Текст книги "Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014"

Произошедшая потеря подвергает сомнению и пересмотру личные убеждения и представления, в частности о том, что мир относительно безопасен, предсказуем, что в нем многое осмысленно и жизнь человека имеет большую ценность. Смерть конфронтирует с этим постулатами, представления о том, как устроен мир, рушатся. Постепенно человек начинает поиск ответов на вопросы, почему произошла потеря, каков мир, если в нем возможны внезапные и несправедливые трагедии. Ворден отмечает, что каждый отвечает на эти вопросы по-своему, нет и не может быть однозначно правильных ответов. Например, для одного ответом на вопрос, как стала возможна потеря, будет мысль о том, что умерший употреблял слишком много алкоголя, для другого – что он был слишком хорош для этого мира, для третьего – что смерть была случайной. Ответ на названный вопрос может состоять в том, что единственного ясного ответа нет, и жить можно продолжать перед лицом неопределенности. Очень важно для завершения горевания – осуществить поиск осознанных ответов, смыслов и каким-то образом прийти к обнаружению некоторых оснований произошедшего события. Решение третьей задачи во всех ее аспектах может быть затруднено и в случае, как ни парадоксально, чрезвычайно активной заботы родных о горюющем. Например, после смерти отца сын полностью берет на себя заботы о матери, таким образом, она лишена возможности развить новые навыки, пересмотреть свои представления о том, кто она теперь, без мужа, понять, в каком мире она оказалась, постепенно почувствовать себя активной, небеспомощной, продолжающей осмысленно жить.

Четвертая задача – «изменение эмоционального места умершего в жизни горюющего и продолжение жизни горюющим». Решение этой задачи подразумевает изменение характера связи с утраченной значимой фигурой, таким образом, чтобы, с одной стороны, помнить его, а с другой – продолжать жить, вступать в новые отношения. Один из признаков того, что задача решена – готовность к новым отношениям, понимание, которое можно выразить словами: «Я понял, что есть другие люди, которых я могу полюбить, которые могут любить меня, и это не значит, что я больше не люблю того, кто умер…». Эмоциональная связь с умершим обретает адекватный ситуации вид.

Как понять, что горюющий прошел решение четырех задач и завершил горевание? Ворден предлагает следующие «ориентиры», хотя и отмечает, что многое зависит от индивидуальности. Человек может спокойно говорить об умершем, о своих чувствах, переживаниях, открыто и с благодарностью принимает сочувствие. Возвращается интерес к жизни во всем многообразии ее проявлений, надежда на лучшее будущее; человек может вступать в новые значимые отношения. Хронологические границы неосложненной реакции утраты относительны и по-разному определяются разными авторами. Примерные ориентиры, которые называет Ворден и другие американские современные специалисты, – от одного года до трех лет, одним из самых продолжительных гореваний является оплакивание смерти супруга (Prigerson et al., 2009, Worden, 2003).

Ворден выделяет шесть групп факторов, которые могут затруднять процесс решения задач горевания, влиять на его интенсивность и пролонгировать его. Во-первых, это факторы, связанные с отношениями между умершим и горюющим: амбивалентность; скрытая враждебность; нарциссический тип отношений, в которых умерший – нарциссическое расширение горюющего; домашнее насилие; отношения зависимости; отношения, в которых не были удовлетворены потребности горюющего в принятии, заботе, любви. Во-вторых – факторы, связанные с обстоятельствами смерти: неочевидность потери («пропал без вести»); множественные утраты – одновременные или «накопившиеся» за определенный период; внезапность смерти; ее насильственный характер; географическая удаленность события смерти; вероятность предотвращения горюющим смерти; социально порицаемые потери и так называемые «стыдные смерти» – в результате суицида, от СПИДа, передозировки наркотиков и т. п. В третьих, к осложняющим горевание факторам относят особенности истории утрат и сепарации горюющего в анамнезе: незавершенное горе в прошлом; небезопасные отношения привязанности в детстве, возможно, вследствие ранней утраты родителя. В четвертых, имеются личностные факторы, а именно характеристики, которые приводят к неспособности справляться со стрессом: низкая толерантность к фрустрации; копинг-стратегия «избегание»; подавление чувств; особенности Я-концепции. Представление о себе как о «сильном» человеке, занимающем соответствующее положение в семье, не позволяет переживать чувства, важные для нормального горевания. В-пятых, – семейные факторы: различия в горевании отдельных членов семьи; характеристики функциональной роли умершего в семье, особенности выражения эмоций и коммуникации в семье. И наконец, социокультурные факторы: трудность обсуждать смерть в обществе; отсутствие удовлетворяющей доступной социальной поддержки.

