Текст книги "Медицинская и судебная психология"

Психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия в процессе амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПЛ) является относительно новой формой принудительных мер медицинского характера. В рамках данной лекции не будут обсуждаться критерии назначения и снятия АПЛ, они изложены в методических рекомендациях Отделения профилактики ООД психически больных, изданных в 2003 году. Неоспоримым и закономерным является возрастание удельного веса и роли психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий в отношении лиц с тяжкими психическими расстройствами, направленных на АПЛ.

Психокоррекция и психотерапия больных с продуктивно-психотическими расстройствами. К этой группе больных относятся лица, совершившие ООД в остром психотическом состоянии и характеризующиеся на момент АПЛ достаточно стабильным психическим статусом непатологического регистра, а также относительной сохранностью адаптационных возможностей как в сфере профессиональной деятельности, так и в сфере межличностных отношений.

Поэтому на первом этапе АПЛ важной является функциональная диагностика, определяющая динамику состояния в контексте ситуации.

Параллельно с решением диагностических вопросов проводится психологическое консультирование.

Таким образом, уже на первом этапе АПЛ больные данной группы активно вовлекаются в реабилитационные мероприятия, нацеленные на устранение невротической и депрессивной симптоматики.

На втором этапе АПЛ используются методы психологической коррекции и когнитивная психотерапия с учетом интеллектуального потенциала больных. Последняя рекомендуется в фундаментальных руководствах как основной подход в работе с эмоциональными расстройствами. Обоснованность данных рекомендаций обусловлена мишенеориентированностью и технологичностью, краткосрочностью и экономичностью, высокой эффективностью.

Тем больным, у которых анамнез был отягощен злоупотреблением алкоголем и состояние на момент совершения ООД было обусловлено патологическим опьянением, на втором и третьем этапах АПЛ рекомендовано участие в специализированных психотерапевтических группах лечения алкогольной зависимости, организованных в рамках стационарного лечения.

К группе больных с продуктивно-психотическими расстройствами также относятся больные с периодической и шубообразной формами шизофрении и маниакально-депрессивным психозом. Состояние таких больных на момент АПЛ характеризовалось стойкой, глубокой, качественной ремиссией без выраженного дефекта (соответственно выделялись три варианта ремиссий: неврозоподобный, астенический и психопатоподобный). На всех этапах АПЛ реабилитационные мероприятия в данной группе больных должны быть направлены на психогенные вредности и сопутствующие соматические наслоения.

На первом этапе необходимы функциональная, структурная диагностика и диагностика для определения мишеней реабилитационных мероприятий.

На втором этапе (по Воловику) психотерапия у данного контингента больных должна быть направлена на осознание факта болезни, эмоциональную стимуляцию, социальную активацию, налаживание коммуникаций; выработку адекватных стереотипов поведения и повышение социальной уверенности; достижение правильного представления о болезни, коррекцию установок и отношений; раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, нахождение адекватных форм психологической компенсации.

В связи с активной установкой больных на лечение и сотрудничество с психологом возможно применение тех видов психотерапии, акцент в которых сделан на работу «здесь-и-теперь» и предполагает более активное участие самого пациента в терапевтическом процессе.

Вместе с тем адекватной формой сотрудничества между психотерапевтом и данным контингентом больных является когнитивная терапия, отличающаяся директивной позицией психотерапевта, четкой спланированностью и структурированностью, временной лимитированностью занятий и обязательностью домашних заданий.

Напомним, что целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Для опровержения этих дисфункциональных убеждений и содействия более реалистичному адаптивному мышлению используются когнитивные и поведенческие методы. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.

Традиционно курс когнитивной терапии занимает 15–25 сеансов, по одному занятию в неделю. Тактика терапии состоит из начальных занятий, домашних заданий, далее больший акцент делается на когнитивных моментах, чем на поведенческих техниках. В заключение курса терапии происходит когнитивная репетиция. Спустя два месяца после окончания лечения проводится две или три консультации.

Психокоррекция и психотерапия больных с негативно-личностными расстройствами. Общей характеристикой данной группы, состоящей из больных шизофренией (70 %) и больных с органическим психическим расстройством (30 %), являются относительная стабильность состояния, а также отсутствие непосредственной связи содержания деликта с патологическим процессом. Поведение больных на момент АПЛ в целом упорядоченно, однако отличается выраженными изменениями в эмоционально-волевой сфере. Снижение потребностно-мотивационных характеристик больных приводит к избирательности познавательных процессов, к нарушению социальной опосредованности поведения, проявляется в нарушении социальной регуляции поведения, дефицитарности и дефиците коммуникативных возможностей. Вышеуказанные нарушения перечислены в порядке от основного дефекта, затем первичных, вторичных и третичных патопсихологических симптомов-синдромов.

