Текст книги "Медицинская и судебная психология"

Нередко течение носит волнообразный характер с периодами относительной стабилизации или мерцания симптоматики. В последующем, с углублением психических расстройств клиническая картина характеризуется стойкостью и малой динамичностью. Истинную глубину психических расстройств отражает нарастающая дезадаптация с нарушением адекватных межличностных отношений и поведения.

Отмеченные клинико-социальные характеристики определяют экспертную тактику в отношении лиц с интеллектуально-мнестическими расстройствами при сосудистой патологии, предусматривающую динамическое наблюдение в условиях стационара, которое позволяет выявить характерное снижение психического уровня за внешне сохранным фасадом. Такие больные не могут понимать значение своих действий или руководить ими и нуждаются в опеке.

При органических расстройствах личности в связи с травмой головного мозга на экспертизу чаще всего направляются больные с отдаленными последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. При этом принцип подхода к обоснованию критериев неспособности понимать значение своих действий и руководить ими и назначения опеки остается тем же. Основное значение имеет клинико-социальный прогноз. У больных преобладают полиморфные церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения с эксплозивностью, склонностью к колебаниям настроения по типу дистимий и дисфорий. Часто отмечающаяся у этих больных склонность к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами приводит к резкому утяжелению их состояния и нарушению социальной адаптации. Гиперестетичность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, лабильность вегетативной системы в сочетании с характерной эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью и обидчивостью определяют у больных возможность возникновения в субъективно сложных психотравмирующих ситуациях состояний обострения или декомпенсации. На фоне заострения личностных особенностей, чаще всего психопатоподобных со склонностью к истерическим формам реагирования, у больных нарастает эмоциональное напряжение, аффективные реакции приобретают грубый брутальный характер. Возможно развитие депрессивных, депрессивно-ипохондрических и паранойяльных реакций, сопровождающихся утяжелением всех компонентов психоорганического синдрома. Повышенная утомляемость, трудности запоминания и репродукции при усилении эмоциональных расстройств в некоторых случаях сочетаются с нарушением критических способностей. На временный, обратимый характер этих расстройств указывают непосредственная связь их развития с конкретной психогенией, ундулирующая выраженность интеллектуально-мнестических нарушений в зависимости от эмоционального состояния больного, что отражается и на результатах экспериментально-психологического обследования. При обратном развитии эмоционально-волевых нарушений обнаруживаются истинная глубина интеллектуально-мнестических расстройств, степень осмысления и критической оценки ситуации, а также стабилизации психического состояния. Тенденция к учащению состояний декомпенсации является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. В подобных наблюдениях имеют место пролонгированные, часто неразрешимые субъективно значимые психогенно-травмирующие ситуации. При этом учащение состояний декомпенсации сопровождается усложнением психопатологической симптоматики с фиксацией первоначальных форм реагирования, что сопровождается снижением компенсаторных возможностей с последующим углублением интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. Паранойяльные или депрессивно-ипохондрические реакции в некоторых случаях оказываются начальным этапом соответствующего (паранойяльного, ипохондрического) патологического развития личности. Неблагоприятная прогредиентная динамика отмечается также при присоединении сосудистой патологии, повторных черепно-мозговых травм и других экзогенно-органических вредностей. Для психопатологической квалификации расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы основополагающим фактором является структура синдрома, которая отражает предшествующее течение и определяет прогноз.

Констатация временного состояния декомпенсации органически обусловленной психопатологической симптоматики или постоянного характера нарушений и неглубокой степени их выраженности лежит в основе экспертных решений о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими и учреждении опеки.

Сформировавшиеся при неблагоприятной динамике стойкие эмоционально-волевые и интеллектуально-мнестические расстройства с нарушением способности критической оценки своего состояния и прогнозирования последствий своего правового поведения соответствуют интеллектуальному и волевому компонентам юридического критерия ст. 29 ГК РФ.

