Текст книги "Клиническая психотерапия в общей врачебной практике"

Когнитивно-поведенческая психотерапия – это современное направление, возникшее на основе поведенческой психотерапии в результате практического осмысления того, что когнитивная сфера, с одной стороны, – плод интериоризации наблюдаемой деятельности; с другой – фактор, предопределяющий реакции взрослого человека на любые внешние воздействия. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, не столько внешние обстоятельства и события определяют характер эмоциональной реакции и связанного с ней поведения, сколько когниции (англ. сognition), т. е. установки, мнения, представления, отношение к этим обстоятельствам и событиям самого человека. Следовательно, распространенная формула «это вызвало у меня такую-то эмоцию, переживания и т. д.» фактически не верна, так как это же могло вызвать и совершенно другие эмоции, переживания, другое поведение – при другом отношении к этому. Если в поведенческой терапии коррекция проблемного поведения достигается путем воздействия на само поведение или подкрепляющие его факторы, то здесь та же цель достигается в основном путем воздействия на когниции. Поскольку при этом в ряде случаев терапевтический эффект может быть получен за сравнительно короткий срок, некоторые техники, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии вполне могут использоваться ВОП.

Основоположниками когнитивно-поведенческой психотерапии являются A. Bеck и A. Ellis. Важнейшие элементы их оригинальных лечебных технологий представлены ниже. Однако использование этих методов предполагает наличие у специалиста психотерапевтической подготовки. На практике в работе ВОП реализуемы, скорее, более простые формы, такие как моделирующая терапия, методики АВС-самоконтроля и др.

Для того чтобы сориентироваться в когнитивно-поведенческом направлении, ВОП должен иметь представление, во-первых, о его сущности; во-вторых, об основных этапах лечебного процесса. Что касается принципиальной установки, то в общих чертах она уже была определена и для дополнительного прояснения может быть еще раз описана несколько иными словами. Поскольку в теории и практике когнитивно-поведенческой психотерапии любая психогеннообусловленная патологическая проблема (нервно-психические расстройства невротического регистра, психосоматические заболевания, зависимости) понимается как следствие существования ошибочных когниций, постольку мишенью психотерапевтического воздействия должны быть именно они. Цель состоит в том, чтобы научить человека реагировать адекватно. Сам по себе такой путь психотерапевтического влияния подходит только для пациентов, которые достаточно способны к самонаблюдению и самоконтролю. Если это условие не соблюдается, когнитивно-поведенческая психотерапия практически невозможна, и надо использовать другой подход. Что касается основных этапов лечебного процесса в плоскости когнитивно-поведенческой психотерапии, то они в большинстве случаев сводятся к ряду следующих:

1. Прежде всего необходимо показать пациенту на примерах справедливость того фундаментального положения теории когнитивно-поведенческой психотерапии, что не события сами по себе вызывают те или иные болезненные переживания, а их индивидуальное восприятие, т. е. индивидуальные когнитивные особенности. Должно быть показано, что болезнетворные когниции могут быть изменены. Без того, чтобы пациент принял эту точку зрения и понял возможность успеха, дальнейшая работа невозможна. Если он принимает предложенную формулу и форму работы, то принимает и соответствующий характер отношений «специалист—пациент».

2. Как правило, жалоба, с которой пациент обращается за медико-психологической помощью, является одним из частных симптомов существования некой общей проблемы. Чтобы увидеть саму эту проблему, нужно сначала исследовать актуальную проблемную ситуацию, а после – поведение человека в различных жизненных условиях, чтобы обнаружить воспроизводящиеся особенности реагирования. В лучшем случае следует установить истоки этого болезненного стереотипа. Он может быть результатом неадекватных взаимоотношений с родителями, когда болезнетворное поведение закрепилось под влиянием отца, матери или и того и другого. Он может быть воспринят от родителей или других авторитетов путем бессознательной имитации. Он может быть следствием перенесенной психотравмы. Таковы самые частые пути возникновения болезнетворных стереотипов и предопределяющих их когниций.

