Текст книги "Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы"

2.1. Практики потребительского выбора и их влияние на потребление ресурсов здравоохранения

Практики выбора во многом определяются особенностями организации медицинской помощи. В каждой стране существует разделение на первичную и специализированную медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных и стационарных условиях. Между разными уровнями системы здравоохранения существует взаимодействие. В зависимости от степени тяжести заболевания больной движется по цепочке поставщиков медицинских услуг – от первичного звена здравоохранения в сферу специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи. Ключевая роль в этой системе принадлежит традиционному институту врача общей практики. Он не только лечит сам, но и организует медицинскую помощь на других этапах ее оказания.

Организация взаимодействия уровней оказания медицинской помощи существенно различается по странам. В одних странах действует жесткая система, основанная на направлениях врача первичного звена, в других – пациент имеет значительные возможности самостоятельно определять место оказания специализированных услуг. В первом случае врач первичного звена во многом контролирует ресурсы специализированной помощи, определяя объемы ее потребления. Такой механизм организации медицинской помощи получил название «контроль доступа к специализированной помощи» [Ettelt et al., 2009]. Во втором случае прямой контроль отсутствует и можно говорить только о косвенном контроле за объемами специализированной помощи: потребность в этой помощи формируется в зависимости от того, как работает первичное звено.

Главным субъектом первичной медицинской помощи в зарубежном здравоохранении выступает врач общей практики, действующий в составе индивидуальной или групповой практики. Население выбирает врачебную практику, а если она групповая, то выбирает конкретного врача групповой практики. В западных странах эта система давно устоялась, в постсоветских странах она только формируется с разной степенью интенсивности.

Можно выделить следующие модели организации обращения населения за услугами поставщика первичной медицинской помощи:

• граждане должны встать на учет у определенного ВОПа по месту жительства, т. е. действует прикрепительная система: ВОП получает район прикрепления, и все его жители автоматически приписываются к этому врачу. При этом возможность выбора практически отсутствует;

• граждане обязаны встать на учет у ВОПа, но при этом могут его выбирать – независимо от места жительства. Они могут пользоваться услугами постоянного врача, практикующего в соседнем квартале и даже в другом административном районе;

• граждане не обязаны вставать на учет у определенного врача общей практики и могут обратиться к любому из них.

Первая модель встречается редко – преимущественно в странах, где действует поликлиническая система оказания первичной медицинской помощи. Например, в Финляндии распространены местные центры здоровья – мини‑поликлиники, включающие нескольких врачей общей практики, двух-трех узких специалистов и небольшой набор диагностических услуг [Ettelt et al., 2009, p. 12]. Они имеют свой район обслуживания. Но и в этой стране обсуждаются планы выбора центров здоровья за пределами места жительства.

Во многих странах применяется вторая модель – с постоянным прикреплением, но при праве выбора врачебной практики. Поскольку доход врачей в той или иной мере зависит от численности прикрепленного населения, они заинтересованы в увеличении числа постоянно обслуживаемых клиентов. Выбор осуществляется посредством периодической перерегистрации. Ее частота различается по странам. Единственное ограничение для регистрации – лимит числа обсуживаемых пациентов. Врач первичного звена имеет право отказать претенденту при превышении лимита. В этом случае местные органы власти должны помочь в поиске врача, к которому можно приписаться.

Вторая модель действует в Великобритании, Швеции, Норвегии, Нидерландах, Италии, Дании.

Третья модель используется преимущественно в странах со страховыми системами финансирования здравоохранения. Типичный пример – здравоохранение Франции. В этой стране традиционно культивировался принцип абсолютной свободы населения в выборе места оказания помощи, причем не только специализированной, но и первичной. Вплоть до последнего десятилетия этот принцип не подвергался сомнению.

Возможности выбора места первого контакта с медициной не ограничиваются врачом общей практики. Во многих странах первичную помощь можно получить в отделениях амбулаторной или экстренной медицинской помощи больницы. Например, в Швеции почти половина первичных посещений приходится на амбулаторные отделения больницы. Однако местные власти стремятся убедить население вставать на учет в центры первичной помощи, где работают в основном врачи общей практики [Leon, Rico, 2002].

