Текст книги "Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова"

Кроме внутренней капсулы, проекционные волокна проходят в составе свода, fornix. Эти волокна обеспечивают связь подкорковых центров обоняния (сосцевидных тел) с корой полушарий большого мозга в области парагиппокампальной извилины.

2.4. Анатомия ликворосодержащих пространств и оболочек головного мозга

Желудочковая система головного мозга (рис. 19)

IV желудочек, ventriculus quartus, является полостью ромбовидного мозга. Он представляет собой продолжение центрального канала спинного мозга. Дно IV желудочка образует ромбовидная ямка, fossa rhomboidea, имеющая действительно форму ромба, ограниченного верхними и нижними мозжечковыми ножками. В ней выделяют две половины: нижнюю (каудальную) и верхнюю (ростральную), разграниченные мозговыми полосками, striae medullares. Нижняя половина ромбовидной ямки является дорсальной поверхностью продолговатого мозга, верхняя – дорсальной поверхностью моста.

По срединной линии ромбовидной ямки проходит срединная борозда, sulcus medianus, по обе стороны от которой имеется медиальное возвышение, eminentia medialis, имеющее продольную форму. Латерально оно разделено пограничной бороздой, sulcus limitans, которая имеет большое значение, так как служит примерной границей между проекциями двигательных и чувствительных ядер черепных нервов. Двигательные ядра проецируются медиальнее, чувствительные ядра – латеральнее. Медиальное возвышение в нижнем углу ромбовидной ямки называют треугольником подъязычного нерва, trigonum n. hypoglossi. Выше мозговых полосок медиальное возвышение образует заметное утолщение, называемое лицевым бугорком, colliculus facialis.

Крыша IV желудочка имеет две части, различающиеся по развитию и строению. В области продолговатого мозга дорсальная стенка нервной трубки атрофируется и остается в виде эпендимального эпителия. К наружной поверхности эпителиальной пластинки, lamina epitelialis, прилегает дупликатура сосудистой основы IV желудочка, tela choroidea ventriculi quarti. Между узелком червя, ножкой клочка и клочком натянут нижний мозговой парус, velum medullare inferius. Таким образом, задняя часть крыши IV желудочка представлена нижним мозговым парусом и мягкой мозговой оболочкой, которая сращена со свободным краем нижнего мозгового паруса, с нижними ножками мозжечка и задними канатиками спинного мозга.

Рис. 19. Желудочки головного мозга:

1 – foramina interventricularia (проекция); 2 – передний рог бокового желудочка; 3 – нижний рог бокового желудочка; 4 – ventriculus tertius; 5 – aqueductus mesencephali; 6 – ventriculus quartus; 7 – задний рог бокового желудочка; 8 – центральный канал спинного мозга; 9 – apertura mediana (отверстие Мажанди); 10 – apertura lateralis (отверстие Люшка)

Передняя часть крыши IV желудочка образована пластинкой белого вещества – верхним мозговым парусом, velum medullare superius, который натянут между верхними ножками мозжечка.

Полость IV желудочка внизу сообщается с центральным каналом спинного мозга, вверху – с водопроводом среднего мозга. Кроме того, в области латеральных углов ромбовидной ямки в сосудистой основе IV желудочка имеется сообщение с подпаутинным межоболочечным пространством через парное отверстие, которое называется боковой апертурой, apertura lateralis (отверстие Люшка). Еще одно непарное отверстие имеется в области нижнего угла ромбовидной ямки – срединная апертура, apertura mediana (отверстие Мажанди). Через указанные отверстия спинномозговая жидкость поступает из IV желудочка в подпаутинное межоболочечное пространство головного мозга.

III желудочек, ventriculus tertius, является полостью промежуточного мозга. Он представляет собой сагиттальную щель, расположенную в срединной плоскости. Его ширина 4 – 5 мм, длина в верхнем отделе около 25 мм, максимальная высота также 25 мм. Сзади III желудочек продолжается и переходит в водопровод мозга. Через межжелудочковые отверстия, foramina interventricularia (Мonroi), которые находятся в передней части боковых стенок III желудочка, производится сообщение с боковыми желудочками.

