Текст книги "Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы"

1.2. Возможности и ограничения потребительского выбора

Потребитель может осуществлять выбор поставщика медицинских услуг в каждом из трех главных секторов здравоохранения:

• первичной медицинской помощи;

• специализированной амбулаторной помощи (выбор узкого специалиста для консультации и диагностических исследований);

• стационарной помощи.

Объектом выбора потребителя выступают медицинские организации и врачи. В одних случаях его задача состоит в том, чтобы выбрать необходимую медицинскую организацию без особых запросов в отношении конкретного врача, в других – выбрать лечащего врача безотносительно тому, в какой организации он работает.

Важнейший фактор потребительского выбора в здравоохранении – ожидаемое изменение в состоянии здоровья индивидуума. Выбирая поставщика медицинских услуг, потребитель (чаще всего – пациент) руководствуется естественным желанием получить лучшие результаты лечения. Потребительские решения определяет также цена услуг. Эти два фактора всегда действуют одновременно: пациент выбирает качество услуги, учитывая при этом ее цену, т. е., по существу, выбирает наиболее выгодное для себя соотношение «цена – качество». В развитых системах общественного здравоохранения роль ценового сигнала обычно невысока, поэтому решения принимаются под действием других факторов – информации, физической доступности медицинской организации, наличия в ней свободных мощностей; учитываются косвенные издержки, например, транспортные, а также дополнительные затраты в связи с необходимостью лечиться вдали от дома и проч. [Mooney, 1994].

Потребительский выбор, во‑первых, создает условия для получения тех медицинских услуг, которые необходимы пациенту, во‑вторых, стимулирует конкуренцию поставщиков медицинских услуг.

Экономическая теория выделяет две формы конкуренции в здравоохранении:

• конкуренция, движимая пациентом;

• конкуренция, движимая покупателем медицинской помощи в системах бюджетного финансирования здравоохранения и медицинского страхования.

В первом случае выбор поставщика медицинских услуг определяется индивидуальным решением потребителя, во втором – решениями покупателя медицинской помощи, в роли которого выступают страховщики, органы управления здравоохранением и другие субъекты, планирующие и оплачивающие медицинскую помощь в интересах всего населения или его определенных групп. В теоретической модели конкуренции второго вида покупатели изучают предпочтения потребителей, показатели деятельности поставщиков и на этой основе выбирают поставщиков, с которыми заключают договоры, т. е. действует принцип селективных договорных отношений [Smith, 2009].

В дальнейшем будем рассматривать преимущественно индивидуальный потребительский выбор и соответственно конкуренцию, движимую пациентом.

Возможность выбора складывается под воздействием комплекса факторов, отражающих специфику рынка медицинских услуг и особенности организации здравоохранения. Главные из них:

• информационная асимметрия в отношениях потребителя и поставщика медицинских услуг;

• особая роль врача как агента пациента;

• ограничения, связанные со структурой рынка медицинских услуг;

• особая роль общественной солидарности в разделении расходов на здравоохранение;

• технологические взаимодействия отдельных секторов здравоохранения.

Медицинская помощь является доверительным благом: его качество может быть оценено самим потребителем лишь в процессе потребления или по его завершении; потребитель поэтому вынужден доверять поставщику медицинских услуг при определении того, какие именно услуги ему необходимы.

Это вызвано следующими причинами. Во‑первых, потребитель услуг чаще всего не обладает необходимыми знаниями о характере своего заболевания и методах его лечения. Издержки по получению соответствующей информации могут быть весьма высокими. Быстрое развитие медицинских технологий усиливает разрыв между знаниями потребителей и поставщиков медицинских услуг.

Во‑вторых, потребитель имеет ограниченные возможности учиться на прошлом опыте, так как лишь часть заболеваний повторяется и каждый эпизод лечения требует разных объемов медицинских услуг (а иногда и разный состав их поставщиков).