При умственной отсталости (врожденной или приобретенной в раннем детстве – до 3 лет) вопрос о применении ст. 29 ГК РФ представляет наибольшие трудности при ее легкой степени. Уровень развития этих больных отражает изначальную степень общего недоразвития, большинство из них, не справляясь с общеобразовательной программой, обучаются в специальных школах, получают начальное образование, направленное также на приобретение практических навыков и развитие компенсаторных возможностей. При недостаточном словарном запасе, часто неправильном смысловом употреблении слов и таких дефектах, как дизартрия, косноязычие, больным доступна фразовая речь. Они способны изложить свои жалобы и проблемы, связанные с конкретной ситуацией. Такие больные поддерживают межличностные отношения, они трудоустроены, справляются с малоквалифицированной работой и семейными обязанностями. Однако отмечаемые у них некоторая неполноценность когнитивной деятельности, тугоподвижность мышления с преобладанием конкретных ассоциаций, повышенная внушаемость и недостаточная дифференцированность эмоциональных реакций при различной степени адаптации определяют трудности обоснования экспертных решений по применению ст. 29 ГК РФ. Основополагающими в этом случае являются установление способности целостного критического осмысления ситуации, а не только отдельных конкретных ее сторон; возможности прогнозирования последствий своих поступков; фактической социальной адаптации; модуса социального поведения в соответствии с требованиями, предъявляемыми средой, культуральными традициями и нормами. В некоторых случаях в отношении больных с умственной отсталостью ставится вопрос об отмене ранее учрежденной опеки. Это касается лиц, у которых с возрастом при положительной эволютивной динамике в процессе обучения и проведения адекватных лечебно-коррекционных мероприятий проявления недоразвития становятся менее выраженными. У них отмечается постепенное улучшение интеллектуальных функций с возможностью усвоения адаптированных образовательных программ. Они способны к самостоятельному проживанию, практической работе, достаточно активны и мобильны.

Судебно-психиатрическая и комплексная психолого-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших имущественные сделки

При рассмотрении дел о признании сделки недействительной назначение и проведение судебно-психиатрической или комплексной психолого-психиатрической экспертизы правомерно (ст. 78 ГПК РФ). В экспертной практике часто встречаются дела по оспариванию следующих сделок: купля-продажа, дарственная, доверенность, завещание, обмен жилья и т. п. Исходя из правового определения, сделка – акт осознанного, целенаправленного волевого действия физического лица, совершая которую оно стремится к достижению определенных правовых последствий. Сущность сделки составляют воля и волеизъявление сторон. Волевые процессы регулируют поведение субъекта, осуществляют саморегуляцию, самоконтроль, способность сознавать свою деятельность. Волеизъявление – важнейший элемент сделки, с которым, как правило, связываются ее юридические последствия. Безусловно, свободное волеизъявление может быть нарушено различными причинами как психологического, так и психопатологического свойства. Поэтому при решении вопроса сделкоспособности целесообразно проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы, которая позволяет не только определить психическое расстройство, но и более полно и качественно исследовать личность, ее индивидуально-психологические особенности, затрагивающие мотивационную и эмоционально-волевую сферы, сохранность которых в условиях сделки способствует свободному волеизъявлению.

Рис. 1. Юридический критерий сделкоспособности (ст. 177 ГК РФ)

В ст. 177 ГК РФ указано, что сделка, совершенная гражданином хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими, признается судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения. К числу оспоримых сделок также относятся сделки с пороками воли, т. е. совершенные под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы (ст. ст. 178, 179 ГК РФ). В ст. 177 ГК РФ не сформулирован медицинский критерий несделкоспособности, оценки требует «такое состояние» в момент совершения сделки – более широкий предмет исследования, предполагающий оценку не только психического, но и психологического или какого-либо иного состояния в момент совершения сделки, в том числе состояния опьянения или запоя. В то же время для признания сделки недействительной необходимо, чтобы понятие «такое состояние» соответствовало критерию «не способен понимать значение своих действий или руководить ими», который условно можно разделить на интеллектуальный и волевой компоненты. Содержательную характеристику юридического критерия можно представить следующим образом (рис. 1).

В качестве содержания критерия «такое состояние» следует понимать психическое состояние в юридически значимой ситуации сделки, которое определяется результирующей совокупностью клинических, психологических, социальных и ситуационных факторов. Модель медицинского критерия несделкоспособности можно представить в виде хронического психического расстройства и временного психического расстройства. Хроническое психическое расстройство подразумевает выраженные изменения психики вне зависимости от нозологии (шизофрения, органические психические расстройства и др.) в виде грубых эмоционально-волевых расстройств, грубых негативно-личностных изменений, нарушений критических и прогностических функций в сочетании со снижением социального функционирования. Следует подчеркнуть, что эти психические расстройства неизбежно окажут влияние на поведение лица в юридически значимой ситуации вне зависимости от конкретных обстоятельств заключения сделки.