Латеральная стенка III желудочка образована поверхностями зрительных бугров и собственно подталамической областью. Их разделяет подталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Большую часть дна III желудочка составляют образования, относящиеся к гипоталамусу, а именно: серый бугор, дорсальная поверхность зрительного перекреста и вещество мозга между сосцевидными телами. Кзади от сосцевидных тел находятся ножки мозга с расположенным между ними задним продырявленным веществом. На дне III желудочка имеются углубления: recessus supraopticus и recessus infundibuli. В качестве задней стенки III желудочка отмечают заднюю спайку мозга, которая находится над входом в водопровод среднего мозга. Выше задней спайки находится основание эпифиза, в которое внедряется небольшое шишковидное углубление – recessus pinealis. Дорсальная (верхняя) стенка нервной трубки сохранилась лишь в виде эпендимальной пластинки. Латеральными краями эта пластинка фиксирована к мозговым полоскам, которые расположены на границе между медиальной и верхней поверхностью зрительных бугров. Снаружи эпендимальная пластинка покрыта сосудистой основой III желудочка, tela choroidea ventriculi III. Эпендимальная пластинка и сосудистая основа между собой прочно сращены.

Передняя стенка III желудочка в верхней части образована столбами свода, columna fornicis, которые имеют вид белых валиков, расположенных один возле другого. Книзу они расходятся. Кпереди от столбов находится передняя спайка, commissura anterior. На поперечном разрезе спайка имеет округлую форму. Диаметр ее около 4 мм, ориентация – горизонтальная. Ниже передней спайки натянута терминальная пластинка, lamina terminalis, которая достигает дна желудочка.

Кзади от столба свода, между ним и передним бугорком таламуса с каждой стороны, находится межжелудочковое отверстие, foramen interventriculare (Monroi). Задневерхний сектор межжелудочковых отверстий занят сосудистым сплетением, которое из III желудочка продолжается в боковые желудочки. Сзади межжелудочковые отверстия ограничены слиянием вен прозрачной перегородки и таламостриарной.

Боковые желудочки, ventriculi laterales, являются полостями полушарий большого мозга. Они представляют собой симметричные щели в толще белого вещества, содержащие спинномозговую жидкость. У них выделяют четыре части, соответствующие каждой доле полушарий:

1) центральную часть, pars centralis, – в теменной доле;

2) передний рог, cornu anterius, – в лобной доле;

3) задний рог, сornu posterius, – в затылочной доле;

4) нижний рог, cornu inferius, – в височной доле.

Центральная часть имеет вид горизонтальной щели. Верхнюю стенку (крышу) центральной части образует мозолистое тело. На дне располагаются: тело хвостатого ядра, частично дорсальная поверхность таламуса и задняя ножка свода.

В центральной части боковых желудочков находится развитое сосудистое сплетение бокового желудочка, plexus choroideus ventriculi lateralis. Оно имеет форму ворсистой полоски красного цвета шириной 4 – 5 мм. Кзади и книзу оно направляется в полость нижнего рога. Крыша и дно в центральной части сходятся друг с другом под очень острым углом, т. е. боковые стенки у нее отсутствуют.

Передний рог является продолжением центральной части и направлен вперед и латерально. С медиальной стороны он ограничен пластинкой прозрачной перегородки, с латеральной стороны – головкой хвостатого ядра. Остальные стенки (переднюю, верхнюю и нижнюю) образуют волокна лобных щипцов мозолистого тела. Передний рог по сравнению с другими частями боковых желудочков имеет наиболее широкий просвет. При пункции переднего рога бокового желудочка фрезевое отверстие накладывают в точке Кохера. Эта точка расположена на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см латеральнее сагиттального шва. При этом продвижение канюли происходит из этой точки на воображаемую точку пересечения биаурикулярной линии с сагиттальной плоскостью.

Задний рог имеет заостренную кзади форму с выпуклостью, обращенной в латеральную сторону. Его верхнюю и латеральную стенки образуют волокна затылочных щипцов мозолистого тела, а остальные стенки представлены белым веществом затылочной доли. На медиальной стенке заднего рога имеются два выступа: верхний, который называется луковицей заднего рога, bulbus cornu posterioris (соответствует теменно-затылочной борозде медиальной поверхности полушария), и нижний, именуемый птичьей шпорой, calcar avis (соответствует шпорной борозде). Нижняя стенка заднего рога имеет треугольную форму, незначительно выступающую в полость желудочка. Учитывая, что это треугольное возвышение соответствует коллатеральной борозде, sulcus collateralis, оно носит название trigonum collaterale. Пункцию заднего рога бокового желудочка производят из точки Дэнди. Она расположена на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральнее срединной линии. Продвижение канюли осуществляется из этой точки в направлении верхненаружного угла орбиты своей стороны.