3. Установив характер патогенной проблемы и ее происхождение, далее нужно самым тщательным образом определить, что именно в когнитивной сфере не так: ошибочные (иррациональные) установки, неадекватные шаблоны восприятия, ошибочные сведения.

4. Обнаруженные когнитивные особенности нужно вывести в сознание пациента и предложить ему соответствующие коррекционные средства. Для различных компонентов когнитивной сферы они различны и ниже представлены отдельно, в связи с описанием частных методик.

5. Этап освоения пациентом адаптивных когниций и новой модели поведения – это ряд сессий, во время которых ВОП анализирует ход оздоровительного процесса, вносит необходимые уточнения и детали в предложенную модель поведения, дает домашние задания.

6. Этап закрепления достигнутых результатов. Ниже представлено несколько частных методов когнитивно-поведенческой психотерапии, элементы которых могут в том или ином объеме использоваться ВОП.

Рационально-эмоциональная терапия (РЭТ)

РЭТ была создана А. Ellis в 1955 году. Сначала он называл свой метод рациональной психотерапией, с 1961 года стал именовать его РЭТ, а с 1993 года – рационально-эмоционально-поведенческой терапией (РЭПТ). Такое постепенное расширение названия по мере совершенствования технологии вполне понятно, если иметь в виду, что любое эффективное психотерапевтическое воздействие всегда касается и когнитивной сферы, и эмоционального статуса человека, и его поведения.

Мировоззренческую основу РЭТ составляет ряд следующих положений:

1) человек ищет удовлетворения и удовольствий;

2) одной из основных способностей человека является способность к целеполаганию, и потому люди вполне счастливы лишь тогда, когда достигают своих целей. Для этого цели и средства их достижения должны быть реалистичными, рациональными. Все то в когницях, что препятствует нормальному целеполаганию или достижению целей, иррационально;

3) все люди свободны и равны в своих правах, поэтому любые когниции, препятствующие проявлению человеком этих своих качеств, иррациональны;

4) недоучет интересов окружающих столь же иррационален, как и полное подчинение своих интересов чужим;

5) набожная вера в существование сверхъестественного лишает человека свободы и эмоциональной стабильности.

В основу концепции РЭТ положено представление (общее для всех методик когнитивно-поведенческой психотерапии) о том, что главным фактором, определяющим эмоциональное состояние человека, являются его когниции (система убеждений, суждений, установок). Иными словами, характер эмоциональных переживаний, связанных с тем или иным событием, зависит прежде всего от того, как оно интерпретируется. Согласно А. Ellis, во многих случаях болезненные эмоциональные и поведенческие последствия являются результатом наличия у пациента убеждений, названных автором иррациональными. Преодолев их, болезненные последствия можно свести на нет. Для этого пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные убеждения.

Дескриптивные когниции – это информация об окружающей реальности, а оценочные когниции – это отношение к ней. Именно оценочные суждения относительно тех или иных событий предопределяют их эмоциональные и поведенческие последствия. Оценочные суждения могут быть рациональными и иррациональными. Иррациональные суждения болезнетворны. По А. Ellis, все они в основе своей являются когнитивными ошибками.

Для разграничения рациональных и иррациональных суждений РЭТ предлагает 4 критерия:

1) истинность суждения;

2) степень обязательности реализации суждения;

3) сила испытываемых эмоций;

4) степень свободы выбора в использовании способов достижения наличной цели или в отыскании новой цели.

Рациональные суждения реалистичны, их истинность может быть легко доказана. Они не содержат однозначных предписаний развития событий. С ними связаны эмоции умеренной силы и продолжительности. Они сохраняют для человека свободу выбора в достижении целей.

Иррациональные суждения искажают реальность (преувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочные выводы, абсолютизация) и потому недоказуемы. Они выражают абсолютное требование, не подразумевающее исключений, и приводят к чрезмерным по силе и/или длительности отрицательным эмоциям. Они ограничивают свободу выбора индивида.