В‑третьих, для пациента оценка качества услуги может быть затруднена, так как у него нет объективных данных о сравнении результативности альтернативных методов медицинских вмешательств. На практике такую оценку обычно инициирует государство и проводит медицинское сообщество. На ее основе принимаются медицинские стандарты, устанавливающие, среди прочего, требования к результатам лечения. В принципе пациент может понять содержание этого стандарта, но он далеко не всегда может правильно соотнести его с собственным состоянием.

Доверительный характер медицинской помощи создает трудности для реализации потребительского выбора. Чтобы его реально обеспечить, необходимо снизить информационную асимметрию в отношениях между потребителем и поставщиком медицинских услуг, а также предпринять ряд других действий, направленных на нейтрализацию провалов рынка медицинских услуг и рынка медицинского страхования [Hsiaо, 1995].

Если выбор осуществляет пациент самостоятельно, то он сталкивается с издержками поиска – необходимостью искать поставщика услуг и оценивать варианты, полагаясь на собственные знания и оценку потребности в медицинской помощи. Чем менее информирован потребитель, тем выше издержки поиска и ниже возможности выбора, и тем сильней рыночные позиции поставщиков медицинских услуг [Dranove, Sattherwaite, 2000].

Важнейший фактор реализации выбора – наличие информации о возможностях определенной медицинской организации и результатов лечения в них. Информация важна не только для пациентов, но и для врачей, которые дают рекомендации по дальнейшему лечению.

Между врачом и пациентом складываются отношения зависимости, которые теория агентских отношений описывает моделями поведения врача, как агента пациента [McGuire, 2000]. Главная характеристика моделей агентских отношений – это центральная роль врача в определении места оказания и объемов медицинских услуг. Его агентская функция состоит прежде всего в назначении услуг и лекарственных средств, необходимых для лечения. При невозможности оказать все требуемые услуги своими силами врач берет на себя организацию медицинской помощи на других этапах ее оказания, направляя пациента к другим специалистам, в том числе для госпитализации. Часть врачей, которые оказывают первичную медицинскую помощь (прежде всего врачи общей практики), помимо собственно лечения и организации медицинской помощи, отвечают за координацию действий своих коллег в отношении лечения пациентов, которые выбрали его в качестве постоянного врача. Они накапливают информацию о состоянии здоровья своих пациентов и их потреблении медицинских услуг, обеспечивают преемственность лечения и решают другие координационные задачи. Данная категория врачей призвана нести ответственность за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения. Эти функции врача, как агента пациента, существенным образом влияют на возможности потребительского выбора.

Особенностью агентских отношений между врачом и пациентом является то, что они реализуются в ситуации неопределенности возникновения спроса на медицинскую помощь и слабой информированности потребителя о необходимом объеме услуг. В статье К. Эрроу [Arrow, 1963], вошедшей в число классических экономических работ, отмечается, что врач решает проблему неопределенности для плохо информированного пациента путем установления диагноза и объема услуг, которые он должен приобрести сам или получить за счет альтернативных источников финансирования. Тем самым врач продает информацию, о которой известно, что она дорогая (врач долго учился), но никто не знает, насколько дорогая. Конкретная ее цена, согласно К. Эрроу, «часто неизвестна покупателю, и если бы он знал достаточно, как измерять цену информации, он бы знал саму информацию».

Потребители не имеют достаточных знаний о том, что они покупают, и не могут полагаться на четко сформулированный договор с врачом – в нем сложно все прописать, поскольку продукт деятельности врача плохо измеряется. Хуже всего измеряются такие параметры деятельности как преемственность лечения, интеграция оказания медицинской помощи, включая взаимодействие различных медицинских служб [Figuerаs, 2009]. Государство старается помочь пациенту, поэтому устанавливает требования к медицинским организациям и врачам, обеспечивая необходимый технологический и квалификационный уровень оказания медицинской помощи (посредством лицензирования и аккредитации больниц, сертификации врачей). Особое место в обеспечении ожиданий пациента принадлежит устойчивым отношениям с врачом. Если эти отношения складываются в течение длительного времени, то пациент может лучше оценить конечные результаты действий врача и в большей мере полагаться на его рекомендации в отношении выбора других поставщиков медицинских услуг.

