Текст книги "Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова"

В поперечный синус также непосредственно впадает прямой синус, sinus rectus, располагающийся по линии прикрепления серпа мозга к намету мозжечка. Прямой синус принимает спереди нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, проходящий вдоль нижнего свободного края серпа мозга, а также большую вену мозга, v. cerebri magna (Galeni), по которой оттекает кровь из глубоких частей мозга.

Снизу от места слияния верхнего сагиттального и прямого синусов с поперечным в серпе мозжечка проходит небольшой затылочный синус, sinus occipitalis. Последний может быть двойным. Он разделяется вилкообразно на две ветви, которые обходят боковые края большого отверстия и вливаются в сигмовидный синус. В месте, где сходятся указанные синусы (sinus transversus, sinus sagittalis superior, sinus rectus и sinus occipitalis), обычно образуется расширение – синусный сток, confluens sinuum (torcular Herophili).

На основании черепа, сбоку от турецкого седла, расположен широкий, но короткий пещеристый синус, sinus cavernosus. Он соединяется с таким же синусом противоположной стороны двумя поперечными анастомозами – передним и задним межкавернозными синусами, sinus intercavernosus anterior et posterior, проходящими спереди и сзади от гипофизарной ямки. Вследствие этого в области турецкого седла образуется венозное кольцо – циркулярный синус, sinus circularis (Ridley). Спереди в пещеристый синус вливается верхняя глазная вена, v. ophthalmica superior, проходящая через верхнюю глазничную щель. Кроме того, в него впадает клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis.

Отток крови из пещеристого синуса совершается в два лежащих сзади синуса – верхний и нижний каменистые синусы, sinus petrosus superior et sinus petrosus inferior. Верхний каменистый синус, начинаясь у заднего конца пещеристого синуса, идет по верхнему краю пирамиды височной кости и впадает в место перехода поперечного синуса в сигмовидный. Нижний каменистый синус, отходя сзади от пещеристого синуса, направляется по одноименной борозде к яремному отверстию и, проникая через последнее, вливается в луковицу внутренней яремной вены или же непосредственно в саму вену. Нижние каменистые синусы противоположных сторон соединяются между собой несколькими венозными соустьями, которые лежат в толще твердой мозговой оболочки на основной части затылочной кости и образуют в своей совокупности базилярное венозное сплетение, plexus basilaris. Базилярное сплетение имеет анастомозы с венозными сплетениями позвоночного канала, через которые также осуществляется отток крови из полости черепа.

Главным коллектором для оттока крови от синусов твердой мозговой оболочки служат внутренние яремные вены. Кроме того, венозные синусы соединяются с венами наружной стороны черепа посредством так называемых эмиссарных вен (выпускников), vv. emissariae, проходящих через отверстия в костях черепа (теменное, сосцевидное отверстия, мыщелковый канал и др.). Такую же роль играют небольшие венозные сплетения, выходящие из черепа вместе с черепными нервами через овальное, круглое отверстия и канал подъязычного нерва. В синусы твердой мозговой оболочки также впадают диплоические вены, vv. diploicae: лобная диплоическая вена, v. diploica frontalis; передняя и задняя височные диплоические вены, vv. diploicae temporales anterior et posterior; затылочная диплоическая вена, v. diploica occipitalis. Они могут иметь связь с наружными венами головы. Диплоические вены – это анастомозирующие друг с другом каналы, выстланные изнутри слоем эндотелия и проходящие в губчатом веществе плоских костей черепа.

2.6. Схемы краниоцеребральной топографии и предоперационная разметка

Проекция важнейших отделов головного мозга, его сосудистых структур на поверхность головы может быть определена при помощи различных схем краниоцеребральной топографии. Наиболее известной является схема, предложенная в 1898 г. Рудольфом Кренлейном. Через нижний край глазницы, по скуловой дуге, верхний край наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей через верхний край глазницы проходит верхняя горизонтальная линия. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю – через височнонижнечелюстной сустав, заднюю – через заднюю точку основания сосцевидного отростка.

Центральная борозда проецируется на линию, соединяющую точку пересечения задней вертикали со срединной сагиттальной плоскостью и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью.

Сильвиева щель располагается между передней и задней вертикалью вдоль биссектрисы между верхней горизонталью и проекцией центральной борозды.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой борозды и верхнюю горизонталь до пересечения со срединной сагиттальной плоскостью. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

Ствол средней оболочечной артерии определяется от уровня точки пересечения передней вертикали и нижней горизонтали до точки пересечения передней вертикали и верхней горизонтали.

