Текст книги "Уход за здоровым и больным ребенком"

Для организации кормления ребенка необходима посуда и стул-стол для кормления.С8мес.ребенок может сидеть за столом на специальном стульчике. Стол может быть съемным, а стул подвижным, чтобы опускать его при необходимости ближе к полу в целях безопасности.

Для кормления ребенка используют определенный набор посуды:

– 2 детские тарелки из керамики или пищевой пластмассы (в керамической посуде пища остывает быстрее);

– удобный стаканчик, типа «непроливайка», либо чашечку с удобной ручкой;

– 2 ложечки из пищевой пластмассы (металлические, в том числе и серебряные, быстро нагреваются и могут обжечь ребенка);

– бутылочки объемом 200 – 250 мл (при проведении искусственного вскармливания).

Детская посуда должна легко мыться и иметь возможность обрабатываться путем кипячения или паровой стерилизации. Необходимо предусмотреть наличие нагрудных передников (1 – 2 клеенчатых или пластиковых и 3 – 4 тканевых).

В процессе роста и освоения навыков ребенок проявляет стремление к самостоятельному приему пищи. В возрасте от 9 мес. до 1 года ребенок начинает пользоваться во время еды руками. При этом опыта самостоятельного питания у него нет, что требует бдительности и терпения ухаживающих взрослых. На первых этапах обучения дети не столько съедают пищу, сколько перебирают ее, разбрасывают вокруг себя, размазывают по одежде и столу. Поэтому специальные передники используются для защиты одежды и привития гигиенических навыков опрятности.

Во время приема пищи ребенка нельзя оставлять одного. С пищей во рту он должен находиться сидя и быть под постоянным наблюдением взрослого. Если ребенок подавился, необходимо перевернуть его вниз головой и энергично хлопнуть по спине. При отсутствии эффекта – срочная медицинская помощь.

Приучать ребенка к самостоятельному питанию необходимо уже на первом году жизни. Для этого должно быть несколько условий.

Ребенок должен уверенно сидеть за столом, обычно это происходит в возрасте 6 – 8 мес.

Малыш при игре должен уметь захватывать игрушки, противопоставляя большой палец остальным (захват клешней). Такой уровень ручной умелости формируется к 7 – 8 мес.

Для пережевывания твердой пищи (фрикадельки, котлеты, хлеб и др.) ребенок должен иметь, по крайней мере, 4 (четыре) зуба, т. е. возраст 8 – 12 мес.

Первым этапом является обучение ребенка самостоятельно пить из чашки с 6 – 6,5 мес. Используется небольшой пластиковый стакан, желательно яркой окраски. В связи с тем что в этот период жизни ребенок может пить только маленькими глотками, делая одновременно не более 1 – 2 глотков, в чашку наливается 10 – 20 мл жидкости.

Следующим этапом является попытка приучить ребенка к самостоятельному использованию стаканчика для питья. Для этого важны два условия:

– ребенок должен видеть, как мама использует такой же стаканчик для питья, любая попытка ребенка повторить движения матери должна поощряться;

– использование чашки для питья должно происходить в одинаковых условиях (сидя за столом и, в первое время, перед приемом жидкости, соков).

Когда мать видит, что малыш правильно повторяет процесс поднесения чашки (стаканчика) ко рту, в него наливают 10 – 15 мл жидкости. При достаточном терпении и ласке дети уже к 11 – 12 мес.

достаточно уверенно осваивают навык.

Знакомство с едой из ложки при правильном воспитании ребенка начинается, по крайней мере, со времени введения первого прикорма, т. е. 5 – 5,5 – 6 мес. Самостоятельная еда ложкой достаточно сложный для ребенка процесс, поэтому обучение этому навыку рекомендуется начинать с 8 – 9 мес. Вначале ребенка учат правильному удержанию ложки, затем мать, показывая, как это правильно делается, пытается, управляя рукой ребенка, ввести ему в рот небольшое количество пищи, давая все больше и больше свободы малышу.

