Текст книги "Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014"

Содержательно основной задачей второго этапа была оральная инкорпорация внешнего объекта, зависимость от которого сформировалась на первом этапе. Понятие такого объекта подразумевало образы терапевтов и группы как материнской структуры, а также пользу от психотерапии и группы как «питания», «материнского молока».

В разных группах возникала темы «еды на кладбище», наличия хобби – фотографирования на кладбище, тема отрицания смерти. Пациенты искали способ сохранить связь с объектом.

Третий этап (приблизительно 10-14-й месяц терапии). К этому времени Эго пациентов несколько укрепляется, происходит первичная сепарация от внутреннего объекта, в группах уже многое пережито, обсуждено и разделено друг с другом и с ведущими, и участники чувствуют в себе силу и право выражать агрессию.

Общим в динамике групп является то, что в этот период прорабатывается ярость, гнев на мать, власти, ведущих. В большинстве случаев пациенты оказываются способными прямо высказать свое недовольство и претензии ведущим. В результате отношение к внутреннему объекту становится более амбивалентным, т. е. целостным, смягчается агрессия и зависть по отношению к нему, властным фигурам, а также терапевтам; признаются способность властей оказывать помощь, собственные возможности пациентов, улучшается тестирование реальности.

В разных группах это был схожий процесс с общими темами и модальностью аффектов. Однако в одних группах проработка происходила больше на символическом уровне, и в них все шло относительно спокойно, а в других – более прямо и брутально.

Например, в одной из групп агрессия на власть прорабатывалась символически в разговорах о злоупотреблениях властей, геноциде русского народа, внешних врагах дураках-американцах, инквизиции и проч. На них обращалась завистливая порча участников, они хотели, чтобы «у нас все было, как у них, а у них, как у нас сейчас».

К концу этого этапа появились образы, выражающие большую толерантность к зависимости от власти, признание ее необходимости, смягчение убийственной агрессии в ее адрес. Например, группа обсуждала ситуацию из книги Дж. Р. Р. Толкина «Властелин колец» и заключила, что «кольцо всевластия (символ абсолютного зла) все-таки необходимо, поскольку от него зависит сила других колец, олицетворяющих добро».

После этого члены группы ощутили свои силы и смогли прямо высказать ведущим свои сомнения по поводу психотерапевтического контракта, фантазии о злоупотреблениях и протестировать реальность. Их тревожило окончание психотерапии, они выяснили, когда завершится группа и от кого это зависит. Оказалось, что один из них считал, что если не посещать сессии, то не будет и результатов, ведущим нечем будет отчитываться перед спонсорами, и поэтому группа продлится дольше. Реальным же был факт окончания группы в срок через два года психотерапии, о чем участники были информированы до начала курса.

В другой группе пациенты приносили истории о своих реальных отношениях с матерями, злились на них, в результате чего отношение к объекту стало более амбивалентным, в том числе установилось значительно более теплое, чем ранее, отношение к ведущим. На этом этапе одну пациентку, находящуюся на высоком уровне функционирования и хорошо осознававшую свою болезнь, мать, не понимающая происходящих с ней позитивных изменений, госпитализировала в острое отделение только за то, что та выразила ей свои агрессивные чувства.

На этом этапе произошла смена ведущего защитного механизма в группе: шизоидная фрагментация, «рассыпание» группы сменились на параноидные реакции – сплочение группы против внешнего врага и пр. Участники смогли вербализовать собственную агрессию и страх психоза, а не отыгрывать их пропусками или уходом из группы.

Данная фаза группового развития может быть испытанием толерантности ведущих групп к агрессивному и любовному аффекту, в том числе и в свой адрес, и способности с этим работать.

Четвертый – пятый этап (примерно 12-14-й месяц терапии). В начале данного времени общим для разных групп являлось появление ощущения, что пациенты выздоровели. В некоторых группах создавалось впечатление, что они перешли на невротический уровень функционирования, что ведут себя, как коллектив подростков, интересуются жизнью, отношениями. Но потом приходило понимание, что это окрепшая здоровая часть личности пациентов, а больная ее часть отщеплена. Далее происходила дифференциация своих возможностей и ограничений, связанных с болезнью, возрастом, что помогало хотя бы частично смириться с тем, что полное выздоровление невозможно.

