Текст книги "Клиническая психотерапия в общей врачебной практике"

Большинство способов гипнотизации построено на вызывании сонливости путем сочетания утомляющего воздействия на тот или иной анализатор и соответствующего внушения:

• При использовании метода фиксации взора гипнотизируемому предлагают фиксировать свой взор на какой-либо одной точке, например на блестящем металлическом шарике. Возникшее естественное утомление глаз и желание закрыть их способствуют наступлению сна.

• Метод фасцинации (предложен в 1813 г. португальским аббатом Фариа) является разновидностью предыдущего. Пациента просят смотреть в глаза гипнотизирующему не мигая, гипнотизер при этом смотрит на переносицу пациента. При другом способе используется усыпляющее действие монотонных звуков: метронома, морского прибоя, падающих капель воды.

• Метод пассов – гипнотизирующий проводит несколько раз ладонью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища гипнотизируемого, не касаясь его, по направлению от головы к ногам.

• Метод сближения рук – пациента просят закрыть глаза, согнуть руки в локтевых суставах под углом в 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, говоря ему: «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном».

Существуют другие способы гипнотизации. В ряде приемов влияние оказывается одновременно на несколько анализаторов. Внушение, сопровождающее воздействие на анализаторы, осуществляют в формулировках ощущений, которые испытывает засыпающий человек (Рожнов В. Е., 1985): «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я вам буду говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабляются мышцы рук, ног, всего тела. Расслабляются мышцы лица, мышцы шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать. Сейчас я начну считать, и по мере того как я буду проводить этот счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать все больше и больше, все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру 10 – вы заснете». Примерно такие фразы врач повторяет по нескольку раз спокойным, ровным голосом, часто подкрепляя их прямым внушением: «Спать! Спать!» Говорить лучше негромко, спокойно, но в то же время уверенно, короткими, понятными фразами. Состояние гипноза может достигаться и одним словесным воздействием (вербальный метод).

Длительность сеанса гипноза определяется лечебными задачами. Перед выведением из гипнотического состояния загипнотизированного предупреждают об этом, например, следующим образом: «Через полминуты я выведу вас из гипнотического сна. Сейчас я сосчитаю до трех. На цифру 3 вы проснетесь. Раз – освобождаются от сковывающего действия руки, два – освобождаются ноги и все тело, три – вы проснулись, откройте глаза! Настроение и самочувствие хорошее. Вы хорошо отдохнули. Вам приятно и спокойно». При дегипнотизации следует помнить, что быстрое пробуждение может повлечь за собой жалобы на общую слабость, недомогание, сердцебиение, головную боль и др.

Различные авторы предлагают разное деление гипноза на стадии; одни выделяют три стадии, другие – 4, 6, 9 или 12. В практической работе можно ориентироваться на предложенные А. Forel в 1928 г. 3 стадии гипноза: сонливость, гипотаксию и сомнамбулизм:

• Первая стадия (сонливость) характеризуется легкой мышечной слабостью и дремотой. На ней гипнотизируемый еще может при некотором усилии противостоять внушению, открыть глаза.

• Вторая стадия (гипотаксия) отличается глубокой мышечной слабостью, и пациент уже не может произвольно открыть глаза. На этой стадии у гипнотизируемого можно вызвать внушенную каталепсию (восковидную гибкость мышц), которая иногда возникает и спонтанно.

• Третья стадия (сомнамбулизм) характеризуется амнезией и открывает возможность к осуществлению не только гипнотических, но и постгипнотических внушений. Сомнамбулизм может возникать, минуя первые две стадии.

Осложнения, встречающиеся при гипнотизации, – потеря раппорта, истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и другие. Все эти явления при спокойном поведении врача, понимании характера заболевания и знании техники гипноза не приводят к сколько-либо серьезным последствиям.

В 80-е гг. XX в. в мировой психотерапевтической практике широкое признание получил новый подход, создателем которого явился американский психотерапевт M. Н. Erickson (1901–1980). Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как А. Weitzenhoffer, J. Haley, E. L. Rossi, J. К. Zeig и др., считают его отцом современного клинического гипноза. Эриксоновскому подходу присуще расширенное понимание гипнотического состояния, рассматриваемого как разновидность измененного, или трансового, состояния сознания, когда Я пациента начинает проявляться автоматически, т. е. без участия сознания. Для достижения этого психотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому в основу терапевтического транса ложатся стереотипы самопроявления пациента. Техника эриксоновского гипноза требует не стандартизованных воздействий, а приспособления врача к поведению пациента и затем руководства им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда врач подстраивается к пациенту, позволяя тем самым обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу.

Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения по M. Н. Erickson состоит из следующих стадий:

• фиксация внимания;

• депотенциализация установок сознания;

• бессознательный поиск;

• гипнотический отклик.

В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать сосредоточение пациента с помощью:

• рассказов, которые его интересуют, мотивируют, увлекают;

• стандартной фиксации взгляда;

• пантомимы и невербального общения в целом;

• воображения или визуализации;

• левитации руки;

• релаксации и других способов.

Депотенциализация установок сознания осуществляется, когда удается зафиксировать внимание и его фокус автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются:

• удивление;

• отвлечение внимания;

• диссоциация;

• когнитивная перегрузка;

• замешательство и другие способы.

В качестве примера реализации данного подхода можно взять метод замешательства, вызываемого посредством прерывания какого-либо стереотипа. Одной из такого рода техник, разработанных M. Н. Erickson, является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть ее в неожиданности, которая разрывает обычный ход событий. Таково описание M. Н. Erickson одного из своих «пантомимических наведений», когда надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации пациентке M. Н. Erickson подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она – ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская ее руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская ее из своей руки понемногу и слегка нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это – неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он ее уберет и до какой части ее руки дотронется в последний раз.

Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на нее, а сквозь ее глаза куда-то вдаль. Ее зрачки медленно расширились, и тогда M. Н. Erickson мягко отпустил ее руку совсем, оставив ее висеть в положении каталепсии.

В рамках недирективного подхода к наведению гипнотического транса используются такие приемы косвенного внушения, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, составные внушения и многие другие. Психологическая импликация – это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс»; «Разумеется, ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, т. е. какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс вы хотели бы испытать – легкий, средний или глубокий?». Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?». Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой – на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мой голос, а ваше подсознание может чувствовать комфорт…», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать вас в транс». Что касается терапевтической стороны использования транса, то, согласно M. Н. Erickson, все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, осуществляющегося во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. При этом гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к имеющемуся у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам M. Н. Erickson называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям.

Одной из важных гипнотерапевтических техник, разработанных M. Н. Erickson, является проекция в воображаемое успешное будущее с последующим анализом реакций и переживаний пациента, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. В рамках эриксоновского подхода активно используется также возможность гипнотического погружения в прошлые события. Такое воображаемое перемещение позволяет пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивно, чем это имело место в действительности. При этом защита пациента от боли воспоминания осуществляется с помощью либо диссоциативной отстраненности, либо амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного – одна из гипнотических стратегий, часто использовавшихся M. Н. Erickson. Она позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Специфичным для недирективной гипнотерапиии является метод «рассеяния», или встроенных внушений. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, установление небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента – все это усиливает эффективность рассеянных внушений. Важно отметить, что, по мнению M. Н. Erickson, гипнотическое и лечебное воздействие осуществлять гораздо легче, если самому погружаться в внешне ориентированный транс, когда все внимание поглощено пациентом.

В работе ВОП целесообразно ориентироваться на такие техники, которые применимы в большинстве случаев, т. е. сравнительно универсальны. Это относится и к гипнотерапии. Использование директивного гипноза ограничено тем, что высокая степень гипнабельности встречается не так уж часто, а использование приемов, разработанных M. Н. Erickson, – необходимостью соответствующих навыков у специалиста.

Методика, предлагаемая ниже (по С. П. Семенову), сочетает возможности директивного и косвенного внушения на всем протяжении сеанса. Перед сеансом пациенту разъясняется, что суть его – внушение в состоянии глубокой релаксации и транса, которые способствуют более эффективному восприятию лечебных формул. При этом целесообразно здесь же, по ходу разъяснения, осуществить превентивную косвенную суггестию, например, следующим образом: «Когда Вы достигнете состояния глубокой расслабленности, а затем транса, я произнесу лечебные формулы. Они войдут в тем глубже, чем глубже будет расслабленность, транс. Влияя из глубины памяти, эти формулы направят организм к оздоровлению… От сеанса к сеансу лечебный эффект усиливается… поэтому после каждого из них Вы сможете обнаруживать новые успехи…». Сама гипнотизация проводится в виде внушения постепенной релаксации с увеличивающейся отрешенностью от всего, кроме суггестора. Для формирования устойчивого раппорта, осуществляя гипнотическую индукцию, следует чередовать вопросительные и утвердительные предложения. При этом первые являются формой непрямого внушения, а вторые – прямого. Характер психологического контакта с гипнотизируемым должен быть таким, чтобы оставалась возможность, не нарушая процесса релаксации, взять пациента за руку и оценить стадию (на первой стадии рука лежит «как плеть»; на второй наблюдается «восковидная гибкость»). Лечебное внушение осуществляется на глубине транса. Оно может быть как директивным, так и недирективным. Сокращенный сценарий гипнотизации представлен ниже.

