Текст книги "Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы"

2.2. Опыт расширения потребительского выбора в здравоохранении Великобритании

Стратегия была принята правительством в 2008 г. [Department of Health, 2008a]. Главные цели стратегии были определены следующим образом:

• повысить доступность медицинской помощи за счет снижения сроков ожидания плановой медицинской помощи;

• создать для пациентов дополнительные возможности для реализации права на получение качественной медицинской помощи;

• стимулировать конкуренцию больниц, сделать их более отзывчивыми к ожиданиям пациентов.

Стратегия направлена на решение многих накопившихся проблем, главная из которых – высокая длительность ожидания плановых консультаций специалистов и госпитализаций. Ставится задача расширить возможности получения услуг за пределами места проживания граждан и на этой основе расширить доступность медицинской помощи. Планируется создать рыночное давление на поставщиков медицинских услуг и на его основе усилить стимулы к повышению качества медицинской помощи.

Важно подчеркнуть, что реализация политики расширения выбора совпала по времени с существенным повышением объемов финансирования здравоохранения. Правительство лейбористов в 2006–2009 гг. увеличивало расходы на НСЗ на 10–15 % в год. Дополнительные вливания в отрасль создали питательную среду для расширения потребительского выбора. В этой ситуации можно было пренебречь некоторыми достаточно очевидными издержками, связанными с расширением выбора, – возможностью расширения объемов медицинской помощи, дублированием некоторых услуг (например, для получения второго мнения). Акцент в новой политике делается на задачи повышения доступности медицинской помощи, а традиционные для европейского здравоохранения задачи сдерживания затрат ушли на второй план.

После серии пилотных проектов в разных регионах страны с апреля 2008 г. население получило возможность выбирать больницу для консультации и госпитализации на всей территории Англии (в других частях Великобритании этот порядок не действует). С апреля 2009 г. пациент может выбирать также медицинскую организацию для первичного осмотра и консультации – не только в общей врачебной практике, к которой он ранее прикрепился, но и в любой другой организации [Department of Health, 2008a]. Для реализации этой стратегии действует общенациональная программа «Выбери и запишись на прием» (далее – Программа).

Основанием для получения услуг в выбранной больнице служит направление врача общей практики, ведущего первичный прием, т. е. его функция диспетчера сохраняется, но добавляется новое условие ее реализации: ВОП обязан предложить как минимум четыре больницы для получения консультации специалистов и госпитализации, а также рекомендовать лучшую больницу. Пациент вправе принять эту рекомендацию или сделать самостоятельный выбор на основе имеющихся источников информации. Альтернативы выбора предлагаются также специальной информационной системой, созданной в рамках Программы. Пациент может зайти на соответствующий сайт, сделать заявку на выбор и получить варианты больниц. Но и в этом случае направление ВОПа играет решающую роль: система реагирует на определенный диагноз и назначение врача [Ibid.].

Таким образом, выбор реализуется через традиционную систему направлений, но при возросших требованиях к врачам в отношении предоставления альтернатив оказания медицинской помощи. Складывается новая разновидность системы контроля доступа к специализированной помощи: направление является обязательным, но оно жестко не фиксирует поставщика специализированных услуг, предоставляя пациенту возможности выбирать его из предложенных вариантов.

Добавим к этому, что население имеет право выбора не любого поставщика услуг, а клинически обоснованного – с учетом характера и тяжести заболевания, его соответствия профилю выбранной организации [Ibid.]. Практически это означает, что пациент не может сразу обратиться в узкоспециализированную клинику, не пройдя необходимых предшествующих этапов оказания медицинской помощи.

Программа выбора не распространяется на случаи, требующие оперативного оказания медицинской помощи. Например, при острой боли в груди или онкологическом заболевании ВОП направляет пациентов в больницу без предоставления опций. Такой же порядок действует для родовспоможения и случаев психиатрических заболеваний [Department of Health, 2008b].