Основным на заключительном этапе являлось совладание с сепарационной тревогой и признание результатов. Особенностью участников было то, что все они жили в родительских семьях и имели очень бедный реальный опыт сепарации со своими матерями, как правило, ограниченный пребыванием в психиатрической больнице. Переживание окончания терапии в аналитической группе, представляющей собой модель семьи, являлось тяжелым, но важным для психического развития пациентов сепарационным опытом.

Согласно идее М. В. Ромашкевича, высказанной им во время проведения спецкурса «Младенческое развитие и его соотношение с психопатологией» (2014 г.), описанные этапы хорошо соотносятся со стадиями детского развития по М. Малер (Малер, Пайн, Бергман, 2011). Этапу набора членов группы соответствует аутистическая стадия младенческого развития, начальному этапу группы – симбиотическая («шизоидная»), второму этапу группового процесса – подфаза дифференциации себя и либидинозного объекта на стадии сепарации-индивидуации («параноидная»), третьему этапу группы соответствует подфаза практики на стадии сепарации-индивидуации («маниакальная»), четвертому групповому этапу – подфаза конфликта воссоединения (конфликта амбивалентности), и пятому, заключительному этапу группы – начало подфазы константности себя и либидинозного объекта на стадии сепарации-индивидуации («депрессивная» стадия).

Результаты групп-аналитической психотерапии больных шизофренией

По самоотчету пациентов сформулированный до начала группы запрос был выполнен или частично выполнен у всех прошедших курс групп-аналитической психотерапии. Большинство запросов были связаны с проблемами в общении и социализации. Тесты в целом по группе показывают улучшение социального функционирования, снижение стресса, связанного с проблемами межличностного взаимодействия, уменьшение количества и тяжести психических и соматических симптомов.

Тесты показали интересную закономерность, связанную с динамикой решения межличностных проблем. Сначала уменьшается выраженность самых острых проблем, после чего актуализируются проблемы подпороговой выраженности (стресс от которых был в верхних границах нормы) – проблемы из области отложенных ранее в своем решении или возникших на новом уровне психического развития и функционирования пациентов.

Организация работы команды

Была разработана и внедрена система регулярной профессиональной поддержки ведущих групп, обеспечивающая согласованную работу команды групп-аналитиков, высокое качество оказываемой ими психологической помощи, профилактику выгорания. Данная система включает следующие формы работы.

1. Регулярная внутренняя супервизия (проводится не менее одного раза в месяц).

2. Ежемесячные собрания команды Программы, включающие три формата.

а) Организационный формат (в рамках которого решаются организационные вопросы, создается общее информационное пространство).

б) Коллегиальное обсуждение групп. Ведущие коротко докладывают, как идет группа, освещая основные параметры ее структуры и динамики, в том числе особенности переносов и контрпереноса на группу, контрпереноса в ко-терапевтической паре, свои впечатления и ощущения от группы, чрезвычайные ситуации, вопросы и трудности, если таковые имеются. Далее происходит коллегиальное обсуждение, задачами которого является поиск ответов на сформулированные ведущими вопросы, помощь членам команды в освобождении от проективных идентификаций, неминуемо наполняющих при работе с больными шизофренией, в рефлексии других примитивных защит (таких как расщепление, отрицание, обесценивание, смещение и т. д.), в контейнировании аффектов. Помимо профессиональной поддержки, профилактики и реабилитации работающих с психотическими группами терапевтов, совместное обсуждение позволяет видеть и осмыслять динамику, затрагивающую групп-аналитическую Программу в целом, сопоставлять ее с динамикой конкретных групп, обнаруживать их резонансы и смещения, что позволяет находить адекватные вмешательства. Например, «плохое» (как категория) в какой-то момент может смещаться на организацию и/или руководство, а все хорошее идеализированно оставаться в группе. При наилучшем развитии событий этот феномен удается заметить членам команды, в том числе и ведущим группы, и попытаться внести в группу отщепленные и спроецированные части, создавая возможность для групповых и индивидуальных интеграционных процессов. Необходимо отметить, что такая работа требует определенной психической зрелости членов команды, способности выносить значительную степень фрустрации, оставаясь в контакте с реальностью, и сохранять при этом истинную установку на сотрудничество, одновременно не теряя основную цель терапии – помощь пациентам. В противном случае существует опасность погрузиться в мир собственной идеализированной отщепленной реальности, что с неизбежностью приводит к разочарованию, атмосфере преследования и взаимных обвинений. Кроме того, важным аспектом таких обсуждений являются передача опыта и знаний. В то же время формат позволяет осуществлять контроль качества помощи пациентам, в) Формат сензитива (рефлексия динамики в Программе).