Необходимость постоянного наблюдения за состоянием здоровья населения – главный аргумент в пользу модели приписки к определенному врачу первичного звена. Этот врач накапливает информацию о состоянии здоровья постоянно обслуживаемого населения и несет персональную ответственность за улучшение показателей здоровья. Он должен знать свой контингент населения и проводить активную политику предотвращения и раннего выявления заболеваний. Кроме того, он интегрирует деятельность других звеньев системы – организует и координирует помощь на других этапах ее оказания, обеспечивает преемственность лечения, взаимодействует с социальной службой и органами местного самоуправления по вопросам охраны здоровья. Осуществление этих функций снижает потребность в специализированной помощи, и рассматривается как фактор сдерживания роста затрат на здравоохранение. Такую организацию первичной медицинской помощи рекомендуют эксперты Всемирной организации здравоохранения [Saltman, Rico, Boerma, 2006]. При этом не оспаривается право на выбор постоянного врача первичного контакта.

Узкие специалисты (далее – специалисты) действуют как частнопрактикующие врачи в составе индивидуальной и групповой практик, либо работают в медицинских организациях поликлинического типа, а также в амбулаторных отделениях больниц. Независимо от формы организации специализированной амбулаторной помощи выбор специалистов обычно регулируют общие правила обращения к ним, причем во многих странах – в рамках действующего механизма контроля доступа к специализированной помощи.

Можно выделить следующие модели организации получения услуг специалистов.

1. Только на основе направления врача общей практики или другого врача первичного звена. Если нет направления, пациент обычно оплачивает услугу специалиста.

2. Без направления врача первичного звена. Население выбирает узкого специалиста и может свободно обращаться к нему.

3. Действует порядок обязательных направлений, но он не распространяется на некоторые виды услуг и категории специалистов, например, психиатров, офтальмологов, хирургов.

4. Сочетание обусловленного и свободного обращения к узким специалистам. Гражданин может присоединиться к подсистеме здравоохранения – с выбором или без. Он может «купить» право свободного выбора, присоединившись к специальной подпрограмме. Такой порядок действует только в Дании, и то в ограниченном масштабе (к системе со свободным выбором присоединилось лишь 2 % населения страны [Ettelt et al., 2009, p. 9].

Третья модель является разновидностью первой: направления врачей первичного звена доминируют, но некоторые виды услуг исключаются из общего правила. Такая модель используется преимущественно в постсоветских странах. Во многих из них формально действует принцип направлений, но некоторые виды услуг пациенты могут получить без направления. Например, в Молдове существует перечень 80 диагнозов, с которыми пациенты имеют право обратиться за специализированной помощью напрямую, в частности при диабете, астме, туберкулезе [Atun et al., 2008, р. 36]. В Венгрии пациенты могут напрямую обращаться к дерматологу, ЛОР‑специалисту, урологу, хирургу, офтальмологу, психиатру, гинекологу и проч., нарушая формальную систему направлений [Gaal, 2004, p. 70]. В Словакии, помимо этих категорий специалистов, пациенты с хроническими заболеваниями могут напрямую обращаться к соответствующим специалистам [Hlavacka et al., 2004, р. 63]. Подобное обилие исключений обусловлено прежде всего недостаточной квалификацией врачей общей практики, а также унаследованной от советской системы чрезмерной специализацией первичной медицинской помощи. В результате система направлений и обусловленного выбора действует только на бумаге. Поэтому фактически эти страны следует отнести к сфере использования модели свободного выбора специалистов.

В западноевропейских странах с давно сложившейся системой врача общей практики также существуют примеры исключений из общего порядка направлений, но их значительно меньше. Даже для обращения к психиатру необходимо направление ВОПа. Считается, что врач первичного звена должен вести наблюдение за всеми больными и поэтому обязан иметь информацию об услугах, полученных этими больными.