Система рациональных оценочных когниций способствует адекватному взаимодействию человека со средой, ее вероятностному характеру, тогда как система иррациональных установок делает его поведение ригидным. Как правило, происхождение иррациональных установок (суждений) относится к детскому возрасту, когда ребенок воспринимал их без критики. Чаще всего проблемными являются иррациональные установки следующих четырех типов:

1. Установки долженствования, перфекционизм. Они выражают наличие иррационального убеждения в существовании абсолютных долженствований. Вербальными маркерами этой группы являются слова: надо, следует, должен, необходимо, вынужден, придется.

2. Установки катастрофизации. Они выражают наличие иррационального убеждения, что в мире преобладают катастрофические тенденции. Этот тип установок обнаруживается в словах, обозначающих крайнюю степень негативных последствий того или иного события: ужасный, жуткий, невыносимый, невозможный.

3. Установки обязательной состоятельности. Они выражают наличие иррационального убеждения в том, что для нормального течения жизни человек непременно должен обладать определенными качествами и/или вещами. Вербальными маркерами этой группы установок являются слова: обязательно, необходимо, нужно.

4. Оценочная установка. Она выражает наличие иррационального убеждения в том, что негативную оценку какого-либо отдельного качества человека можно распространить и на него самого в целом.

РЭТ показана при различных заболеваниях, в происхождении которых психологические факторы являются основными или одними из них: невротические расстройства, расстройства отношений, сексуальные нарушения, психосоматические заболевания, зависимости. Нужно иметь в виду, что данный метод предполагает, во-первых, наличие у пациента достаточных способностей к самонаблюдению и анализу своих мыслей; во вторых, способности к установлению отношений с врачом, близких к партнерским.

Общий план терапии

Согласно РЭТ, только исправление иррациональных когниций может привести к оптимизации эмоционального реагирования. Для этого они должны быть прежде всего идентифицированы. По мере идентификации иррациональных установок и их анализа пациент должен пережить три инсайта. Первый из них, заключающийся в связи патогенной установки с детским опытом, по мнению А. Ellis, не является достаточным, так как сами эти установки у взрослого человека функционируют уже автономно. Второй инсайт состоит в осознании того, что они существуют за счет постоянного подкрепления «здесь и сейчас», а третий инсайт – в осознании того, что освободиться от иррациональных когниций можно лишь путем постоянной практики. Этот путь ведет к принятию рациональной релятивистской философии, которая основана на понимании относительности всех ценностей. Тремя главными производными принципа относительности в сфере установок являются:

• антидраматизация;

• повышение толерантности к фрустрации;

• принятие естественного хода вещей.

Поскольку иррациональные когниции, как правило, связаны с детским опытом и пациенты занимают абсолютистскую позицию, психотерапевтическая интервенция предполагает активно-директивный стиль отношений с больным. Врач стремится к безусловному принятию пациента как саморазрушительной личности, обнаруживая понимание не только его чувств, но и производящей их философии. Оздоровительная реконструкция системы убеждений предполагает воздействие на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. На когнитивном уровне РЭТ осуществляет замену перфекционизма на релятивизм и учит семантической точности. В плане эмоциональном и сам врач обнаруживает адекватные эмоции, и пациента побуждает искренне проявлять свои чувства. Юмор, эмоционально насыщенное оспаривание, опровержение, ролевая игра – все это средства РЭТ. Что касается воздействия на поведенческом уровне, то в практике РЭТ разнообразные приемы поведенческой терапии используются и для купирования отдельных симптомов, и для изменения когниций.

Этапы лечебного процесса

1. Принятие теоретических положений РЭТ. На этом вводном этапе психотерапевт должен решить три задачи. Прежде всего необходимо подвести пациента к осознанию того, что не события сами по себе производят те или иные психологические проблемы, а наши собственные ошибочные когниции. Вторая задача аналогична первой – дать понятие о том, что отнюдь не другие люди определяют те или иные наши чувства, а наши собственные ошибочные когниции. Показав роль ошибочных когниций в возникновении болезненных переживаний и болезненного поведения, далее надо продемонстрировать возможность управления своими чувствами путем изменения мыслей. Эффективность РЭТ во многом зависит от того, в какой мере человек принял концепцию метода. Поэтому, решая указанные выше задачи, надо стремиться активно вовлекать пациента в рассмотрение предлагаемых примеров и ситуаций.

