Текст книги "Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы"

Медицинские услуги удовлетворяют не только индивидуальные, но и общественные потребности, их результат во многих случаях является достоянием не только отдельного человека, но и общества в целом. Они обладают свойствами социально значимого блага (merit good), что определяет особую роль общественной солидарности в разделении расходов на медицинскую помощь.

Лица с наибольшими потребностями в медицинской помощи и ограниченными возможностями их удовлетворить в силу низкой платежеспособности должны быть поддержаны государством. Обеспечение доступности медицинских услуг и финансовой защиты в связи с риском «катастрофических» расходов являются важнейшими целями политики в сфере здравоохранения [Kutzin, 2001]. Использование рыночных механизмов, включая расширение возможностей потребительского выбора, в современных системах здравоохранения может вступать в конфликт с целями обеспечения общественных результатов. Во всех странах, вставших на путь рыночных реформ в отрасли, остается открытым вопрос о возможности совместить потребительский выбор, конкуренцию поставщиков услуг и общественную солидарность [Ван де Вэн, 2004].

Западные экономисты опасаются вероятного перераспределения ресурсов в сторону более состоятельной части населения – это следствие расширяющегося выбора. Например, британский экономист Т. Райс считает, что возможности выбора для части населения делают проблематичным положительный результат для тех, кто не имеет права на этот выбор или не может реально выбирать в силу разных факторов [Rice, 1985]. Другой британский экономист Д. Хантер считает, что возможностями выбора не могут воспользоваться наименее обеспеченные и наименее образованные группы населения, а в значительной мере – и группы населения со сложными и запущенными заболеваниями – просто из‑за своего состояния. Он предупреждает о риске усиления неравенства в возможностях удовлетворения потребностей разных социальных групп, оппонируя и государственной политике расширения возможностей выбора в Великобритании. Напротив, его оппонент Дж. Ле Гранд считает, что для обеспечения равенства требуются государственные программы расширения выбора, предусматривающие механизмы поддержки выбора для лиц с наибольшими потребностями в медицинской помощи и наименьшими возможностями их удовлетворить. Реализация их выбора должна быть приоритетом [Le Grand, Hunter, 2006]. Подобные «развилки» обсуждаются во многих европейских странах, в том числе и тех, которые уже проводят крупномасштабные рыночные реформы.

Другой аспект проблемы общественной солидарности в расходах на здравоохранение – можно ли свободу выбора связать с размером платы за медицинскую помощь? Речь идет о том, чтобы «покупать» возможность более широкого выбора либо на основе особого страхового плана в рамках ДМС, либо путем дополнительной оплаты в момент потребления услуг выбранного поставщика (например, на основе более высокого размера соплатежа). Степень этого выбора может быть разной – от права на прямое обращение к узкому специалисту, минуя врача общей практики, до выбора любой больницы и «перепрыгивания» листа ожидания. И наоборот: потребитель может сознательно ограничить свое право на выбор, присоединившись к страховому плану, предусматривающему договорные отношения с ограниченным числом медицинских организаций. Такой план всегда стоит меньше, но предусматривает ограничение права на выбор.

Приобретение за деньги более широких прав выбора оказывается проблематичным в ситуации жестких ограничений мощностей медицинских организаций. Если их хватает только на то, чтобы обеспечить лечение наиболее тяжелых больных, и если в обществе существует прозрачный порядок получения плановой помощи на основе листов ожидания, то реализовать дополнительные права на выбор крайне сложно. Господствующие в конкретной стране этические нормы могут существенно ограничивать или даже исключать такую возможность. Эти нормы приходится учитывать при формировании государственной политики расширения выбора.

Границы потребительского выбора определяют особенности организации медицинской помощи в конкретной стране. Однако можно выделить два общих ограничителя, в той или иной мере действующих в абсолютном большинстве стран с развитыми системами общественного здравоохранения.

Многоуровневая организация системы медицинской помощи. Обычно лечение больного распадается на отдельные этапы, соответствующие разным уровням оказания медицинской помощи, отличающимся друг от друга сложностью и интенсивностью медицинских вмешательств, а значит, и объемом используемых ресурсов. Уровень оказания медицинской помощи должен соответствовать состоянию больного. В обычной больнице лечат наиболее распространенные заболевания. Объектом деятельности специализированных больниц являются более сложные заболевания, требующие специальных методов и дорогостоящих ресурсов. Сама технология оказания медицинской помощи объективно ограничивает сферу выбора. Из нее выпадают те этапы, которые не соответствуют состоянию больного, например, при несложном заболевании пациент чаще всего не может выбирать между лечением в поликлинике и в специализированной больнице, рассчитанной на лечение более сложных заболеваний.

