса ребенка о его соответствии возрасту по каждому из подуровней оценки говорят, если конкретный навык появился у ребенка в пределах 25 – 75 % центильной зоны, об опережении – ранее 25 %, отставании – после 75 %, а о задержке – если навык появился у ребенка за пределами 90 % центильной зоны. Соответственно гармоничный уровень развития предусматривает единство оценки по каждому из подуровней, а дисгармоничный – отсутствие этого единства. В последнем случае заключение дается раздельно с учетом каждого подуровня психомоторного развития.

Рис. 20. Центильный график развития подуровня общей моторики

Тестируемые навыки:

1. Лежа на животе, удерживает голову под углом 45°.

2. Поднимает грудь, опираясь на руки.

3. При подтягивании за руки не запрокидывает голову.

4. Сидит без поддержки, резко выражен кифоз.

5. Сам садится.

6. Ходит, держась за опору.

7. Хорошо ходит.

8. Поднимается по ступенькам чередующимся шагом.

9. Подпрыгивает на месте.

10. Балансирует на одной ноге не менее 5 с.

11. Ходит «гусиным шагом».

12. Пятится «гусиным шагом».

Рис. 21. Центильный график развития подуровня ручной умелости

Тестируемые навыки:

1. Удерживает погремушку.

2. Перекладывает кубики из одной руки в другую, пользуясь ладонным захватом.

3. Держит предмет, противопоставляя большой палец остальным (захват «клешней»).

4. Пользуется щипковым захватом.

5. Спонтанно рисует «каракули».

6. Строит башню из четырех кубиков.

7. Строит башню из восьми кубиков.

8. Самостоятельно срисовывает крест.

9. Самостоятельно срисовывает квадрат.

10. Рисует человека из шести частей.

Рис. 22. Центильный график развития подуровня речи

Тестируемые навыки:

1. Смеется в голос.

2. Поворачивается на голос, реагирует на свое имя.

3. «Лепет» по подражанию.

4. Длинные, певучие слоги («ма-ма-ма», «па-па-па»).

5. Произносит еще три слова, кроме мама и папа.

6. По просьбе показывает часть тела.

7. Использует в речи множественное число.

8. Называет свои имя, фамилию, знает пол.

9. Подбирает слова, противоположные по смыслу.

10. Называет материал, из которого сделан предмет.

Рис. 23. Центильный график развития подуровня социальной адаптации

Тестируемые навыки:

1. Осознанная улыбка.

2. Сопротивляется при попытке отнять игрушку.

3. Тянется за игрушкой, расположенной далеко.

4. Самостоятельно пьет из чашки.

5. Ест ложкой густую пищу.

6. Чистит зубы с помощью взрослого.

7. В игре контактирует с другими детьми.

8. Легко переносит кратковременное расставание с матерью.

9. Самостоятельно одевается (с небольшой помощью взрослого).

Если с возрастом навыки появляются у ребенка в пределах соседних центильных зон, говорят о стабильных темпах психомоторного развития. В случае перехода индивидуального графика в вышележащие (нижележащие) центильные интервалы – соответственно об ускорении (замедлении) темпов психомоторного развития.

Для приблизительной оценки задержки психомоторного развития можно пользоваться и «критическими показателями» навыков и умений, которыми обязательно должен владеть ребенок по достижении того или иного возраста. Так, к возрасту:

– 2 мес. ребенок должен обязательно улыбаться;

– к 3 мес. – реагировать на присутствие матери;

– к 6 мес. – поворачивать голову в сторону движущегося предмета;

– к 8 мес. – различать «близких» и «чужих»;

– к 9 мес. – проявлять интерес при попытке поиграть с ним в прятки;

– к 1 году – искать спрятанный предмет;

– к 1,5 годам – проявлять интерес к причинно-следственным играм;

– к 2 годам – разделять окружающие объекты на категории (например: кукла, машина – игрушки, а яблоко, слива – еда);

– к 3 годам – знать свое полное имя.

Вопросы для обсуждения

Закономерности моторного развития.

Закономерности психического развития.

Порядок оценки психомоторных навыков.

Оценочные категории психомоторных навыков.

«Критические показатели» при оценке психомоторных навыков.

Практические навыки

Методика оценки психомоторного развития.

Меры по обеспечению адекватного роста и развития

К методам стимуляции развития ребенка относят массаж, гимнастику, закаливание ребенка, хотя такие факторы, как обеспечение безопасности ребенка, соблюдение режима, питание, прогулки и другие, несомненно, имеют определенное значение.

Различают четыре основных массажных приема: поглаживание, растирание (рис. 24), разминание и вибрация.

Во время выполнения поглаживания рука массирующего скользит по коже массируемого участка тела, не смещая ее. Физиологическое действие данного приема связано с местным воздействием на кожу, усиливая лимфо– и кровообращение в поверхностно расположенных сосудах, а также потоотделение.