Соответственно на первом этапе АПЛ необходима структурная и поведенческая диагностика для проведения поведенческой терапии. Ее целью является приобретение пациентом так называемого коррективного опыта научения, который предполагает приобретение новых умений совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и эмоциональных деструктивных конфликтов. Этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни, между терапевтическими сеансами.

Поведенческая диагностика представляет собой весьма специфическую форму психодиагностики, так как во многих моментах расходится с традиционной, которая, как известно, основана на теории черт и полагает существование относительно стабильных и неизменных качеств личности. В рамках традиционной диагностики внешнее наблюдаемое поведение рассматривается как проявление некоторых центральных стабильных характеристик личности и, следовательно, его можно понять и даже предсказать, «измерив» эти черты.

Проводимая в практической работе поведенческая диагностика основывается на следующих предположениях.

1. Поведение человека является не только следствием его строго индивидуальной истории научения и проявлением репертуара поведенческих стереотипов, но и результатом опосредования условиями социальной ситуации, в которую включен индивид. В ходе поведенческой диагностики используется беседа, основой диагноза становятся самоотчеты клиентов (точность которых, конечно же, проверяется дополнительно).

2. В отличие от традиционной психодиагностики, где реакции испытуемого на тестовые задачи сопоставляются с усредненными реакциями больших выборок испытуемых, в поведенческой диагностике сами реакции человека на стимульные ситуации рассматриваются в качестве выборки, на основании которой ставится диагноз. Нормативная функция усредненного поведения других людей при этом репрезентирует собой социальную норму.

Таким образом, сбор и анализ данных в процессе поведенческой психодиагностики имеют целью выявить функциональные связи между важнейшими переменными окружающей среды, ожиданиями пациента, его оценками и планами и особенностями внешне наблюдаемого (вербального и невербального) поведения.

Следует отметить, что поведенческая диагностика в первую очередь служит целям организации и контроля терапевтических вмешательств, хотя и сама она отчасти является терапевтическим вмешательством. Так как в процессе диагностики активно участвует пациент, а терапевт не делает из этого процесса никакого секрета, охотно разъясняя его смысл и принципы, клиент не может остаться не вовлеченным в процесс диагностики.

Результатом поведенческой диагностики является поведенческий диагноз, который активно обсуждается с пациентом и служит основой для выбора методов поведенческой психотерапии. В результате поведенческой диагностики должно быть определено целевое поведение, или образцы поведения, требующие изменений их интенсивности, длительности, условий проявления. Также должен быть проведен анализ условий поведения, т. е. тех условий, при которых это поведение приобретается или тормозится. В заключение должна быть выработана программа терапии и выбраны методы воздействия.

Остановимся подробнее на этапах функционального анализа поведения.

Определение целевого поведения. На первом этапе терапевт совместно с пациентом последовательно принимает ряд решений относительно того, к чему они будут стремиться в процессе терапии. Безусловно, эти решения в существенной мере зависят от тяжести симптома, от условий жизни клиента, последствий, к которым может привести изменение поведения, терапевтических возможностей и ограничений. Оговариваются четкие и однозначные критерии изменений, которые формулируются в форме описания конкретных поведенческих навыков. Конкретность создает основу быстрого и эффективного прохождения второго этапа анализа целей.

Таким образом, если на первом этапе терапевт с больным ищут ответ на вопрос «Что именно должно быть достигнуто?», то на втором этапе отвечают на вопрос «Чего именно в данный момент времени для этого не хватает?» или «Что мешает этого достичь?».

Этап постановки и согласования целей называют этапом «операционализации цели».

На этапе анализа условий поведения уточняются терапевтические цели и прогнозируются последствия, которые эти цели могут иметь для непосредственного окружения пациента и для него самого в случае, если будут достигнуты. Все предположения, которые возникают на этот счет, обсуждаются с пациентом и с его близкими и служат основой для планирования и контроля процесса поведенческой психотерапии.

В отношении планирования и контроля терапевтических вмешательств надо сказать, что практически невозможно определить, когда в процессе психотерапии заканчивается диагностическая фаза и начинается фаза вмешательства. В определенном смысле сама диагностика уже является вмешательством, а терапевтические мероприятия дают новую диагностическую информацию. Условно можно считать, что диагностическая фаза заканчивается этапом планирования терапии, когда увеличивается использование отдельных методов поведенческой психотерапии по согласованному с клиентом плану. Курс поведенческой терапии обычно составляет 25–50 занятий, по одному занятию в неделю.