Оплата медицинской помощи в рамках программы свободного выбора осуществляется на основе единого национального тарифа, который действует с 2006 г. Он используется и для частных медицинских организаций, действующих на основе договоров с НСЗ [Department of Health, 2008с]. Единый тариф облегчает реализацию выбора, поскольку все больницы оказываются примерно в одинаковых экономических условиях. При этом регионы не ведут взаиморасчеты за медицинскую помощь, оказанную за пределами места проживания пациента. Все затраты покрываются региональными органами управления здравоохранением, средства которых планируются с учетом ожидаемых межтерриториальных потоков.

Программа предусматривает расширение информационного обеспечения потребительского выбора – собираются и публикуются показатели деятельности больниц. Пациент может довериться информации, полученной от ВОПа, или посетить сайт Программы, воспользоваться специальной телефонной линией, получить информацию из рекламных проспектов больниц или брошюр региональных служб здравоохранения, в которых даются сравнения показателей деятельности отдельных больниц. К информационному обеспечению выбора в здравоохранении широко привлечены местные библиотеки. Предоставляется два типа информации – об условиях оказания медицинской помощи (набор оказываемых услуг, сроки ожидания консультации и госпитализации, время приема, число мест в палатах и проч.) и результатах деятельности больниц.

Примеры собираемой информации [Maynard, 2008].

• На портале НСЗ (www.nhs.uk) собрана информация о больницах: их специализация, качество услуг, отзывы пациентов и т. д. С 1999 г. публикуются рейтинги больниц НСЗ по показателям летальности.

• Собираются данные о конкретных параметрах клинической деятельности, например, частоте послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций, доле пациентов, получивших конкретную процедуру при лечении инфаркта и инсульта. Причем растущая их часть публикуется.

• Частные страховщики инициировали работу по сбору данных об объемах работ каждого врача больниц по 10 классам заболеваний. Сегодня пациент может сравнить врача Смита и врача Брауна по числу проведенных операций шунтирования и проч. – это косвенный показатель качества услуг (чем больше объем, тем выше квалификация врача).

• Общество кардиохирургов имеет базу данных о смертности после операций по каждому хирургу (http:/heartsurgery.healthcommission.org).

С 1 апреля 2009 г. НСЗ стала первой в мире системой здравоохранения, установившей формальное требование сбора показателей результатов деятельности по оценке пациентов. Больницы обязаны проводить опросы пациентов до и после госпитализации, а также учитывать их результаты по отдельным заболеваниям. В 2010 г. введен единый формат сбора показателей деятельности больниц. Кроме того, начался учет дефектов в работе больниц (программа «Neverevents»); собранные данные публикуются. После длительного обсуждения верх взяла точка зрения о более прозрачной системе отчетности, причем не столько для облегчения потребительского выбора, сколько для повышения ответственности поставщиков услуг за результаты своей деятельности [House of Commons, 2010].

Мониторинг реализации Программы включает регулярное проведение опросов населения о реальной возможности выбора. Министерство здравоохранения проводит такие обследования с 2006 г. на основе общенациональной выборки. В 2008 г. обследование охватило 76 тыс. пациентов [Dixon, 2009]. Выполнение Программы анализируется также в многочисленных публикациях британских исследователей, которые позволяют оценить возможности выбора, потребность в нем для различных социально‑экономических групп и влияние на результаты деятельности здравоохранения.

В декабре 2008 г. выбор больницы для консультации специалиста и прохождения первого обследования был предложен 46 % пациентам, в то время как в мае 2006 г. – лишь 30 %. Это означает, что почти половина пациентов выбирает больницу, опираясь на предложенные варианты Программы и рекомендации ВОП. Важно также и то, что 50 % пациентов знают о том, что у них есть возможность выбора больницы до визита к врачу общей практики, что является признаком достаточно высокой степени осознания пациентом своего права на выбор.

