Текст книги "Супервизия супервизора. Практика в поиске теории"

В настоящей главе я использовал понятие эмпатии применительно к установке супервизора, выслушивающего клинический материал в изложении супервизируемой. В конкретных случаях, используя примеры из сессий с различными супервизируемыми, я попытался разделить аналитические и супервизорские вершины с использованием эмпатии как одного из аспектов контрпереноса. По существу, я описывал значимые переживания, возникшие в отношениях между аналитиком и пациентом. Они были подвергнуты супервизии, а затем использованы как основа дальнейших размышлений о процессе супервизии. Я попытался думать о них в контексте проективных, интроективных и контрпроективных процессов, активизированных в рамках супервизорских отношений.

Astor, J. (1995). Michael Fordham: Innovations in Analytical Psychology (London: Routledge).

Bion, W. R. (1965). Transformations (London: Heinemann Medical Books).

Fiscalini, J. (1997). On Supervisory Parataxis and Dialogue, in M. H. Rock (ed.), Psychodynamic Supervision (Northvale, NJ and London: Jason Aronson).

Fordham, M. (1957). Notes on the Transference, in New Developments in Analytical Psychology, (London: Routledge & Kegan Paul) Ch. 4.

Grinberg, L. (1997). On Transference and Countertransference and the Technique of Supervision, in B. Martindale et al. (eds.), Supervision and its Vicissitudes (London: Karnac Books).

Jung, C. G. (1928). The Therapeutic Value of Abreaction, Collected Works Volume 16.

Jung, C. G. (1946). Analytical Psychology and Education, Collected Works Volume 17.

Jung, C. G. (1971). Psychological Types, Collected Works Volume 6.

Klein, M. (1928). Early Stages of the Oedipus Complex, Contributions to Psychoanalysis (London: Hogarth Press).

Rustin, M. (1996). Young Minds in the Balance, unpublished conference paper, Tavistock Conference 50 years Celebration.

Steiner, J. (1993). Problems of Psychoanalytic Technique: Patient Centred and Analyst Centred Interpretations, in Psychic Retreats (London: Routledge).

Часть II
Организация процесса супервизии

4. Супервизия работы с детьми

Элизабет Урбан

Супервизия является существенной частью процесса становления практикующего аналитика. Она представляет собой важнейший инструмент, с помощью которого организации, готовящие аналитиков, обучают искусству анализа, и является важной основой для развития в психике аналитика внутреннего консультанта, к которому он постоянно обращается в своей работе.

В качестве супервизора и аналитика я работаю как со взрослыми, так и с детьми, однако в настоящей главе мной будет, в основном, рассматриваться супервизорская работа с детьми. Многие ее аспекты в равной мере относятся и к супервизорской работе со взрослыми, поэтому необходимо обращать внимание на исследования других авторов, доклады и статьи которых опубликованы в данном сборнике. Однако существуют проблемы, специфичные для работы с детьми, такие, например, как вопросы организации и руководства, а также проблемы насилия над детьми или пренебрежения ими.

«Чистая» аналитическая работа с детьми проводится все реже и реже. Наиболее часто она встречается в сфере подготовки детских аналитиков, где она особенно необходима. Такая работа ведется и частными практиками, но только в весьма небольшом числе клиник. Значительно чаще супервизоры работают с детскими аналитиками и терапевтами, которые наблюдают за детьми в детских и семейных клиниках. В Великобритании квалифицированные детские аналитики становятся членами Ассоциации детских психотерапевтов и получают звание «детского психотерапевта», находящегося на государственной службе. В учреждениях, занимающихся изучением психического здоровья детей и подростков, детские аналитики входят в состав многопрофильных групп, включающих детских психиатров, детских психологов, семейных терапевтов, социальных работников и арт-терапевтов.