При осложняющих обстоятельствах горевание может приобретать затяжной характер. Какие проявления могут свидетельствовать об «увязании» в решении задач горевания? Ворден (Worden, 2003) описывает следующие признаки осложненного горевания: 1. Интенсивная печаль при рассказе об умершем спустя много времени после утраты (горюющий теряет эмоциональное спокойствие, рассказывая об умершем). 2. Относительно нейтральное событие запускает интенсивную реакцию горевания (обычно признак отложенного горевания). 3. Темы потери возникают в клиническом интервью. Это повод исследовать возможность «патологии» горевания. 4. Нежелание расставаться с вещами, принадлежавшими умершему, либо, наоборот, стремление избавиться от вещей умершего сразу после его смерти. 5. У горюющего появляются физические симптомы, которые были у умершего перед смертью. Возможно их периодическое появление, совпадающее с годовщиной смерти или иными датами, связанными с умершим. 6. Радикальные изменения в образе жизни после смерти значимой фигуры (переезд, усыновление и т. п.) либо исключение из жизни членов семьи, друзей, видов деятельности, связанных с умершим. 7. Снижение самооценки и чувство вины либо эйфория, появляющаяся через некоторое время после смерти. 8. Воспроизведение поведения умершего, возможно, навязчивое, а также подражание некоторым чертам умершего, которые ранее могли не нравиться горюющему. 9. Самодеструктивные импульсы. 10. Неизмеримая печаль, возникающая в определенное время года в одно и то же время – в годовщину смерти или в периоды, связанные со временем, которое обычно горюющий проводил с умершим (праздники, отпуск). 11. Фобия в отношении заболевания, послужившего причиной смерти значимой фигуры (например, канцерофобия может развиться у дочери после смерти матери от рака). 12. Особое поведение горюющего в период, следующий сразу за смертью (избегание поездок на кладбище, участия в поминальных ритуалах, отсутствие возможности разделить горе с близкими).

Ворден описывает нередко встречающиеся в практике четыре типа осложненного горевания.

«Хроническое горевание»: характеризуется длительной скорбью, страданием без изменения состояния. Свое состояние горюющий может описывать как похожее на то, которое возникло сразу после потери и остающееся без изменений: «Жизнь остановилась», «Для меня все еще продолжается этот кошмар». Скорбные чувства адекватны потере по силе и качеству (печаль, отчаяние, тоска и т. д.), но продолжаются длительное время после события без изменения интенсивности. Горюющий чувствует страдание и осознает связь своей боли с потерей.

«Преувеличенное горевание»: проявляется в чрезмерно интенсивных реакциях, иногда достигающих такого уровня выраженности, что может быть поставлен диагноз, фиксирующий наличие психических нарушений, например, депрессии с суицидальными попытками, тревожных расстройств и др. Сам горюющий в этом случае также сознает связь своего тяжелого состояния с утратой.

«Отложенное горевание»: подавленное, отсроченное, задержанное горевание, характеризуется тем, что в момент утраты адекватные событию переживания возникают, но с меньшей интенсивностью, чем можно было бы ожидать. Дальнейшее их проживание как будто не происходит, а в будущем, возможно, горюющий станет испытывать интенсивные скорбные чувства в ответ на менее значительные потери.

