Текст книги "Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы"

Оценка влияния расширения выбора на развитие здравоохранения осложняется недостатком информации и небольшим сроком действия Программы, но некоторые материалы позволяют считать, что новый курс дает определенные результаты, хотя и заметно более скромные, чем ожидалось.

Прежде всего есть явные признаки того, что реально выполняется поставленная задача сокращения сроков ожидания плановой медицинской помощи. Программа дала возможность пациентам обращаться в те больницы, в которых есть свободные места и ниже сроки ожидания, причем независимо от места жительства. Выбор способствовал увеличению межтерриториальных потоков пациентов, что стало фактором более полной загрузки больничных коек. За 2006–2008 гг. средний срок ожидания снизился на 15 %, что позволило правительству уменьшить предельный срок ожидания госпитализации до 18 недель [Civitas, 2010]. Уменьшились различия между отдельными больницами по срокам ожидания наиболее «дефицитных» услуг – хирургических операций по удалению катаракты, замены коленного сустава и шейки бедра [Cooper et al., 2009], что можно оценивать как прямой вклад Программы. В то же время очевидно, что главным фактором повышения доступности плановой медицинской помощи стало увеличение мощностей больниц. Великобритания всегда значительно отставала от других европейских стран по обеспеченности населения коечным фондом (например, по сравнению с Германией – почти в 2 раза), поэтому правительство страны приняло программу создания новых больничных мест на основе привлечения частного капитала к реконструкции больниц. Расширение выбора опиралось на наращивание ресурсной базы отрасли, что дало быстрые результаты.

Менее очевидно влияние Программы на клинические показатели деятельности больниц. Начиная ее реализацию, правительство страны рассчитывало усилить рыночное давление на медицинские организации и на этой основе повысить качество медицинской помощи, их отзывчивость на запросы пациентов в отношении сервисных характеристик процесса лечения. Последнее, пожалуй, удалось. В обзоре рыночных реформ в Великобритании [Brereton, Vasoodaven, 2010] приводятся многочисленные свидетельства того, что Программа расширения выбора способствовала формированию предпринимательской культуры управления больницами. Возросла роль механизмов продвижения медицинских услуг, больницы предоставляют населению больше информации о позитивных результатах своей деятельности, делая акцент на те аспекты, которые более понятны пациентам: приемлемые сроки ожидания, чистоту помещений, вежливый персонал, невысокий уровень больничной инфекции, условия пребывания в палатах и проч.

Что же касается задачи стимулирования конкуренции больниц по параметрам клинической деятельности и перемещения ресурсов в соответствии с результатами потребительского выбора, то ее решение оказалось значительно сложней, чем ожидалось. Как уже отмечалось в главе 1, системе здравоохранения присущи ограничения на возможности перераспределения ресурсов. Среди этих ограничений особую роль играет способность и мотивация покупателей медицинской помощи в системе общественного финансирования здравоохранения оценивать результаты деятельности поставщиков услуг и улавливать сигнал, идущий от потребителя.

В Великобритании в роли покупателей стационарной помощи выступают трасты первичной медицинской помощи, объединяющие ВОПов. 152 таких траста (каждый обслуживает население от 100 до 200 тыс. человек) заключают договоры с больницами. Кроме того, имеется 10 региональных органов управления здравоохранения, которые отвечают за планирование сети медицинских организаций. Совместная деятельность этих субъектов призвана обеспечить оперативную реакцию на потребительский выбор – создавать условия для того, чтобы больницы имели возможность принять пациентов в соответствии с их выбором.

Доклад Палаты общин очень критично оценивает деятельность трастов, обвиняя их в пассивности проведения политики закупки медицинской помощи и слабом влиянии на эффективность деятельности больниц. Перераспределение ресурсов в сторону лучших больниц практически не происходит, структурные изменения в отрасли идут крайне медленно. И это при том, что административные расходы НСЗ существенно выросли – с 8 % в 1997 г. до 13,5 % в 2008 г. [House of Commons… 2010].

С чем связана низкая эффективность политики закупки медицинской помощи? Во‑первых, недостаточно учитывается выбор пациента и есть определенные сомнения в отношении того, что пациенты всегда выбирают лучшие больницы. Как уже отмечалось, их выбор основан преимущественно на неклинических показателях, которые не в полной мере характеризуют деятельность больниц.