При усвоении навыка самостоятельно попадать в рот переходят к этапу самостоятельного зачерпывания еды из тарелки. Есть общее правило, что овладение данным навыком всегда проводят в начале еды, когда ребенок голоден, иначе для ребенка это превращается в игру. У заботливых и терпеливых родителей ребенок обучается самостоятельной еде ложкой до полутора лет.

С 1 года до 3 лет происходит переход от вскармливания к питанию взрослого человека, и рациональная организация питания на первом году жизни облегчает этот переход.

К году у ребенка имеется 8 зубов. К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в пищевой рацион малыша пищу, требующую пережевывания. Развитие акта жевания имеет очень большое значение, так как в этот момент усиливается выработка пищеварительных соков, дифференцируются вкусовые восприятия. Процесс жевания очень сложен, и не все дети сразу привыкают к твердой пище кусочками и хорошо жуют. Для того чтобы приучить ребенка к этому процессу, надо постепенно и настойчиво включать в его в рацион все более и более густую пищу.

При уверенной еде ложкой есть некоторые правила:

– если ребенок после начального успешного пользования ложкой начинает превращать еду в игру, кормление надо прекратить – ребенок наелся;

– при отказе пользоваться ложкой на каком-то этапе принятия пищи кормление необходимо прекратить, не пытаясь докормить ребенка, – ребенок не голоден.

Наряду с этим следует помнить о переменчивости вкуса ребенка, капризах ребенка за столом. Сегодня он может категорически отказываться от той пищи, что ел вчера с удовольствием. Следует знать, что это закономерное, но временное явление, требующее терпения и адекватной реакции окружающих. Задача взрослого – предложить пищу взамен той, от которой ребенок отказывается.

К числу безопасных и полезных продуктов относятся:

– отварные овощи в виде мелких и мягких кусочков;

– спелые мягкие фрукты – кусочки банана, арбуза без косточек, яблока, персика и т. д.;

– мясо, отварная птица (без костей, хрящей) мелкими кусочками;

– твердое печенье, сухарик, корочка хлеба.

Прием продуктов, имеющих избыток соли, жира, сахара и несоответствующую кулинарную обработку (копчение, жарение), не желателен.

После года развитие ребенка продолжается такими же быстрыми темпами, хотя и замедляется по сравнению с первым годом жизни. Значительные изменения происходят в системе пищеварения: увеличивается емкость желудка, формируются и активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат. К 7 годам прорезываются постоянные коренные зубы.

Объем желудка у 2 – 3-летних детей увеличивается до 350 – 400 мл, к 5 – 7 годам достигает 400 – 500 мл. Увеличивается переваривающая способность желудочно-кишечного тракта, выработка пищеварительных ферментов и усиливается их активность. Однако у детей раннего возраста еще высока восприимчивость к различным нарушениям пищевого режима, довольно легко возникают расстройства пищеварения.

Потребность детей раннего и дошкольного возраста в основных пищевых веществах и энергии еще относительно высока. В табл. 4 приведены данные, утвержденные Главным санитарным врачом СССР 28.05.1991 г. № 578691. В связи с усиленными метаболическими процессами, повышенным расходом энергии, связанным с развитием активной моторной деятельности ребенка, потребность в основных пищевых веществах для детей второго и третьего года жизни становится выше и составляет в сутки: белка – 53 г, жира – 53 г, углеводов – 212 г; калорийность рациона в этом возрасте – 1540 ккал.

Таблица 4

Потребность детей раннего и дошкольного возраста в основных пищевых веществах и энергии

Из приведенных данных видно, что оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в рационе детей этих возрастных групп составляет 1:1:4.

Важно, чтобы 70 % белков приходилось на долю белков животного происхождения, что позволяет обеспечить пластические функции быстрорастущего организма и интенсивное формирование центральной нервной системы.

В питании детей особенно большое значение имеет качество жира. До последнего времени считали, что рацион детей, особенно младшего возраста, должен содержать около 75 % животного, в основном молочного, жира. Однако в последние годы большое внимание уделяется жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры, состоящие в основном из ненасыщенных жирных кислот, оказывают сберегающее белки действие. Растительные жиры должны составлять не менее 10 – 15 % по отношению к общему количеству жира в питании детей. Соотношение между количеством белка и жира у детей этого возраста составляет 1: 1.