«Замаскированное горевание»: в этом случае характерно отсутствие переживаний, соответствующих утрате. Горевание проявляется в соматизации или в деструктивном поведении. Возникающие симптомы не связываются в сознании горюющего с утратой, в то же время симптомы горюющего могут напоминать симптомы умершего (тогда они называются «факсимильные симптомы»): горюющий может повторять поведение или обнаруживать телесные болезни умершего.

Хорошим примером различий в прохождении процесса горевания и его осложнений является кинофильм Р. Редфорда «Обыкновенные люди» (1980). В добропорядочной американской семье случается беда. Старший из двух сыновей преуспевающего адвоката погибает в результате несчастного случая на воде. В момент гибели он находился рядом с младшим братом. Последний, тонкий и ранимый юноша, настолько тяжело воспринял эту ужасную утрату, что предпринимает попытку покончить с собой, но принимает помощь психотерапевта («преувеличенное горевание» с хорошей динамикой и тенденцией к разрешению при оказании психологической помощи). Мать братьев несет бремя страдания с высоко поднятой головой, избегая любых напоминаний о трагедии со старшим сыном и о суицидальных попытках младшего. В момент похорон она настаивает на том, чтобы ее муж надел другие, приличествующие случаю ботинки… («отложенное горевание»). Отец, пытаясь наладить контакт с младшим сыном и не чувствуя поддержки в супруге, испытывает постоянные страдания в течение длительного времени, но постепенно продвигается в проживании тяжелых чувств.

Горевание может быть похожим на депрессию даже когда протекает адаптивно и может действительно приводить к серьезным клиническим эпизодам депрессии. Как отличить нормально возникающую составляющую горевания, похожую на депрессию, от случаев, при которых нужна помощь психиатра? И при нормальном горевании, и при депрессии наблюдаются нарушения сна, пищевого поведения, выраженная сильная печаль, возможно снижение самооценки и чувство вины. Главные различия в том, как проявляются снижение самооценки и чувство вины. При нормальной реакции утраты возможное снижение самооценки непродолжительно, не наблюдается общего длительного снижения самоуважения во всех сферах жизни. Если горюющий испытывает вину, то при неосложненном горевании она обычно связана с обстоятельствами потери и не носит глобального характера. Ворден замечает, что сам горюющий в случае, когда горевание просто похоже на депрессию, но не является ею, способен описывать свое состояние как тяжелое, но «нормальное», естественное, хотя и может обращаться за помощью для облегчения симптоматики.

Несмотря на то, что определение горевания как осложненного может быть полезным для профилактики психических нарушений, стандартизированные общепризнанные критерии клинической диагностики пока не выработаны. Затруднения в диагностике хорошо демонстрирует история попыток внести «патологическое горевание» в американское руководство по классификации психических расстройств последней редакции.

