Текст книги "Клиническая психотерапия в общей врачебной практике"

Преморбидные социальные свойства личности находятся в определенной взаимосвязи с реакцией больного на болезнь. Ю. М. Губачевым и В. И. Симаненковым (1987) было проведено клинико-психологическое исследование мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда. Для всей группы больных были характерны выраженное контролирование своего психологического состояния и склонность к подавлению внешних проявлений эмоций. У больных с доминированием депрессивной реакции в преморбиде отмечались низкая социальная активность, плохая приспособляемость к изменяющейся ситуации. Социальные контакты таких больных были ограниченными, они избегали активного вмешательства в ход событий. По-видимому, по этой причине у этих больных реже отмечались психотравмирующие события в анамнезе и в качестве стрессорного воздействия выступал сам факт заболевания. Тревожный синдром развивался при выраженном дефиците информации, необходимой для построения адекватных представлений о заболевании. Такие пациенты активно контактировали с окружающей социальной микросредой. Больные с преобладанием ипохондрических тенденций до развития острого инфаркта миокарда испытывали длительную психотравматизацию, чаще бытового характера.

Особенности личности больных с психосоматическими нарушениями могут быть учтены при выборе психокоррекционных задач в процессе лечения (Karasu T. B., 1979). В частности, больные, страдающие язвенной болезнью, нередко испытывают чувство стыда и вины в случае принятия помощи от окружающих. Для этой категории больных авторитетное руководство медперсонала может быть полезным и благоприятно ими воспринимается. Склонность пациентов-гипертоников подчиняться в невыгодных или неотвратимых жизненных ситуациях, вызывающих у них внутреннее сопротивление, может оказаться полезной при обучении их способам избегания обстоятельств, вызывающих стресс.

При онкологическом заболевании пациент вынужден перестраивать свои жизненные цели, социальные установки, интересы и ценностные ориентации. Некоторые больные стремятся сохранять прежние цели, направленность жизненных интересов, обнаруживая психологическую стойкость и нежелание сдаваться перед страхом и страданием. Для других мысль о раковом заболевании означает крах всего существования, целей и интересов. Лечебная практика показывает, что при одном и том же состоянии онкологического больного один умирает, а другой продолжает жить вопреки прогнозу. Могут ли здесь иметь значение психологические факторы «сопротивления» болезни, «воля к жизни», «дух борьбы»? Исследований, проводимых в этой области, пока еще недостаточно. В некоторых работах показано, что больные, способные эффективно противодействовать психическому стрессу, связанному с осознанием диагноза и лечением, живут дольше.

«Выход из болезни», выздоровление во многом зависят от личностно-социальных характеристик больного. Люди, для которых основное в жизни – творческое отношение к работе, а здоровье, хотя и важно, но не все определяет, легче переносят стресс, «обращенный» на здоровье, их компенсаторные возможности выше. Отношение к здоровью как к социальной ценности имеет важнейшее значение, определяя судьбу больного после операции, его способность «выйти» из стрессовой ситуации. У лиц, чрезмерно много внимания уделяющих своему здоровью, любое отклонение от нормы требует мобилизации всех сил на борьбу с физическим неблагополучием, что отрицательно сказывается на их психическом состоянии. Наличие тяжелых функциональных нарушений выбивает их из колеи, ни о чем другом они думать уже не могут, так как нет соответствующей «замены» – увлеченности работой или иным интересным для них занятием. При решении психологических задач реабилитации в период обсуждения с больным вопросов, связанных с возвращением к работе, важно учитывать основные личностные ценности – потребности самоутверждения, самореализации в труде или в других сферах жизни. Существенным также является выяснение основных мотивов, отражающих желание больного вернуться к работе или отказаться от трудовой деятельности. Целью первого решения являются необходимость материального обеспечения семьи, сохранения социального статуса, любовь к творческой деятельности, второго – боязнь возможных нагрузок, нарушения режима, могущих, по мнению больных, привести к ухудшению здоровья. У пациентов, не вернувшихся к работе, отмечались отгороженность от окружающих, сужение круга интересов, концентрация внимания на личных переживаниях, значительная степень ограничения социальных контактов, чувство одиночества.

Учет личностных особенностей важен при составлении комплексной лечебной программы в случаях сложных, нередко встречающихся в современной врачебной практике, сочетаниях невротического и органического компонентов в клинической картине заболевания. Речь идет, в частности, об исследовании, в котором были изучены варианты личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга по данным многолетнего (до 20 лет) катамнеза. Во всех случаях диагноз органического заболевания головного мозга (энцефалит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован тщательным неврологическим обследованием. Выделено три группы больных:

1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой социально-трудовой адаптацией;

2) с зависимостью от врача и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой адаптацией;

3) с уходом в болезнь и значительным снижением социально-трудовой адаптации.