Во‑вторых, все еще недостаточно данных о клинической деятельности больниц. Траст первичной медицинской помощи размещает заказ с использованием данных о больничной летальности, но эти данные не адекватно характеризуют деятельность стационаров, а во многих случаях дезориентируют покупателей услуг: более высокая летальность может являться результатом более сложной структуры случаев, которая оказалась недостаточно учтенной при формировании рейтингов больниц. Нужна более детальная информация о том, какие технологии используются в конкретных больницах, и каковы результаты лечения.

В‑третьих, нужны специалисты, которые могут правильно интерпретировать имеющуюся информацию, выявлять лучшие клинические практики и на этой основе заключать договоры с больницами. Таких специалистов, как свидетельствует доклад, крайне мало. Обычная практика – планирование объемов и включение в договоры требования соблюдения клинических протоколов (примерно как в российской системе ОМС) – уже явно недостаточна для того, чтобы переместить ресурсы в лучшие больницы.

Наконец (и это главное), возможности трастов влиять на больницы все еще достаточно ограничены. Оплата стационарной помощи осуществляется за объемы услуг, а не за их качество. Методы оплаты с учетом качества в больничном секторе пока практически не используются [Maynard, 2008], т. е. возможности поощрения лучших стационаров очень ограничены. Кроме того, весьма ограничены возможности наказания худших больниц. Закрыть их очень сложно – главным образом по политическим причинам. Как отмечает Дж. Беван, «эффективная закупка медицинской помощи должна выдвигать вызов доминированию поставщика услуг, угрожая стабильности тех, кто имеет плохие результаты деятельности. Все это сделать сложно, если правительство сводит к нулю эти вызовы и угрозы» [House of Commons… 2010].

Влияние выбора на удовлетворенность населения качеством медицинской помощи пока не прослеживается. В исследовании И. Гринера с соавторами не были выявлены статистически значимые различия между уровнем удовлетворенности стационарным лечением среди групп населения, которые выбирали и не выбирали больницу. Для обеих групп наиболее распространена оценка «скорее удовлетворен» [Greener, Mannion, 2009].

В какой мере изменяются предпочтения врачей общей практики, пока не до конца ясно. В ряде исследований делается вывод об устойчивости практики направлений пациентов. Например, И. Гринер и Р. Маннион на основании двухлетнего проведения интервью с менеджерами больниц на севере Англии сделали вывод о том, что направления ВОПов по‑прежнему ориентируются на местную больницу – лояльность к ней считается фактором укрепления основ жизни местного сообщества [Ibid.]. В то же время новая информация для выбора дает врачу общей практики возможность более объективно оценивать результаты деятельности больниц. Он становится более информированными заказчиком стационарной помощи. Кроме того, эти врачи благодаря участию в политике выбора получают дополнительные возможности осуществлять постоянное наблюдение за обслуживаемым населением. С помощью Программы можно проследить, получил больной услугу или нет, а также результаты лечения. Повышается вероятность полноты информации о лечении постоянно наблюдаемых пациентов на других этапах оказания медицинской помощи. Это сильный фактор интеграции медицинской помощи и повышения ответственности ВОП за состояние здоровья обслуживаемого населения.

Заметное влияние на показатели системы здравоохранения оказывает предоставление информации о результатах деятельности отдельных медицинских организаций. Данные о клинических результатах малопонятны для больных, но они оказались очень полезными для менеджеров и врачей. Появилась возможность сравнивать себя с коллегами, повысилась эффективность коллективных обсуждений результатов работы. Измерение клинических показателей, установление рейтингов больниц, а тем более открытая публикация этих показателей формируют репутацию медицинских организаций и отдельных врачей и поэтому являются сильными факторами совершенствования клинической практики. В США, где измерение клинических результатов началось раньше, чем в европейских странах, существуют эмпирические свидетельства позитивного влияния информационного фактора на показатели результатов лечения. Сравнение больниц по уровню открытости клинической информации показало, что более «прозрачные» больницы при прочих равных условиях имеют относительно лучшие результаты кардиохирургических операций – более низкие показатели летальности, частоты послеоперационных осложнений и повторных госпитализации [Bevan, 2007].

И все же в оценках британских исследователей доминирует сдержанное отношение к политике расширения выбора. Главные тезисы: население недостаточно пользуется новыми возможностями выбора и слабо реагирует на дополнительную информацию; сигналы, исходящие от потребителя, пока слабо улавливают поставщики медицинских услуг; механизмы рыночного давления на показатели деятельности больниц пока действуют недостаточно; потенциал расширения выбора велик, но для его реального использования необходимо существенно усовершенствовать систему коллективной закупки медицинской помощи и на этой основе обеспечить более оперативное перемещение ресурсов в сторону наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.