Особая роль врача первичного звена. С ростом специализации медицинской помощи усиливаются риски фрагментации процесса лечения. В этой ситуации, как уже отмечалось, повышается роль врача первичного звена (общей практики или участкового врача), призванного обеспечить организацию и координацию медицинской помощи, оказываемую специалистами. Растет значение единого центра ответственности за состояние здоровья человека. Чтобы обеспечить эту ответственность, многие страны ввели правило обращения к узкому специалисту только по направлению врача первичного звена. Врача общей практики можно выбирать, но в последующем он действует как «привратник» (gate‑keeper) в системе специализированной помощи: обратиться к врачам‑специалистам нельзя без направления врача общей практики. Это естественным образом ограничивает сферу свободного выбора пациентов в системах общественного финансирования здравоохранения.

Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают возможность расширения потребительского выбора в здравоохранения. Эта проблема по‑прежнему стоит в центре дискуссий по поводу возможностей реализации рыночных реформ в отрасли.

1.3. Результативность потребительского выбора

Какое влияние потребительский выбор оказывает на доступность и качество медицинской помощи, а также на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения?

Теоретические подходы к оценке результативности потребительского выбора в здравоохранении заметно различаются. В западной экономической литературе можно выделить две более общие позиции. Первая исходит из свойственных неоклассической теории предпосылок методологического индивидуализма и рациональности, поэтому признает наличие выбора безусловным благом. Выбор – это самостоятельная гуманитарная ценность: человек может лечиться там, где считает нужным. Выбор позволяет индивиду минимизировать затраты и максимизировать полезность, что приводит к оптимальному распределению ресурсов. Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна (см., например: [Porter, 2004]). Наконец, выбор – это расширение возможностей потребителей медицинских услуг преодолевать территориальные перегородки, свойственные замкнутым системам местного здравоохранения, и на этой основе повышать доступность медицинской помощи и снижать затраты на систему здравоохранения. Последний аргумент особенно часто используется для обоснования политики расширения выбора в странах с традиционно децентрализованными системами на этапе формирования рыночных моделей развития западноевропейского здравоохранения [Saltman, Vrangleck, 2009].

При этом во всех работах сторонников безусловного расширения выбора указывается на то, что важнейшим условием позитивного влияния выбора на эффективность распределения ресурсов является обеспечение связи между выбором определенного поставщика услуг и его доходом. Выбор должен трансформироваться в стимулы для медицинских организаций: выигрывают те из них, которые оказываются более привлекательными для пациентов с точки зрения реализации их ожиданий в отношении доступности и качества медицинской помощи [Von Otter, Saltman, 1990].

Другие авторы (например: [Enthoven, Tollen, 2005]) исходят из ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских услуг, что снижает результативность выбора с точки зрения обеспечения качества медицинской помощи и достижения оптимального распределения ресурсов. Экономическая теория выделяет ситуации, когда сильно дифференцированный продукт и недостаток информации о его характеристиках могут сильно ограничивать эффект потребительского выбора и связанного с ним развития конкуренции. Эмпирические оценки влияния конкуренции на показатели качества больничной помощи в США и Великобритании не дают однозначной картины. Возможны разные эффекты, в том числе негативное влияние выбора и конкуренции на показатели качества медицинской помощи, что связано прежде всего со слабой способностью потребителей оценивать качество и выбирать оптимальные соотношения «цена – качество». Многие западные экономисты сдержанно относятся к «конкуренции, движимой потребительским выбором», прежде все в силу того, что этот выбор трудно обеспечить и еще трудней сделать результативным с точки зрения максимизации полезности потребителя и влияния на эффективность функционирования здравоохранения (обзор рыночных эмпирических оценок влияния конкуренции (см.: [Шейман, 2007]).

Выдвигается также аргумент о том, что выбор требует привлечения дополнительных ресурсов и может не дать ожидаемого результата, если усиливает фрагментарность оказания медицинской помощи, т. е. содействует ее распадению на отдельные не координируемые друг с другом эпизоды. Снижаются преемственность и непрерывность лечения. Например, пациент вынужден сам определять, к кому обратиться за восстановительной помощью после хирургической операции в амбулаторных условиях. И наоборот: если есть постоянный врач, который несет ответственность за здоровье постоянно обслуживаемого населения, то ограничение свободного обращения к узкому специалисту может стать фактором повышения непрерывности в лечении и интеграции отдельных служб. Рассматривая такую ситуацию, специалисты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что «в таких системах реже встречается дублирование, и за счет этого повышается эффективность использования ресурсов» [Ettelt et al., 2009, p. 4].