Нижний рог располагается в височной доле и направлен вниз, вперед и медиально. Его латеральную и верхнюю стенки образует белое вещество височной доли полушария. Медиальную стенку и отчасти нижнюю занимает гиппокамп. Указанное возвышение соответствует парагиппокампальной борозде. Вдоль медиального края гиппокампа тянется пластинка белого вещества – бахромка, fimbria hippocampi, являющаяся продолжением задней ножки свода. На нижней стенке (дне) нижнего рога отмечается возвышение, eminentia collateralis, представляющее собой продолжение коллатерального треугольника из области заднего рога. Пункцию нижнего рога бокового желудочка производят из точки Кина. Она располагается на 3 см кверху и 3 см кзади от наружного слухового прохода. Направление движения канюли – перпендикулярно к касательной в точке пункции.

Боковые желудочки сообщаются с III желудочком посредством межжелудочкового отверстия, foramen interventriculare (Monroi). Через это отверстие из полости III желудочка в каждый боковой желудочек проникает сосудистое сплетение, plexus choroideus ventriculi lateralis, которое простирается в центральную часть, полость заднего и нижнего рогов. Сосудистые сплетения желудочков мозга продуцируют спинномозговую жидкость.

Оболочки головного мозга

Оболочки головного мозга составляют непосредственное продолжение оболочек спинного мозга – твердой, паутинной и сосудистой. Вместе взятые паутинная и сосудистая оболочки носят название мягкой оболочки, leptomeninx.

Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali, или pachymeninx, – плотная белесоватая соединительнотканная оболочка. Наружная ее поверхность непосредственно прилежит к костям черепа, для которых она является внутренней надкостницей. В этом состоит главное ее отличие от такой же оболочки спинного мозга. Внутренняя поверхность твердой оболочки, обращенная к мозгу, покрыта эндотелием, и вследствие этого она гладкая и блестящая. Между твердой и паутинной оболочками головного мозга находится узкое щелевидное субдуральное пространство, spatium subdurale, заполненное небольшим количеством цереброспинальной жидкости. В области свода черепа твердая оболочка связана с костями довольно слабо, в основном только в местах расположения швов. Наоборот, на основании черепа твердая оболочка сращена с костями довольно плотно, в особенности с решетчатой пластинкой решетчатой кости и пирамидой височной кости, но в случае необходимости может быть отсепарована. Местами твердая оболочка расщепляется на два листка. Такое расщепление отмечается в области венозных синусов, а также в области тройничного вдавления у верхушки пирамиды височной кости, где лежит узел тройничного нерва. Твердая оболочка отдает со своей внутренней стороны несколько отростков, которые проникают между частями мозга и отделяют их друг от друга: серп большого мозга, намет мозжечка, серп мозжечка, диафрагма седла.

Серп большого мозга, falx cerebri, или большой серповидный отросток, расположен отвесно в сагиттальном направлении между полушариями большого мозга. Он прикрепляется по средней линии свода черепа к краям борозды верхнего сагиттального синуса. Своим передним узким концом серп большого мозга прирастает к петушиному гребню, а задним, широким, сливается с верхней поверхностью мозжечкового намета.

Намет мозжечка, tentorium cerebelli, представляет собой пластину, прикрепленную по краям борозды поперечного синуса затылочной кости и вдоль верхнего края пирамиды височной кости на обеих сторонах. Крылья намета лежат преимущественно в наклоненных друг к другу плоскостях: под углом от 90° – в передних отделах, до 140° – в задних, благодаря чему они напоминают двухскатную крышу. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка. В центральной части намет образует отверстие овоидной формы – пахионову дыру, через которую проходит средний мозг. Щелевидное пространство между краем намета и ножками мозга называют щелью Биша.

Серп мозжечка, falx cerebelli, или малый серповидный отросток, располагается, как и серп большого мозга, по средней линии, вдоль внутреннего затылочного гребня до большого отверстия, охватывая его по бокам двумя ножками; этот небольшой отросток вдается в заднюю вырезку мозжечка.

Диафрагма седла, diaphragma sellae, ограничивает сверху вместилище для гипофиза, расположенного в турецком седле. В середине она прободается отверстием для прохождения воронки гипофиза.