Индукция

• Устраивайтесь поудобнее, устраивайтесь так, чтобы была возможность глубоко расслабиться.

• Все тело расположено без неудобств, без напряжений.

• Прочувствуйте оставшиеся неудобства, напряжения в теле и устраните их полностью.

• Руки лежат удобно, без напряжений?

• Как плети, должны быть брошены… безвольно.

• Приятная уравновешенность, покой… Одновременно в обеих руках?

• Приятная уравновешенность, покой.

• Теперь, одновременно с руками, ноги в поле внимания – такие же.

• Без неудобств, без напряжений ноги лежат?

• Как плети, безвольно должны быть брошены… безвольно… Приятная уравновешенность, покой одновременно в руках, в ногах.

• Всё так?

• Все тело приятно обмякло, расслаблено… Приятно расслабляющая тяжесть в руках, в ногах… Их вес воспринимается как тяжесть… Веки тоже приятно тяжелые… Глаза приятно закрыть… Закрыв глаза, предайтесь чувству расслабленности, чувству умиротворенности, чувству покоя.

• Позвольте себе все глубже и глубже погружаться в это удобное и отстраненное состояние.

• Приятна расслабляющая тяжесть, покой.

• Покоем все тело залито… покой в душе… вокруг – безбрежный океан покоя.

• Он начинает как бы размывать границы тела, контуры его… А тело как бы растворяется и тает… тает… тает в безбрежном океане покоя.

• Покой… Остался только покой и мой голос.

• Всё так?

Если динамика сеанса указывает на возможность углубления гипноидного состояния, можно переходить к следующей фазе гипнотизации. Если же индукция очевидно недостаточна, можно осуществить лечебное внушение, дополнив его внушением возможности более глубокого транса в ходе следующих сеансов. После завершения сеанса надо внимательно исследовать причины, из-за которых глубокий транс оказался недостижим.

Погружение

• Теперь представьте себя стоящим на террасе, от которой 10 ступеней спускаются на цветущий луг… По ним можно сойти туда – глубоко в транс, оставив позади обычную реальность…

• Почувствуйте, как солнце согревает вас своими лучами, как теплый ветерок овевает вас, принося аромат цветов…

• Сейчас я буду медленно считать, а вы на каждый счет будете спускаться на одну ступеньку – все глубже и глубже в транс… все дальше и дальше от повседневной реальности.

• Вот первая ступень: раз…

• Хорошо…

• Вторая ступень: два…

• Три… Ближе цветущий луг… Глубже транс…

• Четыре… пять…Приятный аромат цветов…Тепло солнца…

• Шесть… семь… восемь… Глубокая отрешенность, глубокий транс…

• Девять… десять… Вы на цветущем лугу, в глубоком трансе…

• Покой, расслабленность, умиротворенность… Наслаждайтесь красотой луга…

• Все хорошо…

Лечебные суггестии. Лечебные внушения (здесь они не приводятся) вне зависимости от их конкретного содержания целесообразно ассоциировать с используемыми образами (в данном сценарии – с образами цветущего луга). Целесообразно также использовать формулы превентивной суггестии:

• Здесь, на цветущем лугу, мои слова надежно ложатся в память… Влияя из глубины, они направят ваш организм к оздоровлению…

• От сеанса к сеансу лечебный эффект усиливается… поэтому после каждого из них вы сможете обнаруживать новые успехи…

Дегипнотизация. Дегипнотизация не предполагает полной симметрии гипнотизации, поэтому может осуществляться разными способами. В данной методике она может иметь, например, следующий вид:

• Теперь нам следует вернуться из транса к обычной реальности, но так, чтобы весь положительный опыт остался при вас.

• Для этого сосредоточьтесь на восприятии своего тела.

• Прочувствуйте внимательно все его.

• Слегка пошевелите пальцами рук.

• Теперь – и ног тоже.

• Почувствуйте, как мышцы всего тела постепенно набирают хороший тонус бодрствования.

• С ним вместе приходит чувство свежести и отдыха.

• Ясность в голове.

• Ясность, свежесть, чувство отдыха.

• Глаза открыты.

• Приятные чувства свежести и отдыха.

Осуществляя дегипнотизацию, не следует торопиться.