Накануне выхода в свет американского руководства по диагностике психических расстройств DSM-V (май 2013 г.) было проведено независимое от фармакологических компаний исследование с целью выработки объективных критериев для внесения в руководство новой единицы – «пролонгированное горевание» (Prolonged grief disorder). В исследовании принимали участие 317 человек, средний возраст 61,8 лет, большую часть выборки составили женщины, потерявшие супруга (Prigerson et al., 2009). Оценивалось их состояние в первые полгода после потери, затем во втором полугодии и в течение второго года. Определение состояния испытуемых проводилось с помощью ряда опросников и структурированного интервью, в том числе использовался известный в зарубежной практике «Опросник осложненного горевания» (Inventory of complicated grief). С помощью методов математической статистики были тщательно изучены характеристики состояния испытуемых в первый год после потери и выявлены 22 симптома, которые рассматривались как возможные кандидаты для внесения в DSM-V. После дальнейшей математической обработки данных ряд симптомов отсеялись и осталось 12 наиболее выраженных, информативных признаков-кандидатов для применения в стандартизированной медицинской диагностике. В конечном итоге после дополнительного анализа исследователи пришли к выводу, что оптимальным может быть признан следующий алгоритм определения пролонгированного горевания: диагноз может быть поставлен, когда выявлены острая тоска как главный признак и как минимум пять из девяти симптомов (это также был лишь предварительный результат, итоговый перечень признаков позже был скорректирован и приведен в данной статье ниже). Исследователями были выделены три типа горевания в соответствии со временем обнаружения симптомов. Первый тип – актуальное горевание: симптомы выявляются в первые шесть месяцев после потери и не наблюдаются во втором полугодии. Второй тип – отложенное горевание – характеризуется обратной картиной: симптомы обнаруживают себя в период от 6 до 12 месяцев после утраты. Третий тип – непрерывно продолжающееся горевание – подразумевает наличие симптомов и в первом, и во втором полугодии. Отложенное и непрерывно продолжающееся, устойчивое горевание в период от 6 до 12 месяцев после потери оказались связанными с психическими расстройствами (депрессией, ПТСР), суицидальными мыслями, снижением функциональности и низкой удовлетворенностью жизнью в период от 12 до 24 месяцев, а актуальное горевание таких связей не имело. Это позволило сделать вывод, что наличие указанных выше признаков в первые полгода после смерти близкого при их отсутствии во втором полугодии не дает оснований для прогнозирования риска значительной дезадаптации в будущем. Таким образом, к общему описанию параметров пролонгированного горя был добавлен временной критерий – обнаруженные симптомы должны наблюдаться спустя более шести месяцев после потери. В данном исследовании были получены сведения, позволяющие авторам предварительно говорить о том, что при сохранении некоторых симптомов во втором полугодии после потери можно ожидать нарастания проблем горюющего вплоть до психических нарушений на втором году горевания. Результаты этого исследования были объединены с данными другой группы ученых, также работавших над формулировкой критериев для DSM-V, и после добавления некоторых симптомов была предложена категория «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой». В конечном итоге критерии горевания как расстройства теперь требуют в DSM-V наличия по крайней мере одного из четырех симптомов «сепарационного дистресса» (тоска/печаль, интенсивная скорбь, поглощенность воспоминаниями об умершем, поглощенность обдумыванием обстоятельств смерти) и по крайней мере 6 из 12 дополнительных симптомов, включающих трудность принятия утраты, потрясение/ошеломление/онемение, отсутствие положительных воспоминаний, ожесточение/злоба, самобичевание, избегание напоминаний, трудности доверия, желание присоединиться к умершему, одиночество/отчужденность, отсутствие целей/пустота, ощущение смерти частицы себя, а также трудности поддержания интересов или выполнения намеченных планов. При этом порог продолжительности симптоматики после утраты увеличился с предложенных исследователями 6 месяцев до 12. Представляется, что увеличение времени до 12 месяцев более оправданно, хотя, возможно, это все еще слишком ранний срок с учетом данных о том, что многие люди в этот период еще находятся на пути завершения горевания, и симптомы могут подходить тем людям, кто медленно движется к «выздоровлению», а не к ухудшению состояния, особенно когда утрата или ее обстоятельства особенно тяжелы.

Американский психиатр Дж. Уайкфилд, анализируя ситуацию с данной категорией, считает, что в принципе добавление хорошо обоснованной категории для устойчивого интенсивного горевания оправданно. Однако, хотя первоначальные предложения каждой исследовательской группы проходили эмпирическую проверку, итоговые критерии DSM-V не имеют собственной истории исследований. Уайкфилд полагает, что здесь необходима повышенная осторожность, так как данная диагностическая категория имеет высокий потенциал для злоупотребления, особенно, если горевание станет целью для разработки новых лекарств. Учитывая всю сложность проблемы, «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой», было пробно принято для включения в DSM-V, но лишь для дальнейшего изучения (Уайкфилд, 2013). Медицинская модель позволяет наметить ориентиры, но не дает точных ответов.