Две доминирующие модели: вторая – прямое обращение к специалисту и третья – на основе направления врача первичного звена – в зарубежном здравоохранении распространены примерно одинаково. Из 21 страны ОЭСР, по которым удалось собрать информацию (табл. 2.1), пациент может напрямую выбирать специалиста в США, Канаде, Германии, Франции, Японии, Бельгии, Австралии, Швейцарии, Чехии, Словакии, Венгрии (11 стран) и обязан иметь направление в Великобритании, Дании, Финляндии, Швеции, Новой Зеландии, Норвегии, Италии, Испании, Португалии.

Обращает на себя внимание, что в странах со страховыми системами финансирования здравоохранения действует более либеральный порядок обращения к узким специалистом – так сложилось исторически. Здесь больше возможности выбора специалиста. Но и в этих странах в последние годы повышается интерес к системам контроля доступа к специализированной помощи.

В странах с ограниченным выбором специалистов порядок направлений распространяется и на частнопрактикующих специалистов, работающих по договорам с общественной системой здравоохранения. Если пациент готов платить сам, то никаких направлений не требуется, но в ряде стран порядок направлений распространяется и на программы добровольного медицинского страхования. Например, в Великобритании существует возможность на частной основе обращаться к врачам высшей категории (консультантам) – штатным врачам больниц (они могут иметь практику во внеурочное время). Но если пациенты обращаются к таким врачам в рамках программ ДМС, то требуется направление врача общей практики. Страховщики исходят из того, что ничем не ограниченный выбор сужает сферу постоянного наблюдения за застрахованным, что порождает дополнительные расходы [Ettelt et al., 2009, p. 38]. Иными словами, в этой стране требование направления к специалисту распространяется на ДМС. Ничем не ограниченный выбор существует только тогда, когда пациент самостоятельно оплачивает медицинскую помощь в момент ее потребления.

Возможности выбора поставщика диагностических услуг в здравоохранении европейских стран обычно значительно шире, чем консультаций специалистов. В каждой стране существует широкая сеть самых разнообразных диагностических организаций, в том числе частных. В ряде стран особый акцент делается на использование мощностей стационаров для проведения диагностики в амбулаторных условиях. Например, в Германии традиционно больницы оказывали только стационарную помощь и только в середине этого десятилетия они были открыты для проведения исследований в амбулаторных условиях, что, несомненно, расширило возможности выбора.

Во многих странах выбор ограничивается тем, что поставщики первичной медицинской помощи в растущей мере создают собственные мощности, чтобы повысить физическую доступность диагностических услуг для пациентов. Такие мини‑поликлиники в последние годы создаются в Германии [Busse, Nolte, 2004]. Преимущество кооперации врачей разных специальностей и диагностических служб в составе одной медицинской организации достигается за счет сокращения сферы выбора – пациентам предлагаются собственные услуги этих центров.

В ряде стран сфера выбора ограничивается теми медицинскими организациями, с которыми заключены договоры на оказание диагностических услуг. Например, в Нидерландах врачи общей практики заключают договоры с частными диагностическими центрами и направляют в них своих пациентов. В Финляндии местные центры охраны здоровья заказывают диагностические услуги у стационаров [Ettelt et al., p. 11]. Разнообразие организационных моделей оказания диагностических услуг определяет разные возможности их выбора.

Выбор больницы ограничен тем, что основная часть случаев, требующих стационарного лечения (никто точно не знает, какая), – это экстренные госпитализации, которые проводятся чаще всего по решению персонала скорой медицинской помощи или лечащего врача и лишь в редких случаях – с учетом мнения пациента (обычно больного доставляют в ближайшую больницу). Что же касается плановых госпитализаций, то они, как правило, осуществляются на основе направлений либо врача общей практики, либо узкого специалиста. Этот порядок определяется тем, что плановой госпитализации обычно предшествует консультация специалиста или амбулаторное лечение (иногда в той же больнице, где оказывается плановая стационарная помощь). При этом в некоторых странах с устоявшимися системами контроля доступа к специализированной помощи внедряются инициативы, призванные облегчить обращение к врачам стационаров. Например, в Великобритании с апреля 2005 г. врач‑окулист может напрямую направить своего пациента в глазное отделение стационара без необходимости предварительной консультации пациента с врачом общей практики. Во многих странах именно больничная помощь оказалась в центре государственной политики расширения потребительского выбора в здравоохранении.