Возрастные аспекты психотерапии

В современной психотерапии используется термин «детская психотерапия» и «подростковая психотерапия». Более устоявшимся термином является «детская психотерапия», в качестве собирательного понятия включающая различные психотерапевтические подходы и методы. Эти подходы и методы применяют для лечения детей и подростков с психическими, пограничными, психосоматическими заболеваниями, а также специфическими для детского возраста нарушениями развития. Они направлены и воздействуют на формирующуюся личность и ее окружение. Под подростковой психотерапией понимают специальные требования, особенности и приемы проведения психотерапии с подростками, учитывающие специфические изменения личности в подростковом возрасте и определяющиеся его протеканием.

Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости – с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, их достижение и контроль за эффективностью лечения (Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.

По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда S. Freud опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детскую психотерапию была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отличие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детская психотерапия имела свою специфику.

Уже с 1919 г. М. Klein (1955) стала использовать игровые приемы как средство психотерапевтической работы с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.

В 30-е гг. ХХ в. D. Levy (1938) были предложены методы, направленные на отреагирование, – структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии – терапия построения отношений D. Taft (1933) и F. Allen (1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы О. Rank (1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах гуманистической психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия W. Axline (1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.

С середины 50-х гг. ХХ в. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Freud. Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у M. Klein, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа – активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.

Упомянутым выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, в ней выделяются две принципиальные ориентации: работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).

Отсутствие у детей вербальных и понятийных навыков не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Большое значение здесь имеет применение игровых приемов. Игровая психотерапия и ее элементы в большей или меньшей степени используются психотерапевтами различных направлений. Дети не могут свободно описывать свои чувства, но они способны выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты в детской игре. Изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром и положить игру в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей.

Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов:

1) ситуативные проблемы;

2) проблемы в семейной системе;

3) когнитивные и поведенческие проблемы;

4) эмоциональные нарушения;

5) нарушения развития и личностные расстройства;

6) биологические отклонения.

Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.

В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером, а также московскими психотерапевтами М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка. Выделяют 5 этапов:

1) период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений – 2,5–4 года;

2) период застенчивости – 4–7 лет;

3) период адаптации в массовой школе – 7–8 лет;

4) период адаптации личности в коллективе – 9–11 лет;

5) подростковый период – 11–20 лет.

Кроме того, различают 4 возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования:

1) сомато-вегетативный – 0–3 года;

2) психомоторный – 4–7 лет;

3) аффективный – 5–10 лет;

4) эмоционально-идеаторный – 11–17 лет.

Отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детскую психотерапию. Ведущая тенденция в психотерапии детей – переход от симптомоцентрированных к личностноцентированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эйдемиллер Э. Г., 1988).

Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка. Объем психотерапевтического воздействия расширяется и включает семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение, психотерапию. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача – эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).

Психотерапия в периоде адаптации к массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.

Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.

Психотерапия подростков имеет свою специфику. Это обусловлено специфическими процессами личностной динамики подросткового возраста, в которых большое значение начинают приобретать процессы взросления, выражающиеся в постепенном отделении от родительской семьи и поиске своего места во внешнем мире, моделью которого является подростковая группа. Вот почему в подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии, при которых ведущими формами становятся семейная и групповая терапия в их интеракционной и структурной моделях, а индивидуальная психотерапия затрагивает темы, отражающие интимные страдания пациентов. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).

Цель психотерапии – создание подросткам условий для тренировки механизмов совладания, повзросления, разрешения внутри– и межличностных конфликтов. Психотерапия у подростков представляет значительную трудность в связи со сложностью контакта между пациентом и психотерапевтом, который часто воспринимается подростками как представитель «взрослого мира», стремящегося «поучать» и отстаивающего интересы взрослых членов семьи.

Считается общепринятым фактом, что подростки зависят от своих семей. Среди этиопатогенетических факторов пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков дисфункция семейной системы занимает одно из первых мест. Такие связанные с семьей факторы, как злоупотребление алкоголем или наркотиками, дефекты воспитания, нарушение коммуникативного стиля, хронический супружеский конфликт, увеличивают риск возникновения пограничных психических и психосоматических расстройств у подростков. Поэтому без вовлечения семьи в лечение и реабилитацию даже после удачно проведенного лечения подросток опять возвращается в прежнюю «патологическую» семейную систему.

Среди наиболее частых подходов применяется структурная семейная психотерапия, функциональная семейная психотерапия, стратегическая семейная психотерапия. В России чаще используется системная семейная психотерапия в модификации отечественных авторов Э. Г. Эйдемиллера, С. А. Кулакова и др.