2. Характеристика проблемы. Она должна быть достаточно точно определена и для врача, и для пациента. В плане врачебном важно оценить степень болезненных нарушений, личностные особенности и психологические ресурсы пациента, возможный тип его включенности в лечебный процесс и то, какие тренинги необходимы для покрытия дефицитарных навыков. Что касается определения проблемы для пациента, то оно совершенно необходимо для заключения психотерапевтического контракта, в котором можно было бы точно наметить цели терапии и план лечебных мер.

3. Прояснение активирующего события. Такое прояснение призвано сделать очевидным для пациента различие между тремя слагаемыми события: тем, что имело место объективно; тем, как это было воспринято субъективно; оценкой этого события. Отсюда следует осознание того, что изменить можно и должно, а что нельзя и не следует.

4. Прояснение последствий. Выбор определенных последствий – это выбор цели терапии. Здесь известные трудности создает тот факт, что, формулируя причины своего обращения за медико-психологической помощью, многие пациенты не сознают, что в действительности ключевым расстройством для них является эмоциональное. В таком случае, занимаясь прояснением последствий и выявляя существование негативных эмоций, врач ставит пациента перед выбором: хочет ли он избавиться от них или сохранить. Если по ряду причин пациент не хочет менять последствия, психотерапия дальше проводиться не может.

5. Идентификация установок. На этом этапе осуществляется выявление иррациональных убеждений, предопределивших появление негативных последствий в проблемной ситуации. Пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные установки, для того чтобы на следующем этапе установки можно было реконструировать.

6. Диспут. Задача этого этапа – окончательное разделение установок на рациональные и иррациональные, оспаривание истинности последних и реконструкция всей системы убеждений. Решение данной задачи осуществляется в виде когнитивного диспута, диспута образного и диспута поведенческого. Когнитивный диспут – это опровержение иррациональных убеждений на рациональном уровне. Образный диспут опирается на возможность осуществлять реконструкцию установок путем противопоставления рационального иррациональному в воображаемой проблемной ситуации. Он проводится вслед за когнитивным диспутом. Что касается поведенческого диспута, то он заключается в намеренном совершении действий, противоречащих исходным иррациональным установкам. Пациенту рекомендуется параллельно осознавать свои бывшие иррациональные убеждения и заменять их на новые, релятивистского толка. Только поведенческие изменения свидетельствуют об усвоении пациентом новых взглядов на жизнь.

7. Закрепление изменений. Для того чтобы новая, рациональная система установок закрепилась, стала привычной, пациент должен сознательно приобретать навыки соответствующего поведения. Поэтому обязательным компонентом РЭТ являются домашние задания и самостоятельные занятия.

Реализация РЭТ врачом ВОП предполагает дополнительное изучение соответствующей литературы, а также обучение этому методу.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия была предложена А. Beck в 60-х гг. XX в. применительно к депрессиям. Сейчас этот метод используется также при широком круге расстройств невротического регистра, а также при различных психологических проблемах с субклиническими расстройствами. В работе ВОП этот подход может быть эффективным при тревожных состояниях и при некоторых психосоматических заболеваниях.

В основу метода положено представление о том, что восприятие предполагает преломление информации через когнитивные модели или схемы, которые сложились ранее. Схемы могут быть адаптивными и дисфункциональными. Если в результате преломления через дисфункциональную схему субъективная картина значительно отличается от объективной, взаимодействие с реальностью расстраивается. Как следствие, возникают эмоциональные, а впоследствии и поведенческие проблемы и клиническая симптоматика. Главным лечебным средством когнитивной терапии является замена неадекватных когнитивных моделей на адекватные. Психотерапевтическое воздействие на когнитивную сферу касается трех уровней:

• произвольного мышления;

• «автоматических мыслей»;

• убеждений.