Твердая оболочка головного мозга иннервируется ветвями тройничного нерва, идущими от гассерова узла и покрывающего его нервного сплетения. Rami tentorii первой ветви тройничного нерва, образовав сплетения в намете мозжечка, выходят на оболочку свода черепа. В зоне кровоснабжения средней менингеальной артерии разветвляется менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва, анастомозирующая с менингеальной ветвью нижнечелюстного нерва. В иннервации твердой оболочки задней черепной ямки также принимают участие ветви IX и X пар черепных нервов.

Паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater encephali, тонкая, прозрачная и лишена сосудов. С наружной и внутренней сторон она покрыта эндотелием. От твердой оболочки отделяется капиллярной щелью субдурального пространства, spatium subdurale. Паутинная оболочка не заходит в борозды и углубления мозга, она перекидывается через них в виде мостиков, обволакивая мозг снаружи. Вследствие этого между паутинной и сосудистой оболочками находится подпаутинное пространство, spatium subarachnoideum, которое заполнено спинномозговой жидкостью и пронизано тонкими тяжами из арахноидэндотелия, связующими эти оболочки. В некоторых местах, преимущественно на основании мозга, подпаутинное пространство образует широкие и глубокие вместилища для спинномозговой жидкости, называемые цистернами (рис. 20).

Самая большая цистерна – задняя мозжечково-мозговая, cisterna cerebellomedullaris posterior. Она находится между задним краем мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга; из-за своего объема получила второе название – большая цистерна, cisterna magna. Латерально она переходит в боковую мозжечково-мозговую цистерну, cisterna cerebellomedullaris lateralis. В старых руководствах эти две цистерны рассматривались как единое целое (cisterna cerebellomedullaris).

Выше, в области поперечной щели мозга, в окружности большой мозговой вены, помещается цистерна большой вены мозга, cisterna venae magnae cerebri. Вентральную сторону моста и область мостомозжечкового угла окружает мостомозжечковая цистерна, cisterna pontocerebellaris, которая продолжается спереди в межножковую цистерну, cisterna interpeduncularis. Межножковая цистерна, в свою очередь, переходит в цистерну перекреста, cisterna chiasmatica, лежащую впереди зрительного перекреста. Эта цистерна соединяется с обеих сторон с цистерной латеральной ямки большого мозга, cisterna fossae lateralis cerebri, залегающей в сильвиевой борозде. Охватывающая цистерна, cisterna ambiens, имеет вид канала, окружающего четверохолмие и латеральные поверхности ножек мозга. Наибольшую глубину данная цистерна имеет в проекции верхних холмиков. Эта ее часть называется четверохолмной цистерной, cisterna quadrigeminalis.

Рис. 20. Цистерны подпаутинного пространства:

1 – cisterna pericallosa; 2 – cisterna quadrigeminalis; 3 – cisterna magna; 4 – субарахноидальное пространство, окружающее спинной мозг; 5 – dura mater encephali; 6 – cisterna pontocerebellaris; 7 – cisterna interpeduncularis; 8 – cisterna chiasmatica

Подпаутинное пространство представлено сетью ячеек и каналов, широко сообщающихся между собой. У большого отверстия черепа оно непосредственно продолжается в подпаутинное пространство спинного мозга. Кроме того, подпаутинное пространство головного мозга находится в прямом сообщении с желудочками мозга через отверстия в области задней стенки IV желудочка: срединное отверстие четвертого желудочка, apertura mediana ventriculi IV (foramen Magendi), и два боковых отверстия, aperturae laterales ventriculi IV (foramen Luschka). В подпаутинном пространстве залегают сосуды мягкой мозговой оболочки, которые окружающими арахноидальными балками и спинномозговой жидкостью предохраняются от сдавления.

Особенностью строения паутинной оболочки являются так называемые грануляции паутинной оболочки (пахионовы), granulationes arachnoideales (Pachioni), представляющие собой выросты в виде кругловатых зернистых телец белесого цвета, вдающихся в полость венозных синусов или же в лежащие рядом кровяные озера.