Показатели реализации выбора заметно выше для группы пациентов, которым был предложен выбор: 90 % пациентов смогли реально обратиться в больницу, которую они хотели, и лишь 48 % – из числа тех, кому выбор не был предложен [Dixon, 2009]. Иначе говоря, предложенные варианты выбора повышают вероятность реализации права на выбор.

Наиболее важные факторы, определяющие выбор больницы: чистота больницы (на это указали 74 % респондентов), качество предоставляемых услуг (64 %) и длительность ожидания (63 %). Примечательно, что физическая доступность важна только для половины опрошенных, что является признаком высокой готовности населения получать медицинскую помощь за пределами места проживания. Достаточно высоко значение репутации больницы и конкретных врачей больницы – на это указали соответственно 55 и 45 % респондентов. При этом понятие «качество» не конкретизируется [Ibid.].

Независимые исследователи дают несколько более низкую оценку распространенности предложений о выборе. Данные опроса пациентов лондонских больниц, проведенного в конце 2008 г., показывают, что 32 % пациентов не получили таких предложений, 86 % пациентов получили варианты выбора больниц, но меньше требуемых четырех, а 66 % пациентов имели варианты выбора, но без назначения даты консультации, т. е. были вынуждены самостоятельно добиваться ускорения госпитализации [Brereton, Vasoodaven, 2010].

Возможности выбора существенно возросли, в том числе в результате дополнительных финансовых вливаний в расширение мощностей больниц. Тем не менее сохраняется проблема отсутствия мест в больницах, выбранных по Программе. Британские коллеги, с которыми удалось обсудить новую систему, указывают на то, что препятствия для реализации выбора все еще значительны, например, Программа часто отказывает пациенту в госпитализации в выбранной больнице, поскольку в ней недостаточно мест для принятия всех желающих. В этой ситуации направляющие врачи часто вынуждены «проталкивать» своих пациентов, используя связи с врачами больниц. Это порождает определенные конфликты, поскольку нарушается требование очередности при госпитализации. Подобные факты, несомненно, осложняют процесс реализации новой системы, тем не менее общий тренд очевиден: Программа расширяет возможности выбора.

Как следует из данных мониторинга Министерства здравоохранения Великобритании, при выборе больницы 48 % опрошенных полагаются на рекомендации своего врача общей практики, 33 % – на информацию, полученную от знакомых, родственников, или на собственный опыт лечения в определенной больнице, и лишь 8 % получают информацию из брошюр НСЗ, 5 % – на сайтах НСЗ [Dixon, 2009]. Хотя принцип «сарафанного радио» имеет большое значение, тем не менее относительно большая часть пациентов полагается на рекомендации направляющего врача, причем значительно чаще, чем на информацию о деятельности больниц. При этом нужно учитывать традиционно важную роль врача общей практики в Великобритании: этот врач в отличие от российского участкового врача лечит подавляющую часть заболеваний, что снижает потребность в специализированной помощи; ВОП не только лечит сам, но и организует медицинскую помощь на других этапах ее оказания.

Интересен вопрос о реакции пациентов на информацию о показателях деятельности больниц. В какой мере она влияет на решения потребителей? В статье Г. Бевана [Bevan, 2007] отмечается, что в Великобритании и в других западноевропейских странах значительная часть пациентов не понимает существа клинических показателей или не доверяет этой информации. Указывается также на то, что пациенты лучше реагируют на те характеристики больниц, которые они способны понять, прежде всего на показатели, характеризующие условия оказания медицинской помощи. Обзор литературы, проведенный группой исследователей Манчестерского университета, показал, что потребители склонны к выбору поставщиков первичной и стационарной медицинской помощи главным образом в тех случаях, когда их не устраивает длительность ожидания услуг в местных медицинских организациях. Соответственно информация о сроках ожидания в разных больницах является наиболее востребованной [Brereton, Vasoodaven, 2010].