Работа представляет интерес в том отношении, что группы больных с различным терапевтическим исходом статистически не различались по степени выраженности неврологической симптоматики и органических изменений. Достоверные различия были установлены по выраженности личностных нарушений в преморбиде, направленности личности, характеру сопутствующих невротических проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. Показано, что тип личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации обследованных больных в катамнезе определяются выраженностью не столько органического, сколько психогенно-невротического компонента заболевания и адекватностью выбора и проведения психотерапевтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при использовании личностно-ориентированных форм психотерапии был выше, чем при применении симптоматических методов (суггестия, релаксация и др.).

Знание феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни способствует эффективному проведению психотерапии, адекватному соотношению с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.

Внутренняя картина болезни

Современная концепция биопсихосоциальной модели болезни исходит из того, что психологические факторы заболевания определяются внутренними структурами и средовыми факторами, опосредующими самосознание больных. Именно такой подход, системное взаимодействие биологических и психосоциальных факторов лежит в основе понимания «внутренней картины болезни» (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» введено известным отечественным терапевтом Р. А. Лурия в 1935 г. Он показал узость противопоставления «субъективных жалоб» и «объективных симптомов» и предложил более широкие и непротивопоставляемые понятия – внешнюю и внутреннюю картины болезни. Под ВКБ Р. А. Лурия понимал признаки заболевания, которые можно получить всеми доступными врачу объективными методами исследования. «Внутренняя картина болезни» – весь сложный внутренний мир больного человека, его чувства и эмоции, а также его представления и умозаключения. Опираясь на теоретические положения немецкого врача А. Гольдшейдера (1929) об аутопластической картине болезни, Р. А. Лурия выделял в ВКБ два уровня: «сенситивный» и «интеллектуальный». К первому относятся все ощущения и чувства, возникающие в связи с заболеванием, а ко второму – мысли и истолкования возникших изменений, связанных с болезнью. Структура как сенситивного, так и интеллектуального уровней ВКБ находится в тесной зависимости от особенностей личности больного, а внутренний мир пациента является индивидуальным проявлением его личности. Такой психологический комплекс выступает главным образом в роли генератора разнообразных реакций, в том числе ятрогенных. В связи с этим чаще указывается лишь отрицательная роль ВКБ, хотя в действительности она может быть и полезным регулятором поведения пациента, направленным на преодоление болезни.

При описании отражения болезни личностью различные авторы давали собственные названия этому клиническому феномену: «переживание болезни», «отношение к болезни», «сознание и чувство болезни», «аутогенное представление о болезни», «образ собственного заболевания», «субъективная теория болезни», «концепция болезни» и др. В понятие «переживание болезни» включали отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней. Указывали, что сознание болезни относится к сознанию Я – высшей синтетической функции личности.

Сознание болезни объединяет восприятие болезни и отношение к ней, является сложным психическим переживанием, в структуру которого входят суждения по поводу заболевания и комплекс вызванных им непосредственно чувств и намерений. Однако именно термин ВКБ прочно вошел в медицинский словарь как непротиворечиво включающий в себя и переживание, и сознание, и отношение, и чувство, и образ, и концепцию болезни как разные грани одного целого. Разность языка, которым описывают данный феномен, отражает его сложность и многоплановость.

В литературе приводится следующая типология отношения к болезни:

1) нормальное, т. е. соответствующее состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании;

2) пренебрежительное, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм;

3) отрицающее, при котором пациент не обращает внимания на болезнь, гонит от себя мысли о ней, отказывается от посещения врача;

4) нозофобное, когда пациент несоразмерно боится болезни, неоднократно и необоснованно обследуется, меняет врачей. Он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не способен бороться с ними;

5) ипохондрическое, при котором пациент убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием;

6) нозофильное, связанное с определенным успокоением и приятными чувствами в случае болезни.

Предложена также классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его углублению. Варианты отношения к болезни разделяют на:

1) пассивно-страдательное;

2) активно-положительное, или «уход в болезнь»;

3) отрицание наличия заболевания;

4) спокойно-выжидательное отношение;

5) активное противодействие развивающемуся недугу.

Существует также модель ВКБ, состоящая из двух блоков: сенсорно-эмоционального и логического. Формирование первого происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и для формирования логического блока, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное согласование этих блоков встречается редко.