Пахионовы грануляции располагаются группами и особенно хорошо развиты на протяжении верхнего сагиттального синуса. В меньшем количестве они встречаются вдоль других синусов. Они имеются как у детей, так и у взрослых, но наибольшей величины и многочисленности достигают у пожилых людей. Увеличиваясь в размерах, пахионовы грануляции оказывают давление на кости черепа и образуют на их внутренней поверхности углубления, известные под названием «ямочки грануляций», foveolae granulares. Пахионовы грануляции, как это было впервые указано Кеем и Ретциусом, служат для резорбции (оттока) спинномозговой жидкости в кровеносное русло.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater encephali, тесно прилегает к мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности. В ее толще проходят многочисленные кровеносные сосуды, которые, проникая в мозг, увлекают за собой мягкую мозговую оболочку. Последняя образует вокруг сосудов адвентицию. Между адвентицией и мозгом существует периваскулярная щель, сообщающаяся с подпаутинным пространством. В некоторых местах сосуды pia mater развиты очень сильно и образуют сосудистые сплетения, plexus choroidei. Они имеются во всех желудочках мозга. Мягкая оболочка снабжена также многочисленными нервами, проходящими из верхнего шейного узла симпатического ствола. Нервные волокна располагаются рядом с сосудами.

2.5. Сосуды головы

Артерии

Сосуды, снабжающие артериальной кровью головной мозг, берут свое начало от дуги аорты. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, и левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, отходят от ее верхней (выпуклой) части. Плечеголовной ствол имеет длину 3 – 5 см и диаметр 8 – 12 мм. Он направляется вверх и слегка вправо, находясь впереди трахеи. На уровне правого грудино-ключичного сустава этот сосуд делится на правую общую сонную артерию, a. carotis communis dextra, и правую подключичную артерию, a. subclavia dextra.

Учитывая то, что левая общая сонная артерия начинается непосредственно от дуги аорты, она длиннее правой примерно на 2 – 3 см. Диаметр общих сонных артерий составляет 6 – 10 мм. Правая общая сонная артерия, как правило, на 1 – 2 мм шире, чем левая. Через верхнюю апертуру грудной клетки они переходят на шею, располагаясь по бокам от ее органов. Переднелатеральная поверхность общей сонной артерии прикрыта внутренней яремной веной, а между ними располагается блуждающий нерв. Артерия, вена и нерв составляют сосудисто-нервный пучок шеи, окруженный фиброзным влагалищем. От грудного конца ключицы до уровня щитовидного хряща они располагаются под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а затем выходят в сонный треугольник шеи. На уровне верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Деление общей сонной артерии может происходить выше или ниже, чем обычно. Высокая бифуркация (на уровне подъязычной кости или даже на уровне шиловидного отростка) встречается чаще, чем низкая (на уровне перстневидного хряща). У места деления общей сонной артерии находится небольшое образование, называемое сонным гломусом, glomus caroticum, содержащее барорецепторы и хеморецепторы, реагирующие на изменения химического состава крови.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, представляет интерес в плане васкуляризации твердой мозговой оболочки, мягких тканей головы и мозгового черепа, а также в плане формирования анастомозов с внутренней сонной артерией. Она сначала располагается медиальнее внутренней сонной артерии, затем постепенно отклоняется кпереди и латерально, отдает четыре группы ветвей: передние, задние, медиальную и концевые (рис. 21).

Рис. 21. Артерии головы и шеи:

1 – a. temporalis superficialis; 2 – a. occipitalis; 3, 6 – a. vertebralis; 4 – a. carotis interna; 5 – a. carotis externa; 7 – a. cervicalis profunda; 8 – a. transversa colli; 9 – a. intercostalis suprema; 10 – a. suprascapularis; 11 – a. subclavia; 12 – a. supratrochlearis; 13 – a. supraorbitalis; 14 – a. angularis; 15 – a. maxillaris; 16 – a. buccalis; 17 – a. alveolaris inferior; 18 – a. facialis; 19 – a. lingualis; 20 – a. thyroidea superior; 21 – a. carotis communis; 22 – a. cervicalis ascendens; 23 – a. thyroidea inferior; 24 – truncus thyrocervicalis; 25 – a. thoracica interna

К передним ветвям наружной сонной артерии относятся: верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior (снабжает кровью щитовидную и паращитовидные железы, гортань, подъязычную кость и грудино-ключично-сосцевидную мышцу); язычная артерия, a. lingualis (снабжает кровью язык, подъязычную кость, подъязычную слюнную железу, язычную и нёбную миндалины); лицевая артерия, a. facialis (снабжает кровью мягкое нёбо, нёбную миндалину, глотку, поднижнечелюстную слюнную железу, подбородок, губы, наружный нос и верхнее веко).