На втором и заключительном этапах АПЛ, помимо проводимой поведенческой терапии, адекватным представляется использование группового социально-психологического тренинга общения для психологической коррекции коммуникативных девиаций больных данной группы с применением следующих принципов: 1) «здесь-и-теперь» 2) персонификации высказываний; 3) акцентирования языка чувств; 4) активности; 5) доверительного общения; 6) конфиденциальности (Петровская Л.А.).

Также эффективным методом психологической коррекции поведения лиц с коммуникативными девиациями является так называемый антиципационный тренинг (Менделевич В.Д.), направленный на развитие способностей к вероятностному прогнозированию и, следовательно, к адаптационному стилю поведения.

Оптимальным условием реадаптации больных на втором и заключительном этапах АПЛ является работа с родственниками в форме психологического консультирования и семейной психотерапии.

Психокоррекционные мероприятия в отношении несовершеннолетних с выраженными психическими расстройствами. Дифференцированные программы мероприятий для лиц с различными нозологическими формами разрабатываются с учетом психопатологического механизма совершенных деликтов, однако они ориентированы на ПЛ взрослых психически больных. Важной научно-практической задачей является разработка принципов клинико-психологической реабилитации несовершеннолетних правонарушителей с психическими расстройствами.

Для выбора адекватных психотерапевтических мероприятий в отношении лиц подросткового возраста с психическими расстройствами следует учитывать качественную характеристику заболевания, синдромологическую квалификацию и глубину психического расстройства. Большое значение имеют диагностика этапа онтогенетического развития и уровня патологического реагирования. Кроме того, нельзя обойтись без определения типа личности или личностных особенностей и аномалий, уровня и качества социализации подростка, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни.

По мнению В.А. Гурьевой и В.В. Гиндикина, при наличии психической патологии нозологическая диагностика, обязательная в любом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, надо знать качественную характеристику заболевания и уровень психического расстройства (психотический, сверхценный, невротический). Вместе с тем для выбора психотерапевтического метода необходима синдромологическая квалификация. При этом надо учитывать, что уровень психического развития ребенка определяется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития своему возрастному периоду. Важное значение имеют этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (соматовегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный). Нельзя обойтись без определения типа личности или личностной аномальности, уровня и качества социализации личности, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни. Имеют значение психологические установки ребенка, особенно те, которые препятствуют формированию внутренних конфликтов: это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению. Для выбора правильного подхода к пациенту и налаживания контакта требуются знание структурной и динамической характеристики возрастной психологии, представление о том, имеем мы дело с подростком, переживающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе.

Указанные выше положения были сформулированы психиатрами применительно к подростковому возрасту в целом, без выделения специфических особенностей реабилитационных мероприятий в зависимости от конкретных психических отклонений и тем более без учета степени выраженности девиаций поведения.

Структурно-динамический подход к построению психокоррекционных программ. При психокоррекционной работе с подростками, совершившими ООД, представляется важным структурно-динамический анализ регуляции поведения. Только при учете индивидуального и типического в особенностях регуляции поведения и понимании роли возрастных, социальных и психопатологических факторов возможен дифференцированный подход к профилактической и реабилитационной работе с несовершеннолетними психически больными.

Таким образом, проблема психокоррекции подростков с психическими расстройствами предстает и в несколько ином ракурсе: необходимы клинико-психологические исследования выраженной психической патологии, обусловливающей тяжкие расстройства поведения на криминальном уровне, для разработки психокоррекционных мероприятий, конечной целью которых будет снижение риска повторных ООД у несовершеннолетних.

Исследования подростков с выраженной психической патологией, совершивших общественно опасные действия, выявили следующие социальные факторы девиаций поведения в подростковом периоде. К ним относятся: преобладание эмоционального отвержения, агрессивности или иных малоадаптивных и непоследовательных форм воспитания со стороны родителей. Это препятствует своевременной и полноценной социализации подростка и влияет на степень его развития их способности и потребности в перспективном, реалистичном целеполагании и операциональном обеспечении реализации выдвигаемых целей.

К патопсихологическим диспозициям нарушений регуляции поведения у подростков с выраженной психической патологией относятся: снижение операционально-динамических характеристик памяти, внимания, синдром гиперактивности и дефицита внимания с преобладанием его импульсивного варианта, нарушение критических возможностей, гипертрофированность защитной функции самоотношения и самооценки, преобладание низкой мотивации достижения и неадекватных тактик промежуточного целеполагания. Эти факторы оказывают существенное влияние на оценку, коррекцию и прогноз деятельности.

