Текст книги "Супервизия супервизора. Практика в поиске теории"

Супервизия при работе с детьми требует рассмотрения практического руководящего опыта в таких вопросах, как поддержка родителей и опекунов, поведение детей, а в некоторых случаях – и жестокое обращение с детьми.

Работа с родителями и опекунами

Любая работа с детьми связана с людьми, от которых ребенок зависит, и аналитикам необходимо учитывать такой фактор, как поддержка лечения ребенка со стороны взрослых. Фордем полагал, что детские аналитики должны встречаться с родителями или опекунами, ибо у них развивается перенос на детского аналитика, хотя аналитик чаще всего отказывается интерпретировать это явление (Sidoli and Davies, 1988). Целью является сдерживание родительских чувств и налаживание партнерских отношений между взрослыми для оказания помощи ребенку. Это совсем не означает, что родителям для решения их собственных проблем также будет предложено лечение. Если такое лечение и требуется, то на это следует указать, но надлежащим образом. Встречи между родителями и аналитиком будут способствовать лечению, и об этом необходимо постоянно помнить.

Детский аналитик занималась мальчиком, которого воспитывала бабушка. Социальные службы, наблюдавшие за ребенком, ожидали, что бабушка будет водить его на лечение. Ее отказ привел к пропуску сессий; к тому же она отказывалась встречаться с работниками социальной службы поддержки. Аналитик мальчика начал налаживать отношения с бабушкой, хотя оказание поддержки бедствующей женщине и лечение мальчика явилось для аналитика нелегким делом. Большая часть сложных семейных проблем, казалось, ложилась на плечи бабушки, и мы обсуждали в супервизии, каким образом ощущение бабушкой своей перегруженности проецировалось на аналитика. Понимание этого обстоятельства помогло аналитику оказать поддержку бабушке, которая, в свою очередь, приняла участие в лечении, что способствовало улучшению состояния ребенка.

В подобных сложных ситуациях поддержка часто осуществляется одним из коллег аналитика. Ему могут оказать содействие и другие работники службы охраны психического здоровья детей и подростков, предложив провести семейную терапию, а также парную или индивидуальную терапию родителей.

Детский аналитик, работавшая в детской и семейной клиниках, занималась лечением 9-летнего мальчика, которому в раннем детстве демонстрировали порнографические видеофильмы. Его мать проходила лечение у другого члена группы терапевтов; лечение было связано с ее двойственным отношением к сыну. Постепенно мальчик стал приходить к осознанию нанесенной ему травмы, и на одной из сессий он связал испытываемое им чувство тревоги, страха и волнения со словами аналитика, хотя она крайне осторожно выбирала выражения. После сессии мальчик сказал матери, что аналитик употребляла грубые слова, и заявил, что больше не вернется к занятиям. Мать обвинила его во лжи и обратилась к своему терапевту. Та объяснила ей, что это не стоит называть ложью. Мальчик испытывает ужас и смущение, когда вспоминает то, что с ним происходило в раннем детстве. Это помогло матери сдерживать свои двойственные чувства и укрепило ее решимость оказывать поддержку в лечении ребенка.

В частной практике и вне клиники детским аналитикам в случае необходимости приходится оказывать родителям отдельную поддержку. В какой бы обстановке это ни происходило, необходимо уделять внимание динамике процесса лечения.

Руководство поведением

Фордем пишет:

В детской аналитической терапии устные сообщения аналитика, особенно интерпретации, воспринимаются ребенком, в основном, через действия. Как правило, эти действия показывают, что ребенок воспринял интерпретации, а изменения в его поступках свидетельствуют о том, что эти интерпретации работают. Но иногда может показаться, что такие действия направлены на то, чтобы помешать аналитическому процессу и нейтрализовать воздействие слов, произнесенных аналитиком (Fordham, 1988, р. 132).

В главе, из которой взята данная цитата («Отреагирование»), Фордем описывает работу, проводившуюся с 9-летним мальчиком, который прибегал к отреагированию (или «в-реагированию», как некоторые аналитики предпочитают называть то, что происходит в рамках сессий), пытаясь избавиться от влияния интерпретаций Фордема. Мальчик резал ножом мебель, принадлежащую Фордему, выбегал в сад из консультационного кабинета, разжигал там огонь и, по выражению Фордема, «взял себе за правило нарушать правила», установленные им. Хотя аналитик во время интерпретаций сохранял с ним контакт, он нередко оказывался перед лицом таких ситуаций, «когда главная роль принадлежала не анализу, а руководящей установке пациента» (Fordham, 1988, р. 132).