Задними ветвями наружной сонной артерии являются: грудино-ключичнососцевидная ветвь, r. sternocleidomastoideus (кровоснабжает одноименную мышцу), затылочная артерия, a. occipitalis (снабжает кровью мышцы затылка; ее сосцевидная ветвь, r. mastoideus, проходит через одноименное отверстие к ячейкам сосцевидного отростка и к твердой мозговой оболочке); задняя ушная артерия, a. auricularis posterior (снабжает кровью сосцевидный отросток, барабанную полость, мышцы уха и ушную раковину).

Медиальной ветвью наружной сонной артерии является восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. Она поднимается по стенке глотки, отдавая: глоточные ветви (к глотке), нижнюю барабанную артерию (к слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубе), заднюю менингеальную артерию, a. meningea posterior, снабжающую кровью твердую мозговую оболочку в пределах задней черепной ямки.

Концевыми ветвями наружной сонной артерии являются поверхностная височная и верхнечелюстная артерии. Ветви поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, снабжают кровью околоушную слюнную железу, кожу и мышцы латеральной области лица, височной, теменной и лобной областей волосистой части головы, ушную раковину и наружный слуховой проход. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, топографически разделяется на три отдела: нижнечелюстной, подвисочный и крылонёбный. В нижнечелюстном отделе она отдает ветви к нижней челюсти, наружному слуховому проходу, барабанной полости. Из этого же отдела начинается средняя менингеальная артерия, a. meningea media, которая проходит по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, отдавая к ней ветви. Затем она проникает через остистое отверстие в полость черепа, где снабжает кровью твердую мозговую оболочку, узел тройничного нерва и слизистую оболочку барабанной полости. Ветви подвисочного отдела верхнечелюстной артерии направляются к височной, жевательной и крыловидным мышцам, к верхней челюсти, мышцам и слизистой оболочке щеки. В крылонёбном отделе начинаются артерии, проникающие в полость носа, носоглотку, а также васкуляризирующие кожу и мышцы верхней челюсти.

Ветви наружной сонной артерии имеют многочисленные анастомозы между собой и с ветвями внутренней сонной артерии. В том числе к ним относятся:

– анастомоз между угловой артерией, a. angularis (концевая ветвь a. facialis), и дорсальной артерией носа, a. dorsalis nasi (ветвь a. ophthalmica), в области медиального угла глаза;

– анастомоз между концевой ветвью поверхностной височной артерии (r. frontalis) и a. supraorbitalis (от a. ophthalmica) в области лба;

– анастомоз между a. meningea media (от a. maxillaris) и a. meningea anterior (от a. ophthalmica) на переднем участке твердой мозговой оболочки;

– анастомозы между добавочной оболочечной артерией, ветвью a. meningea media, и ветвями пещеристой части внутренней сонной артерии: ветвями намета, ветвями тройничного нерва.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, имеет диаметр 8 – 10 мм и является ветвью общей сонной артерии. На ее протяжении выделяют четыре части: шейную, каменистую, пещеристую и мозговую. В кровоснабжении головного мозга принимают участие пещеристая и мозговая части внутренней сонной артерии. R. Fisher (1963) выделяет 5 сегментов только внутричерепной части внутренней сонной артерии: С₅ – начальная часть, С₄ – нижнее колено, С₃ – колено, С₂ – верхнее колено, С₁ – концевая часть. В. В. Крылов [и др.] (2002) приводят более детальное деление ВСА на сегменты (рис. 22).

Шейная часть внутренней сонной артерии вначале располагается позади и латерально от наружной сонной артерии, отделяясь от нее двумя мышцами: m. styloglossus и m. stylopharyngeus. Затем она направляется к наружному отверстию сонного канала, находясь в окологлоточной клетчатке рядом с симпатическим стволом, блуждающим, подъязычным и языкоглоточным нервами. В области шеи внутренняя сонная артерия ветвей к органам не дает.

Каменистая часть проходит в сонном канале, ее длина составляет 10 – 15 мм. В сонном канале от внутренней сонной артерии отходят сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympanicae, к слизистой оболочке барабанной полости. Пройдя сонный канал, она входит в пещеристый синус.