ВКБ – это не только совокупность субъективных моделей проявлений заболевания, но и концепция данной болезни, реальная или ложная. Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают имеющиеся расстройства и динамику заболевания; ложные – это, например, мнимые болезни при ятрогениях, фиктивные – при симуляциях. Последние имеют иногда явно защитный характер. У больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни являются матрицы долгосрочной памяти, сформированные в результате внушения или самовнушения и содержащие психогенную информацию.

Прогноз конкретного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о его вероятном течении и исходе. С ним связаны ожидаемые результаты лечения – доминирующие (эмоционально окрашенные) представления, отражающие желаемую степень восстановления нарушенных функций. Во время курса лечения у пациентов формируются психологические оценки полученных результатов лечения – эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сопоставления двух психологических моделей – ожидаемых и полученных результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип отношения пациента к болезни и ее проявлениям. При гипонозогнозическом типе больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Иногда у них образуется неадекватная завышенная «сверхоптимальная» оценка ожидаемых результатов лечения. О гипернозогнозическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенная негативная эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью. У больных с таким типом ВКБ формируется представление о «минимальных результатах лечения». В случае прагматического типа эмоционального отношения к болезни пациент находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, стремится к оптимальному проведению лечебных и профилактических мероприятий. В зависимости от особенностей личности представления больного оказываются инертными или подвижными, а в отношении психотерапии больные могут быть податливыми или резистентными.

Воспринимая и оценивая информацию, приходящую из организма и сигнализирующую о возможности нарушения здоровья, больной придает ей определенное значение. Этот когнитивный аспект ВКБ характеризуется личностным значением болезни, которое определяет характер эмоциональных реакций пациента и способы адаптации к ней. Личностное значение болезни является одним из компонентов психосоциального ответа на заболевание наряду с эмоциональной реакцией, способом адаптации и совладания (копинга). Психосоциальный аспект рассматривается как совокупность когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций, возникающих у больного в ответ на информацию, связанную с заболеванием.

А. Ш. Тхостовым и Г. А. Ариной (1990) предложена модель порождения и функционирования интрацептивных ощущений в структуре ВКБ. Формирование субъективной картины болезни начинается с соматических ощущений, составляющих чувственную ткань ВКБ. Эти ощущения включают явления дискомфорта и вначале крайне неопределенны, неточно локализованы, кратковременны, плохо рефлесируются. На их основе строятся «соматические образы» путем квалификации чувственных данных в эмоционально-оценочных категориях. В результате ощущения становятся конкретными, приобретают локализацию, интенсивность, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Осознанные, отрефлексированные интрацептивные ощущения в существующей у субъекта системе категорий сознания сопряжены с уже усвоенными ранее эталонами экстрацептивных ощущений. Такой подход, по мнению авторов, позволяет создавать научно обоснованные методы коррекции ипохондрических интрацептивных нарушений, психологически обоснованные лечебные и реабилитационные программы при разных заболеваниях.

ВКБ изучалась при различных расстройствах – соматических, психических, неврологических.

В последние годы ведутся многочисленные исследования по изучению влияния клинических особенностей течения ИБС на ВКБ и формирование нозогенных реакций (Смулевич А. Б. и др., 2005). Для выявления соотношения между особенностями ИБС и типологией выделяют два типа ВКБ: с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими реакциями.

С гипернозогнозией ассоциируются:

1) быстро прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в среднем возрасте, повторными коронарными катастрофами и/или развитием недостаточности кровообращения;

2) «классическая» стенокардия;

3) аритмии сердца, протекающие с персистирующей высокой ЧСС (синусовая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, частая экстрасистолия) и не поддающиеся самостоятельному купированию;

4) выраженная сердечная недостаточность.

Для гипонозогнозии характерно:

1) медленное прогрессирование коронарного атеросклероза с дебютом в пожилом возрасте, не сопровождающееся развитием инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения, или наличие в прошлом единственного инфаркта миокарда;

2) атипичная стенокардия (отсутствие четкой связи ангинозных болей с физической нагрузкой, нетипичная локализация ощущений, непостоянная эффективность нитроглицерина) либо «немая» ишемия миокарда;

3) аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормального сердечного ритма (редкая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия), не сопровождающиеся значительным ухудшением самочувствия больного и купирующиеся приемом антиаритмиков;

4) симптомы ранних стадий сердечной недостаточности.