Углеводы в организме выполняют, в основном, энергетические функции. Они принимают участие в обмене белка, способствуют окислению жира. При достаточном содержании в рационе углеводов распад белка снижается. Недостаток углеводов при избытке белков и жиров ведет к ацидозу. У детей перегрузка углеводами при недостаточном содержании в рационе белков и жиров ведет к понижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям, в некоторых случаях к обострению аллергических реакций. За счет углеводов должно покрываться 50 % суточной калорийной потребности.

В питании ребенка старше года по-прежнему большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, которые должны входить в рацион ежедневно. Белковая часть рациона обеспечивается за счет мяса, птицы, рыбы, яиц. Детям этого возраста можно давать говядину, нежирную свинину, мясо кур, кролика, различные субпродукты, а также колбасные изделия – вареные колбасы, сосиски, сардельки. Очень полезна рыба, количество которой, по сравнению с рационом годовалого ребенка, значительно увеличивают – ее можно давать до 3 раз в неделю вместо мясных блюд.

После 1,5 года в меню ребенка можно включить уже цельное яйцо, а не только один желток. Однако больше одного яйца в день давать не следует. Превышение этой нормы может вызвать перевозбуждение, запоры, аллергические реакции. Лучше давать по одному яйцу через день.

Из жировых продуктов детям раннего возраста рекомендуется сливочное и растительное масло. Частично можно использовать маргарин для приготовления блюд. Тугоплавкие жиры (бараний, говяжий) лучше не давать.

Углеводный компонент рациона покрывается за счет овощей (при этом картофель не должен превышать¹/₂ их общего количества), а также круп, хлеба, муки, макаронных изделий. Однако увлекаться макаронными изделиями не следует, их биологическая и пищевая ценность не велика. Тем более нежелательно покрывать потребность в углеводах за счет сахара, который кроме «чистых» калорий не содержит ничего, а в избыточных количествах снижает аппетит, может привести к избыточной массе тела, пастозности тканей.

Очень хорошо, если в рационе ребенка будет достаточное количество свежих фруктов – источника полноценных углеводов, минеральных солей, микроэлементов, витаминов и других биологически ценных пищевых веществ. Важно учитывать, что при употреблении достаточного количества фруктов и овощей повышается усвояемость белка и других пищевых веществ. Поэтому в питание здоровых детей старше года следует включать огородную и дикорастущую зелень, самые разнообразные овощи и фрукты, в том числе содержащие грубую клетчатку, такие как редис, редьку, брюкву, зеленый лук, чеснок, айву, гранаты, терн, рябину, малину, чернику, бруснику и т. д.

Вопросы для обсуждения

Роль питания для ребенка раннего возраста.

Разновидности вскармливания.

Естественное вскармливание.

Правила грудного вскармливания.

Техника кормления грудью.

Уход за грудью.

Техника сцеживания груди.

Смешанное вскармливание.

Правила хранения сцеженного молока.

Искусственное вскармливание.

Обеззараживание предметов ухода.

Разновидности прикорма.

Правила выбора и подготовки блюд прикорма промышленного приготовления.

Практические навыки

Умение научить мать кормлению грудью.

Умение научить мать сцеживанию.

Умение приготовить смесь и накормить ребенка первого года жизни.

Умение накормить ребенка блюдами прикорма.