Работа с детьми все чаще выходит за пределы вышеперечисленных клиник и проводится в школах, больницах, специализированных медицинских учреждениях, в кабинетах семейных врачей, в различных организациях социальных служб, а также в детских садах и яслях. По большей части такая работа имеет прикладной характер и не является «чисто» психоаналитической терапией; ее могут проводить специалисты без специальной подготовки в качестве детских аналитиков. Аналитический супервизор может работать с арт-терапевтами, музыкальными и театральными терапевтами, а также с учителями, социальными работниками, психологами, студентами-медиками, работниками органов здравоохранения, медицинскими сестрами и воспитателями детских садов. При супервизии практической деятельности необходимо соблюдать лежащие в ее основе аналитические принципы, а это, как и в джазовых импровизациях, означает соблюдение основополагающих правил при выработке их вариаций (глава б).

Не приходится сомневаться в том, что роль супервизора и задачи супервизии тесно взаимосвязаны с аналитическими отношениями. Фордем, изучая отношения между аналитиком и пациентом, заметил, что наиболее конструктивным поведением аналитика он считает «простое выслушивание пациента и наблюдение за ним; аналитик слушает и смотрит, пытаясь обнаружить самостные характеристики пациента, а затем реагирует на них» (Fordham, 1957, р. 97). Далее он говорит:

Представляется, что результатом может быть деинтеграция; как если бы в распоряжение пациента отдавались части аналитика, спонтанно реагирующие на пациента, причем таким образом, как это необходимо пациенту; в то же время эти части выступали бы в качестве самостных характеристик аналитика.

…Анализ зависит от сравнительно более значительного опыта аналитика в сфере деинтеграции, позволяющего ему соответствовать дезинтеграции пациента (Fordham, 1957, р. 98).

Деинтеграция и реинтеграция пациента и аналитика формируют внутри каждого из них «деинтеграты» (составляющие этих процессов). Под деинтегратом можно понимать такую часть самости, которая имеет более или менее заметную структуру или измерение (глава 1). С позиции аналитика, одна или несколько его частей соединяются или интегрируются с одной или несколькими частями пациента таким образом, чтобы он мог работать с пациентом, одновременно работая над собой, как в присутствии, так и в отсутствии пациента. Вглядываясь в себя, аналитик способен обнаружить такую информацию о пациенте, интерпретация которой позволит помочь последнему осознать более значительную часть своей личности в своем внутреннем ощущении себя , то есть осуществлять то, что Юнг называл индивидуацией.

В супервизорских отношениях происходит параллельный процесс. Супервизор должен обладать способностью деинтегрировать и реинтегрировать в тех случаях, когда, по той или иной причине, аналитик столкнулся с какими-то трудностями. Тогда задача супервизии состоит в укреплении способности аналитика к деинтеграции и реинтеграции с целью помочь ему отыскать свой собственный путь в работе. Мы надеемся на то, что это приведет к интегрированию аналитиком внутреннего супервизора, который будет разрешать сомнения, укреплять недостаточную решительность, подсказывать выход в кажущихся тупиковыми ситуациях и, что особенно важно, позволит в нужный момент остановиться и поразмышлять.

Хорошая супервизия базируется на внимательном наблюдении. Образцом роли супервизора в отношениях между супервизором, аналитиком и пациентом является роль наблюдателя за поведением младенца. Эта роль не главнее роли матери или младенца, но отличается от них. Наблюдатель вбирает в себя впечатления как о матери, так и о младенце, в зависимости от того, что происходит в процессе наблюдения, допуская сдвиги в идентификации от одного к другому, что позволяет больше узнать об их взаимоотношениях и о каждом из них.

Как полагают Астор и Карр, важную роль в супервизии, помимо супервизора, аналитика и пациента, играют также и те организации и учреждения, в которых, собственно, и осуществляется аналитическая работа (Carr, 1989; Astor, 1991a). Астор концентрируется на организациях, готовящих и обучающих аналитиков, тогда как Карр сосредоточивает внимание на организациях, в которых работают аналитики и терапевты,– таких, как социальные и медицинские службы, а также волонтерские организации. Особое значение организаций, занимающихся анализом, как считают Карр и Астор, состоит в супервизорской работе с детьми.

