Текст книги "Клиническая психотерапия в общей врачебной практике"

Самомониторинг

Суть этой техники сводится к наблюдению заранее выделенных стереотипов собственного поведения, от которых человек хотел бы избавиться или которые следовало бы заменить на более адекватные. Сам по себе этот навык приносит непосредственный лечебный эффект лишь в тех случаях, когда болезненный/болезнетворный стереотип является поверхностным образованием, никак не укорененным в истории или в личности пациента. Во всех остальных случаях самомониторинг – облигатный компонент лечения с помощью других техник самоконтроля.

Контроль стимула

Имеется в виду контроль обстоятельств, условий обнаружения поведения-мишени. Они могут быть представлены в виде трех следующих групп: обстоятельства, запускающие поведение в силу их однозначного соответствия ему; обстоятельства, способствующие усилению поведения; обстоятельства, усиливающие эмоциональный эффект данного поведения. Поскольку связь между стимулом и реакцией на него (стереотипом) зачастую является довольно жесткой, одним из реальных путей к торможению нежелательного стереотипа может быть физическое избегание стимула. Врач обнаруживает для пациента связь, указывает возможности избегания стимула, а пациент обучается контролировать ситуацию и следовать избранной стратегии избегания. Так, например, при злоупотреблении алкоголем риск глубокого опьянения значительно выше, если человек пользуется крепкими спиртными напитками. Такому пациенту, алкоголизирующемуся в домашних условиях, можно рекомендовать не держать их у себя дома. Можно рекомендовать также поручить контроль за соблюдением данного условия кому-либо из членов семьи. Контроль стимула открывает еще одну возможность: научившись различать стимул, человек может связать с ним какой-нибудь новый навык, препятствующий реализации болезненного стереотипа. Так, например, при склонности к перееданию в условиях стресса можно рекомендовать пациенту выработать привычку при тех же условиях, во-первых, заниматься релаксацией, используя специальные фонограммы, во-вторых, всегда иметь под рукой бескалорийные/низкокалорийные суррогатные продукты (конфеты на основе сахарозаменителей, напитки с сахарозаменителями). К категории предшествующих условий относятся не только условия внешней реальности, но также внутренние установки, когниции. В таком случае предполагается сначала их идентификация, а после – переформирование по правилам когнитивно-поведенческой психотерапии.

Самоподкрепление

Назначению этой техники целесообразно предпослать рассказ об опытах И. П. Павлова и B. Skinner по выработке условных рефлексов у животных, сопровождая его утверждениями о том, что у человека условные рефлексы вырабатываются намного легче. Суть техники сводится к тому, чтобы пациент сам определил себе что-то в качестве поощрения, подкрепления и использовал их только по назначению. В качестве подкрепления могут выступать самые разные факторы: от простой самопохвалы до средств и действий, доставляющих удовольствие. Наиболее существенными условиями эффективности этой техники являются следующие: реалистичность цели (нельзя ставить цель, которой не достичь и потому не получить подкрепления); адекватность использования подкрепления (оно допустимо только после полноценной реализации адаптивного поведения); своевременность подкрепления (нельзя откладывать поощрение себя «на потом»); актуальность подкрепления (в качестве его может выступать лишь то, что действительно желаемо и приятно). Аверсивное подкрепление в практике ВОП представляется неуместным.

Остановка мыслей

Эта техника была описана J. Bein в 1928 году. Она предназначена для прекращения негативных мыслей, а также для остановки нежелательных визуальных представлений, воспоминаний. Техника реализуется в два этапа: на первом этапе задача заключается в устранении негативной мысли, на втором – в заполнении образовавшегося ментального пробела адаптивной мыслью, несовместимой с имевшейся ранее. Работа начинается с составления списка мыслей и образов, подлежащих остановке. Затем врач предлагает больному сосредоточиться на одной из мыслей-мишеней, заранее условившись с ним, что, когда мысль будет представлена в сознании наиболее четко, он невербально (движением руки, пальца) даст знать об этом врачу. В момент появления условного знака врач громко произносит: «Стоп!» Обычно пациент сообщает, что мысль исчезла. В таком виде процедуру повторяют несколько раз, после чего пациенту предлагается произносить «Стоп!» самостоятельно: сначала громко вслух, а потом энергично про себя. Когда результат достигнут, т. е. негативная мысль больше не появляется, переходят к следующему этапу. На втором этапе врач побуждает пациента сформулировать и проговаривать мысль, альтернативную имевшейся ранее. Если актуализация негативных мыслей была связана с некой проблемной ситуацией, альтернативная мысль должна быть сформулирована сначала в спокойном состоянии, а после – в воображаемой ситуации, приближенной к проблемной.