Учет клинических параметров болезни, связанных с формированием гипер– и гипонозогнозических вариантов ВКБ, может способствовать оптимизации лечения ИБС. Большая часть выявленных особенностей ИБС, ассоциирующихся с гипернозогнозическими реакциями (повторные инфаркты миокарда, классическая и затяжная стенокардия, выраженная недостаточность кровообращения), являются клиническим выражением тяжелой ИБС. У больных с такими манифестациями ИБС гипернозогнозия сопряжена с заниженной оценкой эффективности лечения. Это может приводить как к неоправданно частому обращению за медицинской помощью и неадекватно высоких доз кардиотропных препаратов, так и к частичному или полному прекращению проводимой терапии в связи с ее мнимой бесперспективностью. С другой стороны, клинические характеристики ИБС, связанные с формированием гипонозогнозии, могут рассматриваться как факторы риска прогрессирования коронарной болезни, обусловленного несоблюдением пациентом врачебных рекомендаций. В этом плане определенную опасность представляют случаи ИБС, протекающие с наличием в анамнезе единственного инфаркта миокарда, с атипичной стенокардией, «немой» ишемией миокарда, а ранними малосимптомными стадиями сердечной недостаточности. У больных с перечисленными проявлениями ИБС при отсутствии адекватного лечения и своевременного обращения за медицинской помощью более вероятно дальнейшее прогрессирование болезни с возникновением повторных инфарктов миокарда, развитием тяжелой сердечной недостаточности и летальным исходом.

Своевременная коррекция поведения пациента с использованием методов психотерапии и психофармакотерапии способствует улучшению сотрудничества между врачом и пациентом и, соответственно, повышению эффективности лечения столь распространенной в настоящее время ишемической болезни сердца.

J. Lipowski (1983) разработал классификацию личностных значений болезни:

1) Болезнь в качестве проблемы или препятствия, которое должно быть преодолено. Для такого пациента она является источником угрозы, но стимулирует активную установку. Принимая факт существования болезни, пациент старается приспособиться к ней или стремится к выздоровлению, не реагируя чрезмерными эмоциональными реакциями в виде страха и депрессии, ищет помощи, используя рекомендации медицинского персонала. Некоторые пациенты могут воспринимать болезнь как положительную ценность, помогающую им обрести опыт или новый смысл в жизни.

2) Болезнь сопровождается, прежде всего, чувством утраты чего-то значимого, например чувства безопасности, физических возможностей, реализации жизненных планов, удовольствия или уважения к самому себе. Больной реагирует снижением настроения, иногда смирением и безнадежностью. Он может изолироваться или искать помощи, поддержки и замещающих источников удовлетворения потребностей, иногда предпочитая смерть.

3) Болезнь для пациента заслуженная или незаслуженная кара, наказание за прошлые грехи. Он реагирует в этом случае чувством вины, стыда, снижением настроения или напротив – гневом, чувством обиды. Поведение пациента может приобрести характер пассивного принятия или противопоставления, борьбы.

4) Значение болезни состоит в том, что она является для пациента средством облегчения, избегания самостоятельности, требований выполнения определенной социальной роли, а также способом разрешения определенного конфликта. Болезнь облегчает получение поддержки, заботы, привилегии и компенсаций (например, материальных). Получение от факта болезни первичной и вторичной выгод приводит к немалым трудностям отказа от роли больного и может препятствовать оптимальному сотрудничеству с лечащим персоналом.

ВКБ рассматривается как существенная мишень для психотерапевтических воздействий. Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи всем вербальным формам психотерапии. Пациенты должны понять, что их прежние представления о болезни ошибочны и существует правильное, научно обоснованное ее понимание. М. Tommen и соавт. (1990) вместо ВКБ используют термин «субъективная теория болезни». Авторы обращаются к психологии, которая изучает так называемые «субъективные, или наивные, теории». Главный вопрос, который при этом возникает, какой репертуар объяснений, какие наивно-психологические представления или «дилетантские теории» находятся в распоряжении обычного человека и какие из них он использует, когда пытается объяснить свое поведение. «Субъективные теории болезни» могут рассматриваться не только как помехи в психотерапевтическом процессе. В них можно находить особенные сочетания обоснований, важные образцы языка, способ видения мира, присущий данному человеку. Психотерапевты часто осуществляют свои действия, руководствуясь собственными теориями, и значительно реже принимают во внимание представления пациентов. Многие психотерапевты обращают внимание в первую очередь на искажения в созданных пациентами концепциях или на их дисфункциональность. Такое отношение мешает увидеть симптомы или проблемы как часть и результат определенного конкретно-субъективного видения мира. Другая черта «субъективных теорий болезни» заключается в том, что они выступают как концентрированное описание общественных или социальных конфликтов. Сам пациент не может распознать этот факт и свои трудности или симптомы как «чисто личные», полагая, что лишь он один сталкивается с подобными трудностями. Авторы приводят пример с пациентками, страдающими нервной анорексией. В начале психотерапии эти женщины редко способны увидеть в своей симптоматике результат оказываемого на них общественного или социального давления или предъявляемых им требований, а объясняют болезнь своим стремлением «быть стройными и иметь высокую самооценку».