Опираясь на литературу по гореванию, можно отметить, что, несмотря на существующие описания неблагоприятных форм развития процесса (которые могут быть как на этапе острого горя, так и позднее), в конкретных случаях может быть весьма затруднительно однозначно отнести его к осложненным или неосложненным формам (как, например, в случае отца – одного из героев фильма «Обыкновенные люди»), особенно в первый год после утраты. В ряде случаев представляется более обоснованным говорить о вероятностном прогнозе индивидуальной траектории горевания – приведет ли она к адаптации или к усугублению трудностей. По-видимому, понять тяжесть состояния горюющего и обозначить прогноз помогают следующие шаги: оценка времени, прошедшего с момента утраты; оценка интенсивности и количества факторов риска; оценка интенсивности переживаний в соотношении со временем, прошедшим с момента утраты, и тяжестью обстоятельств; оценка динамики переживаний (есть ли и, если есть, то в чем проявляются изменения состояния горюющего?). При определении горевания как неосложненного или осложненного важно также учитывать возраст, в котором человека постигла утрата, понимать, что работа горя может завершиться у детей не так, как это происходит у взрослых. Горевание по детским потерям может оживать в жизни взрослого во время важных жизненных событий. Один из наиболее очевидных примеров – достижение ребенком того возраста, когда умер его родитель. Когда такое горевание реактивируется, это необязательно связано с нарушениями процесса горевания или процесса развития личности, но может быть просто частью естественного процесса взросления, когда на каждом этапе человек снова обращается к важным для себя вопросам, например, к пониманию смысла потери («Что умерший мог бы дать мне сейчас, когда я стал старше, о чем мы могли бы говорить с ним?»).

Определение того, протекает ли горевание естественным образом в направлении постепенного разрешения или же рискует стать осложненным, важно для понимания стратегии и тактики работы с клиентом.

Так, Ворден полагает, что в случае неосложненного горевания достаточно такой формы работы, как консультирование горя, назначение которого состоит в фасилитации решения четырех задач горевания. Консультант может помочь, во-первых, в осознании и принятии реальности потери; во-вторых, в том, чтобы горюющий мог справляться с выражаемыми и скрытыми аффектами, мог их идентифицировать и лучше понимать; в-третьих, преодолевать различные препятствия на пути адаптации к жизни после потери; в-четвертых, содействовать нахождению способов помнить умершего и в то же время продолжать жить дальше удовлетворяющим образом. Описывая задачи консультирования горя более подробно, Ворден выделяет следующие пути их решения. Осознанию потери способствует предоставление горюющему возможности рассказать о том, как произошла потеря (внимательное выслушивание); поддержание и инициирование рассказа горюющего вопросами об обстоятельствах смерти, о том, как он узнал о смерти, о похоронах и т. д; поддержание и инициирование рассказа горюющего о визитах на кладбище; поддержание воспоминаний горюющего об умершем. В целом для решения первой задачи важно способствовать вербализации опыта горюющего, связанного с обстоятельствами смерти.

Помочь пройти через болезненные чувства, связанные с утратой, позволяет создание между консультантом и клиентом доверительных и стабильных отношений для осознания и выражения чувств горюющим. Особое внимание обращено на работу с переживаниями, которые могут расцениваться как социально неприемлемые для горюющего (облегчение, гнев в адрес умершего).

Адаптации к ситуации после потери способствует развитие навыков принятия решения через обсуждение возникающих текущих жизненных задач и вероятных путей их реализации. Вместе с тем целесообразно информировать горюющего о важности временно воздерживаться от существенных изменений в жизни и принятия «судьбоносных» решений в период горевания. Консультант также содействует поиску смысла потери, актуализирует установку на процесс осмысления значения произошедшего, поддерживает размышления горюющего на эту тему. В консультировании неосложенного горевания существенным также является нормализация длительности процесса и симптомов горевания. Иными словами, полезно информировать горюющего о том, что горевание представляет собой длительный процесс, и объяснять, что те изменения в поведении, которые происходят с ним и пугают его, – нормальные проявления процесса горевания, через который каждый проходит со своими особенностями, и у других членов семьи горюющего он может протекать по-другому. Существенным направлением работы также выступает исследование в беседе с горюющим стилей совладающего поведения, которые могут препятствовать гореванию (например, алкоголизация, скоропалительные новые отношения как проявление избегания) и тех, которые могут повышать эффективность приспособления к ситуации потери. Помощь в том, чтобы изменить эмоциональное место умершего в жизни горюющего, может выражаться в обсуждении ритуалов, традиций поддержания «памяти» усопшего и в нормализации установления новых отношений с другими людьми. Таким образом, консультирование в случае неосложненного горевания нацелено на предотвращение воздействия факторов риска и тем самым на профилактику развития осложненных форм проживания траура, приводящих к стойкой дезадаптации.