Сравнение реакции потребителей на информацию о результатах деятельности больниц в Великобритании и Испании [Carcia‑Lacalle, 2008] показало, что в этих странах на решения пациентов о выборе больницы слабо влияют рейтинги больниц по клиническим показателям, но достаточно ощутимо – показатели удовлетворенности пациентов результатами лечения, полученные на основе использования единого формата социологических исследований. Использование этого подхода в Андалузии (Испания) позволило повысить интерес пациентов к информации. На основе 12 показателей удовлетворенности рассчитываются агрегированные индексы, характеризующие общее состояние больниц и квалификацию медицинских работников. Анализ проводится уже 10 лет и его результаты реально влияют на предпочтения пациентов [Ibid.].

Напротив, в исследовании, посвященном использованию информации пациентами в Германии [Wubker et al., 2008], высоко оценивается роль информации о клинической результативности для выбора больниц пациентами. Более 50 % больниц в регионе Рейн – Рур публикуют показатели результатов деятельности больниц по единому формату, причем основная часть этих показателей характеризует клинические результаты, а не условия оказания помощи. Эти больницы привлекают больше пациентов по сравнению с теми, которые не предоставляют такой информации. Обнаружена статистически значимая зависимость между участием в информационной кампании и динамикой доли рынка отдельных больниц: «публикующие» больницы имеют относительно более высокий прирост контролируемого рынка. Вместе с тем авторы все же считают, что на решения потенциальных потребителей сильней действуют показатели удовлетворенности пациентов.

Ряд исследований показал, что реакция пациентов на негативные характеристики больниц оказывается сильней, чем на позитивные. Например, обследование 1000 пациентов по всей Англии показало, что снижение срока ожидания меньше 10 недель сильно не повлияло на выбор пациентов [Burge et al., 2006]. Но если срок ожидания был выше 10 недель, то такие больницы значительно теряли в глазах пациентов, и частота отказов от них возрастала. Другой вывод авторов: отрицательное отношение врача общей практики к определенной больнице практически всегда ведет к отказу от нее его пациентами, а позитивная оценка не всегда воспринимается пациентами однозначно – они могут выбирать среди предложенных вариантов. Иначе говоря, мнение врача общей практики выступает сильным фактором формирования репутации больницы у его клиентов. В отличие от пациентов, склонных оценивать неклинические аспекты деятельности больниц, ВОПы при условии их вовлечения в процесс реализации выбора и достаточной квалификации могут выбирать более рационально, используя данные о клинических результатах деятельности больниц.

Другой вопрос, характеризующий процесс принятия решения о выборе, касается роли врачей в реализации стратегии расширения выбора. Как врачи реагируют на эту стратегию и какими соображениями они руководствуются, предлагая пациентам возможные альтернативы? Попытки ответа на этот вопрос мы нашли в исследовании, выполненном в Швеции, где также реализуется программа расширения выбора, схожая с программой в Великобритании. Роль врачей в осуществлении выбора оценивалась на основе опроса 960 врачей, проведенного в Стокгольмском округе в 2004 г. [Winblad, 2008]. 76,5 % врачей поддерживают право выбора больницы и лишь 8,5 % выступают против. Соответствующие оценки для выбора специалиста – 71,3 и 11,3 %. На вопрос: ограничиваете ли вы направления пациентов в другую больницу или клинику за пределами вашего округа, утвердительно ответили лишь 25 % врачей. Вопреки ожиданиям, врачи не отмечают особых проблем, связанных с предоставлением выбора: только треть из них считают, что помощь пациенту в выборе поставщика занимает слишком много времени. На вопрос: направите ли вы пациента к выбранному им поставщику услуг, даже если вы знаете, что он получит там менее качественное лечение, 70 % ответили, что все равно направят, и лишь 20 % – не направят. Однако абсолютное большинство врачей (90 %) ответили, что медицинские соображения должны быть решающими при выборе места оказания услуг, т. е. врачи готовы уважать право пациента на выбор, но считают, что лучше полагаться на их мнение, так как выбор врачей опирается на знания и информацию.