Глава 2
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ

Оказание медицинской помощи больным детям. Права ребенка на получение медицинской помощи и структура ее организации

В практической работе каждому медицинскому работнику, осуществляющему помощь как здоровым, так и больным детям, требуется знание основных законов, как Российской Федерации, так и международно-правовых, касающихся оказания помощи несовершеннолетним. В своей повседневной деятельности медицинская сестра руководствуется принципами, изложенными в «Конвенции о правах ребенка», принятой 22.06.1993 г. и закрепленной основами законодательства РФ по охране здоровья граждан. В одной из статей основ законодательства, независимо от возраста, определены права пациента на уважительное и гуманное обращение, а также возможность выбора как врача, так и медицинской сестры; проведение консилиума и консультаций других специалистов; сохранение тайны информации об обращении за медицинской помощью; добровольное согласие на медицинское вмешательство (или отказ от него); доступ к информации о своем здоровье; допуск адвоката и священнослужителя. Несовершеннолетние пациенты могут реализовать представленные законом права через своих законных представителей (родителей, опекунов).

В своей профессиональной деятельности медицинские работники должны непременно следить за соблюдением этико-деонтологических принципов во взаимоотношениях как с больными или их родственниками, так и между собой. Согласно Международному кодексу врачебной деонтологии (греч. deon — должное, надлежащее + logos – слово), выделены два стратегических требования к медицинскому работнику: знания и доброжелательное отношение к людям. Долг медицинского работника – оказать помощь больному на самом высоком профессиональном уровне и никогда, ни при каких обстоятельствах не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей. Медицинские работники не должны вести разговоры на профессиональные темы в присутствии больных. Медсестра, грамотно выполняя врачебные назначения, не должна давать никакой лишней информации больному или его родственникам ни о состоянии больного, ни о недостатках, которые могут возникать в процессе ухода и лечения.

Этические (греч. ethos — обычай, нрав, характер) нормы поведения медицинских работников, особенно работающих в педиатрии, должны быть пронизаны в высшей степени гуманистическим содержанием, любовью к детям, состраданием к больному, сочувствию к родственникам. Взаимоотношения между медицинскими работниками предусматривают взаимоуважение и взаимопомощь при соблюдении субординации (подчинение младшего по должности более старшему): младшая медсестра → постовая медсестра → процедурная медсестра → старшая медсестра → врач → заведующий отделением → заместитель главного врача по лечебной части → главный врач. В нашей стране принята государственная система лечебно-профилактической помощи детям, реализуемая через закон «О медицинском страховании граждан». Она предусматривает оказание медицинской помощи как по системе обязательного медицинского страхования (ОМС), так и по системе добровольного медицинского страхования (ДМС).

Структура организации медицинской помощи детям предусматривает несколько типов детских лечебно-профилактических учреждений, функционально тесно связанных между собой:

– детские отделения родильных домов;

– поликлиники;

– стационары;

– лечебно-диагностические центры;

– санатории или реабилитационные центры;

– диспансеры.

Оказание медицинской помощи детям является также одной из функций работников учебно-воспитательных учреждений (дом ребенка, комплекс ясли-сад, школа, оздоровительный лагерь).

Хорошая организация работы каждого медицинского учреждения основана не только на высококачественной работе врача, но и на не менее качественной работе младшего и среднего медицинского персонала.

Вопросы для обсуждения

Основные права пациента, обращающегося за медицинской помощью, изложенные в основах законодательства РФ.

Этико-деонтологические принципы во взаимоотношениях с больными (родственниками), а также между медицинскими работниками.

Типы детских лечебно-профилактических учреждений.

Структура детского стационара. Устройство и работа приемного и лечебных отделений

Детей и подростков до 18 лет, нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном наблюдении, окончательной диагностике, интенсивной терапии или специализированной помощи, по назначению врача госпитализируют в стационар. Стационары разделяют:

– по территории обслуживаемых больных: городские, районные, областные, государственные;

– по разнообразию отделений: многопрофильные, когда в одной больнице имеются отделения разного профиля (кардиологические, аллергологические, хирургические, отоларингологические и т. д.); специализированные, когда медицинская помощь оказывается детям с одной группой заболеваний (например, инфекционная больница);

– по принципу организации: объединенные с поликлиникой и без поликлиники;

– по объему работы: в зависимости от допустимого максимального одновременного количества больных в стационаре.

Структура стационара предусматривает наличие ряда отделений: приемного, лечебных, диагностических (лучевой и функциональной диагностики, эндоскопическое и т. д.), а также лабораторных подразделений (клиническая, биохимическая, иммунологическая, бактериологическая лаборатории, отделение переливания крови и т. д.).