У больных шизофренией, совершивших ООД, отмечается прямая зависимость выраженности внешних поведенческих проблем, агрессивных форм реагирования от дефектности этапа планирования. Психологические процессы промежуточного целеполагания не связаны с этапом программирования. Адекватность оценки результатов ограничена спецификой когнитивной и социальной перцепции (проблемами внимания, закрытостью). Элементы самооценки и самоотношения, связанные с позитивным отношением и социальным одобрением, отражают проблемы социальных контактов и не участвуют в процессах саморегуляции, что клинически (феноменологически) проявляется как некритичность в осмыслении актуальных и возможных ситуаций и обстоятельств.

У больных с органическим психическим расстройством выявляются недифференцированность и свернутость осознанных психических процессов регуляции поведения, обусловленная их «сцепленностью». Соответственно у них отсутствует преемственность между этапом инициации деятельности (планирование) и ее операциональным наполнением (программирование), что клинически (феноменологически) проявляется как импульсивность. На продуктивность этапов оценки и своевременной коррекции своих действий оказывает влияние низкая мотивация достижения. Отмечаются значительное снижение гибкости и расхождение между осознанием своих психических и личностных возможностей и объективной картиной регуляции поведения. Дефицитарность социального распознавания и поведенческих ресурсов, их вариативности обусловливает ситуативную логику поведения и появление агрессивных форм реагирования.

Таким образом, у больных шизофренией выявляются изолированность процессов саморегуляции, отсутствие преемственности и поэтапности ее отдельных звеньев. У больных ОПР, напротив, обнаруживаются излишняя «сцепленность», недифференцированность и неразвернутость последовательного осуществления этапов регуляции поведения.

Криминогенными факторами поведения у подростков с выраженными психическими расстройствами являются такие нарушения регуляторных возможностей, отсутствие поэтапной связи между звеньями саморегуляции и их цикличности; недостаточное влияние уровня притязаний и нормообразующих элементов самосознания на этапы регуляции поведения. Прогностически важным признаком перехода девиаций поведения на делинквентный уровень у подростков с выраженной психической патологией является сочетание синдрома оппозиционного поведения в дошкольном периоде с агрессивными формами поведения. Специфика факторов риска криминального поведения у больных шизофренией определяется сочетанием ранней алкоголизации и агрессивности, у больных органическим психическим расстройством – сочетание импульсивного варианта синдрома дефицита внимания и гиперактивности с тревожностью.

Таким образом, при разных формах психической патологии происходят определенные нарушения процесса саморегуляции. За различными проявлениями общественно опасных действий у несовершеннолетних больных шизофренией и с органическим психическим расстройством лежат отличные структурные нарушения саморегуляции. Расстройства их способности к осознанно-волевому контролю в первую очередь определяются дефицитарностью различных звеньев саморегуляции, а их общественная опасность – нарушениями системных взаимоотношений этих звеньев.

На основании выделенных общих и специфических характеристик нарушений саморегуляции у подростков, совершивших ООД, можно выделить мишени психокоррекционной работы с учетом этапности принудительного лечения (табл. 2).

Таблица 2

Психокоррекционные мероприятия в процессе ПЛ несовершеннолетних

На адаптационно-диагностическом этапе важной представляется работа с эмоциональными проблемами, связанными с осмыслением и переживанием ситуации ООД, назначением принудительного лечения, а также обусловленными имевшими место в прошлом малоадаптивными формами детско-родительских отношений. Снижение аффективной заряженности этих проблем при помощи методов телесно-ориентированной и экзистенционально-ориентированной терапии позволяет нормализовать эмоциональное состояние больного, уменьшить субъективную значимость и влияние проблемной ситуации на регуляцию поведения.

На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий психокоррекционная работа должна проводиться по трем направлениям. Первое – работа по компенсации дефицитарности внимания, памяти, мышления с помощью нейропсихологических техник. Второе – работа по развитию недостаточно сформированных психических функций регуляции поведения (планирование, программирование, моделирование) при помощи методик когнитивной и поведенческой терапии (интеллектуальная проработка, проигрывание, закрепление, повторение). Третье – психологическое консультирование и психокоррекция эмоциональных, поведенческих проблем.

На этапе стабилизации достигнутого эффекта необходима работа по «связыванию» (у больных шизофренией), выстраиванию и разведению (у больных с органическим психическим расстройством), соподчинению и иерархизации психических процессов осознанной регуляции поведения с использованием как индивидуальных методов психокоррекции, так и групповых форм работы.