В процессе работы детские аналитики встречаются с большим разнообразием вариантов бессмысленного агрессивного поведения. Такие меры безопасности, как изменение обстановки в помещении, решетки на окнах или максимально упрощенная меблировка, могут помочь только в некоторых случаях. Астор пишет, что «в отличие от аналитиков, работающих с взрослыми пациентами, детские аналитики должны обладать физической подвижностью и с терпеливым пониманием сносить загрязнение своей одежды» (Sidoli and Davies, 1988, p. 10). Многие детские аналитики с этим согласятся, хотя поведение, с которым им приходится сталкиваться, свидетельствует о том, что это несколько сдержанное высказывание. Говоря так, я имею в виду нападение детей на аналитиков с использованием предметов, которые могут нанести вред (и наносят его) их здоровью; дети дерутся, кусаются, мочатся, испражняются, совершают опасные акробатические прыжки на кушетках, залезают на столы, картотечные шкафы, подоконники и втыкают мелкие предметы в электрические розетки. Дети могут забраться на колени аналитика, сдернуть с носа его очки или сорвать украшения, и постараться коснуться интимных частей его тела. Часто они делают это совершенно неожиданно.

Отреагирование может явиться эффективной атакой на мыслительный процесс, а супервизия представляет собой зону, в которой скрытые чувства могут подвергнуться мысленной обработке и быть контейнированы. При всех сообщениях, поступающих от пациента, необходимо учитывать как значение, так и мотивацию того, что произошло. Например, следует поставить вопрос, не было ли отреагирование направлено на разрушение, или же его целью являлось сохранение чего-то ценного, например, взаимоотношений, наполненных любовью, или чего-то существенного, например, здоровой психики. Контрперенос у аналитика и супервизора будет служить важным показателем скрытых намерений. Важно также определить, имеется ли у ребенка желание сберечь себя и выздороветь.

В момент столкновения наибольшее беспокойство вызывает безопасность ребенка и аналитика, и оценка обстановки в определенной степени зависит от порога тревожности и терпимости аналитика. Иногда поведение ребенка приводит к досрочному прекращению сессии, но чаще аналитик вынужден налагать запреты и вырабатывать правила. Это вызывает у ребенка первобытный страх перед расплатой. В пределах возможностей контейнирования в супервизии аналитик может исследовать способы отреагирования, а также варианты ответных реакций.

Нападение может заставить аналитика пойти на вынужденные меры ради собственной безопасности, и тогда он может почувствовать себя побежденным, виноватым, деморализованным и униженным. Такие ощущения могут восприниматься им как сообщения, посылаемые ребенком, но они трудно воспринимаются аналитиком, и тогда ему требуется поддержка со стороны супервизора.

Защита ребенка

Вся работа с детьми ведется в соответствии с законодательными документами, предписания которых аналитикам и супервизорам необходимо исполнять. Если ребенок сообщает о насилии, пренебрежении или проявляет какие-то признаки, свидетельствующие о том, что он подвергается жестокому обращению или может пострадать от него, то профессионалы обязаны действовать в интересах ребенка даже в том случае, если это будет противоречить обычно практикуемой конфиденциальности. Если ребенку угрожает непосредственная опасность, то необходимо немедленно принять надлежащие меры. Либо полиция, либо социальные службы обязаны выписать ордер, предписывающий принятие срочных мер по защите ребенка, что позволит избавить его от непосредственной опасности. Чаще случается так, что насилие и оставление без внимания (бросание на произвол судьбы) не были доказаны, а только предполагаются. В таких случаях необходимо тщательно регистрировать все сведения, относящиеся к делу, отделяя при этом мнения от фактов.