На данных собраниях удалось создать пространство, в котором можно свободно делиться мыслями и переживаниями как по поводу работы с пациентами, так и по поводу происходящего непосредственно здесь и теперь в обсуждении или в целом в жизни коллектива. Наличие такого пространства с безопасной, эмоционально-поддерживающей средой, открытостью к исследованию и толерантностью к аффекту совершенно необходимы в команде групп-аналитиков, работающих с такими пациентами.

Регулярность обсуждений не только помогает найти эмоциональное и когнитивное решение проблемных ситуаций, но и обеспечивает моральную поддержку, уверенность в стабильной возможности получения коллегиальной помощи в случае трудностей в работе, что является профилактикой чувств отчаяния, одиночества и гиперответственности.

3. Рабочие встречи с руководителем программы – проводятся при необходимости, на них решаются вопросы, требующие оперативного реагирования, либо выходящие за рамки ежемесячных собраний Программы.

4. Теоретические дискуссионные группы.

Важной составляющей командной работы является поддержание корпоративной культуры, существующих традиций.

Качества, необходимые групп-аналитику для работы с психотическими пациентами

В первую очередь ведущему необходимо занимать позицию сотрудничества и быть способным к взаимодействию, поддержанию связи и диалога со своим ко-терапевтом, с внешней по отношению к группе социальной сетью, в которой проходит группа (с коллегами внутри организации, с родственниками пациентов, их лечащими врачами и пр.). Кроме того, важны такие качества как толерантность к аффекту и «обратимость проективных идентификаций» (способность к осознанию собственной проективной идентификации, например, при помощи супервизора, коллег, через внутреннюю работу и к соединению с собственными отщепленными и спроецированными частями). Последнее особенно важно в работе с пациентами психотического уровня, у которых преобладают примитивные защиты, тогда как ведущие, организация и группа являются экраном и контейнером для проекций, которые могут резонировать с собственными трудностями терапевтов. При отсутствии способности к рефлексии собственных проективных идентификаций групп-аналитик не сможет справиться с контрпереносом, будет затоплен аффектом, который отыгрывается в конфликтах в группе, между ко-терапевтами или с организацией. И наконец, необходим определенный объем знаний о проблемах данной клинической группы (в Программе предоставляются материалы для групп-аналитиков, начинающих вести группу).