Критерий временных психических расстройств включает состояния декомпенсации, обострения имевшихся до сделки психических расстройств или появившихся непосредственно в период сделки на фоне различных неблагополучных факторов (соматогении, психогении) психопатологических состояний (депрессии, нарушения сознания), которые нарушают осознание и регуляцию своих действий, лишая способности понимать значение своих действий и руководить ими.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных психических расстройствах, экспертиза может быть однородной судебно-психиатрической, однако в тех случаях, когда требуется оценить психическое состояние, ограниченное пограничными психическими расстройствами, в определенной психогенно-травмирующей ситуации, с учетом индивидуально-психологических особенностей, целесообразно назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу.

Комплексные судебные психолого-психиатрические экспертизы в рамках Семейного кодекса

Цель Семейного кодекса – установление таких правовых условий, которые в максимальной степени будут способствовать укреплению семьи и защите всех ее членов: равенство и равноправие супругов, разрешение внутрисемейных вопросов по взаимному согласию, приоритетность воспитания детей в семье. При этом важнейшим принципом нового семейного законодательства является положение о том, что ребенок выступает самостоятельным субъектом права. В связи с этой нормой правовое положение ребенка в семье определяется с точки зрения интересов ребенка, а не прав и обязанностей родителей.

Судебные споры, возникающие вследствие нарушения семейно-брачных отношений, относятся к таким гражданским делам, в которых соответствующие основания ненадлежащего исполнения родителями своих обязанностей, ограничения родительских прав, оставление ребенка после расторжения брака (выбор родителей, место проживания) имеют как психологическое содержание, так и могут определяться особенностями психического состояния родителей, наличием у них психического расстройства. Поэтому для квалифицированного разрешения этих гражданских споров необходимы специальные судебно-психологические и судебно-психиатрические исследования, которые возможны в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Назначение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы целесообразно при рассмотрении следующих категорий гражданских дел, связанных с защитой прав и интересов несовершеннолетних:

– о воспитании детей после расторжения брака между родителями (ст. 24 СК РФ);

– о месте проживания детей при раздельном жительстве родителей (ст. 65 СК РФ);

– об участии отдельно проживающего родителя в воспитании детей (ч. 2 ст. 66 СК РФ);

– об ограничении родительских прав (ст. 73 СК РФ), если пребывание ребенка с родителями опасно для него по не зависящим от родителей обстоятельствам, таким, как наличие у него психического расстройства.

Во всех этих категориях дел суд при рассмотрении спора руководствуется прежде всего интересами ребенка, целесообразностью пребывания его с одним из родителей, защитой физического и психического здоровья ребенка.

При спорах о праве на воспитание детей для вынесения правильного решения суд должен выяснить целый ряд обстоятельств, которые можно определить только с помощью комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. К этим обстоятельствам, которые определяют предмет комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, относятся:

– особенности психического состояния ребенка до семейного конфликта и изменение его в процессе конфликта;

– особенности психического (психологического) возрастного развития ребенка и связь его с семейным конфликтом;

– индивидуально-психологические особенности родителей, оказавшие влияние на психическое состояние и развитие ребенка;

– психические расстройства (аномалии развития) родителей, оказывающие влияние на психическое состояние и развитие ребенка;

– оценка привязанности ребенка к родителям с учетом его возраста.

Семейный кодекс Российской Федерации строго регламентирует права и обязанности родителей, в частности, ст. 65 СК РФ определяет, что родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. Способы воспитания должны исключить пренебрежительное, жесткое, грубое, унижающее человеческое достоинство обращение, оскорбление или эксплуатацию детей. Родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам ребенка, могут быть лишены или ограничены в правах (ст. ст. 69, 73 СК РФ).

Норма ограничения родительских прав (ст. 73 СК РФ) применяется в том случае, если оставление ребенка с родителями опасно для него по обстоятельствам, от родителей не зависящим (психическое расстройство или иное хроническое заболевание, стечение тяжелых обстоятельств).