Пещеристая часть располагается в сонной борозде на боковой поверхности клиновидной кости, где артерия проходит непосредственно через пещеристый синус твердой мозговой оболочки. В этом синусе артерия делает два поворота под прямым углом – сначала вперед, затем – вверх и несколько кзади, прободая твердую мозговую оболочку позади зрительного канала. От пещеристой части внутренней сонной артерии отходят: краевая и базальная ветви намета, rr. tentorii marginalis et basalis; менингеальная ветвь, r. meningeus; ветвь тройничного узла, r. ganglionis trigemini; ветви тройничного и блокового нервов, rr. trigeminales et trochleares; нижняя гипофизарная артерия, а. hypophysialis inferior. Данные сосуды снабжают кровью одноименные структуры.

Рис. 22. Сегменты внутренней сонной артерии (по: Крылов В. В. [и др.], 2002):

А₁ – передняя мозговая артерия; М₁ – средняя мозговая артерия; С₁А – хориоидальный сегмент; С₁В – коммуникантный сегмент; С₂ – офтальмический сегмент; С₃ – клиновидный сегмент; С₄ – горизонтальный сегмент; С₅ – восходящий сегмент; С₆А – горизонтальный сегмент; С₆В – вертикальный сегмент; С₇ – шейный сегмент

Мозговая часть внутренней сонной артерии короткая, отдает одну тонкую ветвь – верхнюю гипофизарную артерию, а. hypophysialis superior, и разделяется на 5 крупных ветвей:

1. Глазная артерия, а. ophthalmica, отходит сразу же после прохождения твердой мозговой оболочки, располагаясь под зрительным нервом. Вместе с ним она через зрительный канал проникает в глазницу и далее идет между верхней прямой мышцей глазного яблока и зрительным нервом. В верхнемедиальном отделе глазницы глазная артерия разделяется на ветви, которые снабжают кровью все образования глазницы, решетчатую кость, лобную область и твердую мозговую оболочку в пределах передней черепной ямки.

Ветвями глазной артерии, которые васкуляризируют различные структуры, являются:

1) слезная артерия, а. lacrimalis, васкуляризирует слезную железу; анастомозирует со средней оболочечной артерией;

2) центральная артерия сетчатки, а. centralis retinae, васкуляризирует сетчатку глаза;

3) латеральная и медиальная артерии век, аа. palpebrales lateralis et medialis, – соответствующие углы глаза (между ними имеются верхний и нижний анастомозы);

4) задние ресничные артерии, короткие и длинные, аа. ciliares posteriores breves et longi, – сосудистую оболочку глазного яблока;

5) передние ресничные артерии, аа. ciliares anteriores, – ресничное тело глаза;

6) надглазничная артерия, а. supraorbitalis, – область лба; она анастомозирует с ветвями а. temporalis superficialis;

7) решетчатые артерии: задние и передние, аа. ethmoidales posteriores et anteriores, – решетчатую кость и твердую мозговую оболочку передней черепной ямки;

в последней разветвляется передняя менингеальная артерия, а. meningea anterior;

8) мышечные артерии, аа. musculares, – мышцы глазного яблока;

9) передние и задние конъюнктивальные артерии, aa. conjunctivales anteriores et posteriores, – конъюнктиву;

10) дорсальная артерия носа, a. dorsalis nasi, – спинку носа, соединяется с а. angularis в области медиального угла глаза.

2. Задняя соединительная артерия, а. соmmuniсаns posterior, направляется назад и соединяется с задней мозговой артерией – ветвью базилярной артерии (система подключичной артерии). Снабжает кровью зрительный перекрест, глазодвигательный нерв, серый бугор, ножки мозга, гипоталамус, зрительный бугор и хвостатое ядро.

3. Передняя ворсинчатая артерия, а. choroidea anterior, идет назад по латеральной стороне ножки мозга между зрительным трактом и gyrus parahippocampalis, проникает в нижний рог бокового желудочка, где участвует вместе с аа. choroideae posteriores (ветвями задней мозговой артерии) в формировании сосудистого сплетения бокового и третьего желудочков мозга (rr. choroidei ventriculi lateralis et ventriculi tertii). В подпаутинном пространстве она отдает ветви к зрительному тракту, ножкам мозга, а также задние стриарные ветви. Эти ветви снабжают кровью ядра гипоталамуса, внутреннюю капсулу и миндалевидное ядро. На поверхности латерального коленчатого тела ветви передней ворсинчатой артерии анастомозируют с задними ворсинчатыми артериями из задней мозговой артерии. От образовавшегося анастомоза в латеральное коленчатое тело проникают короткие ветви.