Осложненное горевание, по мнению Вордена, помимо вышеприведенных задач, требует более глубокой работы с «историей» клиента, с тем, как проживались предшествующие утраты и тем, как протекали сепарационные процессы; именно эти факторы в истории жизни клиента нередко составляют «запруды» на пути течения «нормальной» реакции горя и приводят к осложнениям. Поскольку при оказании помощи в этом случае затрагиваются не только актуальные трудности, но и история пациента, здесь уместнее говорить не о консультировании горя, а о терапии горя. Как правило, помощь в случае осложненного горевания в первую очередь должна быть нацелена на разрешение сепарационных конфликтов, которые осложняют нормальное течение горевания, и лишь затем следует переходить к помощи в завершении четырех задач горевания. При этом основной путь разрешения – проживание клиентом тех мыслей и чувств в отношении значимого лица, которых он избегает. Ворден подчеркивает необходимость четкого сеттинга, доверительного контакта с терапевтом, создающим обстановку социальной поддержки, в которой разрешено горевать. Признаками того, что работа с горем протекает эффективно, могут быть изменения в динамике переживания горя (например, появление и выражение новых чувств), преобразования поведения, связанные с решением третьей задачи, т. е. расширение репертуара навыков, способствующих адаптации к новым условиям, и, конечно, снятие физических симптомов (восстановление сна, повышение аппетита, устранение болей и т. п.).

Заключение

Данная статья была посвящена обзору сведений относительно закономерностей процесса горевания и возможных траекторий его развития – от неосложненного до такого, которое имеет выраженный риск дезадаптации скорбящего. Отмечается, что трудности диагностики рисков связаны с разнообразием вариантов протекания горевания, существенными различиями в интенсивности и длительности горя в виду многочисленных индивидуальных особенностей и обстоятельств утраты. Представленная в обзоре информация о стадиях протекания горевания, о возможных факторах, приводящих к нарушениям нормальной динамики горевания, о признаках и видах отклонений в нормальном горевании, а также о задачах, которые горюющий должен завершить в период протекания реакции горя (по Дж. Вордену), призвана содействовать специалистам помогающих профессий в выявлении и переработке осложненного горевания в их практической деятельности.

Литература

Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический Проект, 2004.

Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты. Психология горевания. М.: Когито-Центр, 2007.

Диксон У. Двадцать великих открытий в детской психологии. СПб.: Прайм-Еврознак, 2007.

Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. Киев: София, 2001.

Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология мотивации и эмоций / Под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер и М. В. Фаликман. М.: ЧеРо-МПСИ-Омега-Л, 2006.

Уайкфилд Дж. Горе в DSM-V: оценки и решения, касающиеся предложений признать горе патологией // Всемирная психиатрия (на рус. яз.). Т. 12. Вып. 2, июнь 2013. С. 164–166. URL: psychiatr.ru/magazine/wpa/35/659 (дата обращения: 16.10.2014).

Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб.: Алетейя, 1998.

Prigerson H. G., Horowitz M. J., Jacobs S. С, Parkes С. М., Asian M. et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. 2009. URL: http://www.plosmedicine.org/ article/info: doi/10.1371/journal.pmed. 1000121 (дата обращения: 16.10.2014).

Worden J. W. Grief counseling and grief therapy. Third edition. N. Y.: Brunner-Routledge, 2003.