Указанная правовая норма осуществляется только в порядке судебного разбирательства с участием прокурора и органа опеки и попечительства. В подобных случаях возможно назначение и проведение судебно-психиатрической экспертизы для диагностики того или иного психического расстройства у одного из родителей (как правило, матери) и определения степени опасности оставления ребенка с ней. В случаях если опасность пребывания ребенка с родителями связана с проявлениями психического расстройства, не существует виновного поведения родителей.

К факторам риска, повышающим вероятность агрессивного поведения родителей в отношении их детей, следует отнести:

– наличие аффективно-насыщенных бредовых идей преследования, отношения, колдовства, воздействия, религиозного содержания с вовлечением в фабулу болезненных расстройств детей, которые, по мнению больных, также подвергались преследованию и воздействию;

– неправильное поведение в отношении детей, по своей мотивации связанное с защитой их от преследователей;

– выраженность стойких аномально-личностных расстройств, в том числе обусловленных социогенными факторами (депривация в детстве, отрицательная микросреда во взрослой жизни, алкоголизация).

Учет врачами-психиатрами факторов риска совершения агрессивных деяний и своевременное применение на этом этапе ограничения родительских прав являются важнейшими элементами предупреждения насилия в отношении детей со стороны родителей, страдающих психическими расстройствами.

Рекомендуемая литература

Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. – М., 2003.

Новые виды судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе (применительно к закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., 1993.

Сахнова Т.В. Основы судебно-психологической экспертизы по гражданским делам. – М., 1997.

Яхимович Л.А. Особенности судебно-психиатрической экспертизы лиц позднего возраста в гражданском процессе: Методические рекомендации. —М., 1993.

В.А. Гурьева,
профессор, доктор медицинских наук
Е.В. Макушкин,
профессор, доктор медицинских наук
Введение в подростковую судебную психиатрию

Проблемы диагноза в психиатрии широко освещены в специальной литературе как в плане теории, так и в отношении практического применения. Вместе с тем до сих пор многие теоретические положения трактуются не только не однозначно, но и противоречиво, что нашло свое отражение в МКБ разных пересмотров и наибольшее – в МКБ-10. Мы полагаем, что для разработки международных классификаций необходимо предварительно достигать единства в понимании хотя бы основополагающих представлений о предмете, иначе предлагаемая систематика лишается своего основного предназначения – облегчать диагностику. Разные точки зрения, столь необходимые для периода развития учения о диагнозе, должны сохраниться в поисковых научных исследованиях, но не в документах, имеющих для практического врача значение «руководящих правил». В процессе развития учения о диагностике психических расстройств формировались разные направления: феноменологическое, синдромологическое и нозологическое (Крепелин Э.). Каждое из них имеет своих последователей и в настоящее время. Вместе с тем, признавая значимость синдромологического подхода к диагностике (особенно для подросткового возраста), необходимо подчеркнуть важность сохранения нозологического принципа и необходимость его совершенствования (в частности, в плане функционального диагноза).

К настоящему времени определены основные стадии нозологической диагностики:

1. Предварительный диагноз или формулирование «диагностической гипотезы» – стадия «диагноза узнавания»; «вероятностная диагностика», в которой основное значение имеют отдельные симптомы – «симптомы первого ранга» (по Шнайдеру К.), а по некоторым авторам, в частности, Х. Румке, даже интуиция – praecox Gefune.

2. Стадия дифференциальной диагностики (Ковалев В.В.) или выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы.

3. Стадия нозологического диагноза – «исследовательский диагноз», по А.В. Снежневскому.

4. Стадия «клинической диагностики», или «клинико-нозологи-ческого диагноза», включающего констатацию «клинической формы и типа течения» (Василенко В.Х., Алексеев Г.И.).

5. Стадия «функционального диагноза», необходимого для решения задач терапии, социальной адаптации и социального прогноза.