Все организации, отвечающие за детей, такие, как школы, детские и семейные клиники и социальные службы, должны сообщать полиции о своих подозрениях в отношении насилия над детьми или о случаях пренебрежительного к ним отношения. У каждой организации существуют собственные методы; в некоторых из них имеются специально назначенные лица, занимающиеся подобными случаями. Социальные службы обеспечивают долгосрочное наблюдение за благополучием ребенка. Получив сигнал, социальные службы решают, необходимо ли исследовать возникшую проблему, и в большинстве случаев созывают предварительное, «определяющее стратегию» совещание заинтересованных лиц для обсуждения сложившейся ситуации. Может потребоваться также присутствие детского аналитика. Если такой аналитик еще обучается или не имеет опыта в рассматриваемом вопросе, его может сопровождать супервизор.

Аналитик, работавшая в начальной школе для детей с ограниченными возможностями, занималась лечением 9-летней девочки. Периодически эта девочка излагала материал исключительно сексуального содержания, демонстрируя знание взрослой сексуальности, что вызывало тревогу как у аналитика, так и у меня. Было замечено, что это происходило во время изменений в режиме лечения, таких, как перерывы на каникулы, или при возникновении определенных обстоятельств в семье девочки, к которым относились, например, приходы и уходы сожителей ее матери. Поведение девочки рассматривалось в свете таких перемен, хотя мы обсуждали также вопрос, не была ли плохая успеваемость девочки защитой от непереносимых переживаний.

Аналитические размышления продолжались до той поры, пока нам не стали известны факты, потребовавшие немедленных действий. Перед последней сессией, предшествовавшей перерыву на каникулы, школьная медсестра в частном разговоре сообщила аналитику о вагинальных выделениях у девочки, предположительно о молочнице. Во время следующей сессии девочка делала вид, что собирается вызвать полицию, и хотела, чтобы аналитик поступила аналогичным образом. Затем она пожелала, чтобы аналитик догадалась о том, что с ней произошло. Боясь нарушить некое табу, аналитик не ответила на заданный вопрос, но высказала предположение, что происходит нечто пугающее и что девочка хочет, чтобы аналитик приняла в связи с этим какие-то меры. Далее она сказала девочке, что поговорит с учителем. Так она и поступила, соблюдая тем самым принятую в школе процедуру передачи информации о предполагаемом насилии над ребенком. Она вела подробные записи о ходе сессии и в данной ситуации внесла запись о том, что случилось, в школьный журнал.

Хотя это произошло непосредственно перед перерывом на каникулы, чем можно было объяснить повышенную тревогу девочки, я поддержала действия аналитика. Я посчитала, что свидетельства, появившиеся как в ходе сессии (желание девочки обратиться в полицию и тревога аналитика в связи с нарушением некоего запрета), так и вне ее (сообщение школьной медсестры), давали основание сообщить социальным службам о возможном насилии над ребенком. В ожидании мер по защите ребенка от насилия мы испытывали на сессиях супервизии глубокую тревогу.

Аналитик была подавлена ощущением тревоги и ответственности за девочку, и мы обсуждали с ней ее чувства, возникшие в ответ на попытки девочки найти поддержку со стороны того, кто воспринимался ею в виде защищающей матери. Аналитик опасалась, что девочку могут убить; этот же страх переживала и я в своем контрпереносе. Мы говорили о том, что ребенок, полагая, что аналитик выдаст ее «тайну», боялся, что ее убьют за то, что она сообщила об этой тайне.

Такие первобытные страхи следовало проработать в супервизии, чтобы «удержать» их и обдумать, в каком виде их можно вернуть девочке, чтобы они приняли форму рациональных мыслей.

Дети, оставленные без внимания или пережившие насилие, требуют особого обращения, учитывающего протекающие в них психотические процессы и вызванные происшедшими событиями психические аномалии (Alvarez, 1992; Sinason, 1992, and Rustin et al., 1997). Лицам, работающим с такими детьми, необходима супервизия, которая позволяет переработать и вместить в себя переживания, испытанные детьми (Crowther, Chapter б, р. 102).

Оценка осуществляется с помощью супервизии, причем преимущественно неформально. Однако требования учреждений, подобные тем, которые предъявлялись в обучении, требуют от супервизора более формальной оценки.