Существуют также важные различия между ролью супервизора и человека, наблюдающего за младенцем, между отношениями в парах аналитик-пациент и супервизор-аналитик. Наиболее очевидное отличие последних заключается в том, что супервизор не делает интерпретации для аналитика, а предлагает «переводы». «Перевести» означает перенести «подстрочно» смысл с одного языка или среды на другой язык или другую среду, сохранив при этом точное значение сказанного. «Интерпретация», с другой стороны, подразумевает введение некоторого добавочного оттенка, если исходить из значения латинского слова pretium, означающего цену или ценность. Согласно Фордему, различие между аналитической интерпретацией и аналитическим переводом состоит в том, что интерпретация содержит обращение к чувству и направлена на личное, эмоциональное понимание, тогда как перевод состоит в поиске смысла на более познавательном уровне (личностное общение).

Семилетний мальчик, склонный к аутизму, пришел на сессию с возбужденными криками. Сопровождавшая его мать перевела его восклицания аналитику. Она объяснила: он сообщал этими криками, что недавно вступил в местную группу скаутов. Во время сессии аналитик интерпретировал ему его поведение, объяснив его возбуждение радостью, что он стал членом группы «нормальных» мальчиков, о чем он мечтал на протяжении периода лечения, когда посещал специальную школу.

В значительной степени работа супервизора заключается в том, что он предлагает переводы и пытается прояснить и контейнировать отношения между пациентом и аналитиком. В случае, когда аналитик осознает, что ему непонятно поведение пациента и передаваемое им сообщение, такие переводы приносят пользу.

Опишу случай, когда моей практикантке-аналитику пришлось работать с восьмилетней девочкой, испытавшей эмоциональное потрясение в связи с неожиданным для нее отъездом матери вскоре после начала лечения. В течение нескольких месяцев аналитик внимательно и чутко работала с болью девочки, ее гневом, страхом и чувством вины, связанными с этим отъездом, и помогала справляться с интенсификацией этих чувств, сопровождающей ее визиты к матери. В ходе работы возникла определенная схема: к концу каждой сессии девочка изображала маленького ребенка, которому перед сном мама (аналитик) читает книжку, причем иногда она действительно засыпала. Игра была проникнута чувством близости и нежности, а поведение девочки отличалось от обычного для нее, шумного и дерзкого, поведения.

После длительного каникулярного перерыва схема игры резко изменилась. Не было больше чтения на сон грядущий, вместо этого девочка стала изображать строгую учительницу, давая аналитику различные указания и распоряжения. В течение последующих месяцев аналитик периодически обсуждала со мной как с супервизором перемену в игровом поведении ребенка, причем в ее комментариях чувствовалось некоторое ощущение утраты.

К удивлению аналитика, внезапно девочка вновь захотела, чтобы та читала ей перед сном. Аналитика это заинтересовало, она была удивлена и спросила у меня о моих соображениях по этому поводу. Мы вспомнили, что когда мать оставила ребенка, девочка не надеялась, что к ней вернется ощущение материнского тепла и защищенности, и аналитик собиралась отказаться от проведения лечения, когда ей показалось, что оно утратило смысл. Но затем аналитик передумала и приняла решение продолжать лечение. По-видимому, в тот момент, когда «сердце» лечения стало биться вновь, вернулся и интерес аналитика к супервизии, что нашло свое выражение в задаваемых мне вопросах.

В вышеприведенном случае аналитик осознавала, что ей непонятно поведение пациентки. Супервизор также использует перевод, когда аналитик не в состоянии понять свое собственное поведение по отношению к пациенту.