На уровне произвольного мышления логические аберрации, приводящие к психопатологическим последствиям, могут относиться ко всем этапам когнитивной переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация). В ходе психотерапии пациент должен научиться распознавать их и проверять обоснованность выводов, которые были сделаны им на основе полученной информации. Ошибочные выводы подлежат замене на более адекватные. Примером когнитивных ошибок может служить ряд типов, выделенных А. Beck у депрессивных больных:

• сверхобобщение – экстраполяция вывода, сделанного на основе единичного наблюдения, на все сходные ситуации;

• избирательность – обращение внимания лишь на отдельные детали события, игнорируя другие детали и его контекст;

• персонификация – ошибочное приписывание себе значения события;

• дихотомичность – мышление в полярных категориях или/или, когда все или хорошо или плохо, или чудесно или ужасно – третьего не дано;

• излишняя ответственность – ощущение личной ответственности за все, что произошло.

«Автоматическими мыслями» в когнитивной терапии называются мысли, возникающие в ответ на событие без рассуждений, как бы рефлекторно. Имея характер убеждений, человеку они представляются вполне истинными без каких-либо обоснований. Такие мысли чаще всего проносятся в голове практически незаметно, но именно они определяют поведение. Задача психотерапевта – показать болезнетворное значение таких когниций, научить пациента распознавать их, с тем чтобы в конечном счете заменить на более адекватные.

Убеждения. Согласно концепции когнитивной терапии, при различных патологических состояниях особенность когнитивной переработки информации определена наличием специфичного предубеждения, особых дисфункциональных когниций. Так, например, при тревожных расстройствах предубеждение заключается в том, что человек склонен воспринимать весь окружающий мир как таящий опасность, источающий угрозу. Его внимание постоянно приковано к концепции опасности (опасности для него самого, для его семьи, его ценностей). За счет генерализации тревоги и ложных предположений практически любой стимул может представляться угрожающим. Наблюдается тенденция оценивать события как катастрофические. Одним из симптоматичных для тревожных индивидов является страх утраты контроля над собой (над собственным организмом, над собственным разумом), который сопровождается чувствами униженности и смущения.

Общим для пациентов с психосоматическими расстройствами, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, неспецифический колит, является предубеждение, заключающееся в чрезмерной требовательности к себе. Им свойственны: непомерно развитое чувство долга, чувство личной ответственности за все происходящее, излишняя пунктуальность, болезненная обязательность, завышенные морально-нравственные стандарты. При наличии подобных дисфункциональных убеждений эмоциональная реакция даже на обычные жизненные трудности является чрезмерной и болезненно сказывается на наиболее уязвимой морфофункциональной системе организма.

Стратегии когнитивной терапии

А. Beck определил в качестве основных три следующие стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог, направляемое открытие:

• Эмпиризм сотрудничества – это формула исследования когниций (интерпретаций и предположений) пациента в плане их прагматической ценности, которое опирается на факты, подкрепляющие или опровергающие их.

• Сократовский диалог – переубеждение посредством диалектики, когда, опираясь на логику, врач, вопрос за вопросом, подводит пациента к осознанию того, что его исходные суждения являются противоречивыми и бездоказательными и как таковые должны быть отвергнуты.

• Направляемое открытие – это стратегия, заключающаяся в том, чтобы посредством поведенческих экспериментов предоставить пациенту возможность, открыв адаптивные возможности мышления и поведения, сформировать реалистический взгляд.

Этапы лечебного процесса

1. Терапевтический альянс. Прежде всего необходимо установить отношения конструктивного сотрудничества. Когнитивная терапия предполагает, что они должны быть приближены к отношениям равного партнерства в «команде», которая будет заниматься исследованием мыслей, чувств и поведения пациента. Иными словами, необходим терапевтический альянс.

