Текст книги "TRANS. Исследование гендерной идентичности и гендерной дисфории"

После того как этот ограниченный по времени период нарушенного функционирования закончится, происходит своего рода восстановление или перезагрузка. Однако пациенты говорят, что у них остается некое ощущение того, что «что-то не так» в том, как они себя чувствуют и воспринимают. Это беспокойство часто очень трудно описать в точных терминах, человек просто ощущает, что «что-то не так». В противном случае он бы просто полностью восстановился после предыдущего периода, когда чувствовал себя не в духе. Скорее всего это начальная форма дисфории, которая потом начинает переживаться именно как гендерная дисфория.

4. Попытки понять смысл происходящих изменений

Если ощущение, что «что-то не в порядке», сохраняется в течение продолжительного времени, то в определенный момент наступает период, когда человек пытается понять причины своей дисфории, чтобы выйти из этого состояния и вернуться к нормальному функционированию.

5. Переживание ощутимых изменений, связанных с чувством гендерной идентичности

После периода поиска смысла человек понимает, что ощущение дисфории связано с переживанием гендерной идентичности. На этом этапе человек приходит к пониманию, что с этим ощущением «что-то не так, что-то не в порядке» можно справиться, если решить проблему со своим полом/гендером на физическом уровне.

6. Растущая озабоченность чувством гендерной идентичности и убежденность в том, что «правильной» реакцией на происходящие изменения должна стать новая форма гендерного выражения

Решение изменить гендер, которое приходит вслед за осознанием того, что дисфорические переживания связаны именно с гендером, приносит многим облегчение после периода относительной неопределенности. Однако это решение не осмысляется психологически независимо от того, в каком возрасте оно сформировалось (в раннем детстве или в период взрослости). Вместо того чтобы еще раз проанализировать предыдущие этапы, человек полностью сосредоточивается на вновь принятом решении изменить гендер, которое кажется на этом этапе оптимальным для проблемы гендерной дисфории.

7. Гендер воспринимается как источник всех жизненных проблем сейчас и в прошлом

На этом этапе человек оглядывается назад на прожитую жизнь, пытаясь понять, мог ли гендер повлиять и на другие аспекты. Людям свойственно давать ретроспективные объяснения различным явлениям, когда они приходят к какому-то пониманию, и выбирать те события и факты прошлого, которые подтверждают текущую гипотезу. В этом случае мы говорим об «эффекте знания задним числом» или об «ошибке атрибуции». Когда речь идет о гендерной дисфории, то большое значение может придаваться тем аспектам прошлого, которые могут иметь место и в жизни человека без гендерной дисфории. Например, моя племянница-подросток потрясающе играет в футбол, но у нее нет гендерной дисфории. В детстве мне нравилось играть в куклы, я ненавидел играть в регби в школе, и, будучи подростком, в эпоху постпанкгот я пользовался подводкой для глаз и губной помадой, но у меня не было гендерной дисфории. Для человека с гендерной дисфорией воспоминания о проявлениях, не соответствующих гендерным стереотипам, не только служат убедительным доказательством наличия гендерной дисфории, но и дают основания предполагать, что гендерная дисфория «была всегда». Точнее было бы сказать, что человек был склонен к поведению, не вписывающемуся в гендерные стереотипы, еще до начала гендерной дисфории. Но как только становится известно о наличии гендерной дисфории, таким фактам ретроспективно придается большее значение. Вследствие этого может сформироваться убеждение, что гендерная дисфория была у человека с тех пор, как он себя помнит.

8. Повышенное внимание к теме гендера в повседневной жизни по отношению к себе и другим

Когда наличие гендерной дисфории установлено, многие факты и явления оцениваются через гендерную призму, а гендеру в целом уделяется повышенное внимание, тогда как другие био-социально-демографические характеристики, например раса, этническая принадлежность, социальный класс, рост, вес и другие, не считаются значимыми.

Это всего лишь наблюдаемая последовательность событий, но никак не попытка установить причинно-следственную связь.