Но существуют примеры обратной тенденции – к сокращению сферы потребительского выбора. Такая политика в последние годы проводится во Франции. Традиционная для этой страны неограниченная свобода выбора любого врача в сочетании с господством гонорарного метода оплаты породила затратные тенденции, прежде всего потому, что оказалась утраченной комплексность оказания медицинской помощи на разных этапах, появилось дублирование многих услуг, за которое вынуждено платить государство. В этой ситуации правительство страны взяло курс на повышение роли врача первичного звена. В 2005 г., после серии экспериментов, была введена система контроля доступа к специалистам. Каждый гражданин должен прикрепиться к определенному врачу. В качестве постоянно наблюдающего врача в абсолютном большинстве случаев выступают врачи общей практики, но в отдельных случаях таким врачом может стать и узкий специалист. Например, женщины могут выбрать для этой роли врача-гинеколога. Из системы контроля исключены консультации офтальмолога, психиатра, гинеколога и педиатра, а также помощь в экстренных случаях. К этим врачам население вправе обращаться напрямую, минуя врача приписки.

Действующая в стране система фиксированных соплатежей пациентов за получаемые медицинские услуги теперь построена таким образом, чтобы поощрять приписку к постоянному врачу и использование его направлений к узким специалистам. Утверждается принцип: чем больше свободы в обращении к врачу, тем выше размер соплатежа. При наличии постоянного врача соплатеж пациента за консультацию узкого специалиста и диагностическое исследование полностью возмещает система дополнительного медицинского страхования, при его отсутствии возмещается лишь половина соплатежа. К этому следует добавить то, что врачи общей практики заинтересованы в расширении числа приписанных пациентов: помимо, гонораров за каждую оказанную услугу, они получают фиксированные суммы за каждого нового постоянного клиента.

Экономические меры заметно повысили интерес французов к системе контроля доступа к специалистам. В 2005 г. 33,5 млн человек (более половины населения) выбрали себе врача, осуществляющего такой контроль. 99 % врачей общей практики подписали контракты со страховщиками, основанные на контроле доступа к специалистам [Saltman, Rico, Boerma, 2006].

Ограничение сферы потребительского выбора сопровождается поиском механизмов его рационализации. Особый интерес представляет практика договоров с больными определенными заболеваниями в отношении соблюдения установленных для них правил лечения и самолечения. В 2004 г. во Франции пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями были освобождены от соплатежей при условии принятия ими установленного протокола оказания помощи при их заболевании, в котором прописаны конкретные медицинские мероприятия, обязательные для пациента. Больной обязан следовать рекомендациям, согласованным с определенным лечащим врачом. Если он этого не делает, повышается доля его финансового участия в возмещении стоимости медицинской помощи. Чтобы получить полное возмещение затрат, пациент должен согласовать с врачом соблюдение данного протокола. С помощью такой политики планируется сдержать рост расходов, предотвратить ненужный поиск врача, сократить нерациональное дублирование услуг и улучшить интеграцию и качество помощи [International Network… 2005].

Аналогичные программы все чаще действуют в Германии и Великобритании. Здесь они называются программами управления хроническими заболеваниями. Например, программы соблюдения определенных протоколов лечения при астме, диабете, гипертонической болезни. Они призваны снизить частоту обострений хронических заболеваний и на этой основе сократить потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Врачи объединяются в группы для лечения определенных хронических заболеваний. Например, для лечения астмы объединяются врачи общей практики, пульмонологи, поставщики диагностических услуг. Больной может выбрать такую программу, но практически не имеет права выбора поставщика услуг из соответствующей группы врачей. В рамках таких программ ставка делается на интеграцию различных поставщиков услуг. Выбор приносится в жертву клинической целесообразности и экономической эффективности [Ettelt et al., 2009, p. 43].

