Текст книги "Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова"

4. Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, является передней конечной ветвью внутренней сонной артерии. Располагается над зрительным нервом в области trigonum olfactorium и substantia perforata anterior, которые находятся на основании полушария головного мозга. Сначала она направляется кпереди. У начала продольной щели большого мозга правая и левая передние мозговые артерии соединяются с помощью передней соединительной артерии, а. соmmunicans апterior, имеющей длину 1 – 3 мм. Последняя замыкает спереди артериальный круг. Б. К. Гиндце (1946) выделил несколько типов строения передней соединительной артерии:

– одиночная;

– двойная (стволы располагаются горизонтально, параллельно друг другу;

иногда между ними есть вертикальные перемычки);

– в форме сетки (плексиформная);

– Y, V, H-образные формы;

– комбинация перечисленных вариантов;

– аплазированная (менее чем в 1 % случаев).

В дальнейшем передняя мозговая артерия огибает колено мозолистого тела и идет под названием перикаллезной артерии по медиальной поверхности полушария над мозолистым телом. Она снабжает кровью медиальную поверхность полушария до уровня теменно-затылочной борозды, на латеральной поверхности – верхнюю лобную извилину и верхний край теменной доли, а на нижней поверхности – прямую извилину лобной доли.

Достаточно часто (25 % случаев) встречается одностороннее удвоение передних мозговых артерий. В 9,5 % случаев оно распространяется на артерии обеих сторон. В 2,4 % описана односторонняя аплазия передних мозговых артерий. Значительно реже наблюдается островковое разделение артерий, а также переход одной из ветвей передней мозговой артерии на противоположное полушарие и участие в его кровоснабжении.

У передней мозговой артерии выделяют предкоммуникационную (до места соединения с a. communicans anterior) и посткоммуникантную части. Она отдает корковые ветви: глазничные, переднюю, среднюю и заднюю лобные, лобнополюсную, теменные ветви, парацентральную и постцентральную артерии, ветви к предклинью и мозолистому телу. От передней соединительной и передних мозговых артерий отходят многочисленные (8 – 12) переднемедиальные и переднелатеральные центральные артерии, aa. centrales anteromediales et anterolaterales, которые проникают в мозг через переднее продырявленное вещество.

По R. Fisher выделяют 5 сегментов передней мозговой артерии, определяемых при церебральной ангиографии: А₁ – начальный сегмент, А₂– А₃ – восходящие сегменты с нижним и верхним изгибами, А₄– А₅ – отрезки в лобной и теменных областях (надкаллезная артерия).

Переднемедиальные центральные артерии питают обонятельный тракт, терминальную пластинку, передние части мозолистого тела, свода и переднюю спайку мозга. Затем конечная часть передней мозговой артерии залегает на медиальной поверхности полушария мозга, огибая мозолистое тело.

5. Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, – это латеральная конечная ветвь внутренней сонной артерии. Она направляется в сильвиеву щель и снабжает кровью островок, нижнюю и среднюю лобные извилины, нижние ²/₃ центральных извилин, нижнюю теменную и часть верхней теменной долек, среднюю часть верхнелатеральной поверхности затылочной доли, верхнюю, среднюю и часть нижней височной извилины, латеральную половину глазничной поверхности лобной доли и нижнюю поверхность височного полюса. Диаметр средней мозговой артерии 3 – 5 мм. Топографически в ней можно выделить три части: клиновидную, островковую, корковую. На протяжении 2 см от ее начала до деления на ветви в полушариях большого мозга начинаются стриарные ветви, rr. striati. Эти ветви питают внутреннюю капсулу и подкорковые базальные ганглии (хвостатое ядро, скорлупу, бледный шар). Достаточно часто разрыв именно этих ветвей является причиной геморрагического инсульта с формированием путаменальных гематом.