Общее действие поглаживания проявляется снятием повышенного возбуждения у детей первых 3 мес. жизни повышением эмоционального тонуса (нередко первые речевые реакции (гуление) возникают в ответ на тактильные раздражители во время массажа). Поглаживание предшествует всем видам массажа и завершает их, но может использоваться и изолированно. Поглаживающий массаж выполняется медленно – около 20 поглаживаний в минуту. Направление поглаживающих массажных движений должно совпадать с направлением лимфотока – от дистальных отделов к проксимальным.

Растирание, в отличие от поглаживания, смещает и растягивает кожу. Массирующая рука не скользит по коже, а надавливает на нее, образуя по ходу движения кожную складку, сдвигая, растягивая кожу и подкожные образования. При растирании массажные движения могут осуществляться в любом направлении. Эффект растирания связан с более энергичными местными сдвигами, гиперемией и усилением обменных процессов в коже и подкожной клетчатке. Темп выполнения различных видов растирания – медленный и средний, до 60 движений в минуту.

Во время разминания выполняется энергичное воздействие на массируемый участок в виде оттягивания, сдавливания и разминания. При разминании, прежде всего, изменяется состояние мышцы, улучшается ее крово– и лимфоснабжение, резко усиливаются регенеративные репаративные процессы. Обычно разминание проводят непрерывистыми движениями рук массажиста в темпе от 40 до 60 движений в минуту, постепенно сдвигая руки по ходу мышц.

Рис. 24. Приемы массажа:

а, б – поглаживание; в – растирание

Вибрационный массаж вызывает сотрясение, ритмичные колебания массируемых участков тела. По сравнению с другими приемами массажа, вибрация оказывает более выраженное рефлекторное действие, что связано с кожно-висцеральными и моторно-висцеральными рефлексами. Различные виды вибрационного массажа – непрерывистая и прерывистая вибрация, с вспомогательными приемами сотрясения, встряхивания, поколачивания, рубления и похлопывания – выполняются сериями колебательных движений рук с нарастающей скоростью от 100 до 300 в минуту, при которых давление на массируемый участок постепенно возрастает к середине процедуры, а затем снижается.

Массаж обязателен для всех здоровых детей первого года жизни, в этот период он ограничивается, как правило, использованием двух приемов – поглаживания и растирания. Обычно первые две процедуры массажа проводит медицинская сестра, в дальнейшем – родители. Оптимальное время для проведения массажа – через 1 – 1,5 ч после кормления 1 – 2 раза в день.

У детей грудного возраста массаж обычно сочетается с гимнастическими упражнениями. Гимнастические упражнения разделяют на активные, пассивные и рефлекторные. Детям до 3 мес. проводят только рефлекторные упражнения, т. е. повторение рефлексов, характерных для детей раннего возраста (ползание по Бауэру, рефлекс Робинсона и т. д.).

С 3 мес. рекомендуются пассивные упражнения. Постепенное снятие гипертонуса в значительной степени определяет их характер. В 3 мес. пассивное сгибание и разгибание рук, с 4 – 5 мес. – ног и т. д. Активные движения проводят после 4 мес. при участии самого ребенка. Например, помощь в перевороте со спины на живот, позднее – с живота на спину, поддержка при стоянии, ходьбе, приседании. Чем старше ребенок, тем меньше пассивных и больше активных движений используется при проведении гимнастических упражнений.

Для детей старше 1 года физическое воспитание организуется в виде подвижных игр, а с 2,5 лет желательно в комплекс гимнастических упражнений включать утреннюю гимнастику. Дети, как правило, сразу после сна неохотно занимаются физическими упражнениями, поэтому в первое время с ними должен заниматься кто-нибудь из взрослых. Для успешных занятий рекомендуется использовать мелкие гимнастические предметы: палки, мячи, обручи, скакалки и др. Подвижные игры способствуют не только физическому, но и психическому развитию ребенка. Они повышают эмоциональный тонус, развивают смекалку, самостоятельность, учат действовать в коллективе. Подвижные игры лучше всего организовывать на свежем воздухе.

При проведении гимнастических занятий соблюдаются следующие основные принципы:

1) охват всех мышечных групп (плечевой пояс, ноги, спина, живот);

2) чередование упражнений с нагрузкой и отдыха;

3) чередование исходных положений;

4) у детей 1 – 3 лет упражнения направлены на развитие двигательных навыков.

Для физического воспитания детей старше 3 – 4 лет широко используют упражнения спортивного характера (спортивные игры, эстафеты, игры с мячом и др.) с элементами соревновательного характера.

Комплекс оздоровительно-закаливающих мероприятий включает в себя использование природных факторов (солнце, воздух, вода) и специальных методик (обливание, обтирание и др.) для повышения устойчивости организма к неблагоприятным условиям окружающей среды. Закаливание как фактор повышения сопротивляемости организма использовалось с древних времен. Еще Абу Али ибн Сина (Авиценна, VIII – IX вв.) в созданном им труде «Канон о врачебной науке» писал о купании детей раннего возраста в холодной воде. В Древней Руси детей сразу после рождения начинали парить в бане и купать в холодной воде. В Якутии было принято несколько раз в день натирать детей снегом и обливать холодной водой. Основоположник отечественной медицины С. Г. Зыбелин (1735 – 1802 гг.) писал в труде «Слово о вреде, проистекающем от содержания себя в теплоте излишней»: «Весьма полезно <…> мыть младенцев холодной водою для приведения в крепость и для предупреждения многих болезней».