Рациональная психотерапия

У рациональной психотерапии много общего с описанными выше когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией. Впервые наиболее подробно и системно рациональная психотерапия изложена швейцарским невропатологом P. Dubois в книге «Психоневрозы и их психическое лечение» (1912). Возникнув как альтернатива терапии внушением, этот метод опирался прежде всего на разум, мышление пациента (лат. ratio – разум, рассудок).

Особенностью первого этапа развития рациональной психотерапии было подробное описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях, использование достижений как формальной, так и диалектической логики с целью коррекции неправильных суждений больных с невротическими расстройствами.

Основными формами и, в известном смысле, этапами рациональной психотерапии являются (Минутко В. Л., 2006):

1. Объяснение и разъяснение. Они включают истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во «внутреннюю картину болезни». В результате реализации этого этапа достигается ясность относительно природы болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая возможности более активного контроля над болезнью самим пациентом.

2. Убеждение. Коррекция не только познавательного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующих переходу к изменению отношения личности больного, послуживших источником невротического срыва.

3. Переориентация. Достижение более стабильных перемен в системе отношений больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанных с изменениями в системе его ценностей, выводящих за пределы болезни.

4. Психогогика. Переориентация более широкого плана, создающая положительные перспективы для пациента вне болезни. Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного, его возможностей, последовательной работы с ним.

Являясь по своей природе интегративным методом, рациональная психотерапия в качестве метода клинической психотерапии ориентирована на основные категории болезни: нозологию, синдромы и симптомы, общую терапию и прогноз, профилактику, в особенности вторичную и третичную, и др.

Метод рациональной психотерапии, если и не в клиническом его выражении, то в отдельных плоскостях, широко используется врачами разных специальностей, в том числе ВОП, выполняя важную функцию психотерапевтического опосредования и потенцирования самых различных лечебных воздействий.

Определение основных понятий

Суггестия (лат. suggestio – внушение) – подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывается воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основным средством суггестии является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние. Внушение может быть прямым, директивным (лат. directus – прямой), и косвенным, недирективным (лат. indirectus – непрямой, косвенный), когда необходимая информация подается пациенту в контексте лечебной коммуникации незаметным для него образом.

В медицинской практике чаще всего используются приемы суггестии в бодрствующем состоянии и в состоянии гипноза. Суггестия в состоянии бодрствования в какой-то степени присутствует в каждой беседе врача с больным, но может проводиться и в виде особой психотерапевтической процедуры. В таком случае пациенту должны быть даны разъяснения о природе внушения и ожидаемого результата.

Степень внушаемости определяется в основном особенностями личности пациента, но она зависит и от характера установившегося контакта с врачом: чем более психологически конгруэнтны их отношения, тем выше доверие к врачу, тем действеннее внушение. Суггестия, осуществляемая в состоянии гипноза, как правило, более эффективна, хотя это отнюдь не всегда так. В работе ВОП специальные сеансы гипносуггестивной психотерапии целесообразны только в тех случаях, когда внушаемость стоит усиливать за счет гипноза.

Гипнабельность. Этим термином обозначается индивидуальная способность человека, подвергаясь гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины. Гипнабельность является частной формой внушаемости. Определение гипнабельности с помощью специальных приемов (ниже некоторые из них описаны отдельно предшествует гипносуггестивной психотерапии).

Гипноз (греч. hypnos – сон) – состояние суженного сознания, которое наступает у человека в результате его взаимодействия с гипнотизером. В последние годы для обозначения гипнотического состояния ряд авторов использует словосочетание «гипнотический транс». В новое время история гипноза, зафиксированная в документах, начинается с венского врача F. Mesmer, выдвинувшего в 1779 г. свою теорию животного магнетизма. А термин «гипноз» впервые был применен в 1843 г. шотландским врачом J. Braid, который, отвергая господствовавшую тогда теорию F. Mesmer, предложил объяснять соответствующее явление суггестией.

Гипносуггестивная психотерапия. Ввиду того что явления суггестии и гипноза тесно переплетаются, психотерапию, основанную на использовании гипноза, называют «гипносуггестивной» (К. И. Платонов, П. И. Буль). Однако в практическом обиходе чаще используют одно слово – «гипнотерапия».

Раппорт (от франц. rapport – связь, сообщение) – словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии. Раппорт с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным), когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт. При изолированном раппорте у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушением состояние изолированного раппорта может быть распространено на другое лицо (явление передачи раппорта).