Эти и другие исследования дают основания для осторожного вывода: население слабо реагирует на клиническую информацию, но достаточно ощутимо – на данные о неклинических аспектах деятельности больниц (прежде всего, сроках ожидания), а также на показатели удовлетворенности пролеченных больных результатами лечения. Велико значение рекомендаций направляющего врача, особенно их информации о явных недостатках в работе больниц. Врачи готовы участвовать в политике расширения выбора, но при этом отводят себе центральную роль в процессе принятия решений о выборе. Они считают, что при направлении пациента к другому специалисту или на госпитализацию медицинские соображения должны доминировать над стремлением угодить пациенту в реализации его права на выбор.

В процессе подготовки стратегии расширения выбора в Великобритании были проведены многочисленные исследования общественного мнения. Они продемонстрировали высокую роль выбора поставщиков медицинских услуг в системе приоритетов населения, причем бедные слои населения особенно высоко оценивали стратегию расширения выбора, видя в этом возможность преодоления имеющихся сложностей в получении качественных услуг в районах их проживания [Le Grand, Hunter, 2006].

Исследования по‑разному характеризуют возможности выбора для отдельных социальных групп. С одной стороны, именно благодаря новым правилам появилась реальная возможность обратиться в больницы за пределами мест проживания бедных слоев населения и получить необходимую медицинскую помощь. Расширились возможности для более оперативного получения плановой медицинской помощи. Сроки ожидания услуг для нижнего квинтиля доходополучателей в 2007 г. для отдельных видов заболеваний были на 10–20 % ниже, чем для верхнего квинтиля [Brereton, Vasoodaven, 2010]. Иначе говоря, бедные слои в целом ждали госпитализации относительно меньше, что может быть результатом более широкого распространения запущенных заболеваний с высокими рисками обострения. Фактор остроты случаев обычно учитывается в процедуре прохождения листа ожидания.

С другой стороны – имеется информация о том, что более образованные и обеспеченные граждане чаще склонны к выбору больницы. В исследовании П. Берджа с соавторами выявлена статистически значимая связь между уровнем образования и желанием оценивать клинические результаты деятельности больниц и обращаться в больницы за пределами места жительства. Менее образованные и относительно бедные категории населения значительно чаще готовы пользоваться услугами местной больницы, они менее склонны к поиску альтернатив [Burge et al., 2006]. В работе С. Проппера с соавторами представлены эмпирические свидетельства относительно более низкой потребительской мобильности населения, проживающего в более бедных районах. Здесь ниже межтерриториальные потоки пациентов, население реже пользуется медицинскими услугами за пределами места своего проживания, а если и выезжает в больницы других городов, то не так далеко, как жители более богатых районов [Propper et al., 2007].

Вопреки ожиданиям, фактор сложности заболевания и его остроты не повышает, а снижает потребность в смене врача и поиске других поставщиков услуг. П. Бердж с соавторами показал, что население с более серьезными патологиями в относительно большей мере привержено к местной больнице и сильней полагается на мнение своего врача общей практики [Burge et al., 2006]. Можно предположить, что это является результатом более высокой потребности больных со сложными заболеваниями в постоянном наблюдении по месту жительства.

Пожилые люди сильней, чем ожидалось, отреагировали на программу выбора. Выявлены высокие показатели заинтересованности в выборе со стороны пожилых людей как реакция на различающиеся сроки ожидания услуг в отдельных больницах. Но при этом возникли проблемы в использовании пожилыми людьми электронной программы записи на прием, что ставит вопрос о расширении поддержки их выбора врачами общей практики [Brereton, Vasoodaven, 2010].

К сожалению, имеющиеся эмпирические данные пока не дают ясного ответа на политически «заряженный» вопрос: влечет ли расширение выбора уменьшение социального неравенства в доступности медицинской помощи. Дискуссия по этому по поводу продолжается.