На заключительном этапе (подготовка к выписке) реабилитационные мероприятия должны быть направлены на профилактику явлений госпитализма и дальнейшее расширение репертуара алгоритмов решения возникающих проблем. Адекватным представляется контролируемое дозирование (вплоть до полного прекращения) психокоррекционной и психотерапевтической работы, при возможности – проведение семейной психотерапии (когнитивной, поведенческой).

Подчеркнем, что указанные криминогенные патопсихологические факторы были выделены на основе анализа таких стабильных индивидуально-психологических особенностей, обусловленных психическим расстройством, которые не только вносят непосредственный вклад в мотивацию противоправного поведения, но и влияют на способы реализации намерений и побуждений больного, обусловливая их неспособность к осознанно-волевому поведению.

При оценке степени общественной опасности подростков с выраженными психическими расстройствами и выработке дифференцированных рекомендаций по назначению принудительных мер медицинского характера важным является анализ сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств. Необходимо учитывать их коморбидность, преемственность симптоматики, возраст манифестации, которые имеют прогностическое значение для оценки динамики, массивности расстройств, вектора их социальной направленности. Для этого необходим ретроспективный анализ уголовного дела и приобщенных к нему материалов (медицинской документации, характеристик). Существенным подспорьем психологу могут быть клинически ориентированные методики Кауфман и Ахенбаха, позволяющие проводить качественный ретроспективный и количественный анализ поведенческих и эмоциональных расстройств.

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках принудительного лечения представляется целесообразным использовать: 1) на адаптационно-диагностическом этапе принудительного лечения – наряду со стандартным патопсихологическим исследованием опросники ADOR и «Стиль саморегуляции поведения», позволяющие выявить «мишени» для будущих психокоррекционных мероприятий; 2) на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий – пробы на исследование динамических особенностей базовых психических функций, изменение функционального состояния которых достоверно совпадает с субклиническими изменениями психического состояния больных; 3) на этапе стабилизации достигнутого эффекта – методику исследования самоотношения, доказавшую свою чувствительность к диагностированию психического и психологического неблагополучия у подростков; 4) на заключительном этапе – методики «Самооценка» и «Уровень притязаний», обладающие «иммунитетом» к диссимулятивным и другим установкам больных.

В заключение хочется обсудить некоторые методологические, теоретические и организационные «за» и «против» применения психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий во время ПЛ.

Д. Шапиро и Р. Эллиот описывают «парадокс эквивалентности» – приблизительно равнозначной эффективности методов лечения, при которых складываются существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. По-прежнему важными являются такие задачи, как поиск эмпирического обоснования психологических методов лечения (выяснение, что и для кого является полезным и при каких обстоятельствах) и описание и постижение механизмов изменений (каким образом психотерапия в целом и ее разновидности, в частности, достигают позитивного эффекта).

Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения, как соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта.

Следующий вопрос, заслуживающий рассмотрения: какая же из психотерапевтических техник оказывается наиболее эффективной? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. В целом многочисленные исследования показывают, что различные техники терапии оказываются приблизительно равными по эффективности.

Для объяснения незначительности различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям, предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные виды психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные виды терапии включают в себя определенные общие компоненты, не обязательно занимающие центральное место, но оказывающие лечебное воздействие. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее количество сторонников собрала третья из них, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним в первую очередь относятся надежность психотерапевта, его поддержка и внимание, некоторая доля суггестии.

Результаты исследования Люборски выявили прогностические факторы успешности психотерапии: а) психологическое здоровье; б) эмоциональная свобода; в) сверхконтроль; г) сходство между пациентом и терапевтом. В целом исследование вновь подтвердило вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии. Это, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии на принудительном лечении.

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления.

Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности психотерапии, позволяют прийти к ряду выводов: 1. многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями; 2) результаты психотерапии, как правило, оказываются достаточно пролонгированными; 3) различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна при определенном типе проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддаются краткосрочной психотерапии; 4) несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу; 5) межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, выступают важными детерминантами улучшения состояния пациентов; 6) за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из многих детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, другой – личность пациента.

Более частным, но не менее важным является вопрос подготовки специалистов, занимающихся психотерапией и психокоррекцией. Дискутируются вопросы о разграничении полномочий клиницистов и психологов, с постулированием исключительной правомерности и компетентности использования психотерапевтических методов только психиатрами и отдачей «на откуп» психологам психокоррекции и психологического консультирования.

Также нет единого мнения о сроках подготовки специалистов, системе супервизорства. Актуальной является проблема возможности и способности сочетания в своей практике нескольких психотерапевтических подходов, поскольку выбор того или иного метода психотерапии как специализации – это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее представлений о себе и о мире.