Встречаются случаи одно– или двустороннего удвоения средних мозговых артерий. Описан случай тройной средней мозговой артерии. Очевидно, эти случаи отражают вариабельность расположения бифуркации средней мозговой артерии: лобный, теменной и височный стволы. Значительно чаще наблюдаются варианты асимметрии диаметра правой и левой средних мозговых артерий. При этом в 39,8 % случаев преобладает левая, а в 22,7 % – правая артерия.

В области большого мозга средняя мозговая артерия отдает следующие ветви: глазничные, лобные, предцентральную, центральную, постцентральную, теменные, островковые, заднюю, среднюю и передние височные артерии и артерию к височному полюсу.

По R. Fisher выделяют 5 сегментов средней мозговой артерии, определяемых при церебральной ангиографии: М₁ – начальный, М₂ – инсулярный, М₃ – разветвление средней мозговой артерии, М₄ – сегмент угловой извилины, М₅ – расходящиеся конечные корковые ветви. H. Jibo, В. В. Крылов выделяют 4 сегмента средней мозговой артерии: М₁ – сфеноидальный, М₂ – инсулярный, М₃ – оперкулярный, М₄ – кортикальный.

От задней соединительной артерии в медиальном направлении отходят ветвь перекреста, таламическая и гипоталамическая ветви; в латеральном – ветвь хвостатого ядра и глазодвигательного нерва. Ветвь перекреста, r. chiazmaticus, направляется к зрительному перекресту, по ходу отдавая мелкие ветви к зрительному тракту. Таламическая ветвь, r. thalamicus, проникает через гипоталамус и васкуляризирует нижнюю поверхность зрительного бугра. Гипоталамическая ветвь, r. hypothalamicus, направляется к серому бугру и снабжает кровью гипоталамус и гипофиз. Ветвь хвостатого ядра, r. caudae nuclei caudati, идет к одноименному ядру. Ветвь глазодвигательного нерва, r. nervi oculomotorii, вступает в ствол глазодвигательного нерва.

Ход мозговых артерий и выраженность их изгибов зависят от возраста. Изгибы пещеристой и мозговой частей внутренней сонной артерии формируются до 6 – 18 мес. постнатального развития. Топографо-анатомическая организация сосудистой сети головного мозга заканчивается к 3 – 4 годам постнатального онтогенеза. В возрасте 22 – 35 лет ход мозговых артерий относительно прямолинеен в 20 %, изгибы выражены в 5 – 7 % наблюдений. В возрасте 36 – 60 лет мозговые артерии имеют сформированные изгибы. После 60 лет изгибы внутричерепной части внутренней сонной артерии усилены и дифференцированы. Суммарная длина функционально активных капилляров головного мозга уменьшается в 1,1 – 1,4 раза в старческом возрасте по сравнению с людьми 1-го и 2-го периодов зрелого возраста.

Позвоночная артерия, а. vertebralis, является ветвью подключичной артерии. Она начинается до входа подключичной артерии в spatium interscalenum. Позвоночная артерия имеет 4 части:

– предпозвоночную (до вступления артерии в отверстие поперечных отростков шейных позвонков);

– поперечно-отростковую (шейную), расположенную в отверстиях поперечных отростков VI – I шейных позвонков;

– атлантовую, расположенную в поперечном отростке и на верхней поверхности задней дуги атланта;

– внутричерепную часть, находящуюся в пределах задней черепной ямки.

Позвоночная артерия парная, однако на уровне верхней границы продолговатого мозга правая и левая артерии соединяются друг с другом, образуя непарную базилярную артерию, a. basilaris. Базилярная артерия располагается в одноименной борозде моста и у верхней его границы разделяется на две задние мозговые артерии. Последние огибают вентральную поверхность ножек мозга и по латеральной и дорсальной поверхностям верхних ножек мозжечка направляются к затылочной доле.

От поперечно-отростковой части позвоночной артерии в каждом межпозвоночном отверстии к корешкам спинномозговых нервов отходят спинномозговые (корешковые) ветви, rami spinales (radiculares). Эти ветви кровоснабжают корешки спинномозговых нервов, спинной мозг, его оболочки и тела шейных позвонков. Корешковые ветви, начинающиеся на уровне атланта, обеспечивают кровоснабжение нижней части продолговатого мозга. Эти ветви располагаются поперечно по отношению к оси мозга. В кровоснабжении головного мозга принимают участие атлантовая и внутричерепная части позвоночной артерии.