Другому аналитику пришлось работать с пятилетним мальчиком, который часто прерывал сессии, чтобы выйти в туалет. Поскольку из-за своего маленького роста ОН не доставал до крана, аналитику приходилось его сопровождать, чтобы открывать и закрывать кран, когда ребенок мыл руки. Аналитик старалась реагировать коротко и по существу. Когда они возвращались в консультационный кабинет, она интерпретировала его потребность посещать туалет как импульсивное стремление освободиться от примитивных интеллектуальных и эмоциональных элементов, и это стремление внешне выражалось желанием отмыть руки.

Однажды, помогая ему мыть руки, аналитик назвала его «милый» (sweetie); беседуя об этом с супервизором, она призналась в том, что это идет вразрез с ее ролью в анализе. Рассматривая ее «недозволенное» поведение, мы обсудили поведение мальчика, нетерпимо относившегося к тому, чтобы его родители находились наедине без него, и стремившегося спать с ними в одной кровати. Мальчик знал, что этого делать не следует, скорее всего, он знал и то, что женщинам не следует заходить в мужской туалет. Несмотря на усилия аналитика маневрировать вокруг его попыток «совратить» ее, ему все же удавалось затянуть ее в «запретную зону».

Здесь мой перевод был направлен на то, чтобы дать понять аналитику, что совращение совершалось на бессознательном уровне и переживалось аналитиком как произнесение ласковых слов, от употребления которых она обычно воздерживалась. Перевод стал также средством, с помощью которого чувства смущения и смятения стали контейнироваться в супервизии.

В обоих вышеприведенных примерах практиканты признавали свое непонимание. Однако возможны ситуации, когда практикант-аналитик не осознает свое непонимание сообщения пациента из-за идентификации с ним или вследствие того, что защищается от него. Астор описывает умелое руководство супервизора таким процессом, причем он обращает внимание на роль эмпатии в отношениях между супервизором и супервизируемым, позволяющей настолько улучшить понимание аналитика, что он может обходиться без прямых интерпретаций (Astor, 2000). Чтобы проиллюстрировать применение перевода, я приведу описание работы детского аналитика с подвергавшимся жестокому обращению ребенком, который часто проецировал на нее примитивное безрассудство, что и явилось предметом нашего обсуждения.

Непосредственно перед очередной сессией аналитик узнала от одного из своих коллег, беседовавшего с матерью ее маленького пациента, что отчим стал с ним плохо обращаться. И мать потребовала, чтобы отчим покинул их дом. Во время этой сессии мальчик вел себя чрезвычайно агрессивно по отношению к аналитику. И поскольку все ее усилия были направлены на усмирение ребенка, она не могла мыслить аналитически. Во время следующей сессии мальчик рассказал аналитику об уходе отчима, не сообщая никаких подробностей. Затем сессия вернулась в прежнее русло – она прошла так же, как и другие сессии до ухода отчима. Меня крайне удивило то обстоятельство, что аналитик, по-видимому, не заметила связи между уходом отчима и агрессивным поведением мальчика во время предыдущей сессии.

Когда я обратила на это ее внимание, она заняла активно-оборонительную позицию. Я задумалась над причиной такого поведения и над тем, какие чувства мог испытывать тогда ребенок. Я сказала аналитику о своих соображениях и спросила ее о том, как она сама понимает происходящее. Она стала детально описывать свои реакции на поведение пациента и сообщила, что все ее силы ушли на то, чтобы «просто выжить» в процессе сессии, когда ребенок так агрессивно себя вел. Следствием явилось обсуждение того факта, что ей в очередной раз передалось его безрассудство; и мы стали размышлять над тем, не было ли поведение мальчика его способом «просто пережить» те чувства, которые вызвал в нем уход отчима. Его отец, который также плохо обращался с ним, покинул семью при сходных обстоятельствах. Быть может, мальчику казалось, что он виноват в том, что оба отца ушли из семьи? В таком случае он, возможно, ощущал непреодолимый ужас перед таким обвинением? Видимо, именно с этим невыносимым ощущением «неправильного поведения» бессознательно идентифицировала себя аналитик, что и обусловило ее оборонительную позицию по отношению к моим комментариям.