При проведении закаливающих процедур необходимо соблюдать следующие принципы:

– систематичность (закаливание надо проводить во все времена года, постоянно, без перерывов);

– постепенность (дозы раздражающего действия постепенно увеличиваются);

– индивидуальный подход (необходимо учитывать возрастные и индивидуальные особенности ребенка);

– положительный эмоциональный фон (все закаливающие мероприятия должны приносить радость).

Медицинским отводом от закаливания является только острое лихорадочное состояние.

Закаливание воздухом начинается еще в родильном доме, когда во время смены пеленок ребенок остается раздетым на несколько минут. Воздушные ванны нужно проводить в хорошо проветриваемом помещении. Процедуры у детей раннего возраста начинают с 2 – 3 нед. жизни. Температура воздуха для грудных детей должна составлять 20 – 22 °C, для детей от 1 до 2 лет – 18 – 19 °C (при хорошей переносимости закаливания температура может быть снижена до 12 – 13 °C). Длительность процедуры в начале занятий составляет 1 – 2 мин, каждые 5 дней увеличивается на 2 мин, доводится до 15 мин у детей младше полугода, до 30 мин – старше полугода, для детей 2 – 3 лет максимальное время проведения воздушных ванн – 30 – 40 мин. Воздушные ванны рекомендуется сочетать с гимнастическими упражнениями.

При закаливании солнцем детей грудного возраста можно использовать только рассеянные солнечные лучи, в которых сравнительно мало лучей инфракрасного спектра, вызывающих перегревание организма. В осенне-зимний и весенний периоды солнце менее активно, поэтому попадание его на открытые участки тела безвредно. Летом рекомендуется проведение световоздушных ванн. Желательно проводить их в безветренную погоду, температура воздуха для грудных детей должна быть более 22 °C, для детей 1 – 3 лет – выше 20 °C. Температура воздуха выше 30 °C является абсолютным противопоказанием для проведения процедуры. Продолжительность первой ванны составляет 3 – 5 мин, постепенно продолжительность ее увеличивается до 30 – 40 мин. Наиболее оптимальным временем для проведения воздушных ванн в средней полосе России является период с 9 до 12 ч, вболее жарком климате – с 8 до 10 ч. Воздействие прямых солнечных лучей (у детей старшего возраста) должно продолжаться не более 15 – 20 мин. Использование искусственного ультрафиолетового облучения для профилактики рахита в настоящее время находит все меньшее применение в связи с его возможным канцерогенным действием.

К водным процедурам (закаливание водой) детей приучают постепенно, начиная закаливание с местных обливаний и обтираний. Кроме того, в проведение обычных водных процедур (купание, подмывание, умывание) следует вносить элемент закаливания. Так, при проведении ванны ребенка купают в воде, температура которой 37 – 36 °C, затем обливают водой на 2 °C ниже. Подмывание и умывание сначала проводят теплой водой, затем рекомендуется снижать температуру воды на 2 °C в неделю с тем, чтобы довести ее до 20 – 22 °C. Местное влажное обтирание можно начинать с первых недель жизни. Оно проводится рукавичкой, смоченной водой, температура которой 33 – 36 °C. Каждые пять дней температура снижается на 1 °C и доводится до 28 °C. Сначала обтирают ручки в направлении от кисти до плеча, затем ножки от ступни до бедра. После этого каждую часть тела вытирают насухо до легкого покраснения. Процедура занимает 1 – 3 мин. Общее влажное обтирание проводится с 2 – 3-месячного возраста. Температура воды и методика такие же, как при местном обтирании. Последовательность следующая: сначала верхние конечности, затем нижние, грудь и спина. Местные водные процедуры предшествуют общим. Могут проводиться с 8 – 9 мес. Обливаются ноги (стопы и нижняя треть голеней). Температура воды снижается с 35 до 28 °C (на 1 °C каждые 5 – 7 дней). Можно сочетать с мытьем ног перед сном. В старшем возрасте можно применять контрастное обливание ножек. При этом ноги ребенка поочередно погружаются сначала в теплую воду (37 – 40 °C) на 1 – 2 мин, затем в более прохладную (33 – 36 °C) на 5 – 20 с. Число погружений от 3 до 6. Температура холодной воды снижается на 1 °C каждые 5 дней, доводится до 10 – 18 °C. Процедуру заканчивают холодной водой у здоровых детей, теплой у ослабленных. Общее обливание проводят с возраста 9 – 10 мес. Ребенок может сидеть или стоять. Шланг душа держат на расстоянии 25 – 30 см от тела ребенка, струя должна быть сильной. Температура с 35 – 37 °C снижается до 28 °C (на 1 °C каждые 5 – 7 дней).

Последовательность обливания: сначала спина, затем грудь, живот, в последнюю очередь руки. Продолжительность обливания 35 – 40 с. После обливания вытирают насухо до легкого покраснения.