От атлантовой части позвоночной артерии, находящейся на верхней поверхности задней дуги атланта, начинаются передняя и задняя менингеальные ветви, rami meningeus anterior et posterior, которые васкуляризируют твердую мозговую оболочку и базилярную часть затылочной кости.

От внутричерепной части позвоночной артерии отходит ряд ветвей: задняя нижняя мозжечковая артерия, передняя и задняя спинномозговые артерии.

Задняя нижняя мозжечковая артерия, а. cerebelli inferior posterior, огибает с латеральных сторон продолговатый мозг и направляется к нижней поверхности мозжечка. По пути она отдает латеральные и медиальные мозговые ветви, rami medullares laterales et mediales, ветви к продолговатому мозгу, нижней ножке мозжечка, корешкам языкоглоточного и блуждающего нервов, ворсинчатую ветвь IV желудочка, r. choroideus ventriculi IV, и ветви к сосудистому сплетению IV желудочка. От задней нижней мозговой артерии может начинаться задняя спинномозговая артерия. В области мозжечка задняя нижняя мозговая артерия отдает ветвь миндалины мозжечка, r. tonsillae cerebelli.

Задняя нижняя мозжечковая артерия в 10 – 15 % случаев отходит от экстрадуральной части позвоночной артерии, в 80 – 85 % случаев – от интрадуральной части позвоночной артерии, в 1 – 5 % случаев она берет начало от базилярной артерии. Описаны случаи отхождения сосуда двумя стволами от базилярной или от базилярной и позвоночной артерий. Возможно как объединение этих стволов, так и их самостоятельность. Иногда задняя нижняя мозжечковая артерия начинается от базилярной или позвоночной артерии общим стволом с передней нижней мозжечковой артерией.

Передняя спинномозговая артерия, а. spinalis anterior, пройдя 5 – 7 мм, соединяется с аналогичной артерией противоположной стороны и образует непарный сосуд, который располагается в передней срединной щели продолговатого и спинного мозга. Она снабжает кровью пирамиды продолговатого мозга, анастомозируя с корешковыми и задними спинномозговыми артериями. Таким образом, на передней поверхности продолговатого мозга образуется характерный артериальный ромб, по предложению М. А. Захарченко (1930) носящий название бульбарного артериального кольца, circus arteriosus bulbaris. В последнее время данное кольцо часто именуется ромбом Захарченко. Верхними сторонами этого сосудистого ромба служат конечные отрезки позвоночных артерий, образующих на вершине ромба его продолжение в виде базилярной артерии, нижними – передние спинномозговые артерии, причем вершина нижнего острого угла ромба имеет продолжение в виде непарной передней спинномозговой артерии.

От позвоночных и парных передних спинномозговых артерий в области сосудистого ромба Захарченко отходят многочисленные парамедианные артерии. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, совершая при этом поворот под прямым углом. На уровне непарной передней спинномозговой артерии аналогичные артерии отходят непосредственно от задней ее поверхности, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.

Задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, – тонкий непарный сосуд, который может начинаться как непосредственно от позвоночной артерии, так и от задней нижней мозжечковой артерии. Проходит эта артерия в дорсолатеральной борозде спинного мозга и анастомозирует с корешковыми и передней спинномозговой артериями. Она участвует в кровоснабжении нижней части продолговатого мозга.

Наиболее часто встречающимся вариантом строения интракраниального отдела позвоночной артерии является умеренная асимметрия диаметра, встречающаяся в 72 % случаев. Несколько реже наблюдается значительная асимметрия. Описаны случаи поперечных анастомозов между позвоночными артериями, островковое разделение данных сосудов. Имелись наблюдения одностороннего расположения обеих артерий в полости черепа. Встречаются случаи гипоплазии одной из позвоночных артерий. Гипоплазия обоих сосудов возможна только при сохранности эмбриональных каротидо-базилярных анастомозов, наиболее часто – примитивных тригеминальных артерий.