Схема Кренлейна (Кренлейна – Брюсовой) представлена на рис. 31.

Рис. 31. Схема краниоцеребральной топографии (по: Кренлейн Р. в модификации Брюсовой С. С.):

a – c – нижняя горизонталь; d – f – средняя горизонталь; g – i – верхняя горизонталь; a – g – передняя вертикаль; b – h – средняя вертикаль; c – i – задняя вертикаль; d – j – проекция центральной борозды; h – j – истинная длина центральной борозды; d – i – проекция латеральной борозды

Более простой способ локализации примерного расположения сильвиевой и центральной борозд осуществляется с помощью линий Тейлора – Хотона (рис. 32).

Для этого на голове определяют:

1. Франкфуртскую горизонтальную плоскость, проходящую через верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы;

2. мыщелковую линию, представляющую собой перпендикуляр к Франкфуртской горизонтали, проходящий через мыщелковый отросток нижней челюсти;

3. заднюю ушную линию, являющуюся перпендикуляром к Франкфуртской горизонтали, проходящим через вершину сосцевидного отростка.

Рис. 32. Схема Тейлора – Хотона:

N – точка nasion; I – точка inion; 1 – проекция сильвиевой борозды; 2 – проекция центральной борозды

Верхнюю полуокружность (от назион до инион), располагающуюся в срединной сагиттальной плоскости, делят на 4 равные части. Проекцию сильвиевой борозды определяют по линии, идущей от наружного угла глазницы до точки, находящейся на границе третьей и четвертой четвертей верхней полуокружности. Положение верхнего края центральной борозды приблизительно можно определить в 2 см кзади от точки, находящейся на середине верхней полуокружности головы (как правило, соответствует месту пересечения задней ушной линии со срединной сагиттальной плоскостью и располагается в 3 – 4 см кзади от венечного шва). При этом центральная борозда идет косо вниз и вперед и располагается между задней ушной и мыщелковой линиями. Нижнюю границу проекции центральной борозды находят на пересечении мыщелковой линии с проекцией сильвиевой борозды.

Схожая схема определения топографии сильвиевой и центральной борозд была предложена еще в 1894 г. E. Masse и Woodlonghan (схема Масса – Вудлонгана) (рис. 33).

С появлением современных средств нейровизуализации стало возможным более точно размечать предполагаемые границы трепанационного окна в соответствии с локализацией патологического субстрата. На КТ и МРТ оценивают отношение границ объемного образования к таким ориентирам, как верхняя стенка глазницы, наружный слуховой проход, венечный шов, теменной бугор и др. На горизонтальных и коронарных срезах определяют медиальные границы опухоли по отношению к средней линии. Намечать линии разреза кожи и границы трепанационного окна целесообразно после фиксации головы в скобе Мейфилда или Сугита. Это связано с возможным смещением кожи головы в процессе фиксации, в то время как костные ориентиры остаются на месте.

Рис. 33. Схема краниоцеребральной топографии Масса – Вудлонгана (E. Masse – Woodlonghan) (Траубер А. С., 1898)

Для нанесения на кожу линий разметки можно использовать маркер с раствором бриллиантовой зелени. Линии разметки следует «зафиксировать» спиртовым раствором йода – в противном случае во время обработки раствором антисептика все линии сотрутся. Сегодня для разметки проще использовать специальный хирургический маркер, но только после окончательной обработки кожи антисептиками. Первоначально практически при любых доступах пунктиром наносят на голову среднюю линию (от glabella до inion). Крестом отмечают основные анатомические ориентиры (например, вершину сосцевидного отростка при ретросигмовидном доступе), иногда указывают проекцию сигмовидного и поперечного синусов и т. д. После этого целесообразно нанести проекцию новообразования или иного объекта вмешательства. Для этого на МРтомограммах определяют его взаимоотношение со средней линией, слуховым проходом, венечным швом, теменным бугром, верхней стенкой глазницы, проекциями сильвиевой и центральной борозд. В случаях сложной локализации образования перед выполнением предоперационной МРТ к коже пациента фиксируют официнальную капсулу с жиросодержащим препаратом (например, рыбьим жиром или витамином А или Е). При выполнении предоперационной КТ с этой же целью к коже можно фиксировать метку из сплава титана. Место фиксации метки после исследования отмечают нестираемым маркером и границы опухоли наносят, отталкиваясь от этой точки. При необходимости в ходе разметки следует использовать гибкую линейку. Точность разметки является одним из факторов успешного выполнения операции. После определения проекции опухоли на кожу наносят границы предполагаемого трепанационного окна. Его размеры определяются глубиной расположения объекта. При поверхостной локализации границы дефекта должны отступать от границ опухоли по периметру на 1 – 1,5 см. При глубинной локализации границы дефекта могут быть существенно меньше площади проекции опухоли. В самом конце разметки наносятся линии разреза кожи.