Функциональный диагноз тесно связан с клинико-нозологическим и немыслим в отрыве от него. Понятие функционального диагноза, сформулированное в отечественной психиатрии Т.А. Гейером и Д.Е. Мелеховым и разрабатываемое наиболее интенсивно в последние 25 лет, после работ В.М. Воловика, по содержанию может быть различным, но, как правило, включает три аспекта: клинический, психологический и социальный. Только в функциональном диагнозе могут быть отражены индивидуальные особенности больного, его личностная характеристика, социальные установки, особенности реагирования до и после болезни и т. д. Особое значение функциональный «многомерный», «детальный», «структурный» диагноз имеет в подростковой психиатрии, в которой нозологическая диагностика отличается особыми трудностями. Такая диагностика является «ранней», очень часто первичной, сопряжена с необходимостью квалификации начальных стадий психических расстройств (инициальные, продромальные стадии, при шизофрении, стадии предболезни – преневротические и препсихопатические состояния), в которых имеют место нозологическая изоморфность симптоматики, ее психопатологическая незавершенность, преобладание преимущественных для возраста психопатологических форм и «поведенческих масок», нарушения психического развития, естественная или усугубленная болезнью психическая незрелость и пр. Основу диагностических подходов здесь должны составлять глубокие знания о возрастных закономерностях клиники психических расстройств и целостное представление о собственно возрастных привнесениях.

Как отмечала Г.Е. Сухарева еще в 1955–1959 гг., в основе возрастных различий клиники психических расстройств лежат:

1. Разная степень незаконченности психического развития (функциональное несовершенство).

2. Бурный темп психологического созревания.

3. Непрерывность и неравномерность развития.

Эти положения должны быть определяющими и в настоящее время.

Они свидетельствуют прежде всего о важности учета уровня психического развития, зависящего не только от возраста, но и от многообразных вредных воздействий как биологического, так и социально-психологического характера.

Не менее важным представляется и понимание того, что детский и подростковый возрасты являются не статикой, а динамикой («эволюционный принцип», по Джексону Х.), что основой понимания психической патологии в эти периоды является «идея развития», значение которой впервые было замечено Г. Мадсли. Соответственно при анализе психических расстройств у подростков необходимо учитывать нарушения развития (дизонтогенез). Нельзя не вспомнить при этом о понятии «своевременность развития», предложенном в свое время Э. Кречмером, Л.С. Выготским и Х. Хоффом. Они писали, что каждая функция формируется в свое время, и нарушение этого правила хотя бы в отношении одной из них приводит к психической дисгармонии, диссоциации. Интересную мысль высказал Айзенберг. По его мнению, самостоятельной причиной аномального психического развития может явиться нарушение адаптации ребенка (подростка) к появляющимся у него слишком многочисленным возрастным изменениям психики. По Р. Тёлле, клиническое оформление психических расстройств в виде преимущественных для возраста синдромов зависит от типа возрастного реагирования нервной системы, а также особенностей социальной адаптации, показателем которых являются так называемые внутренние моральные стандарты. Так, Л. Кольберг выделил 3 главных уровня формирования морали:

1. «Доморальный», когда дети (до 7 лет) ориентируются не на этические принципы, а на возможные поощрения или наказания.

2. Уровень «конвенциальной морали», когда ребенок следует тому, что одобряется окружающими (до 10–11 лет).

3. Уровень «автономной морали» – самостоятельность выработанных моральных принципов (период пубертата).

Эти данные могут быть использованы как модель для понимания возрастных параметров социализации. Такой же моделью должна служить возрастная периодизация. Стремлением выявить специфику нормального развития, возрастной психической патологии и ее причины пронизаны многочисленные работы психологов и психиатров последних десятилетий.

Характерными для детского и подросткового возрастов являются особенности нервно-психического реагирования на разных этапах онтогенеза, уточненные В.В. Ковалевым. В разные возрастные периоды диагностическую значимость имеют разные психопатологические проявления. Так, на этапе преимущественно соматовегетативного уровня реагирования (первые 2–3 года жизни) – расстройства вегетативных функций (нарушения сна, аппетита, пищеварения). Нарушения инстинктов (влечения, страх новизны, боязнь контактов с «новыми» людьми) наблюдаются чаще при раннем детском аутизме, шизофрении. На этапе психомоторного уровня реагирования основное диагностическое значение приобретают расстройства психомоторики (двигательная расторможенность, например, на фоне резидуально-органических состояний). При аффективном типе реагирования преобладают аффективные расстройства. При эмоционально-идеаторном уровне реагирования, характерном для подросткового возраста, основное диагностическое значение наряду с аффективными растройствами получают сверхценные и идеаторно-навязчивые расстройства (дисморфофобии, анорексия, патологические интересы и увлечения). Они наиболее характерны для пограничных расстройств, но встречаются и при любых нозологических формах.