Последовательность событий, которые мы описали выше, просто отражает путь развития гендерной дисфории у подавляющего большинства людей, с которыми я работал и проводил подробные личные интервью. Хотя и наблюдается определенная последовательность этапов, она не позволяет выявить конкретную причину возникновения гендерной дисфории. У меня нет ни малейшего представления о том, как возникает гендерная дисфория. Я думаю, что другие специалисты, которые посвятили свою карьеру исследованию этого вопроса, могут сказать по этому поводу гораздо больше. У психологического подхода к гендерной дисфории столько же сторонников, сколько и у биологического. Тех, кто высказываются в поддержку биологических причин, можно разделить на несколько групп: одни будут считать, что гендерная дисфория обусловлена пренатальными факторами, тогда как другие видят причину в постнатальных биологических факторах. Последовательность событий, описанная в этой книге, просто предлагает наблюдаемую последовательность этапов без попытки объяснить причину возникновения самого этого явления. Как и в случае других состояний, я предполагаю, что гендерная дисфория имеет мультифакторную природу и не может быть сведена к одной из двух причин (биология или воспитание). Я также подозреваю, что причины развития гендерной дисфории действительно могут быть разными для разных людей с разными ее проявлениями. Состояние, характеризующееся чувством дискомфорта по отношению к гендеру и желанием его изменить, может быть сходно у разных людей, однако пути, которые привели к этому состоянию, могут сильно различаться.

Глава 8
Психотерапия гендерной дисфории

В 2001 году я создал специальную психотерапевтическую службу по работе с вопросами гендерной дисфории при Национальной службе здравоохранения Великобритании. Первоначально служба была создана в качестве экспериментальной, чтобы определить, может ли психотерапия быть полезной для пациентов с гендерной дисфорией. Эта уникальная служба первоначально работала в небольшой специализированной психотерапевтической клинике в Лондоне. Психотерапевтические услуги предоставлялись пациентам, направленным со всей Великобритании, при условии, что они могли приехать в клинику. Большинство обратившихся в клинику были жителями Лондона и юго-востока Англии, значительно меньшее количество пациентов приезжали из более отдаленных частей страны.

Обычно людей направляли в службу в связи с чувством неудовлетворенности или неопределенности в отношении своей гендерной идентичности, которое, как они надеялись, может разрешить разговорная терапия. Если нарушение гендерной идентичности было обусловлено трансгендерной идентичностью, пациентов также могли направить в гендерную клинику (или их направлял я сам), чтобы можно было провести оценку необходимости физических вмешательств, таких как гормональная терапия и хирургическая коррекция пола. Эти две службы работали независимо друг от друга, но, конечно, не исключали друг друга. Есть свои преимущества и свои недостатки в том, что психотерапевтическая служба существует отдельно от гендерной клиники, предлагающей физическое лечение.

Благодаря такому разделению пациенты могут чувствовать себя уверенно относительно того, что сказанное ими во время сессии никак не повлияет на то, будут ли им назначены гормоны или операция. Это особенно важно, учитывая, что, как мы уже упоминали, пациенты обычно воспринимают врачей в гендерных клиниках как «привратников», стоящих на пути между ними и процедурами, которые, по их мнению, им нужны. Они знают, что могут честно говорить о своем неоднозначном отношении или высказывать сомнения относительно возможных физических вмешательств, не чувствуя, что такая откровенность может поставить под угрозу вероятность получения лечения. Поскольку я в своей службе по работе с гендерной дисфорией предлагал пациентам психотерапевтические услуги и ничего больше, они знали, что им не нужно ни в чем меня убеждать, ни выполнять какие-либо формальные требования, чтобы получить одобрение коррекции пола.

Недостаток заключается в том, что между службами, согласно психологической теорминологии, существует «расщепление». Каждая из служб тянет одеяло на себя, иногда в бредовой и враждебной манере, как правило, из-за отсутствия адекватного взаимодействия. Это создает риск того, что у одной службы или у пациентов сложится неверное представление о другой. Врачи обеих служб работают для достижения одной и той же цели, которая заключается в том, чтобы наилучшим образом удовлетворить потребности попавших к ним пациентов с гендерной дисфорией таким образом, чтобы результаты имели длительный положительный эффект. Адекватное взаимодействие между географически удаленными друг от друга и функционально разными службами, как правило, позволяет устранить все расхождения, которые время от времени между ними возникают.