В 1961 г. на симпозиуме юнгианцев был рассмотрен вопрос «как я оцениваю прогресс в супервизии?» (Plaut et al., 1995). Некоторые авторы описывали те качества, на которые они опирались при оценке обучающегося аналитика. К этим качествам были отнесены гибкость мышления, способность к проникновенному восприятию, гармоничность и способность испытывать эмпатию (без чрезмерной идентификации с пациентом). Сюда же приплюсовывались развитие личности аналитика и его индивидуального стиля работы, а также способность поддаваться влиянию пациента и работать в ситуации отрицательного переноса, контейнируя противоположности и демонстрируя готовность учиться на личном опыте (Plaut et al., 1985; Gee, 1996).

Фордем, наоборот, при описании работы двух практикантов сравнивает одного, обладавшего хорошей способностью к контейнированию, но менее способного видеть характерные особенности представленных сырых (необработанных) данных, с другим, обладавшим прямо противоположными качествами. Фордем отмечает, что «линии развития легче всего поддаются определению, если исходить из сравнительного опыта, а не из абстрактных стандартов» (Plaut et al., 1961, p. 154). Однако обойтись без использования обобщений довольно сложно. Несомненно, что к абстрактным стандартам, которые использует сам Фордем, относятся способность к контейнированию и способность распознавать защитные механизмы. Похоже на то, что Фордем полагает вредным сопоставление работы практиканта с абстрактными стандартами, которые легко идеализируются. Как отмечает Ньютон, они могут превратиться в навязчивые идеи (Newton, 1961). Можно также усомниться в целесообразности сравнительной оценки практикантов; более уместным представляется сравнение работы одного и того же практиканта в начале супервизии и в конце ее.

В имеющейся литературе мало говорится о влиянии супервизора на работу практиканта, о наличии обратной связи в деятельности супервизора. Некоторые авторы считают целесообразным установить неформальную обратную связь на различных этапах супервизии. В качестве примера можно привести описание Ги, касающееся его работы, посвященной развитию инсайта (1996). В то же время другие исследователи, например, Фордем (1995), считают оценку более формальной процедурой, относя ее к тому этапу, когда практикант подает заявление о членстве в соответствующую организацию. Как полагает Фордем, «полезно, если супервизор разъяснит кандидату свое мнение о его способности осуществлять анализ пациентов. Это вытекает непосредственно из задачи супервизора, относящегося к кандидату как к коллеге» (Fordham, 1961, р. 114). Оценка представляется бессмысленной при отсутствии обратной связи с супервизируемым, и я ставлю под сомнение целесообразность оценивания работы супервизируемого на конечном этапе супервизии. Время будет упущено, и практикант не сможет воспользоваться в своей работе советами супервизора; причем, как правило, эти советы супервизируемые считают весьма полезными.

Центр по подготовке детских аналитиков при Обществе аналитической психологии установил более формальный процесс оценки, в рамках которого практиканты по одному разу в год обсуждают с каждым из своих супервизоров ход своей клинической работы. Я пытаюсь выработать процедуру такого обсуждения с каждым практикантом. Например, с одной практиканткой мы обсуждали критерии оценки ее работы с конкретными пациентами. Практикантка сообщала о своих достижениях, трудностях и о том, в каких областях ей необходимо повысить знания и расширить опыт. Мне показалось важным рассмотреть, как ей удалось наладить и поддерживать отношения с ребенком, как она переживала то влияние, которое он оказывал на нее, и как она интегрировала свои переживания по отношению к пациенту в рамках своего эмоционального и интеллектуального понимания. Короче говоря, я оценивала ее способность к деинтеграции и реинтеграции именно с данным, конкретным пациентом.

Мой отчет был составлен в форме подробного описания лечения, демонстрировавшего как сильные, так и слабые стороны практикантки. Я рассматривала свои критические суждения с точки зрения своей способности к их составлению. Эта способность может служить и индикатором элементарных защитных механизмов, таких, например, как ощущение того, что способ работы практикантки отличается от твоего собственного, так что для получения обоснованной оценки требуется обработка предоставленных практиканткой данных. Практикантка восприняла мой отчет о лечении с применением ее собственной терминологии как вполне контейнируемый, что, в свою очередь, было воспринято мной как свидетельство обратной связи в супервизии. Более важно то, что сам процесс выработки оценки весьма содержателен и позволяет как супервизору, так и супервизируемому расширять свои знания.