Рис. 34. Проекция желудочков головного мозга и островка на поверхность черепа (по: Jenkins H.)

Рис. 35. Проекция боковых желудочков головного мозга на верхнелатеральную поверхность головного мозга (Gray’s Anatomy of the Human Body, 1918):

1 – cerebral aqueduct; 2 – fourth ventricle

Для планирования операций на желудочках головного мозга необходимо знать схемы их проекций на поверхности черепа и мозга. Эти проекции представлены на рис. 34, 35. Доступ в желудочки мозга обычно осуществляется в проекции точек Кохера, Денди и Кина или через срединную борозду мозга и мозжечка.

Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

3.1. Общие подходы к анестезиологическому обеспечению внутричерепных вмешательств

Современный подход к анестезиологическому обеспечению операций у нейрохирургических больных предполагает достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на ВЧД, мозговой кровоток (МК) и системную гемодинамику, а также создание условий для защиты мозга от локальной или общей его ишемии. Проведение анестезии у больных этой категории требует как учета специфических факторов, определяющих функционирование мозга (размеры и локализация патологического очага, состояние ауторегуляции МК, внутричерепные объем и давление и т. д.), так и оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообращения, выделения, гемостаза, водно-электролитного баланса, белкового обмена и пр.). В связи с этим в своей работе анестезиолог должен исходить как из общепринятых подходов, используемых в современной общей анестезиологии, так и их специфического дополнения, продиктованного частными особенностями нейроанестезиологической практики.

При выборе метода анестезиологического обеспечения важно учитывать тот факт, что и хирургическое вмешательство, и даже сама общая анестезия по сути являются не чем иным, как стрессогенным воздействием, которое осуществляется на фоне имеющихся структурно-функциональных нарушений, компенсаторных гемо– и ликвородинамических реакций разной степени устойчивости. Понятно, что любая операция должна быть максимально нацелена на радикальное устранение патологического очага при минимальном повреждении в ходе манипуляций тканей, которые не вовлечены в процесс. В связи с этим для успеха оперативного лечения всегда важно полное взаимодействие хирурга и анестезиолога.

В качестве стратегических задач, которые стоят перед анестезиологом во время операции, можно выделить следующие:

– создание благоприятных условий для работы хирурга («мягкий», «влажный», «податливый» мозг);

– всесторонняя защита структур ЦНС, стремление максимально сократить зону вторичного повреждения, уменьшить интенсивность эфферентного потока, предотвратить чрезмерную активацию функциональных систем;

– профилактика и лечение осложнений и побочных эффектов, связанных с действиями хирурга и анестезиолога, коррекция нарушений витальных функций, обусловленных основным или сопутствующими заболеваниями/повреждениями.

Создание благоприятных условий для действий хирурга в операционной ране способствует уменьшению травмы мозга на всех этапах оперативного вмешательства. Следствием этого является сокращение зоны прямого и вторичного повреждения и, соответственно, улучшение функциональных результатов. Решению этой задачи, прежде всего, способствуют:

1) поддержание адекватного уровня перфузионного давления (ПД) на всех этапах операции и общей анестезии;

2) минимальное воздействие на ауторегуляцию МК;

3) снижение метаболической активности клеток мозга.

Поддержание адекватного уровня мозговой перфузии является основным гарантом сохранения морфологической и функциональной целостности нейронов в любых патологических условиях. При этом для предупреждения развития отека и набухания мозга значения ПД должны соизмеряться с кислородными и метаболическими потребностями ткани мозга, регионарными условиями кровоснабжения зон поражения.

Второе положение также является весьма важным. Безотказно работающий в норме и быстро адаптирующийся к новым условиям сложный механизм ауторегуляции позволяет за относительно короткий срок привести интенсивность МК в соответствие с изменяющейся потребностью мозга в кислороде во время оперативного вмешательства и общей анестезии.