Врачу необходимо стремиться к более адекватному пониманию мировоззрения пациента, понять, как на протяжении его жизни складывались схемы восприятия и интерпретации. Особый интерес представляет связанная с возникновением и существованием трудности плоскость мировоззрения пациента, которая заставляет его обращаться к психотерапевту.

Свойства личности – важный, но не единственный фактор, определяющий отношение к болезни. Все, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (Личко А. Е., 1980):

1) природой самого заболевания;

2) типом личности, в котором важную роль играет тип акцентуации характера;

3) отношением к заболеванию в значимом для больного окружении и микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачу, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим. Диагностика типов отношения к болезни, необходимая для использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ, может осуществляться на основе клинического расспроса, наблюдения, получения сведений от родственников. Однако этот путь требует значительных временны́х затрат при необходимости обследовать большое число соматических больных. Помощь здесь может оказать специально разработанный опросник.

В настоящее время в исследованиях и практике применяется «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л. И. и др., 1987). В методике представлены 12 типов отношения к болезни:

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало; это может быть своеобразный «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным исключением мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к ней, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поисками информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется опасением неблагоприятного отношения окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип отличается крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Для дисфорического типа характерны мрачно-озлобленное настроение, ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни других, деспотическое отношение к близким.

При интерпретации данных опросника могут быть диагностированы также три обобщенных типа реагирования:

1) с выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием;

2) с внутриличностной направленностью;

3) с межличностной направленностью.

Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптомов болезни, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет ВКБ в виде системы психологической адаптации личности, имеющей в основе особенности самооценки, механизмы психологической защиты и совладания (копинг-поведение). Методологическим подходом к такому пониманию ВКБ являются положения психологии отношений В. Н. Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в механизмах психологической адаптации больного (Карвасарский Б. Д., 1982). Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств определяются особенностями личностных свойств больного, концепцией Я, психологическим конфликтом, психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями (Ташлыков В. А., 1984).

В целом, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Когнитивный (познавательный) аспект ВКБ определяется прежде всего соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. При отсутствии каких-либо органических нарушений у больных с соматоформными невротическими расстройствами отмечается тенденция к отражению своего психического дискомфорта в форме жалоб соматического характера. Однозначность «соматической концепции» при психосоматических расстройствах в значительной мере поддерживается свойственной больным алекситимией, т. е. неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики у таких больных проявляются в подробном описании ими симптомов, иногда не имеющих отношения к данному заболеванию. В частности, больной с язвенным колитом больше жалуется на различные боли во всем теле, мышечные судороги, чем на кровавый понос. Тревогу и депрессию такой пациент описывает в форме физических ощущений, испытывает затруднения в подборе соответствующих слов для описания чувств, отмечаются редкие сновидения и бедность фантазий, ограничены межличностные отношения. «Психогенная концепция» определяется представлениями больного о причинах или факторах обострения своего заболевания, связанных с самооценкой трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием защитного функционирования причины своей психотравматизации больной видит вовне, обычно исключая свой вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений.

Эмоциональный аспект ВКБ включает такие типы доминирующего переживания болезни, как депрессивный (подавленность и пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат объектов привязанности, целей, сил или своих возможностей) и фобический (переживание угрозы утраты безопасности, самоконтроля и независимости). Эти типы переживания болезни могут нередко совпадать с ведущими аффективными расстройствами, среди которых у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями наиболее частыми являются тревога (страх) и депрессия.

Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремлении к выздоровлению) находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации – механизмах психологической защиты и совладания, поведения комплайенса (следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни).

Особенности ВКБ раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Эти неадаптивные стереотипы при действии выраженной психологической защиты препятствуют конструктивному решению больными патогенных психологических конфликтов между внутренними потребностями и требованиями среды, между потребностью личностной значимости (сохранение самоуважения) и социального соответствия поведения. Развитие и сохранение неадаптивных стереотипов происходит в условиях искаженной переработки больными симптоматики («порочный круг» взаимовлияния симптомов и переживания), противоречивого отношения к диагнозу (страх и ожидание информации о болезни), роли больного (пассивное отношение к лечению и желание выздоровления), актуальной жизненной ситуации (поиск причин трудностей вне собственного поведения и пассивное ожидание разрешения ситуации).