Этот аргумент стал основой для развития системы интегрированной медицинской помощи в США и ряде других стран, основанной на ограничении возможностей выбора в рамках замкнутых систем медицинских организаций, с которыми заключены договоры. С другими организациями они не заключаются, соответственно потребитель не может в них обращаться. Меньшие возможности выбора компенсируются большими возможностями рационализировать сеть поставщиков услуг и на этой основе снизить стоимость медицинской помощи.

Уместно в связи с этим привести аргументы А. Энтховена, автора модели управляемой конкуренции в здравоохранении, ставшей основой многих преобразований в США и сильно повлиявшей на рыночные реформы в Великобритании и Нидерландах. Он отстаивает необходимость перехода от фрагментированной к интегрированной системе оказания помощи при определенном ограничении возможностей выбора населения [Enthoven, Tollen, 2005]. Его логика такова: в американской системе оказания и оплаты медицинских услуг по гонорарному принципу велика вероятность того, что каждая такая услуга выпадает из общего ряда мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи. Врач получает справедливое возмещение за качественно оказываемую услугу, но не имеет стимулов к тому, чтобы координировать свою деятельность с коллегами. Лечение заболеваний часто распадается на многие слабо связанные между собой эпизоды, что требует больших затрат и далеко не всегда дает положительные клинические результаты (особенно в случае хронических заболеваний).

Поэтому А. Энтховен и его сторонники отстаивают формирование замкнутых интегрированных систем, которые позволяют «объединить поставщиков услуг на основе общих представлений об управлении, клинической практике, информации и ответственности за здоровье населения» [Ibid.]. Именно эти системы могут обеспечить обслуживание застрахованных наиболее эффективными медицинскими организациями и опытными врачами, поскольку их выбирает не больной человек, не имеющий достаточных знаний и способности к сравнению вариантов, а сама интегрированная система – на основе информации о числе проводимых медицинских вмешательств, их результатах, данных об удовлетворенности пациентов и проч. Приводятся данные исследований, свидетельствующие о том, что в традиционных страховых планах в США застрахованные чаще выбирают больницу, к которой привыкли или которая находится ближе к месту их проживания. В то время как в интегрированных системах (системах управляемой медицинской помощи) зафиксированы более высокие объемы медицинской помощи, оказываемой вне районов проживания, – в больницах, доказавших свое преимущество в отношении качества услуг [Ibid.].

Для застрахованных, имеющих хронические заболевания, ключевую роль в лечении играют постоянное наблюдение и комплексность обслуживания, достигаемые только в интегрированных системах. Для них свобода выбора вне этих систем имеет меньшее значение. Конкуренция за таких больных должна стать конкуренцией интегрированных систем, в которых обеспечивается реальная ответственность за их здоровье, а не отдельных медицинских организаций, к услугам которых они время от времени обращаются. Хотя и в неявной форме, А. Энтховен отстаивает позицию, что абсолютно свободный выбор дорого стоит. Поэтому каждая система здравоохранения должна соизмерять свои обязательства в отношении выбора с возможностями его обеспечить. Таким образом, теоретический анализ условий результативности потребительского выбора в здравоохранении допускает возможность ситуаций, когда этот выбор, с одной стороны, не обеспечивает ожидаемой полезности для потребителя, с другой – не ведет к эффективному распределению ресурсов в системе здравоохранения в целом.

В развитие этого подхода нами предлагается ввести понятие неэффективного выбора, т. е. выбора, не обеспечивающего прироста индивидуальной полезности и общественного благосостояния.

Выбор поставщика медицинской помощи может оказаться неэффективным для пациента (не обеспечивать прироста индивидуальной полезности) в следующих ситуациях:

• поиск нужного поставщика услуг возлагается на самого больного или членов его семьи – без необходимой поддержки постоянного врача (врача первичного звена) или лечащего врача в специализированной медицинской организации; потребитель сам организует оказание медицинской помощи для решения своих проблем;

• высоки издержки поиска, и он затягивается во времени;

• утрачивается преемственность в оказании медицинской помощи на разных этапах, каждый раз пациент вынужден искать нового поставщика медицинских услуг.