Когда я оцениваю готовность практиканта вступить в члены общества, я вспоминаю о своем личном опыте. Когда я столкнулась с требованиями, предъявляемыми к обучению, я обратилась к доктору Фордему, одному из моих супервизоров, желая обсудить с ним вопрос о том, могу ли я подать заявление о членстве. Я подробно рассказала о методах супервизии, применявшихся при моем обучении, о длительности и интенсивности сессий. Нам обоим было известно, что в дальнейшем, при положительном решении вопроса о членстве, супервизия перестает быть обязательным требованием. С характерным для него лукавством доктор Фордем заявил, что человек готов стать аналитиком, если ему больше не требуется супервизор. Я тогда сразу поняла, что он сместил фокус от внешних требований к требованиям внутренним, подразумевая, что, получив специальность аналитика, практикант переходит на ту позицию, на которой ему больше не требуется регулярная внешняя супервизия, поскольку он интернализировал (получил внутреннего) супервизора (главы 5 и 8).

В данной главе рассматривались отличия супервизии работы с детьми от супервизии работы со взрослыми. В супервизии работы с детьми особое внимание уделяется вопросам поддержки со стороны родителей, отреагирования в течение сессий и проблемам, связанным с защитой детей. Однако общие задачи и навыки в супервизии одинаковы как в работе с детьми, так и в работе со взрослыми. Роль супервизора была описана мной как один из аспектов аналитической работы, выдвигающий на первый план применение навыков аналитического перевода, а не интерпретации, с целью упрощения процессов деинтеграции и реинтеграции во внутреннем мире супервизируемых в ходе их работы. В основе работы супервизора лежит надежный и хорошо функционирующий внутренний супервизор, который время от времени советует ему обратиться к внешнему супервизору.

В заключение хочу выразить благодарность тем супервизорам и супервизируемым, вместе с которыми мы не только проводили аналитическую работу, но и расширяли наши знания, и продвигались на пути развития. Особую благодарность я выражаю тем, кто разрешил мне привести цитаты из своих работ.

Alvarez, A. (1992). Live Company (London: Routledge).

Astor, J. (1991a). Supervision, Training and the Institution as an Internal Pressure, Journal of Analytical Psychology, 36(2). Reprinted in P. Kugler (ed.) (1995), Jungian Perspectives on Clinical Supervision (Einsiedeln: Daimon).

Astor, J. (1991b). The Emergence of Michael Fordham's Model of Development, in R. Szur and S. Miller (eds.), Extending Horizon (London: Karnac Books).

Astor, J (2000). Some Reflections on Empathy and Reciprocity in the Use of Countertransference between Supervisor and Supervisee, Journal of Analytical Psychology, 45(3).

Carr, J. (1989). A Model of Clinical Supervision, in Clinical Supervision: Issues and Techniques, monograph published by the British Association of Psychotherapists. Reprinted in P. Kugler (ed.) (1995), Jungian Perspectives on Clinical Supervision (Einsiedeln: Daimon).

Fordham, M. (1957). New Developments in Analytical Psychology (London: Routledge & Kegan Paul).

Fordham M. (1961). Suggestion towards a Theory of Supervision, Journal of Analytical Psychology, 6(2). Reprinted in P. Kugler (ed.) (1995), Jungian Perspectives on Clinical Supervision (Einsiedeln: Daimon).

Fordham, M. (1988). Acting Out, in M. Sidoli and M. Davies (eds.), Jungian Psychotherapy (London: Karnac).

Gee, H. (1996). Developing Insight through Supervision: Relating, then Defining, Journal of Analytical Psychology, 41(4).

Newton, K. (1961). Personal Reflections on Training, Journal of Analytical Psychology, 6(2).

Plaut, A., Dreifuss, G., Fordham, M., Henderson, J., Humbert, E., Jacoby, M., Ulanov, A. and Wilke, H.-J. (1961). A Symposium: How do I assess Progress in Supervision? Journal of Analytical Psychology, 6(2).

Reprinted in P. Kugler (ed.) (1995), Jungian Perspectives on Clinical Supervision (Einsiedeln: Daimon).

Rustin, M., Rhode, M., Dubinsky, A. and Dubinsky, H. (1997). Psychotic States in Children (London: Duckworth).

Sidoli, M. and Davies, M. (1988). Jungian Child Psychotherapy (London: Karnac).

Sinason V. (1992). Mental Handicap and the Human Condition (London: Free Association).