До того как была создана психотерапевтическая служба по работе с вопросами гендерной дисфории, было неясно, будут ли люди с такими проблемами интересоваться психотерапией, будут ли они продолжать ее и найдут ли ее полезной. Также было не вполне понятно, в какой степени нужно адаптировать обычные терапевтические техники и методы, чтобы они были эффективными для работы с этими пациентами. Коллеги предполагали, что пациенты с гендерной дисфорией не будут интересоваться психотерапией. Некоторые даже предлагали не оказывать психотерапевтические услуги людям с проблемами гендерной идентичности, а ограничиваться только физическими вмешательствами, направленными на изменение их тел. Мне показалось, что это дискриминирует людей с гендерной дисфорией. Они имеют право пользоваться услугами психотерапии, которые оказывает специализированная служба (наподобие терапевтических служб для других групп, например для женщин, для людей с черным цветом кожи и представителей этнических меньшинств). Мы обнаружили, что люди с гендерной дисфорией, которым была предложена психотерапия, оставались в ней. Они сообщали, что это придало им чувство стабильности и повысило удовлетворенность гендерной идентичностью, будь то идентичность, соответствующая их биологическому полу, трансгендерная идентичность или небинарная гендерная идентичность (когда индивид решает не идентифицировать себя ни с мужчиной, ни с женщиной, ни с трансгендерным человеком).

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

Цели терапии лежат в плоскости психологического состояния, а не физического. Терапия проводится независимо от того, проходил ли человек через какие-либо процедуры по переназначению гендера или только планирует их. У терапии есть две явные цели. Во-первых, попытаться понять, в какой степени человек может быть озабочен гендером как конструктом в своей повседневной жизни, и работать над тем, чтобы вопросы гендера и связанный с ним стресс меньше беспокоили, заботили и тревожили человека. В то же время мы будем работать над тем, чтобы помочь человеку лучше понять значение, которое он придает гендеру как конструкту в отношении себя и общества. Вторая цель состоит в том, чтобы помочь человеку достичь чувства стабильности, принятия и удовлетворения в отношении своей индивидуально выработанной гендерной роли, которая может соотноситься или не соотноситься с биологическим полом, а также может соответствовать или не соответствовать бинарным представлениям о гендере. Уменьшение уровня озабоченности гендерными вопросами и достижение чувства стабильности и безопасности в отношении собственного гендера (независимо от биологического пола) поможет вне зависимости от того, планирует ли человек хирургическую коррекцию пола или нет.

Цель терапии не в том, чтобы помочь людям совершить транс-гендерный переход или отговорить их от коррекции пола. Ни одна из этих целей не подходит, поскольку они указывают на то, что терапевт явно или скрыто пытается навязать пациентам определенную картину мира и не в состоянии помочь им, поскольку не может занимать беспристрастную позицию вследствие своих политических, моральных или религиозных взглядов. Я бы даже сказал, что клиницист, имеющий веские политические, моральные или иные основания полагать, что всем людям с гендерной дисфорией следует или, наоборот, не следует пройти хирургическую коррекцию пола, должен отказаться от этой идеи, он не имеет права предлагать психотерапевтическую помощь этой группе пациентов.

Цели терапии для каждого отдельного человека должны быть индивидуальны и согласованы между пациентом и терапевтом во время проведения первоначальной оценки.

ОЦЕНКА

Я хотел, чтобы моя терапевтическая служба была доступна как можно большему числу людей или, по крайней мере, чтобы число отказов было минимальным. Я не принимал в группу людей с активной наркотической или алкогольной зависимостью и людей, находящихся в состоянии клинически очевидного психоза (то есть при наличии развернутого психоза), поскольку психотерапия в их случае не была бы эффективной. Этим людям я бы предложил ограниченное количество индивидуальных консультаций, а не групповую терапию.

Когда пациент приходит по направлению от своего лечащего врача, мы проводим клиническую оценку, которая может длиться один или два часа. Во время этой встречи мы собираем детальную информацию о том, для чего человек обращается за профессиональной помощью, подробно изучаем историю его жизни на момент обращения, уделяя внимание биологическому полу и развитию гендерной идентичности, а также сексуальным и другим близким отношениям. Это важно для того, чтобы определить, относится ли представленный симптом исключительно к области гендерной идентичности или же он главным образом связан с сексуальными интересами и чувствами, которые вызывают у пациента дискомфорт.