Устойчивые отношения с врачом исследуются в моделях агентских отношений под углом зрения превращения врача в совершенного агента пациента, т. е. агента, способного минимизировать свою собственную экономическую мотивацию и выступать в качестве надежного советчика пациента. Такой врач знает вероятное распределение исходов лечения при разных вариантах медицинских вмешательств и соответствующие предпочтения пациентов. Он имеет затратную картину при альтернативных медицинских технологиях. И самое главное: совершенный агент следует правилу назначения услуг и лекарств, для которых предельная полезность будет превышать дополнительные издержки [Dranove, Satterthwaite, 2000, p. 1099]. Другими словами, такой врач оказывает только обоснованные услуги и обеспечивает рациональность их оказания силами других поставщиков.

Действия врача как совершенного агента обеспечивают продажу информации с реальным выигрышем для потребителя и общества в целом, по крайней мере, по сравнению с ситуацией, когда врач руководствуется только своими экономическими интересами. Кроме того, совершенный агент смягчает действие рыночных изъянов, присущих рынку медицинского страхования, прежде всего эффекта морального риска, т. е. искушения перепотребления услуг в ситуации отсутствия или слабого действия ценового сигнала.

Агентские отношения пациента с врачами выстраиваются на двух уровнях оказания медицинской помощи. Первый уровень – первичная медицинская помощь (первичное звено оказания медицинской помощи). Врач, ее оказывающий (врач общей практики, участковый терапевт или педиатр), призван отвечать за состояние здоровья приписавшихся к нему людей. Второй уровень – специализированная медицинская помощь, оказываемая узким специалистом, работающим в клинике или стационаре. Последний также защищает интересы пациентов, но его действия во многом определяются характером «заказа» врача первичного звена в форме направления на консультацию, исследование и проч.

Объективная тенденция к специализации медицины приводит к тому, что пациент вынужден иметь дело с разными врачами, решающими разные его проблемы. В США около 70 % расходов на оказание медицинской помощи – это расходы на больных с двумя и более одновременно протекающими заболеваниями, причем средний такой больной на разных этапах получает услуги 17 врачей, которые чаще всего не знают друг друга [Halvorson, 2009]. В этой ситуации возникает потребность в агенте, который мог бы собрать эпизоды оказания помощи в единое целое. В такой роли может выступать не только врач первичного звена, но и любой другой врач, с которым у пациента имеются устойчивые отношения. Разница состоит в том, что врач первичного звена по действующим в системе здравоохранения правилам обязан вести постоянное наблюдение за обслуживаемым населением, в то время как узкий специалист может этого не делать. Его организационно‑координирующая функция выражена намного слабее – даже при устойчивых контактах с пациентом. Он отвечает за эпизод лечения, а не за постоянное наблюдение за определенной группой населения.

В реализации агентской функции врачом первичного звена возникает несколько проблем. Первая – возможности врача выступать в роли агента, определяющего дальнейший «маршрут» своего пациента, далеко небезграничны. Он также знает далеко не все об имеющихся альтернативах. Возникает потребность еще в одном субъекте, который концентрирует информацию о врачах [Dranove, Sattherwaite, 2000]. В системе здравоохранения должна быть организация, которая собирает и распространяет эту информацию среди пациентов и врачей.

При этом важно учитывать, что врач, выполняющий роль агента пациента, не может брать на себя ответственность за качество предоставляемой информации в отношении всех альтернативных субъектов оказания медицинской помощи. На практике он может давать советы только в отношении врачей, с которыми находится в постоянных профессиональных отношениях. Следовательно, и в этом случае устойчивость отношений выступает фактором преодоления или ограничения асимметрии информации.