Таким образом, очевидно, что возрастная специфика психических расстройств не исчерпывается сугубо клиническими проявлениями, но обязательно включает признаки нарушенного развития – психического, личностного, психологического, психосексуального, социально-психологического, социального, а также характер протекания пубертатного криза, соматического созревания. Имеют значение эти показатели и сами по себе, и то, как они преломляются в психопатологии.

Попытаемся в некоторой мере раскрыть наше представление о значении нарушений развития для диагностики. Мы согласны с точкой зрения Д.Лангена, утверждающего, что теория дизонтогенеза имеет «эпохальное значение» для понимания специфики подростковой клиники, а следовательно, для диагностики и для построения функционального диагноза. С понятием дизонтогенеза связана одна из самых главных концепций детской психиатрии, согласно которой любое психическое расстройство у детей вызывает временное или стойкое искажение онтогенетического развития, но протекает в условиях продолжающегося созревания. Эта концепция Л.С. Выготского – ключевая для возрастной психологии и психиатрии. В то же время дизонтогенез часто является патологической почвой, облегчающей возникновение психических расстройств. Нарушения развития имеют свое клиническое выражение. Это тотальные или парциальные, временные или стойкие проявления дизонтогенеза (олигофрении, детский аутизм Каннера и Аспергера, инфантилизм, задержки и аномалии развития) в рамках психопатий и психопатоподобных состояний и пр. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом, который может проявляться самостоятельно или входить в структуру более сложных клинических форм, видоизменяя их. Дизонтогенез у детей может возникать не только под влиянием грубых структурных нарушений головного мозга, но и в результате социальных и психогенных факторов (сверхсильные стрессы, длительные аффективные истощения, тяжелые депривации).

Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии классификация дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие. Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении; дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях (Статте Х., Лебединский В.В.). При этом в меньшей части случаев нозологическая форма исчерпывается симптоматикой дизонтогенеза, чаще же она сосуществует с основной симптоматикой заболевания. Так, олигофрения, по сути, отражает симптоматику дизонтогенеза. Все остальные виды дизонтогенеза (задержанное развитие или его задержки, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что одной из основных возрастных особенностей функционального диагноза в подростковом возрасте является учет нарушений развития. В МКБ-10 это раскрыто далеко не полностью.

Центральное место среди показателей возрастной подростковой специфики, нуждающейся в диагностической квалификации, занимает пубертатный криз, охватывающий весь подростковый период (12–18 ле т). По мнению Д. Оудсхорна, понятие «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» – на психологических и социокультуральных изменениях. На практике же эти понятия оказались взаимозаменяемыми.

Начало изучения этой возрастной фазы связывают в психиатрии с именем К. Кальбаума, в психологии – С. Холла, в развитии юношеской психиатрии – А. Геззелла. Важным обстоятельством является единодушие указанных авторов, во-первых, в понимании значения этого периода для клиники психических расстройств, если он носит характер «криза», во-вторых, в утверждении, что пубертатный криз является моделью, вокруг которой в подростковом возрасте формируется диагноз.

В настоящее время большинство психиатров признают, что пубертатный период – это наиболее значимый возрастной криз и даже при отсутствии психических расстройств он протекает критически, что означает крайнюю неравномерность развития, хрупкость психики, высокую реактивность и чувствительность к вредным влияниям. Об этом свидетельствует частота психических расстройств в данном возрасте, личностных, психических и поведенческих нарушений.

Одним из центральных является вопрос о содержании понятия «пубертатный криз». Необходимость его анализа связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется как «психосоциальный криз» или только как половое созревание. Необходимо отметить, что пубертатный период – это не аморфное статическое состояние, а сугубо динамическое, процесс адолесценции (дозревания), в котором имеются этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравномерность по форме, функциям, клиническому и социальному значениям. Физиологическое созревание включает в себя наряду с половым метаморфозом дозревание центральной нервной системы, становление биологического и физиологического гомеостаза, системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – половые железы, нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатного развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное – завершает процесс созревания в целом. Обращает на себя внимание, что ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10 % подростков.