В таблице 4 представлены данные, собранные на материале первых 83 человек, прошедших клиническую оценку или лечение в службе.

Таблица 3

Состояния, связанные с сексуальным интересом, сопровождаемые явным выражением гендерной идентичности

Трансвестизм: интерес к внешнему виду/одежде противоположного пола

Фетишистский трансвестизм: сексуальное возбуждение от переодевания в одежду противоположного пола

Аутогинефилия: сексуальная фантазия мужчины о том, чтобы иметь части женского тела

Гомосексуальность / лесбиянство: сложности в определении своей гендерной идентичности могут возникать вследствие влечения к представителям своего пола, что пациент считает недопустимым

Таблица 4

Типичные состояния пациентов, направленных в психотерапевтическую службу по работе с вопросами гендерной дисфории

Дооперационный транссексуал – 61%

Послеоперационный транссексуал – 26%

Трансвестизм двойной роли – 13%

Фетишистский трансвестизм – 15%

Аутогинефилия – 5%

Транссексуальные мужчины (FTM) – 17%

(пациенты могли соответствовать более чем одному определению)

Данные в приведенной выше таблице указывают на то, что почти две трети обратившихся в службу считают себя транссексуалами в дооперационном периоде. Четверть пациентов относились к группе транссексуалов в постоперационном периоде. Однако у них сохранилось чувство неудовлетворенности своим гендером или гендерная дисфории, даже после физической коррекции пола. Чуть более четверти людей обратились с проблемами гендерной идентичности, но после проведения оценки у них был выявлен трансвестизм, а не гендерная дисфория. Соотношение биологических мужчин и женщин, обратившихся в службу, составляло приблизительно шесть к одному. Важно помнить, что эти цифры отражают картину специализированной психотерапевтической службы по гендерной дисфории и не являются репрезентативными для всего населения, а также для тех, кто обращается в другие службы или клиники, занимающиеся гендерными вопросами.

При изучении истории болезни необходимо уделять пристальное внимание тому, как развивалось у человека чувство гендерной идентичности, начиная с раннего детства и до настоящего времени, включая те периоды, когда гендерная идентичность соответствовала биологическому полу. Люди с гендерной дисфорией нередко сначала пытаются представить то, что я ранее называл «официальной версией» своей жизненной истории, и вставляют в свой рассказ ровно те детали, которые, как им кажется, могут убедить специалистов в гендерных клиниках назначить им соответствующее лечение. Если специалист, проводящий оценку, заверит пациента в отсутствии каких-либо ожиданий, то это поможет переключиться от шаблонного повествования к более личной истории.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ И МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

После проведения клинической оценки человеку предлагается несколько индивидуальных консультаций. Количество этих консультаций зависит от конкретных потребностей. Основная цель этих встреч – построение терапевтических отношений, прежде чем человек присоединится к еженедельной психотерапевтической группе, посещающей 75-минутные сеансы. Группа является открытой с постоянным количеством участников (до восьми человек), новые участники присоединяются по мере того, как кто-то покидает группу. Пациент сам определяет продолжительность участия в группе, исходя из своих ощущений и пользы терапии. Большинство пациентов в службе считают, что трудности, с которыми они сталкиваются в связи с чувством гендерной идентичности, успешно преодолеваются в течение двух лет еженедельного посещения групповых встреч.

Групповые занятия построены на принципах модифицированной групп-аналитической психотерапии. Групп-аналитическая терапия была разработана психиатром С. Х. Фоулксом в начале 1970-х годов и основывается на идеях психоанализа, социальной теории и теории систем. Терапия предоставляется всем членам группы всеми членами группы, а не только одним терапевтом. Участники группы не ждут, когда терапевт обратиться к каждому из них для решения проблемы, а, напротив, активно сотрудничают и работают вместе, чтобы помочь друг другу. В варианте, адаптированном для работы с гендерной дисфорией, методы групповой аналитической психотерапии применяются вместе с методами терапии, основанной на ментализации (Mentalization based treatment, MBT).