Групп-аналитическая психотерапия в рамках Программы проводилась для родственников пациентов, обратившихся за психологической помощью по поводу проблем общения с больным членом семьи, а также собственного душевного страдания, ухудшения качества жизни и здоровья в связи с бременем, связанным с психическим заболеванием их родных. В общей сложности в группы вошло 30 родственников в возрасте от 39 до 71 года, из них 93 % – матери взрослых больных шизофренией, все они были психически здоровы. Первая особенность групп данного контингента относится к этапу набора – несмотря на то, что все родственники перегружены аффектом и крайне страдают, многие прошедшие первичное интервью оказываются неспособными начать психотерапию. В отличие от чувствующих необходимость помощи и дружно идущих на психотерапию пациентов, родственники, часто страдая не меньше, испытывают огромное сопротивление включению в психотерапевтический процесс. Большинство родственников считает, что помощь в первую очередь нужна больному, а они могут «справиться сами» (хотя очевидно не справляются). Похоже, что детские травматические переживания родственников отщеплены и путем проективной идентификации размещены в больном, где они хранятся в законсервированном, неизменном виде, не доступны и не перерабатываются. В сознании преобладает защитная всемогущая, отвергающая помощь для себя (психотерапию) позиция, которая крайне истощает здорового члена семьи. Для родителей пациентов характерно взваливать на себя все семейные обязанности, сверхконтролировать больного, отказывать себе в какой бы то ни было личной жизни. Часто они полностью посвящают себя больному, жизнь сводится к борьбе с его болезнью, формируются созависимые отношения. При этом большинство их попыток помочь пациенту оказываются неэффективными не только в силу тяжести его заболевания, но и поскольку родственникам трудно отличить потребности больного от собственных спроецированных на него переживаний.

Ведущие всех групп ощущали, что слишком много труда было вложено безрезультатно. По-видимому, этот контрперенос имеет отношение к тому, что чувствуют здоровые члены семьи в отношениях со своими больными детьми и к объектным отношениям самих родственников.

На начальном этапе группы (первые 2–3 месяца) выбывали участники, не сумевшие войти в психотерапевтический процесс, остальные стабильно посещали занятия до конца курса. Последних характеризовало наличие способности к воссоединению со своими отщепленными частями психики, среди них преобладали социально благополучные и образованные родственники либо участники с высокой мотивацией изменить свою жизнь.

В начале психотерапии родственникам было сложно говорить о себе, они презентовали себя через разговоры о больных детях, были неспособны дифференцировать свои и их потребности. Разговоры о пациентах занимали значительное время сессии и отчасти были необходимы в силу фрустрированности родственников болезнью члена семьи и отсутствия возможности обсуждать это вне группы. Однако поскольку разрядка напряжения через «нескончаемые» разговоры о больных не решала проблем, делались вмешательства, переводящие фокус внимания на самих родственников, побуждающие их к пониманию себя и своего вклада в имеющиеся проблемы.

На данном этапе проявилось сохранившееся и впоследствии, отмеченное всеми ведущими различие в контрпереносе от групп пациентов, вызывающих очень живые, экзистенциальные чувства, и групп родственников, оставляющих ощущение безжизненной, «мертвой» группы. Эти ощущения от групп противоположны привычным, сознательным ролям, в которых обычно выступают беспомощные и лишенные энергии больные и активные, деятельные родственники. Вероятно, это связано со специфическим распределением расщепленных частей личности в диаде родственник – больной и работой проективной идентификации.

Через 8-12 недель начинается «рабочая фаза». Происходит формирование группы как целого, наступает относительная стабилизация, уменьшается беспокойство о выживании группы, появляется готовность к более глубокому исследованию личностных проблем, тем вины, стыда, деструктивности, сексуальности и др.

Спецификой динамики на этом этапе является увеличение удельного веса разговоров о себе. Члены группы перестают прятаться «за спинами больных», и перед ними встают проблемы их собственной идентичности, которые выражаются в страхе проявления их личности, страхе оценки, комплексе «отличника», «хорошей/ го девочки/мальчика» и пр. Участники исследуют эти сложности, связанные с семейной историей. Происходит процесс сепарации-индивидуации.

Например, в одной группе в это время у больных детей членов группы стала появляться отдельная от их родителей жизнь. Дочь одной из участниц впервые уехала отдыхать отдельно от своей матери, начала встречаться с мужчиной; сын другой участницы нашел девушку, переехал к ней жить и через некоторое время женился; сын еще одной женщины, который в то время находился на лечении в загородной больнице и обычно плохо переносил госпитализацию, нигде не находя себе места, по словам его матери смог адаптироваться среди пациентов в палате и стал посещать психолога.