2. Обоснование когнитивного подхода. Первейшей задачей собственно терапии является разъяснение пациенту базисного положения когнитивной терапии о зависимости эмоций и поведения от когниций. Это положение должно быть принято им вполне сознательно.

3. Сведение проблем, укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Решение этой задачи предполагает определение круга проблем и их группирование по общим причинам.

4. Идентификация неадаптивных когниций. Неадаптивными являются любые мысли, вызывающие неадекватные эмоции/поведение или затрудняющие принятие адекватного решения. Чаще всего они имеют вид «автоматических мыслей», которые, как уже указывалось ранее, появляются в ответ на событие без какой-либо предварительной переработки информации о нем. Задача данного этапа терапии заключается в том, чтобы пациент путем самонаблюдения научился распознавать их.

5. Отдаление. Распознанные неадаптивные когниции подлежат исследованию, в ходе которого пациенту предлагается доказать их истинность. Становясь предметом объективного рассмотрения, когниции как бы отдаляются от субъекта, а субъект дистанцируется от них. Пациент обретает навык видеть в своих когнициях не факты, а гипотезы, истинность которых должна быть подтверждена фактами.

6. Изменение правил регуляции поведения. Согласно теории когнитивной терапии, люди в своей жизни руководствуются правилами, которые могут быть жесткими и гибкими, точными и неточными. Жесткие, равно как и неточно сформулированные, правила чреваты проблемами: жесткие – потому что они противоречат вероятностному ходу событий; а неточные – потому что они фактически невыполнимы. И те и другие могут быть реконструированы на когнитивном уровне.

Поскольку главными лечебными средствами когнитивной терапии являются осознание неадекватных правил обработки информации и замена их на адекватные, постольку сам этот метод более всего показан людям, склонным к самонаблюдению и анализу своих мыслей.

Моделирующая психотерапия

Реализует естественную возможность научения адаптивному поведению посредством имитации, т. е. подражания. Эта технология сложилась в рамках поведенческого направления, поэтому формально техники моделирующей психотерапии относятся к нему. Однако по сути в них реализуется подход скорее когнитивно-поведенческий, поскольку, осуществляя моделирующую психотерапию, психотерапевт в ходе лечебной коммуникации обязательно обращается к когнитивной сфере не просто как к медиатору, но и модифицирует разряд когниций, имеющих отношение к подражанию. Само по себе восприятие модели или ее формирование – это в значительной мере когнитивный процесс. Модели, эталоны, образцы всегда использовались для передачи опыта и знаний. Однако в лечебных целях эта форма обучения стала широко применяться лишь в последнее время.

Основные понятия

Модель. В моделирующей психотерапии термин «модель» означает либо конкретного человека, поведение которого предлагается имитировать («живая модель»), либо какого-либо заменителя (киногерой, персонаж видеозаписи, литературный персонаж). В последнем случае речь идет о «символических моделях», к категории которых относится также воображаемая модель. Атрибуты любой модели – это не только формы поведения, но и последствия такового. Поскольку последствия вообще являются факторами, подкрепляющими или ослабляющими данную форму поведения, последствия поведения модели тоже имеют такое действие. Последствия модельного поведения, которые способствуют его имитации, в моделирующей психотерапии обозначают термином «викарное подкрепление», а последствия, уменьшающие вероятность подражания, – термином «викарное аверсивное подкрепление».

Имитация. Спонтанная имитация бывает точной, детальной, а бывает парциальной. Это зависит от целого ряда обстоятельств. В лечебной практике степень подражания может задавать психотерапевт. Он должен учитывать, что имитация – процесс, который в значительной мере опирается на неосознаваемые механизмы. Именно они определяют степень запечатления стереотипов модели и степень возможной идентификации с ней. Если поведение модели сильно противоречит исходным установкам пациента, использовать такую модель можно лишь после предварительной психотерапевтической коррекции установок. Выбор психокоррекционной методики никак не лимитирован ориентацией на моделирующую психотерапию.