2.3. Уроки и выводы для российского здравоохранения

В большинстве зарубежных стран потребительский выбор поставщика медицинских услуг в той или иной мере ограничен. В секторе первичной медицинской помощи чаще всего действует принцип прикрепления к врачу общей практики или врачу первичного звена. Его можно периодически выбирать, но это не отменяет принципа необходимости постоянного наблюдения за пациентом одним врачом первичного звена. Эффективность этого принципа многократно доказана, поэтому он сохраняется даже в странах, реализующих стратегию расширения выбора в здравоохранении, а некоторые страны с традиционно либеральным порядком обращения к врачам, например, Франция, постепенно переходят к системе постоянного врача.

Выбор узкого специалиста не носит универсального характера. Он действует примерно в половине стран с развитой рыночной экономикой (стран ОЭСР), а в другой половине таких стран используется механизм контроля за доступом к специализированной помощи, главным элементом которого является обязательность направления врача первичного звена. Существование этого механизма объясняется необходимостью повысить ответственность первичного звена за здоровье постоянно обслуживаемого населения и на этой основе снизить потребность в специализированной помощи. Но и в этом случае сохраняется возможность выбора: в ряде стран направление устанавливает потребность в услуге специалиста, но конкретного врача может выбрать сам пациент. Этот подход стал основой программ расширения потребительского выбора в здравоохранении ряда западных стран. Выбор места оказания плановой стационарной помощи также осуществляется на основе направлений – либо врача общей практики, либо специалиста. Этот порядок носит универсальный характер.

Существует зависимость между порядком обращения к специалистам и объемами медицинской помощи. В группе стран с ограниченным порядком обращений к специалистам и в стационар число посещений на одного жителя и уровень госпитализации в среднем существенно ниже, чем в странах со свободным обращением. В последнем случае заметно выше и расходы на здравоохранение. Есть все основания для вывода о том, что ничем не ограниченный выбор является фактором роста затрат. Главные факторы этого роста: а) отсутствие постоянного наблюдения за здоровьем населения и связанные с этим дополнительные затраты на оказание специализированной помощи; б) стимулы к расширению объемов медицинской помощи; в) возможность дублирования некоторых услуг при свободном выборе; г) утрата комплексности оказания медицинской помощи, разделение случая лечения заболевания на отдельные никак не связанные эпизоды оказания медицинской помощи без необходимой преемственности и координаций действий различных поставщиков медицинских услуг.

Различия в исходных условиях организации медицинской помощи предопределяют разные векторы политики в отношении потребительского выбора в здравоохранении. Во многих странах, где выбор всегда был в той или иной мере ограничен, проводится политика расширения выбора. Эта политика делает акцент на повышение доступности медицинской помощи за счет сокращения сроков ожидания плановых консультаций и госпитализаций. В английском варианте она сопровождается повышением объемов финансирования. Что же касается задач сдерживания затрат, то они уходят на второй план.

Другие страны, например, Франция, наоборот, делают акцент на ограничение выбора путем введения порядка приписки к постоянному врачу и установление контроля доступа к специализированной помощи. Экономически стимулируется обращение к специалисту по направлению постоянного врача, вводятся системы управления хроническими заболеваниями и договорного использования пациентами определенных стандартов и порядков лечения, что сопряжено с ограничением их выбора. Здесь в явном виде ставятся задачи сдерживания затрат.

В Англии возможности потребительского выбора расширяются, что стало результатом последовательных действий по предоставлению информации для выбора, вовлеченности врачей в реализацию программы выбора, создания равных экономических условий для всех медицинских организаций. Программа расширения выбора осуществляется в рамках системы здравоохранения, в центре которой стоит врач общей практики, и это не ставится под сомнение.

В этой стране накоплен опыт влияния такой политики на доступность медицинской помощи – сократились сроки ожидания плановой помощи, снизились вариация отдельных больниц по этому показателю. Тем не менее информации для потребительского выбора пока недостаточно. Население активно реагирует на информацию о неклинических показателях деятельности больниц и значительно меньше – на клинические показатели. Четко прослеживается позитивное влияние клинической информации на деятельность медицинских организаций – многие аспекты клинической работы претерпевают изменения в результате более высокой информированности поставщиков услуг о своем рейтинге по клиническим показателям. Однако сигналы, исходящие от потребителя, пока слабо улавливают поставщики медицинских услуг – главным образом в силу того, что их недостаточно учитывают покупатели медицинской помощи – трасты первичной медицинской помощи. В целом потенциал влияния выбора на эффективность функционирования здравоохранения достаточно велик, но для его реализации требуются условия, которые только начали формироваться в британском здравоохранении.