Вторая проблема – наличие ресурсных ограничителей. Выступая в роли агента пациента, врач вынужден считаться с требованиями финансирующей стороны в отношении видов, объемов и порядка оказания медицинской помощи. Эти требования отражают существующие ресурсные ограничители: в любом страховом пуле, независимо от формы его формирования (бюджетная система, обязательное или добровольное медицинское страхование), средства для оплаты медицинской помощи всегда имеют свой предел, что заставляет финансирующую сторону максимально возможно конкретизировать свои гарантии. В этой ситуации врач, даже связанный профессиональными обязательствами, часто не может предоставить все необходимое. Он вынужден в неявной форме рационировать медицинскую помощь, например откладывать оказание услуг, заменять дорогие услуги и лекарства более дешевыми, раньше прекращать лечение [Hauck, Smith, Goddard, 2004]. Порядок направлений пациентов на другие этапы оказания медицинской помощи также является элементом имплицитного рационирования. Врач может либо вообще не предложить консультацию другого специалиста, либо ограничить набор предлагаемых альтернатив. Навязываемые ему требования оптимального использования ресурсов, а иногда и просто соображения примитивной экономии влияют на реализацию его агентской функции и соответственно ограничивают границы выбора для пациента.

Третья проблема – врач направляет своего пациента на другие уровни оказания медицинской помощи, исходя прежде всего из соображений медицинской целесообразности. Для него важна не абстрактная возможность выбора, а максимально возможный клинический результат, который может быть обеспечен усилиями его коллег. Сталкиваясь с ситуацией, когда политики требуют от него предоставления альтернатив (именно эта ситуация становится все более распространенной), постоянный врач пациента может рассматривать эти требования как некое вмешательство в свою клиническую автономию. Реакция врача на расширяющиеся возможности своих пациентов может быть разной – от безразличной до агрессивно негативной. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что при реализации политики расширения выбора врач как агент пациента руководствуется преимущественно медицинскими соображениями, предлагая того поставщика услуг, который в наибольшей мере решит проблемы его пациента. Предпочтения пациента в отношении места оказания услуг для лечащего врача имеют значительно меньшее значение.

Наконец, врач может иметь свой экономический интерес, вступающий в противоречие с его ролью агента пациента. Он может индуцировать не только спрос на собственные услуги (явление спроса, спровоцированного предложением), но и спрос на услуги своих коллег, с которыми находится в экономических отношениях. Последнее относится к серьезным нарушением этических кодексов врачей (врач не имеет права «продавать» своих пациентов) и поэтому в западных странах это запрещено законом. Но такой вариант вполне может существовать – не в примитивной форме «продажи», а в форме экономически мотивированного обмена пациентами. Пациент оказывается «в ловушке» устойчивых отношений между врачами, выбраться из которой можно, только прекратив связь с постоянным врачом. Иными словами, возможен вариант оппортунистического поведения врача в отношении поддержки потребительского выбора поставщика медицинских услуг.

Таким образом, модели агентских отношений исходят из особой роли врача в реализации потребительского выбора. В ситуации устойчивых отношений между врачом и пациентом выбор пациентом поставщика медицинских услуг на других этапах их оказания складывается под сильным влиянием врача. Особенно велика роль врача первичной медицинской помощи. Эффективность реализации роли агента ограничивается объемом информации, которой располагает постоянный врач, ресурсными возможностями, а возможно, и экономическими интересами врача.

На рынке медицинских услуг действует большое число поставщиков услуг, что создает широкие возможности для их выбора. Но в ряде случаев может складываться локальная монополия, при которой потребитель ограничен в возможности выбирать врача по месту жительства и поэтому вынужден искать врача за его пределами, т. е. возникает ситуация, именуемая в экономической литературе как «выбор за пределами границы» (cross‑border‑choice). Этот выбор имеет значение не только при локальной монополии, но и при ее отсутствии: потребитель ищет своего поставщика медицинских услуг за пределами места своего жительства при невозможности получения необходимой услуги, а также в ситуации слишком высокого срока ожидания планового медицинского вмешательства.

На рынке больничных услуг имеется больше препятствий для выбора, чем на рынке амбулаторных врачебных услуг, поскольку здесь чаще возникает локальная монополия. Дело в том, что появление на рынке новых больниц затруднено в силу государственного регулирования мощностей больниц. Оно действует практически во всех западных странах как элемент политики сдерживания затрат. Кроме того, монополию укрепляет эффект масштаба: новые медицинские технологии в экономически рациональных формах могут использоваться прежде всего в крупных больницах. Это ведет к закрытию мелких местных больниц и их слиянию в крупные больничные комплексы. Этот процесс получил массовое развитие во многих западных странах в последние 10–15 лет [Gaynor, 2006; Porter, Teisberg, 2004].