Правила поступления детей в стационар. В детское приемное отделение (ДПО) стационара дети поступают с направлением и медицинским страховым полисом.

Доставка больного в ДПО, в зависимости от состояния больного (экстренная, плановая госпитализация), может осуществляться как санитарным транспортом в сопровождении медицинских работников и родителей, так и «своим ходом». Если ребенок доставлен в больницу без родителей (авария, травма, внезапное ухудшение состояния), информация о госпитализации должна быть срочно передана родителям больного или сообщена в милицию для их розыска. Направление может быть дано участковым педиатром, узким специалистом, семейным врачом или специалистами скорой помощи. В нем указываются фамилия, имя, возраст ребенка, его адрес по месту жительства, предполагаемый диагноз, а также дата, фамилия врача и врачебная печать или печать направляющего медицинского учреждения. Оптимальным является наличие в направлении сведений об анамнезе заболевания, результатах проведенных амбулаторных исследований, проводимой терапии и ее эффективности. В ряде случаев в стационар может быть затребована амбулаторная карта развития ребенка. Без направления («самообращение») принимаются только больные в тяжелом состоянии.

С целью профилактики инфекционного заболевания в направлении обязательно указываются сведения о возможном контакте ребенка с инфекционными больными, нарушении стула. При наличии таковых с первых минут пребывания больного в стационаре он помещается в специальный изолированный бокс.

Медицинский страховой полис дает право на бесплатное (для родителей) медицинское обслуживание больного в соответствующем регионе страны.

Устройство детского приемного отделения. Планировка ДПО обязательно должна предусматривать наличие изоляционных боксов, исключающих встречи между детьми, поступающими в стационар с разными, в том числе и инфекционными заболеваниями. Врач принимает больного непосредственно в боксе. Наилучшим примером закрытого индивидуального изоляционного бокса является так называемый мельцеровский бокс. Проект такого бокса был предложен в 1906 г. петербургским инженером Э. Ф. Мельцером (рис. 36). Он предусматривает:

– отдельные входы с улицы (доставка больных) и из коридора приемного отделения (где работает персонал). Все эти отдельные входы должны быть оснащены «предбоксниками» – «шлюзами» с двойными дверями (как со стороны улицы, так и ДПО). В «предбоксниках» со стороны приемного отделения обязательным является наличие раковин для мытья рук, разовых медицинских халатов и масок для обслуживания больных;

– непосредственно боксированные палаты, оснащенные бактерицидными УФО-облучателями; санузлом с горячей и холодной водой, раковиной, ванной и унитазом. При необходимости, в таком боксе ребенок может оставаться на все время изоляции.

Прием больных детей в стационар проводится по стандартному плану.

Прием инфекционных больных должен проводиться строго индивидуально, в боксах-изоляторах. В таких случаях персоналом ДПО заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании или пищевом отравлении», которое немедленно направляется в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства ребенка.

Рис. 36. Структура мельцеровского бокса:

1 – «шлюз» со стороны лечебного учреждения; 2 – предбоксник; 3 – помещение бокса; 4 – санитарная комната; 5 – унитаз; 6 – предбоксник (вход с улицы); 7 – кушетка; 8 – кровать больного; 9 – пеленальник

Регистрация больного – заполнение медицинской сестрой данных о больном в «журнал поступающих» («журнал госпитализации»), где указываются: дата, время поступления, паспортные данные ребенка (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес прописки или проживания), диагноз направления и лечебное отделение, куда поступает ребенок. После этого медицинской сестрой проводится заполнение паспортной части в истории болезни пациента, где помимо паспортных данных указываются сведения о родителях; детских учреждениях, посещаемых ребенком до заболевания; а также дата и время как поступления ребенка в ДПО, так и перевода в лечебное отделение.

Термометрия – проводится медицинской сестрой во время заполнения указанной выше медицинской документации с фиксацией данных в истории болезни.