Базилярная артерия, a. basilaris, служит источником кровоснабжения моста, черепных нервов, лабиринта, мозжечка, среднего и промежуточного мозга, затылочной и височной долей большого мозга. Ее ветвями являются: передняя нижняя мозжечковая артерия, артерия лабиринта, артерии моста, среднемозговые артерии и верхняя мозжечковая артерия (рис. 23, 24). Конечными ветвями базилярной артерии являются задние мозговые артерии, которые васкуляризируют в основном затылочные, часть височных и теменных долей полушарий большого мозга.

Передняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior anterior, парная, является самой первой ветвью базилярной артерии. Вначале она проходит вдоль горизонтальной борозды между мостом и продолговатым мозгом, параллельно ее верхнему краю. Отдает ветви к боковым и задним отделам моста, средним ножкам мозжечка, корешкам VI, VII и VIII пар черепных нервов. Затем артерия разветвляется в передней части нижней поверхности мозжечка.

Артерия лабиринта (ветвь внутреннего слухового прохода), a. labyrinthi (r. meatus acustici interni), отходит от передней нижней мозжечковой артерии или непосредственно от базилярной артерии в самом ее начале, извитая, имеет диаметр до 1 мм. В сопровождении преддверно-улиткового нерва направляется к внутреннему слуховому проходу. По ходу она отдает ветви к указанному нерву.

Артерии моста, аа. pontis, парные, отходят от базилярной артерии с латеральных сторон в количестве 5 – 6, располагаясь на вентральной поверхности моста. Вскоре они начинают ветвиться и проникать в вещество моста.

Рис. 23. Артерии вентральной поверхности ствола мозга:

1 – a. communicans anterior; 2 – a. cerebri anterior; 3 – chiasma opticum; 4 – a. carotis interna; 5 – a. communicans posterior; 6 – a. cerebri posterior (pars postcommunicalis); 7 – a. cerebri posterior (pars precommunicalis); 8 – a. cerebelli surerior; 9 – a. basilaris; 10 – n. abducens; 11 – a. vertebralis; 12 – a. cerebelli inferior posterior; 13 – a. spinalis posterior; 14 – a. spinalis anterior; 15 – a. cerebelli inferior anterior; 16 – a. labyrinthi (r. meatus acustici interni); 17 – aa. pontis; 18 – aa. mesencephalicae; 19 – n. oculomotorius; 20 – aa. centrales posteromediales; 21 – a. cerebri media (pars sphenoidalis); 22 – aa. centrales anterolaterales (aa. thalamostriatae anterolateralis)

Среднемозговые артерии, аа. mesencephalicae, отходят от дорсальной и латеральных поверхностей базилярной артерии и направляются к ножкам мозга. Артерии, начинающиеся от дорсальной поверхности, короткие и сразу же проникают в вещество мозга.

Верхняя мозжечковая артерия, а. cerebelli superior, парная, начинается от конечного отдела базилярной артерии. Вначале она проходит по вентральной поверхности моста параллельно его верхней границе. Затем огибает ножку мозга (проникая через латеральную цистерну моста) и переходит на верхнюю поверхность мозжечка, расположенную под tentorium cerebelli. По пути верхняя мозжечковая артерия снабжает кровью мост, ножки мозга, принимает участие в питании ядра глазодвигательного нерва и пластинки четверохолмия. Встречается удвоение верхних мозжечковых артерий, асимметрия диаметра, вплоть до аплазии, отхождение от внутренней сонной артерии, от проксимальной части задней мозговой артерии.

Иногда от базилярной артерии отходит непарная нижняя средняя мозжечковая артерия, а. cerebelli inferior media, снабжающая кровью каудальную часть основания Варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепных нервов.

Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, имеет три части: предкоммуникантную, посткоммуникантную и конечную. Предкоммуникантная часть – это отрезок от места начала артерии до отхождения задней соединительной артерии, располагающийся параллельно верхней границе моста, кпереди от III пары черепных нервов (глазодвигательного нерва). Предкоммуникантные части обеих задних мозговых артерий составляют задний отдел артериального круга большого мозга (рис. 25). От предкоммуникантной части задней мозговой артерии отходят заднемедиальные центральные артерии (их также называют таламо-перфорантными), aa. centrales posteromediales, в количестве 6 – 8, которые через заднее продырявленное вещество направляются к зрительному бугру и бледному шару.

Нередко задние мозговые артерии отходят от внутренней сонной артерии. Такой вариант строения определяют как «заднюю трифуркацию внутренней сонной артерии». Для «эмбрионального» или «фетального типа» строения задней мозговой артерии типично равенство диаметров задней соединительной и предкоммуникантной части задней мозговой артерий. Изредка задняя мозговая артерия может начинаться от внутренней сонной артерии другой стороны или быть ветвью одноименной артерии другого полушария.

Рис. 24. Схема ветвления базилярной артерии:

1 – rr. choroidei posteriores lateralis; 2 – rr. choroidei posteriores mediales; 3 – rr. pedunculares; 4 – a. cerebri posterior; 5 – n. oculomotorius; 6 – aa. mesencephalicae; 7 – aa. pontis; 8 – n. trigeminus; 9 – a. basilaris; 10 – n. abducens; 11 – a. labyrinthi; 12 – a. vertebralis; 13 – a. spinalis anterior; 14 – a. spinalis posterior; 15 – a. cerebelli inferior posterior; 16 – a. cerebelli inferior anterior; 17 – a. cerebelli superior

Рис. 25. Артериальный круг большого мозга:

1 – a. communicans anterior; 2 – a. cerebri anterior; 3 – a. carotis interna; 4 – a. communicans posterior; 5 – a. cerebri posterior (pars precommunicalis); 6 – a. cerebri posterior (pars postcommunicalis); 7 – a. cerebri superior; 8 – a. basilaris; 9 – aa. centrales posteromediales; 10 – r. n. oculomotorii; 11 – r. caudae nuclei caudati; 12 – r. hypothalamicus; 13 – r. thalamicus; 14 – a. cerebri media (pars sphenoidalis); 15 – r. chiazmaticus; 16 – aa. centrales anteromediales (aa. thalamostriatae anteromediales)

Посткоммуникантная часть задней мозговой артерии – это отрезок сосуда от места отхождения задней соединительной артерии до нижней поверхности полушария большого мозга (рис. 26). Эта часть огибает ножку мозга, проходит через межножковую цистерну и вырезку намета мозжечка. Ветвями посткоммуникантной части артерии являются: заднелатеральные центральные артерии, таламические ветви, медиальные и латеральные ворсинчатые артерии и ножковые ветви. Заднелатеральные центральные артерии, аа. centrales posterolaterales, отходят от задней поверхности задней мозговой артерии и разветвляются в пределах дорсальной поверхности среднего мозга. Они снабжают кровью пластинку четверохолмия, медиальное коленчатое тело, эпифиз и задний отдел зрительного бугра.

Рис. 26. Схема ветвления посткоммуникантной части задней мозговой артерии:

1 – rr. thalamici; 2 – a. cerebri posterior; 3 – n. trochlearis; 4 – aa. centrales posterolaterales; 5 – r. choroidei posteriores lateralis; 6 – r. choroidei posteriores mediales

От передней поверхности задней мозговой артерии к ножкам мозга направляются тонкие ножковые ветви, rr. pedunculares, в количестве 2 – 3, а к задней части зрительного бугра также идут самостоятельные таламические ветви, rr. thalamici.

Медиальные задние ворсинчатые ветви, rr. choroidei posteriores mediales, направляются к сосудистому сплетению крыши III желудочка. Латеральные задние ворсинчатые ветви, rami choroidei posteriores laterales, входят в состав сосудистого сплетения бокового желудочка.