Снижение метаболизма мозговой ткани напрямую связано с адекватностью антистрессовой защиты пациента во время общей анестезии. Сегодня с этой целью применяют широкий спектр фармакологических средств, предусматриваемых гипнотическим, анальгетическим, нейроплегическим и другими ее специальными компонентами. Важно отметить, что ни один из традиционно используемых в настоящее время препаратов не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к «идеальному» для нейроанестезиологии анестетику. По мнению большинства специалистов, анестетик должен:

– снижать ВЧД за счет уменьшения внутричерепного объема крови;

– уменьшать объем МК и кислородную потребность мозга, поддерживая их соотношение на оптимальном уровне;

– не влиять на ауторегуляцию и реактивность МК;

– позволять легко управлять степенью артериальной гипотензии на любом этапе оперативного вмешательства;

– обеспечивать быстрое пробуждение и восстановление функции ЦНС сразу после окончания операции.

Отсутствие препаратов с подобным комплексным действием во многом предопределяет разнообразие применяемых в нейрохирургической практике методов анестезиологического обеспечения, основанных на принципе многокомпонентности (мультимодальности), а не «глубины» анестезии. Выбор окончательной тактики является прерогативой анестезиолога. Она должна основываться на знании специфики патологического процесса и обусловленных им патоморфологических и патофизиологических сдвигов, его локализации, особенностей оперативного доступа, сопутствующей патологии, а также личном опыте и квалификации специалиста. В частности, знание особенностей кровоснабжения патологического очага, локализации крупных артериальных и венозных сосудов в зоне операции помогает оценить вероятность интраоперационного кровотечения, предположить возможные сосудистые реакции в соответствующих бассейнах, прогнозировать степень послеоперационного нарушения венозного оттока и на этой основе уточнять тактику предоперационной подготовки, ведения интра– и послеоперационного периода.

Еще до операции у ряда больных, особенно поступающих в порядке оказания неотложной помощи и находящихся в коматозном состоянии, может развиваться аспирационный синдром; при поражении гипоталамо-гипофизарной системы – нарушения водно-электролитного баланса вследствие полиурии, надпочечниковая недостаточность или отек легких. Доказано, что у больных с внутричерепной гипертензией (ВЧГ), обусловленной растущей опухолью, нарушается ауторегуляция МК. Степень этих нарушений должна учитываться при определении анестезиологической тактики. Нередко риск предстоящей анестезии повышается из-за ухудшения состояния больного в результате дегидратационной терапии, проводимой с целью уменьшения объема мозга. Часто больных оперируют в положениях (сидя, на животе, на боку), создающих дополнительные трудности в поддержании адекватного газообмена, системного и мозгового кровообращения. Манипуляции хирурга в непосредственной близости от жизненно важных центров усугубляют опасность неожиданного срыва компенсаторных реакций. Некоторые факторы, связанные непосредственно с общей анестезией, могут способствовать увеличению объема мозга и повышению кровоточивости в области операции.

На выбор стратегии и тактики анестезии может существенно влиять наличие сопутствующей патологии, обусловливающей снижение компенсаторных резервов систем жизнеобеспечения, прежде всего дыхания, кровообращения, выделения. В частности, недостаточный сердечный выброс у больных ишемической болезнью сердца может явиться основанием для использования адреномиметических средств с первых минут анестезии, еще до появления явных признаков несостоятельности центральной или мозговой гемодинамики. В ряде случаев низкие резервы сердечно-сосудистой системы могут обусловливать смену положения больного на операционном столе, например, с положения сидя на положение лежа на боку. Наличие заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, пневмосклероз и др.) не только скажется на методике проведения во время операции искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но и предопределит выбор препаратов для анестезии, исключающих или, наоборот, предусматривающих влияние на тонус бронхиальной мускулатуры. Даже незначительные нарушения функции почек могут существенно сказаться на тактике дегидратационной и инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ).

Чрезвычайно большое значение для выбора метода анестезии имеет и то, выполняется операция в плановом или экстренном порядке. Понятно, что больные, которых оперируют по неотложным показаниям, могут быть недостаточно к ней подготовлены как с нейроанестезиологических (высокое или, наоборот, низкое ВЧД), так и общеклинических позиций (шок, некомпенсированная кровопотеря, сердечная, легочная недостаточность и т. п.).

Все эти аспекты должны быть тщательно проанализированы в предоперационном периоде и положены в основу подготовки больных к вмешательству, выбора премедикации, методов индукции и поддержания анестезии.