Сомнамбулизм (от лат. somnus – сон, ambulo – ходить) – снохождение (лунатизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна или гипноза. В гипнотерапии сомнамбулической называют наиболее глубокую степень гипнотического состояния. Сомнамбулическая стадия гипноза характеризуется, как правило, амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. ниже «постгипнотическая суггестия»). Она вызывается примерно у 10 % всех гипнотизируемых. С помощью гипнотических внушений в этой стадии можно добиться от гипнотизируемого выполнения различных действий в соответствии с внушенной ситуацией, способности отвечать на вопросы, потери чувствительности к болевым раздражителям, выключения функции любого анализатора (внушить глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).

Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный сомнамбулизм. Он развивается преимущественно у истерических лиц и проявляется потерей раппорта гипнотизирующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.

Постгипнотическая суггестия – внушение, вынуждающее гипнотизируемого выполнить то или иное действие спустя заданное время после гипнотизации. Многие известные гипнотерапевты: Н. Bernheim, А. Forel, Р. Janet и др. – считали, что такую суггестию можно реализовать на протяжении длительного времени – до 1 года. Наиболее легко выполнимыми видами постгипнотической суггестии являются постгипнотический сон и постгипнотическая амнезия. Можно осуществлять различные по содержанию постгипнотические суггестии, но следует избегать внушений слишком сложного или нереального характера. Постгипнотическая суггестия обычно содержится в гипнотерапии, в частности при внушении более быстрого и глубокого погружения в транс на последующих сеансах, а также при лечебных внушениях об улучшении состояния после сеанса.

Исторические и теоретические предпосылки гипноза и гипнотерапии

История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К. И. Платонова (1962), П. И. Буля (1974), В. Е. Рожнова (1985), L. Chertok (1992) и многих других авторов. Научная гипнология берет начало с середины XIX в., хотя практическое использование гипноза имеет многовековую историю. Книга J. Braid, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. С конца 70-х гг. XIX в. французский невропатолог J. Charcot начал изучать гипноз на больных, страдающих истерией. Сальпетриерская школа J. Charcot занималась клиническим применением гипноза, а также изучением его стадий. В этом с ней соперничала Нансийская школа, главой которой был Н. Bernheim, считавший, в отличие от J. Charcot, что стадии гипноза обусловлены внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не патологической природой самого гипноза. Существенный вклад в науку о гипнозе внесли и многие другие зарубежные ученые: R. Krafft-Ebing, А. Forel и др. В нашей стране теоретические и практические аспекты применения гипноза в лечебных целях изучали А. А. Токарский (1859–1901), В. М. Бехтерев (1857–1927), И. П. Павлов (1849–1936), их многочисленные ученики и последователи.

Теоретическая разработка механизмов гипноза связана прежде всего с именами И. П. Павлова и S. Freud. И. П. Павлов и его ученики считали, что физиологической основой гипнотического состояния является процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга. По И. П. Павлову, гипноз – это частичный сон, состояние, переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. Необходимо, однако, отметить, что представление о гипнозе как частичном сне при нейрофизиологических (в том числе ЭЭГ) исследованиях не подтвердилось.

В психоаналитических теориях гипноза внимание первоначально акцентировалось на удовлетворении инстинктивных желаний человека. С этой точки зрения гипнотическое состояние представляется особым видом переноса. К настоящему времени разрыв, разделявший физиологов, психоаналитиков и психологов-экспериментаторов в понимании природы гипноза, начинает уменьшаться, наблюдаются попытки формирования интегративных психофизиологических взглядов на его сущность (Рожнов В. Е., 1985; Тукаев Р. Д., 1999; Chertok L., 1992, и др.).

Показания и противопоказания к гипнотерапии

Широкое распространение этого метода отражает его лечебную эффективность при различных заболеваниях. Опытные специалисты применяют гипнотерапию при заболеваниях нервной системы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах и при кожных заболеваниях. Лимитирует использование гипнотерапии низкая степень гипнабельности пациента. Абсолютными противопоказаниями к применению гипносуггестии являются бредовые формы психозов и гипноманические установки истерических личностей. Перед началом гипнотерапии необходимо провести беседу для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. Здесь же надо разъяснить значение используемых терминов (гипноз, транс).

После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно не превышает 30 мин. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии. Частота сеансов – от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько недель или месяцев. Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой пациентов.

Отрицательные последствия гипнотерапии

Согласно широко распространенному мнению, гипнотерапия – метод практически безвредный. И действительно, в исполнении опытного специалиста отрицательные последствия встречаются крайне редко. Однако некоторые из них связаны не столько с мастерством врача, сколько с особенностями психофизиологического склада пациента, так что о них надо знать.