Конечная (корковая) часть задней мозговой артерии располагается над наметом мозжечка и снабжает кровью нижнемедиальную поверхность затылочной доли и большую часть височной доли. В частности, она разветвляется на ее медиальной, нижней и латеральной поверхностях, в пределах нижней височной извилины. Основными ее ветвями являются латеральная и медиальная затылочные артерии. Латеральная затылочная артерия, a. occipitalis lateralis, имеет три вида ветвей: передние, промежуточные и задние височные. Ветвями медиальной затылочной артерии, a. occipitalis medialis, являются: дорсальная ветвь мозолистого тела, теменная ветвь, теменно-затылочная ветвь, шпорная ветвь и затылочновисочная ветвь.

Зоны кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий на верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга показаны на рис. 27.

Артерии твердой мозговой оболочки. Сосуды твердой оболочки головного мозга проходят по ее наружной поверхности и служат главным образом для кровоснабжения костей черепа. Они образуют на внутренней пластинке последних вдавления в виде артериальных бороздок, sulci arteriosi. Из артерий твердой мозговой оболочки самая крупная – средняя менингеальная артерия (по старой номенклатуре – средняя оболочечная артерия), a. meningea media. Она является ветвью верхнечелюстной артерии, a. maxillaris. Средняя менингеальная артерия проходит в череп через остистое отверстие клиновидной кости и делится вскоре на две ветви – переднюю и заднюю. Своими разветвлениями эта артерия занимает большую часть твердой мозговой оболочки.

Рис. 27. Зоны кровоснабжения передней (I), средней (II) и задней (III) мозговых артерий на верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга:

1 – ветвь к gyrus supramarginalis и gyrus angularis; 2 – ветвь к верхней и средней височным извилинам; 3 – ветвь к переднему концу височной доли; 4 – a. cerebri media; 5 – ветвь к лобным извилинам; 6 – ветвь к предцентральной и постцентральной извилинам

В передней черепной ямке разветвляется небольшая по диаметру передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, ветвь передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии, a. ophthalmica). Твердая мозговая оболочка в области задней черепной ямки получает небольшие по диаметру задние менингеальные артерии, aa. meningeae posteriores, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens. Они входят в череп через яремное отверстие. Кроме того, здесь разветвляются оболочечная ветвь, r. meningeus, из позвоночной артерии и сосцевидная ветвь, r. mastoideus, из затылочной артерии, которая проникает в череп через сосцевидное отверстие.

Вены мозга

Венозная система головного мозга условно подразделяется на поверхностную и глубокую. Коллекторы поверхностной венозной системы дренируют кровь в систему верхнего сагиттального, поперечных, сигмовидных и кавернозных синусов. Коллекторами глубокой венозной системы являются внутренние, базальные вены мозга, впадающие в большую вену мозга и прямой синус. Водораздел между глубокой и поверхностной венозными системами проходит по условной линии, соединяющей наиболее глубокие участки борозд мозгового плаща.

Отток венозной крови от ствола головного мозга (рис. 28) осуществляется преимущественно в глубокие вены, однако от промежуточного мозга, среднего мозга и мозжечка кровь частично оттекает в поверхностные вены, в частности в вену основания и вены мозжечка.

Вена основания, v. basalis, парная. Ее притоками являются вены чечевицеобразного ядра и вены серого бугра, которые сливаются в области переднего продырявленного вещества. Затем вена основания направляется назад, принимает переднюю вену мозга, v. cerebri anterior, собирающую кровь от медиальной поверхности полушария большого мозга, и вместе со зрительным трактом огибает латеральную поверхность ножки мозга. Выйдя на дорсальную поверхность четверохолмия, вена основания впадает во внутреннюю вену мозга, v. cerebri interna. Впереди ножек мозга правая и левая вены основания анастомозируют между собой посредством задней соединительной вены, v. communicantes posterior.