Профессора Бейтман и Фонаги разработали MBT для работы с пациентами с эмоционально неустойчивым расстройством личности, а не с гендерной дисфорией (см. таблицу 4). Применяя этот вид терапии с пациентами с расстройством личности в течение многих лет в другой службе, которой я руководил параллельно со своей работой в Национальной службе здравоохранения (NHS), я понял, что адаптированный вариант MBT может быть эффективным для работы с пациентам с гендерной дисфорией даже при отсутствии любого сопутствующего расстройства личности.

АДАПТАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПОД СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ

В психотерапии гендерной дисфории ментализация направлена на формирование более глубокого понимания чувств или убеждений, возникающих в связи с переживанием собственного гендера.

Ментализация – это способность распознавать и понимать свои и чужие чувства, мысли и психические состояния.

Большинство пациентов вначале с трудом могут осознать и сформулировать смыслы и характеристики, которые они или другие люди связывают с гендером. Они были склонны к тому, чтобы не подвергать критическому анализу свои предположения в отношении гендера. Такое отсутствие вопросов и критического осмысления означало бы в терминах MBT то, что эти пациенты «не ментали-зируют». Ментализирующая позиция предполагает осмысление того, как другие могут воспринимать и характеризовать гендер пациента, исходя из внешнего вида, одежды, поведения, хобби и других аспектов повседневной жизни. Бинарный характер гендерного конфликта наряду с социальной природой гендера способствуют эффективности применения групповой терапии. В индивидуальной терапии терапевт может оказаться вовлеченным в противостояние с пациентом, напоминающее конфликт между мужским и женским, который находится в основе внутренних противоречий пациента.

Группы могут быть гомогенными или гетерогенными в зависимости от однородности или неоднородности состава участников. Поскольку всех пациентов в группах гендерной дисфории в той или иной степени объединяет общая проблема, связанная с ощущением гендерной идентичности, такие группы будут считаться гомогенными. Выбор в пользу такого формата был продиктован стремлением создать для пациентов с гендерной дисфорией наиболее комфортные условия, что может быть сложно в смешанной (гетерогенной) группе. В гомогенной группе, где все участники в разной степени столкнулись с одной и той же проблемой, тема гендерной дисфории постоянно негласно присутствует, на ней не приходится заострять внимание специально, так как она очевидна для всех.

Как уже говорилось, участниками терапевтической группы могут стать те, кто только планирует переназначение гендера, те, кто уже сделали хирургическую коррекцию, а также те, кто ощущают себя трансгендером, но не хотят делать операцию. Психотерапевтические услуги предоставляются и тем, кого нельзя отнести ни к тем, кто находится в дооперационном периоде, ни к тем, кто находится в послеоперационном периоде. В отношении некоторых людей сложно бывает поставить однозначный диагноз, так как они могут демонстрировать как признаки трансгендерности, так и трансвестизма. Встречаются также и редкие случаи аутогинефилии, когда человек хочет сохранить мужскую гендерную идентичность, но обладать при этом женскими гениталиями или другими женскими частями тела. Таким образом, хотя на первый взгляд группа может показаться гомогенной, но при детальном рассмотрении ее все же можно считать гетерогенной.

Ранее в этой книге я уже писал о том, как часто пациенты и профессионалы путают понятия «пол» и «гендер». Разницу между этими понятиями проще всего объяснить таким образом: биологические, фенотипические и хромосомные половые различия мужчин и женщин имеют биологическую (органическую) природу, тогда как соответствующие им маскулинные и фемининные роли, формирующие основу гендера, являются социальными конструктами. Гендер – это психосоциальный виртуальный конструкт, не связанный с биологическими характеристиками человека. Гендер существует в обществе, в котором живет человек, и обусловлен им.

Для людей с гендерной дисфорией часто характерно жесткое, бинарное восприятие гендера. Они могут чувствовать, что не вписываются в эти рамки, и поэтому чувствуют себя притесненными. Это несоответствие обычно заставляет их сомневаться в обоснованности своего собственного гендера, а не ставить под сомнение правомерность существующей гендерной системы. Напротив, уверенность в собственном гендере позволяет людям свободно и комфортно выходить за пределы социальных гендерных рамок, не ощущая никакой угрозы для собственного чувства гендерной идентичности. Смешение элементов, принадлежащих разным гендерам, в попытке преодолеть гендерный разрыв наблюдается среди метросексуальных мужчин и женщин-пацанок.