Важно подчеркнуть, что система направлений далеко не всегда определяет конкретного поставщика специализированных услуг. Существуют противоположные примеры. В Швеции вплоть до последнего времени врач общей практики договаривался о приеме своего пациента с врачом‑специалистом, диагностическим центром, лабораторией и больницей. Пациент направлялся к определенному специалисту. Напротив, в Нидерландах врач общей практики выписывает лишь общее направление к определенному специалисту без указания конкретного врача. Его выбирает сам пациент, но при одном ограничении: пациентам не разрешается напрямую обращаться в амбулаторное отделение или поликлинику больницы – за исключением случаев экстренной помощи [Ettelt et al., 2009, p. 59, 75]. Другими словами, обязательность направления врача первичного звена сосуществует с возможностью выбора. Именно этот вариант является содержанием государственной политики расширения потребительского выбора в Великобритании.

Для оценки рассматриваемого влияния сравнивались следующие показатели по выделенным ранее группам стран (со свободным выбором специалистов и обязательным направлением):

• число врачебных посещений на одного жителя в год;

• число госпитализаций на 1000 жителей в год;

• доли расходов на здравоохранение (государственных и частных) в ВВП.

Первые два показателя характеризуют объемы потребления медицинской помощи, третий – уровень затрат на здравоохранение. Действующий порядок выбора влияет не только на государственные, но и на частные расходы (размер соплатежей, затраты по добровольному медицинскому страхованию), поэтому для анализа взяты общие расходы на здравоохранение. Результаты анализа представлены в табл. 2.1.

Сравнение двух групп стран демонстрирует явную связь между сложившейся системой обращений и показателями объемов медицинской помощи. Средний показатель числа врачебный посещений по группе стран с неограниченным выбором специалистов (11 стран) составляет 8,1 посещения в год, по группе стран с ограниченным выбором (10 стран) – лишь 5,3 посещения. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 6,8 посещений. Уровень госпитализации на 1000 жителей в первой группе стран составляет 173, во второй – лишь 138. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 158 госпитализаций.

Источники: Данные по порядку направлений: Ettelt et al., 2009, p. 20, 38, 58, 76; Macinko et al., 2003, p. 859, 860; European Observatory of Health Systems. Health Care Systems in Transitions (HITs) по Чехии, Словакии, Венгрии. Данные об объемах медицинской помощи и расходах на здравоохранение: OECD. 2009. P. 91, 97, 163; Health at a Glance. OECD Indicators. 2009.

При этом в странах каждой из групп объемы помощи заметно различаются. В некоторых странах с ограниченным выбором специалистов объемы врачебных посещений оказываются большими, например в Италии, Испании, Дании. В Швеции и Дании уровень госпитализации выше среднего по странам ОЭСР. Напротив: в ряде стран со свободным выбором объемы потребления оказываются меньше среднего, например в США, Канаде, Швейцарии. Эти отклонения могут быть объяснены многими факторами, влияющими на потребление медицинской помощи, например в США серьезным фактором, сдерживающим обращения к специалистам, является высокая цена услуг. При этом уровень ресурсоемкости каждого посещения и каждой госпитализации здесь намного выше, чем в европейских странах.

Если исключить из первой группы постсоветские страны (Чехию, Венгрию, Словакию), в которых исторически сложился относительно высокий объем потребления медицинской помощи, то средний показатель в группе составляет 6,9 посещений и 145 госпитализаций. Разрыв со второй группой все равно существует, хотя и не столь значительный как при объединении западных и постсоветских стран, входящих в ОЭСР.

Обнаруживаются также различия в объемах финансирования здравоохранения между группами стран с разным порядком обращений к специалистам. В группе стран с неограниченным выбором доля расходов на здравоохранение в ВВП составляет 9,7 %, в группе стран с ограниченным выбором – 9 %.

Приведенная оценка не принимает во внимание другие факторы, влияющие на объемы потребления и расходы на здравоохранение. Таких факторов очень много, и их сложно контролировать. Тем не менее с учетом изложенных теоретических соображений полученные оценки дают основания для осторожного вывода о том, что свободный выбор специалиста является фактором роста объемов медицинской помощи и расходов на здравоохранение. И наоборот: системы контроля за доступом к специализированной помощи могут остановить этот процесс и стать фактором сдерживания затрат.