Рис. 28. Схема венозного оттока от ствола головного мозга:

1 – v. septi pellucidi posterior; 2 – v. septi pellucidi anterior; 3 – vv. pontomesencephalica anterior; 4 – v. precentralis (cerebelli); 5 – vv. pontis; 6 – v. recessus lateralis ventriculi quarti; 7 – vv. medullae obllongatae; 8 – vv. hemispherii (cerebelli) inferiores; 9 – v. vermis inferior; 10 – v. vermis superior; 11 – v. anastomotica basalis inferior; 12 – v. cerebri magna; 13 – v. corporis callosi posterior; 14 – v. corporis callosi dorsalis; 15 – vv. cerebri interna

К глубоким венам, собирающим кровь от ствола мозга, стенок желудочков и сосудистых сплетений мозга, относят: верхнюю таламостриарную вену, внутреннюю вену мозга и большую вену мозга.

Верхняя таламостриарная вена, или верхняя вена зрительного бугра и полосатого тела, v. thalamostriata (пограничная вена, v. terminalis), располагается в промежуточной борозде между хвостатым ядром и зрительным бугром. Она проходит в толще терминальной полоски по направлению сзади наперед и собирает кровь от хвостатого ядра и таламуса. Огибая зрительный бугор спереди, этот сосуд принимает вену прозрачной перегородки, v. septi pellucidi. Затем таламостриарная вена заворачивает назад и в области межжелудочкового отверстия соединяется с верхней ворсинчатой веной, v. choroidea superior, и вливается во внутреннюю вену мозга.

Внутренняя вена мозга, v. cerebri interna, парная. Она образуется в области межжелудочкового отверстия и идет между листками сосудистой стенки III желудочка по направлению спереди назад. На уровне задней стенки III желудочка она принимает вену Аммонова рога, v. cornus Ammonii. Затем правая и левая внутренние вены мозга конвергируют и соединяются друг с другом над четверохолмием, образуя большую вену мозга, v. cerebri magna. Почти у места слияния внутренние вены мозга принимают соответственно правую и левую вены основания, vv. basales.

Большая вена мозга, v. cerebri magna, непарная, располагается на дне поперечной щели мозга между нижней поверхностью утолщения мозолистого тела и пластинкой крыши среднего мозга (пластинкой четверохолмия). Она имеет длину 1 см, диаметр 5 – 7 мм и вливается в прямой синус. В большую вену мозга впадают верхние вены мозжечка, vv. cerebelli superiores, вены мозолистого тела, vv. corporis callosi, передняя мосто-среднемозговая вена, v. pontomesencephalica anterior, вены моста, vv. pontis, и вена латерального кармана IV желудочка, v. recessus lateralis ventriculi quarti.

От продолговатого мозга кровь оттекает по собственным венам, v. medullae oblongatae, во внутреннее венозное сплетение позвоночного столба.

Вены большого мозга. Поверхностные вены большей частью собирают кровь из вен коры полушарий большого мозга. Верхние вены преимущественно вливаются в верхний сагиттальный синус, нижние вены – в поперечный синус и синусы основания черепа. Вены медиальной поверхности полушария впадают в нижний сагиттальный синус. Все они лишены клапанов и отличаются своими многочисленными соустьями. Из сети вен на латеральной поверхности полушария может быть отмечена средняя мозговая вена, v. cerebri media, идущая по сильвиевой борозде и вливающаяся в пещеристый синус. Глубокие вены собирают кровь из базальных ядер и желудочков мозга и сливаются в одну большую вену мозга, v. cerebri magna (Galeni), впадающую в прямой синус (рис. 29).

Рис. 29. Вены глубинных отделов полушарий большого мозга:

1 – v. septi pellucidi anterior; 2 – vv. nuclei caudati; 3 – v. thalamostriata superior (v. terminalis); 4 – vv. cerebri internae; 5 – vv. directae laterales; 6 – v. anastomotica inferior basalis; 7 – v. corporis callosi posterior; 8 – vv. hemispherii (cerebelli) superiores; 9 – v. cerebri magna; 10 – v. artii (ventriculi lateralis) medialis; 11 – v. artii (ventriculi lateralis) lateralis; 12 – v. choroidea superior

Как уже указывалось, большая вена мозга (Galeni) образуется из двух внутренних мозговых вен, vv. cerebri internae, которые проходят в толще сосудистой оболочки III желудочка. В свою очередь, каждая из них кпереди от монроевых отверстий формируется из вены прозрачной перегородки, v. septi pellucidi, терминальной вены, v. terminalis, и из ворсинчатой вены, v. choroidea, идущей в сосудистом сплетении бокового желудочка.