3.2. Особенности общей анестезии при плановых внутричерепных оперативных вмешательствах

Плановые нейрохирургические вмешательства предпринимаются по поводу заболеваний черепа и головного мозга различной локализации и гистоморфологической структуры. При этом имеется достаточно времени для того, чтобы провести полноценное предоперационное обследование состояния пациента, оценить состоятельность компенсаторных реакций ЦНС, а также других органов и систем, совместно с лечащим врачом-нейрохирургом выработать тактику предоперационной подготовки.

Итогом деятельности анестезиолога в предоперационном периоде является его заключение о подготовленности пациента к операции, выборе метода анестезии и его риске для больного. Для составления заключения анестезиолог должен проанализировать:

– развернутый диагноз пациента, включающий предполагаемый характер и локализацию патологического процесса;

– объем планируемого оперативного вмешательства, возможные варианты расширения от первоначального, а также вероятность паллиативного варианта;

– результаты и течение предшествующих операций, диагностических вмешательств и общих анестезий (если они проводились);

– степень выраженности общего мозгового и очагового неврологического дефицита, а также состоятельность компенсаторных гемо– и ликвородинамических сдвигов;

– соматический статус больного, включающий наличие и степень выраженности сопутствующей патологии, нарушения функций других органов и систем, определяемые основным заболеванием;

– характер предоперационной подготовки, ее эффективность, возможные неблагоприятные побочные эффекты.

Полный диагноз позволяет предусмотреть некоторые специфические особенности, связанные с характером предполагаемого вмешательства, а также возможные интраоперационные проблемы. Важно оценить морфологическую характеристику заболевания, локализацию процесса. Это определяет варианты оперативного доступа, положение пациента на операционном столе, степень радикальности предполагаемого вмешательства, возможное усугубление неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Неоценимую пользу оказывает личная беседа анестезиолога с оперирующим хирургом, которая позволяет окончательно прояснить основные этапы вмешательства в каждом конкретном случае, обсудить предполагаемые трудности, а в некоторых случаях – определить функциональную операбельность пациента и установить вероятные пределы физиологической дозволенности операции. В случае повторного вмешательства следует уточнить особенности предшествующей операции и общей анестезии, оценить течение послеоперационного периода. Диагностические манипуляции, необходимые при обследовании пациента, не всегда являются безопасными и в некоторых случаях могут провоцировать ухудшение состояния больного.

Повреждения ЦНС часто сопровождаются неврологическим дефицитом, проявляющимся судорожными припадками, парезами и параличами, различными видами афазии, психическими нарушениями. Наличие у пациента судорожной активности требует специальной противосудорожной терапии, адекватность которой должна быть оценена анестезиологом. Нарушение двигательной сферы ограничивает двигательную активность пациента, что способствует возникновению осложнений. Полушарные повреждения могут сопровождаться сенсорной и/или моторной афазией, что затрудняет контакт с пациентом. Это привносит определенные сложности при сборе анамнестических данных и требует беседы с родственниками, которую целесообразно планировать заранее. Проявление выраженной общемозговой симптоматики, как правило, обусловленной явлениями ВЧГ, наличие у пациента застойных изменений дисков зрительных нервов, допплерографическая картина «затрудненной перфузии» головного мозга, выраженная межполушарная диссоциация, дислокация структур головного мозга свидетельствуют о субкомпенсации гемо– и ликвородинамических адаптационных сдвигов с высокой вероятностью декомпенсации на любом из этапов оперативного вмешательства. При использовании в целях предоперационной подготовки дегидратационной терапии надо быть готовым к развитию артериальной гипотензии на этапе индукции и поддержания анестезии.

Больным с сопутствующей патологией следует предусмотреть дополнительные функциональные исследования, при которых оценивается не только состояние исследуемых систем в покое, но и переносимость различного рода нагрузок.

Для оценки риска предстоящего вмешательства и анестезии предлагается использовать различные методики. Мы в своей практике используем классификацию, основанную на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов (ASA). На использование избранного метода анестезии следует на специальном бланке получить информированное согласие пациента или его опекунов, а у детей до 15 лет – ближайших родственников. Запись об этом также делается в истории болезни в конце предоперационного заключения анестезиолога.