Задача терапевта при работе с гендерной дисфорией состоит в том, чтобы деконструировать жесткие гендерные рамки, в которых живет пациент, и показать широкий диапазон возможностей, доступных человеку вне зависимости от конкретной гендерной роли. Если пациент использует термины «мужской» или «женский» во время терапевтической сессии, стоит прояснить понимание этих терминов. Запрос на прояснение, скорее всего, поступит от одного из участников группы или его может сформулировать терапевт как приглашение к совместному исследованию с фокусом на ментализации. Цель состоит не в том, чтобы препятствовать употреблению гендерных терминов, а в том, чтобы стимулировать критическое мышление и понимание смысла этих терминов у тех, кто их использует (ментализация) и избежать ситуации, когда они применяются в общепринятом значении (нементализация).

Хотя люди могут говорить об одежде, отношениях, манерах, стилях мышления и интересах в контексте гендера, задача терапевтической группы (пациентов и терапевта) заключается в том, чтобы «дегендеризировать» те понятия, которые получили гендерную окраску. Гендерные стереотипы задают определенные рамки. Когда человек понимает, что не вписывается в эти рамки, он ощущает спутанность идентичности. Когда личностные качества воспринимаются через гендерную призму, то есть как присущие мужскому или женскому полу, при несоответствии гендера биологическому полу внутренний конфликт будет усиливаться.

Что касается, в частности, одежды, терапевт должен придерживаться того мнения, что, хотя люди и общество, в котором они живут, склонны приписывать определенные предметы одежды конкретному гендеру, это всего лишь социальные конструкции, поэтому интерес к какой-либо одежде не может указывать на конкретную гендерную идентичность. Пациентам следует рекомендовать надевать на сессии все, что они обычно носят, а любые гендерные ассоциации, которые могли появиться у них в связи со своей одеждой, можно обсудить и исследовать в рамках терапевтической группы.

Терапевтическая цель состоит в том, чтобы постепенно деконструировать стереотипные гендерные представления и уменьшить значение, которое придается гендеру, сделав возможным более легкое отношение к нему как к одному и аспектов личности, существующему наравне с ростом, возрастом, социальным классом, расой или этнической принадлежностью. Если вопрос гендера перестанет занимать центральное место, то логичным образом сократиться также и степень неудовлетворенности собственным гендером, а также сопутствующее ему чувство дискомфорта и дисфория. Иными словам, гендерные вопросы в значительно меньшей степени преследуют и беспокоят человека в повседневной жизни.

Помимо уменьшения беспокойства по поводу гендера, функция терапии заключается в том, чтобы дать возможность человеку выработать индивидуальное понимание своей гендерной идентичности. В распоряжении человека может находиться лишь ограниченный набор гендерных вариаций, часто включающий только стереотипные «мужские» и «женские» роли и качества. Проведя некоторое время в группе, где гендерные стереотипы исследуются и подвергаются критике, человек сможет расширить свой гендерный репертуар и прийти к более индивидуальному пониманию себя вместо того, чтобы пытаться запихнуть себя в предустановленные гендерные рамки, которые могут быть совсем неподходящими. В пространстве исследовательской группы рассматриваются многочисленные гендерные конструкции, включая различные толкования того, что значит быть мужчиной или женщиной, в дополнение к небинарным гендерным идентичностям, таким как гендерно-нейтральные и гендер-квиры, и транслюди.

Покидая группу, люди надеются достичь гармонии со своей индивидуально подобранной гендерной идентичностью, которая имеет для них смысл, которая может соответствовать или не соответствовать бинарной гендерной системе и их биологическому полу. Поскольку гендерная идентичность была индивидуально подобрана для удовлетворения личностных потребностей, есть основания надеяться, что со временем она станет стабильной и не нужно будет переходить от одной идентичности к другой. Дополнительная цель состоит в том, чтобы в целом придавать гендеру меньшее значение в повседневной жизни. Иными словами, мы должны прийти к тому, чтобы люди были счастливее и менее обеспокоены вопросами гендера, обрели свою собственную, подходящую им гендерную идентичность, которая останется стабильной в течение долгого времени.