Параллельно у членов группы появляются отношения, связанные с их личными интересами. Например, одна из участниц восстановила отношения с бывшим мужем (раньше она общалась с ним только через дочь) и другими родственниками; другая участница стала флиртовать на работе и пр.

Параллельно изменениям нарастает сепарационная тревога. По мере ее проработки и уменьшения члены группы начинают все более открыто проявлять свою индивидуальность, делиться очень личным материалом, не опасаясь оценки группы.

Впоследствии в групповом обсуждении появляется тема «зеркала», имеющая символический смысл отражения матерью идентичности ребенка. По словам многих участников, их матери часто неадекватно оценивали их, что исказило представление о себе членов группы, сформировало низкую самооценку. Участники на данном этапе психотерапии обнаруживают и в себе схожие реакции уже по отношению к собственным детям и другим членам семьи. Группа выполняет функцию зеркала для участников: они делятся тем, как воспринимают друг друга, видят себя глазами других, сверяют свое видение с реальностью других людей.

Одной из ключевых на протяжении всей психотерапии родственников является тема «плохой матери». Матери больных шизофренией осознанно или неосознанно считают себя «плохими» матерями, имеют претензии к собственным «плохим» матерям и могут воспринимать психотерапевта и группу как «плохую мать». Фантазия о «плохой матери» существует наряду с фантазией об «идеальной матери». Для психотерапевтов это ставит задачи рефлексии контрпереноса, разграничения фантазий участников о них как о «плохой» или «идеальной» матери с тем, как они в действительности заботятся о группе, разидентификации с подобными ожиданиями и выбора вмешательств, основанных на учете реальности, интересов развития участников и группы, а не отыгрывании контрпереноса.

В процессе терапии происходит сепарация с внутренним объектом, прощение и принятие матери такой, какая она есть, параллельно идет процесс принятия себя. Примером может служить одна из сессий, на которой участница рассказала, что мать оставила ее брата на воспитание родственникам, а сама уехала в город. Понимание жизненных обстоятельств и глубокое принятие другими членами группы ее матери, оставившей своего ребенка, оказалось очень терапевтичным для всех матерей этой группы. Участнице это помогло справиться с сильнейшим стыдом за свою мать и за себя (как «ущербную» дочь «плохой» матери, также ставшую «плохой» матерью), всю жизнь преследовавшим участницу и не позволявшим ей «жить», проявляя себя как полноценного человека.

Последний этап группы посвящен совладанию с сепарационной тревогой, страхом по поводу будущего, выделению и признанию результатов терапии.

В заключение можно сказать, что в первые два года групп-аналитической психотерапии в основном происходит психологическая проработка созависимости и нарциссических проблем. Родственникам, изначально не испытывающим больших затруднений в каких-либо областях, кроме взаимодействия с больным, достаточно психотерапии такой длительности. Им удается решить проблему созависимости и устранить внутренние комплексы, мешающие развитию их личности, взаимоотношений с больным и отношений в семье. Некоторым родственникам требуется более длительная психотерапия.

Литература

Дюбор П. Психотическая структура // Бержере П. (ред.). Психоаналитическая патопсихология. М.: МГУ, 2001.

Малер М. С, Пайн Ф., Бергман А. Психологическое рождение человеческого младенца. Симбиоз и индивидуация. М.: Когито-Центр, 2011.

Солохина Т. С, Ястребов В. С, Цапенко А. И., Шевченко Л. С, Букреева Н.Д. Организация социально-психологической помощи родственникам психически больных: методические рекомендации. М.: МАКС Пресс, 2010.

Тэхкэ В. Психика и ее лечение. М.: Академический проект, 2001.

Цапенко А. И., Шанаева Д. М. Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая // Психоаналитический вестник. 2006. № 15.

Foulkes S.H. Group-Analytic Psychotherapy. Method and Principles. London: Gordon and Breach, 1975.

Gabbard G. O. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington, DC: American psychiatric Press, 2004.