Слагаемые технологии моделирующей психотерапии

Психодиагностика может осуществляться традиционным способом – путем детального расспроса пациента о его поведении в проблемной ситуации. Однако зачастую обнаружить аномальный стереотип или установить некую дефицитарность нормального стереотипа проще в виде репетиции, т. е. игры. Для этого пациенту предлагается проиграть свое типичное поведения (тот или иной тип взаимодействия с кем-либо) в проблемной ситуации.

Репетиция поведения является также самой простой и популярной техникой приобретения новых адаптивных стереотипов и усиления недостаточных. Психотерапевт, исходя из диагностированной проблемы пациента и его наличных установок, предлагает ему подходящую модель. Пациент стремится подражать модели, т. е. воспроизвести указанные стереотипы поведения, а психотерапевт оценивает результат и вносит необходимые коррективы. Постепенно, шаг за шагом, пациент приближается к эталону. По мере приобретения необходимые стереотипы репетиции переносятся в реальную жизнь с усложнением заданий. Пациент оказывается способным к адаптивному поведению в ситуациях, аналогичных исходной, проблемной. Используя технологию моделирующей психотерапии, врач должен исходить из того, что человек свободно имитирует модель только тогда, когда он свободен, имеет выбор. Поэтому в лучшем случае пациенту надо предлагать ряд моделей. Поскольку же человеку проще всего воспринимать модели, имеющие с ним сходство, одним из наиболее эффективных способов динамического моделирования является использование видеозаписей поведения самого пациента. Они значительно облегчают и психотерапевтический анализ проведенной игры. Моделирующая психотерапия подходит не только для вырабатывания новых стереотипов, для расширения репертуара поведенческих навыков, но также для растормаживания стереотипов, угнетенных страхом. Используется наблюдение за моделью в проблемной ситуации, которое убеждает пациента на уровне механизмов имитации, что реальной угрозы не существует. Его страх уменьшается, и адекватное поведение становится возможным. В ряде случаев дефицит адекватных социальных навыков обусловлен недостаточной развитостью базисной способности к имитации. Прежде чем ставить задачу приобретения новых или укрепления слабых стереотипов, необходимо развить саму способность к имитации. Поскольку решение этой задачи весьма трудоемко и долгосрочно, ВОП следует передать такого пациента для дальнейшего ведения врачу-психотерапевту. Вообще же, моделирующая психотерапия является одной из наиболее эффективных краткосрочных методик обучения адаптивному поведению. Она проста в реализации и может с успехом использоваться ВОП.

Методики АВС-самоконтроля

Аббревиатура АВС образована первыми буквами терминов, использующихся в поведенческой и в когнитивно-поведенческой терапии. В поведенческой терапии ABC означает: A – antecedents (предшествующие события); B – behavior (поведение); С – consequences (последствия поведения). В когнитивно-поведенческой терапии значение этой формулы иное: A – activating experience (активирующее событие, активирующий опыт); B – belief system (система убеждений); C – emotional consequence (эмоциональные последствия).

Методики АВС-самоконтроля – это группа сравнительно простых приемов, обучаясь которым пациенты могут значительно оптимизировать свое состояние. Чтобы их описание было понятно, надо иметь в виду основные теоретические положения как поведенческой, так и когнитивно-поведенческой психотерапии. Согласно теории поведенческой психотерапии, события, предшествующие какому-либо поведению, и события, следующие за ним, являются поддерживающими условиями. Поэтому, чтобы угасить болезненный стереотип или сформировать позитивный, надо воздействовать, с одной стороны, на запускающие стимулы; с другой – на последствия. Следовательно, мишенями психотерапевтического воздействия могут быть все три слагаемых формулы АВС. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, эмоциональные и поведенческие последствия какого-либо события в значительной мере предопределены когнициями индивида, так что и работать психотерапевту следует главным образом с когнициями. Методики самоконтроля строятся на том, что в принципе человек сам может осуществлять влияние на все звенья системы АВС. Он должен этому просто научиться.