Постгипнотическое возбуждение. После выхода из гипнотического состояния возможны повышение эмоционального фона и чрезмерная речевая активность. Это особенно характерно для лиц с различными функциональными и органическими нарушениями (речи, слуха), осложненными вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Синдром отмены. Он заключается в том, что после прекращения гипнотерапии у больного появляются различные психоэмоциональные и соматические нарушения. В формировании и тяжести таких нарушений большую роль играют личностные особенности больных.

Гипномания. У лиц, подверженных этому, на фоне улучшения общего состояния в ходе гипнотерапии, во-первых, возрастает чувствительность к гетерогенным внушениям; во-вторых, гипнотизация становится все более «желаемой». Прекращение сеансов вызывает ухудшение психического состояния пациента и характеризуется психологическим дискомфортом. После завершения курса, несмотря на отсутствие соответствующих постгипнотических внушений, у пациента часто повторяются ощущения, имевшие место во время сеансов. В зависимости от тяжести протекания и формы проявления выделяют три степени гипномании.

Первая степень. Она характеризуется сонливостью, дремотой в течение суток после сеанса. Это состояние усиливается при появлении гипнотизирующего, во время беседы с ним, но на данной стадии гипномании это наблюдается только по отношению к одному врачу. Критика сохранена, амнезия отсутствует.

Вторая степень. Во время сеанса больной находится в глубоком гипнотическом состоянии и для дегипнотизации необходимо индивидуальное внушение. После пробуждения заторможен, сонлив, порог слухозрительных, кожно-вибрационных и других раздражителей повышен. После сеанса такие пациенты спят крепким сном от нескольких часов до одних суток. У них отсутствует критическое отношение к себе, своему поведению, они хотят снова испытать «гипнотическое» состояние. Напоминание или предупреждение об окончании курса лечения может вызвать отрицательную реакцию (слезы, ухудшение общего самочувствия).

Третья степень – явление крайне редкое, но знать о его возможности надо. После сеанса больные без внушения вновь погружаются в гипнотическое состояние на многие часы, а то и на несколько суток. При этом как во время затяжного гипнотического состояния, так и после выхода из него наблюдаются различные вегетативные расстройства. У больных со второй и третьей степенью гипномании может наблюдаться фракционный сон, когда они сами просыпаются, просят есть, пить, ходят в туалет, а через некоторое время снова погружаются в сон без гипнотизации. Главное в подобных ситуациях – своевременно предотвратить возможные осложнения. Такие больные должны находиться под наблюдением специалистов до тех пор, пока полностью не выйдут из гипнотического состояния.

Гипнозофилия. Зачастую после успешного лечения у авторитетного врача больные годами стремятся поддерживать с ним связь, направляют к нему своих знакомых, родных. В ряде случаев они безосновательно и с ущербом для собственного здоровья отказываются от других видов терапии, так как настроены исключительно на гипноз.

Сексуализация отношения к врачу. Одно из частых отрицательных последствий гипнотерапии заключается в возникновении влечения к врачу как к лицу противоположного пола. Оно может проявляться в различных формах. Одни больные не таят своих чувств и ищут возможные способы сближения, другие, наоборот, скрывают свои чувства, в результате чего у них ухудшается состояние, нарушается сон. Это может быть следствием переносных реакций, а также неосознанным стремлением привлечь внимание врача. Некоторые больные с истерическим типом характера, добивающиеся к себе особого внимания со стороны врача, не достигнув цели, создают вокруг него нежелательную атмосферу компрометирующих его разговоров, сплетен (например, о сексуальных отношениях с ним).

Общее представление о гипнотизации

Планируя лечение методом гипнотерапии, целесообразно заранее определить меру общей внушаемости пациента. Для этого используют приемы, множество которых описано в различных руководствах по гипнотерапии. К таким приемам относятся, например, прием с падением назад или вперед (когда врач внушает появление силы, нарушающей равновесие); прием сцепленных пальцев рук (когда врач внушает невозможность разомкнуть сцепленные и поднятые над головой руки); определение внушенных запахов (когда врач предлагает определить по запаху различие между несколькими одинаковыми объектами, которые якобы имеют следы различных ароматических средств). Существуют также различные методы, позволяющие измерить подверженность гипнозу: стэнфордские шкалы и гарвардская классификационная шкала восприимчивости к гипнозу. Гипнотизация проводится в комфортных для пациента условиях, так чтобы он мог спокойно расслабиться. Должны быть заранее устранены все отвлекающие факторы, в том числе физиологические.