Для российского здравоохранения можно сформулировать следующие уроки зарубежного опыта расширения потребительского выбора в здравоохранении.

1. Политика простого расширения возможностей выбора в мировой практике не универсальна. Применяется и другая стратегия – конкретизация сферы выбора и целенаправленное формирование условий для повышения его влияния на эффективность функционирования здравоохранения. Это предусматривает установление перечня видов медицинской помощи, детальных услуг и конкретных учреждений, на которые распространяется свободный выбор, а также использование механизмов контроля за доступом к специализированной помощи – введение (или восстановление) системы направлений, обеспечение преемственности в лечении, развитие других форм интеграции разных звеньев оказания медицинской помощи. На этой основе постепенно формируются институциональные условия для будущего расширения возможностей выбора.

2. Расширение выбора не может отождествляться с вовлечением частного медицинского бизнеса в систему ОМС. Необходимо создать условия для расширения возможностей выбора в государственной и муниципальной системе здравоохранения.

3. Политика расширения выбора сопряжена с риском усиления затратности здравоохранения. Выбирая эту политику, необходимо отдавать себе отчет в том, что могут повыситься объемы медицинской помощи и возрастет несбалансированность в реализации государственных гарантий. Чтобы минимизировать эти риски, необходимо проведение комплекса мер экономического и организационного характера (см. главу 5).

4. Право выбора медицинской организации и врача мало провозгласить, его нужно обеспечить. Для этого требуется программа действий, главными элементами которой являются: повышение роли врачей первичного звена, предоставление информации для выбора, обязательное требование о предоставлении врачами вариантов поставщиков медицинских услуг на последующих этапах оказания медицинской помощи при сохранении системы направлений, использование единого тарифа для всех медицинских организаций, совершенствование механизмов закупки медицинской помощи.

5. При реализации политики расширения выбора необходимо учитывать возможность усиления неравенства в потреблении медицинских услуг. Хотя зарубежный опыт не дает окончательного ответа о параметрах этого неравенства, тем не менее очевидна необходимость принятия специальных мер для облегчения выбора пациентами из числа наименее информированных и наиболее нуждающихся в медицинской помощи категорий населения.

6. Реализация политики расширения выбора требует повышения качества планирования сети учреждений здравоохранения. Цель необходимых мероприятий – оперативная адаптация мощностей поставщиков медицинских услуг к потребительским предпочтениям. Позитивные стимулы для лучших медицинских организаций должны сочетаться с негативными стимулами для тех звеньев системы, которые не востребованы населением. В противном случае потребительский выбор не будет обеспечен мощностями лучших медицинских организаций.

7. Расширение возможностей выбора не панацея повышения доступности и качества медицинской помощи. Чтобы это обеспечить, необходимы комплексные преобразования в системе здравоохранения и дополнительное финансирование.

Глава 3
Анализ возможностей и условий потребительского выбора в здравоохранении России

Каковы представления граждан нашей страны о праве на выбор врача или медицинской организации для получения бесплатной медицинской помощи? Каковы реальные возможности такого выбора? Насколько распространены ситуации выбора? Какова мотивация пациентов и источники информации для выбора? Поиску ответов на эти вопросы было посвящено обследование населения России, выполненное в апреле 2009 г. Аналитическим центром Юрия Левады. По заказу ГУ ВШЭ обследование проводилось методом полностью формализованного личного интервью. Размеры выборки составили 1600 человек в возрасте 18 лет и старше.

Выборка репрезентирует население России по следующим параметрам:

• пол;

• возраст;

• уровень образования;

• регион;

• размер населенного пункта.

Всего в выборку включено 128 населенных пунктов в 46 регионах, в том числе:

• 13 городов с населением более 1 млн человек;

• 13 городов с населением от 500 тыс. до 1 млн человек;

• 29 городов с населением от 100 до 500 тыс. человек;

• 38 городских населенных пунктов с населением до 100 тыс. человек;

• 35 сельских районов.

В выборку не были включены жители малых населенных пунктов с количеством жителей менее 50 человек (около 1 % взрослого населения России), военнослужащие (около 1 % взрослого населения России), лица, находящиеся в заключении или под стражей во время следствия (0,8 % взрослого населения России), а также бездомные (1–1,5 % взрослого населения России).

Выборка является многоступенчатой стратифицированной вероятностной.