Я умолчала об этих мыслях, ибо они носили интерпретативный характер, а аналитик, в свою очередь, в результате нашей совместной работы прекратила идентифицировать себя с мальчиком.

В трех вышеописанных ситуациях, в которых использовался перевод, аналитики в различной степени переживали идентификацию со своими пациентами, и это мешало им использовать свои бессознательные знания о пациентах. Однако каждый из упомянутых аналитиков извлек пользу из супервизии. Плаут рассматривает причины, не позволяющие обучающимся аналитикам пользоваться услугами своих супервизоров, и отмечает три опасные зоны: власть супервизора, уход пациента и отсутствие знаний (Plaut et al., 1995). Может также случиться, что процессы идентификации и перенос на супервизора будут такими, что супервизия в ряде случаев окажется бесполезной.

Более двух лет я обсуждала ситуацию с одним аналитиком, работавшим с девочкой-подростком, которая боялась посещать школу. В раннем возрасте она пострадала в автомобильной аварии, после которой долго не посещала школу. Потом она выздоровела, но повторяющиеся приступы боли давали ей повод считать себя инвалидом. У аналитика сложились с ней хорошие отношения; он мягко, но умело помогал ей более полно понимать свое двойственное отношение к взрослению и ослаблению крайне тесных отношений с матерью. Со временем девушка вернулась в школу, что сопровождалось значительными переменами в ее жизни. Она вступила в период половой зрелости. И хотя в ходе супервизии аналитик отметил заметное изменение во внешности девочки, он не отметил этого факта в процессе терапии и не стал обсуждать со мной эту тему. В моем контрпереносе я почувствовала себя все в большей мере исключенной из их аналитических взаимоотношений.

Перед летним перерывом аналитик сказал, что девушка коротко сообщила ему о мальчике, к которому она (но не аналитик) испытывала, по-видимому, интерес. Вместе с ним мы предположили, что это, возможно, является сообщением аналитику о том, что она чувствует себя исключенной из личных взаимоотношений, которые он, по ее мнению, поддерживает со своей партнершей, и одновременно свидетельствует о ее возрастающей сексуальности. Это представлялось некоторым домогательством со стороны пациентки, таким же, какое аналитик позднее проявил по отношению к ней на одной из сессий. После летнего перерыва она постепенно вновь погрузилась в свою болезнь, а затем отказалась от лечения. Когда мы вместе с аналитиком начали обдумывать происшедшее, он предположил, что ее уход был связан с тревогой о предстоящих экзаменах, но не смог развить эту мысль, чтобы объяснить тревогу пациентки по поводу ее становления как женщины.

В данном случае супервизия оказалась неэффективной в той области, в которой аналитик чрезмерно идентифицировал себя с пациенткой, защищаясь от чувств, связанных с эдиповым комплексом. Он действовал компетентно, но исключительно в зоне материнского переноса, фокусируясь на изменяющихся аспектах привязанности, которую испытывала к нему девушка. В их отношениях он, казалось, не позволял себе быть мужчиной, поскольку это привело бы к постоянному осознанию тендерных различий, что угрожало вступлением в интимную близость, к которой он бессознательно стремился. Исключительный характер их идеализированных отношений означал, что ощущение брошенности удерживалось не парой пациент-аналитик, а только супервизором. Я не могла повлиять на чрезмерную идентификацию аналитика с его пациенткой посредством перевода, однако воздерживалась от интерпретаций, которые могли бы вывести меня за пределы роли супервизора. Вместо этого я предприняла попытку поработать с теми областями, которые можно было бы развить. Как говорил Фордем, «супервизор должен не судить о способностях учащегося, а способствовать их развитию» (Plaut et al., 1995, р. 112), и далее добавлял: «он может оценить их позже», что я и сделала, написав характеристику на аналитика, где отметила как его сильные, так и слабые стороны, над которыми ему следовало бы поработать.