Потребительский выбор может быть неэффективным для системы здравоохранения, если его реализация влечет:

• нарушение естественных этапов оказания медицинской помощи: пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию, которая по своему назначению не соответствует тяжести заболевания; например, плановой госпитализации не предшествует лечение в амбулаторных условиях, относительно простое заболевание лечится в высокоспециализированной медицинской организации, рассчитанной на лечение профильных сложных случаев; в результате снижается структурная эффективность здравоохранения;

• утрату системного подхода к лечебно‑профилактической работе; ее этапы распадаются на отдельные не связанные между собой эпизоды; например, больной астмой свободно обращается к любому врачу, и каждый из них оказывает ему помощь в соответствии со своей специальностью, но при этом никто из врачей не отвечает за обострение состояния больного и вынужденную госпитализацию, в результате чего растут затраты на оказание медицинской помощи;

• дублирование лечебно‑диагностических мероприятий; например, потребитель обращается за диагностической услугой, не имея направления лечащего врача, при этом велика вероятность того, что потребуется повторное оказание этой услуги и связанные с этим дополнительные затраты.

Ситуации неэффективного выбора чаще всего возникают при слабом развитии первичного звена здравоохранения. Не имея возможности получить необходимое лечение и квалифицированный совет врача первичного звена, больной вынужден искать нужного ему специалиста самостоятельно. Иными словами, понятие неэффективного выбора тождественно понятию вынужденного выбора.

На эффективность выбора влияет также характер взаимодействия отдельных медицинских служб, определяющий комплексность оказания отдельных видов услуг и преемственность лечения на разных этапах оказания помощи (первичная помощь – консультации и исследования в амбулаторных условиях – стационарное лечение – реабилитация – возвращение больного на первичный этап для постоянного наблюдения за его состоянием). Если отсутствует эффективное взаимодействие медиков, то потребность в самостоятельном выборе пациента растет. Повышается вероятность того, что он будет менее эффективным.

Общее правило, на наш взгляд, таково: чем меньше потенциал первичного звена и сильней фрагментарность системы оказания медицинской помощи, тем выше потребность в выборе и тем выше вероятность того, что он будет неэффективным.

Итак, связь между развитием потребительского выбора и эффективностью функционирования здравоохранения отнюдь не однозначна. Возможно, ее снижение – результат усиления фрагментарности оказания медицинской помощи в ситуации свободного выбора. Возможны нежелательные перераспределительные эффекты, усиливающие неравенство в доступности медицинской помощи. Нельзя не согласиться с часто высказываемым утверждением, что выбор – это не самоцель, а средство, результаты которого не всегда ясны. Необходимость и возможность выбора при этом не отрицаются, но оспаривается позиция, что выбор автоматически повышает результативность функционирования здравоохранения.

Из проведенного анализа следует вывод о необходимости поиска модели выбора, которая применительно к условиям конкретной страны обеспечивает баланс требований обеспечения свободы потребителя на рынке медицинских услуг и требований рациональной организации медицинской помощи.

Глава 2
Зарубежный опыт реализации потребительского выбора в здравоохранении

Выбор поставщиков медицинских услуг тесно связан с действующим в стране порядком обращения пациента к медикам. В данной главе будут выделены модели потребительского выбора в отдельных секторах здравоохранения. Эти модели анализируются на материалах по зарубежным странам. Делается попытка оценить влияние этих моделей на объемы потребления медицинской помощи и общие расходы на здравоохранение.

В последние годы в ряде западных стран проводится политика расширения выбора в здравоохранении. В Великобритании в начале 2006 г. была провозглашена широкомасштабная стратегия расширения выбора поставщиков медицинских услуг в Национальной службе здравоохранения. Политическая амбициозность этой стратегии, тщательность подготовки и последовательность реализации сделала ее своеобразным демонстрационным проектом для многих стран Европы, осуществляющих или планирующих аналогичную новацию в системах здравоохранения. В главе рассматривается содержание программы расширения выбора, процесс принятия решений о выборе, некоторые показатели ее результатов в целом и для отдельных групп населения, влияние нового курса на систему здравоохранения.

Заканчивается глава обобщением зарубежного опыта реализации потребительского выбора в здравоохранении и кратким изложением некоторых уроков, которые важны для проведения политики расширения выбора в российском здравоохранении.