Следующим шагом является выбор и назначение премедикации. Наиболее часто с этой целью используется сочетание бензодиазепинов и антигистаминных средств, назначаемых перорально. Следует сохранить прием всех противосудорожных, гипотензивных и кардиотропных средств, учитывая, однако, возможные синергические и антагонистические эффекты при их сочетании с препаратами для премедикации и анестезии. Седативные препараты и наркотические анальгетики противопоказаны, если имеет место угнетение сознания, обусловленное основным заболеванием. Дополнительная медикаментозная седация может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, гипоксии и гиперкапнии. Наркотические анальгетики, как правило, включаются в премедикацию лишь при выраженном болевом синдроме. Иногда анальгетический компонент целесообразен для предотвращения болевой гипертензивной реакции при инвазивных манипуляциях (катетеризация крупных сосудов и т. п.). В этом случае введение анальгетика лучше осуществлять внутривенно и непосредственно в операционной, когда пациент находится под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. У пациентов с ВЧГ, c поражением каудальной группы черепных нервов для профилактики аспирации накануне оперативного вмешательства следует использовать блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов.

Одновременно осуществляется выбор средств интраоперационного мониторинга, определяемый характером оперативного вмешательства, тяжестью основной и сопутствующей патологии. Стандарт минимального мониторинга, гарантирующий адекватное наблюдение за состоянием пациента, включает постоянное нахождение анестезиолога и медицинской сестры-анестезиста в операционной, контроль АД и ЧСС не реже чем через каждые 5 мин, постоянный ЭКГ-контроль, мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.), термометрию (при необходимости), контроль темпа диуреза.

В зависимости от специфики оперативного вмешательства базовый объем мониторинга может дополняться другими методами, позволяющими более точно выявлять малейшие отклонения фиксируемых параметров и моментально принимать адекватные решения. В этом вопросе следует сопоставлять действительную необходимость и эффективность предполагаемого варианта мониторинга. Необоснованное использование большого количества мониторного оснащения отвлекает анестезиолога от выполнения основной задачи. Для некоторых трудоемких вариантов мониторинга (вызванные потенциалы) целесообразно привлечение отдельных специалистов.

Расширение объема интраоперационного мониторинга может происходить по двум направлениям. Первое направление обусловлено необходимостью дополнительного анализа соматического статуса пациента, более точной объективизации отдельных параметров. Так, это является основанием для прямого инвазивного измерения АД, сердечного и минутного выброса, динамического анализа ST-сегмента, применения прекордиальной допплерографии. Другое направление включает специфические методы мониторинга, используемые для оценки состояния ЦНС, ВЧД, МК. Перечисленные методы представляют собой специфическое дополнение, продиктованное особенностями патологии, характером, задачами оперативного вмешательства и общей анестезии. Решение о качественном и количественном объеме мониторинга принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Нельзя забывать об определенном проценте осложнений, свойственных некоторым инвазивным методам мониторинга.

Одновременно с принятием решения об объеме интраоперационного мониторинга осмысливается вопрос выбора венозного доступа. Сегодня при плановых внутричерепных вмешательствах доступ к центральной вене применяется редко. Прямым показанием является предполагаемая массивная кровопотеря, тяжелое неврологическое состояние, особое положение больного на операционном столе, выраженная недостаточность сердечно-сосудистой системы с необходимостью инотропной поддержки, необходимость мониторинга ЦВД. В большинстве случаев допустимым является отказ от катетеризации центральной вены в пользу доступа в две и более периферические вены катетерами большого (16 – 18 G) диаметра.

При постановке катетера следует помнить о необходимости адекватного обезболивания вследствие нежелательности развития прессорной реакции. Это особенно опасно при наличии нарушений ауторегуляции МК, когда артериальная гипертензия может спровоцировать вазогенный отек мозга. Наиболее целесообразно придерживаться следующего порядка: канюляция периферической вены, индукция анестезии, интубация трахеи и ИВЛ, катетеризация центральной вены.

Индукция анестезии является одним из наиболее ответственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое засыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляцию легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты – умеренную гипервентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, не допустить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, мышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обеспечить «мягкий» мозг.

Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуровой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за счет дозозависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие присуще пропофолу. Следует только помнить, что все эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью, у лиц пожилого возраста, а также при гиповолемии. Существует мнение, что подобное снижение АД сочетается с одновременным снижением ВЧД и является безопасным. Однако в некоторых случаях степени снижения АД и ВЧД могут быть несопоставимыми. Развитие артериальной гипотензии на фоне регионарного отека мозгового вещества, локальных нарушений цереброваскулярной реактивности может привести к изолированному снижению ПД, несмотря на относительную безопасность гипотонии для неповрежденных отделов мозга. Кроме того, препараты этой группы не снимают в полной мере рефлексы с верхних дыхательных путей, сочетание же их с наркотическими анальгетиками может усугубить нестабильность сердечно-сосудистой системы.