Антропометрия (измерение длины и массы тела ребенка) с записью результатов в истории болезни осуществляется медицинской сестрой. В случае тяжелого состояния больного антропометрия проводится в лечебном отделении после оказания неотложной помощи. Антропометрические данные, особенно в первые часы поступления ребенка в стационар, нужны не только для оценки его физического состояния (выявление недостаточности или избыточности питания и т. д.), но и для расчета объема и дозы вводимых лекарственных препаратов, назначаемых в педиатрии из расчета на 1 кг массы тела (в ряде случаев на площадь тела).

Осмотр врача ДПО, который предусматривает сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, данные объективного обследования с занесением всех сведений в историю болезни; заключение по предварительному диагнозу, плану обследования, рекомендуемому режиму, диете и медикаментозной тактике ведения больного на время до осмотра врача лечебного отделения.

Врач ДПО определяет лечебное отделение, куда направляется ребенок, вид его транспортировки, терапию на время до осмотра врача лечебного отделения.

При необходимости в ДПО проводится первая медицинская помощь.

Санитарная обработка больного проводится медицинской сестрой в то время, когда врач заполняет историю болезни. Ей предшествует тщательный осмотр ребенка для уточнения его гигиенического состояния. При необходимости проводятся: гигиеническая ванна, стрижка ногтей, а при выявлении педикулеза или чесотки – соответствующая обработка (техника необходимых при этом действий медицинской сестры описана далее). В случае тяжелого состояния больного санитарная обработка проводится только после оказания неотложной помощи и с разрешения врача.

По показаниям в боксе может осуществляться забор материалов для бактериологического обследования (кала, слизи из носа и зева, рвотных масс, промывных вод желудка и т. д.), а также некоторых лабораторных анализов (крови, мочи, кала и т. д.).

Транспортировка в лечебное отделение (с историей болезни, листом врачебных назначений) осуществляется только в сопровождении медицинского персонала. Вид транспортировки определяется врачом. В зависимости от возраста и состояния, больные могут транспортироваться: на руках (родителей, санитарки, медсестры); самостоятельно («своим ходом»); на кресле-каталке или на носилках-каталке, заправленной чистой простыней или одеялом (рис. 37). Указанный порядок приема больных в стационар нарушается только в том случае, если состояние больного тяжелое и требует по жизненным показаниям в первую очередь оказания неотложной помощи (в том числе направления в реанимационное отделение, минуя ДПО), а затем соблюдения всех перечисленных выше пунктов.

Качество приема больных в стационар определяется и временем нахождения ребенка в приемном отделении (оно не должно превышать 30 мин).

Рис. 37. Средства транспортировки больных детей:

а – носилки-каталка; б – кресло-каталка

Дезинфекция санитарного транспорта, доставившего инфекционного больного в стационар, проводится силами медицинского персонала ДПО, о чем делается запись в соответствующем журнале. Эвакуатору выдается талон о проведенной дезинфекции за подписью дежурной медицинской сестры или ставится штамп на путевке водителя о проведении обеззараживания.

Учет движения больных в лечебном учреждении. С этой целью медицинский персонал ДПО заполняет следующие документы:

– журнал поступающих, или журнал госпитализации. В случаях отказа родителей от стационарного лечения данные о больном вносятся в специальный журнал отказа от госпитализации, а факт отказа сообщается по телефону медицинской сестрой в поликлинику по месту жительства ребенка;

– журнал перевода в другую больницу;

– журнал выписанных из стационара больных (включая случаи переведенных в другие стационары и умерших детей);

– журнал смертельных случаев (в любых отделениях стационара).

При отсутствии в стационаре справочной службы в функции приемного покоя входит и справочно-информационная работа:

– сведения об отделении, в котором размещен ребенок;

– краткая информация о состоянии здоровья больных любого отделения стационара (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое, температура тела);

– о возможностях беседы с лечащим врачом (дни и часы приема).

Для проведения медицинским персоналом работы необходимо ежедневное, четко налаженное поступление соответствующей информации в ДПО из всех лечебных отделений стационара.