Важно, однако, отметить, что монополистическая или олигополистическая структура рынка все меньше ограничивает возможности потребительского выбора – в силу возросшей транспортной мобильности населения и стремления больниц выйти за пределы своих территориальных рынков. Последний фактор действует по‑разному – в зависимости от сложившейся системы организации медицинской помощи. В децентрализованных системах (например, в Скандинавских странах) традиционно действуют замкнутые сети медицинских организаций, обслуживающих преимущественно местное население. Жесткие административные перегородки между отдельными территориальными единицами выступают сдерживающим фактором расширения межтерриториальной помощи, а значит, и возможности потребительского выбора. В странах с более централизованными системами (например, во Франции) планирование мощностей больниц осуществляется с учетом возможностей обслуживания жителей других регионов, т. е. они выполняют функции межрегиональных центров. Это способствует межтерриториальной мобильности пациентов и расширяет возможности их выбора.

Но даже при отсутствии монополии существует другое ограничение возможностей выбора – сложность перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, т. е. недостаточно оперативное изменение мощностей медицинских организаций (прежде всего больниц) в зависимости от предпочтений потребителя. Это связано с тем, что в отсутствие сильного ценового сигнала (а иногда и полного его отсутствия) мощности больниц определяет прямое вмешательство государства, которое практически полностью формирует инвестиционную политику и напрямую планирует географическое размещение больниц и их размеры. Практически во всех европейских странах действуют развитые системы планирования мощностей медицинских организаций. Особенно жестко ограничиваются мощности больниц [Ettelt et al., 2007]. Не останавливаясь на причинах этого явления, отметим, что это сильно сдерживает оперативную реакцию больниц на спрос пациентов. Число желающих лечиться в определенной больнице может расти, но ее мощности оказываются недостаточными для удовлетворения спроса. А перемещение мощностей из менее востребованных больниц связано со многими ограничениями, в том числе политического характера (см. главу 2).

Чтобы усилить возможности перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, требуется совершенствование системы планирования сети медицинских организаций и оплаты их услуг из общественных источников [Kutzin, 2001].

Но здесь возникают проблемы, связанные со сложностью измерения «продукта» здравоохранения. Органы управления или страховщики, выступающие в роли покупателя медицинской помощи, заключают договоры с медицинскими организациями, которые, с одной стороны, устойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности, с другой – пользуются популярностью среди населения. Покупатель должен вести постоянное наблюдение за потребительскими предпочтениями и оценивать их обоснованность – в какой мере они отражают клинические результаты или являются реакцией на некоторые понятные пациенту сигналы (вежливый персонал, чистота помещений и проч.). Помимо этого покупатель должен проводить комплексную оценку показателей деятельности поставщиков услуг, иметь информацию о результатах клинической деятельности и объемах услуг, проводить их сравнение с учетом неоднородности состава больных и проч. Если покупатель не выполняет этих действий, то возможности более эффективного распределения ресурсов для оказания медицинской помощи в соответствии с запросами пациентов не реализуются, и порождаемые сложившимся распределением ресурсов ограничения возможностей потребительского выбора не преодолеваются.

Проблемы измерений в здравоохранении существенно замедляют движение сигнала, идущего от потребителя: пациент сделал свой выбор, но деньги могут не следовать за этим выбором из‑за неспособности покупателя принять и оценить этот сигнал. Важно учитывать и действие политического фактора – сложность закрытия или слияния больницы даже при наличии информации о ее низкой клинической эффективности. Даже в США, где рыночные институты здравоохранения развиты значительно сильнее, существуют серьезные ограничения для перераспределения ресурсов из худших местных больниц в лучшие, прежде всего из‑за несогласия населения с планами закрытия местных больниц. По этому поводу американские эксперты шутят: «Легче закончить войну в Ираке, чем закрыть ненужную больницу».