Собственные вены твердой мозговой оболочки сопровождают соответствующие артерии, обыкновенно по две, и впадают частично в синусы твердой мозговой оболочки, частично в крыловидное венозное сплетение, plexus venosus pterygoideus.

Кроме собственных вен твердая мозговая оболочка головного мозга содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из вен мозга. Эти вместилища носят название синусов твердой мозговой оболочки, sinus durae matris (рис. 30). Они отличаются по своему строению от обыкновенных вен и представляют собой каналы, лишенные клапанов. Синусы располагаются в расщеплениях твердой мозговой оболочки, главным образом по местам прикрепления ее отростков. На поперечном сечении просвет синусов имеет треугольную форму. Стенки их образованы пластинками твердой мозговой оболочки, не спадаются при разрезе, вследствие чего при повреждениях они зияют. Травма синуса твердой мозговой оболочки при оперативных вмешательствах чрезвычайно опасна. Она может привести не только к интенсивному кровотечению, но и к воздушной эмболии. Как правило, последнее осложнение возникает при возвышенном положении головы больного во время операции, когда через зияющий просвет в кровеносное русло попадает воздух. Вследствие этого повреждение синуса твердой мозговой оболочки требует принятия немедленных мер (ушивание, пластика, тампонада). Неподатливость стенок и постоянное зияние просвета венозных синусов в норме обеспечивают свободный отток венозной крови от головного мозга, что особенно важно для поддержания минимальных значений ВЧД.

Рис. 30. Синусы твердой мозговой оболочки:

1 – sinus sagittalis superior; 2 – falx cerebri; 3 – vv. cerebri superiores; 4 – sinus sagittalis inferior; 5 – v. cerebri magna; 6 – sinus sagittalis superior; 7 – sinus rectus; 8 – confluens sinuum; 9 – sinus transversus; 10 – sinus occipitalis; 11 – sinus sigmoideus; 12 – arcus posterior atlantis; 13 – arcus anterior atlantis; 14 – corpus axis; 15 – plexus basilaris; 16 – sinus cavernosus; 17 – v. ophtalmica superior; 18 – sinus intercavernosus anterior; 19 – sinus intercavernosus posterior; 20 – sinus petrosus inferior; 21 – sinus petrosus superior

Один из самых больших венозных синусов – поперечный, sinus transversus, служит главным коллектором почти для всей венозной крови, оттекающей от полости черепа. Он идет по заднему краю мозжечкового намета в одноименной борозде затылочной кости. Средняя ширина поперечного синуса колеблется в пределах 9 мм. В некоторых случаях его диаметр достигает 15 мм. У основания пирамиды височной кости поперечный синус спускается круто вниз в борозду сигмовидного синуса. В последней находится самый широкий – сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Его средняя ширина составляет 12 мм. У некоторых людей сигмовидный синус достигает 2 см в диаметре. Сигмовидный синус в области яремного отверстия переходит в устье внутренней яремной вены, v. jugularis interna. В поперечный синус непосредственно или опосредованно впадают все остальные синусы. Непосредственно в него вливается верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, который идет, постепенно расширяясь кзади, по верхнему краю серпа мозга вдоль борозды верхнего сагиттального синуса. По бокам верхнего сагиттального синуса встречаются венозные лакуны, так называемые кровяные озера, – небольшие полости, заложенные в толще твердой оболочки и сообщающиеся с одной стороны с синусом и диплоическими венами, а с другой – с венами твердой мозговой оболочки и некоторыми мозговыми венами.