Текст книги "Клиническая психотерапия в общей врачебной практике"

В начале семейной психотерапии и при сборе семейного анамнеза обращается внимание на изучение семейной проблемы, как ее себе представляют члены семьи, рассматривая сложности подростка как семейную проблему.

По мере того как члены семьи будут отвечать на вопросы, разъяснение получат и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. Перед врачом раскроется система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, коммуникативная метафора симптома или поведения.

На рубеже веков границы между различными подходами семейной психотерапии стираются. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками с аддиктивным поведением. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении. Первым принципом лечения семьи служит разрушение родительского мифа о подростковых сложностях как этапе возрастного развития или влиянии микросоциального окружения и достижение по меньшей мере уровня контроля над подростком.

Можно выделить следующие общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия:

1. Определить расстройства как семейную проблему.

2. Выявить, какие факторы в семье поддерживают дезадаптивное поведение подростка.

3. Уменьшить резистентность семьи к лечению.

4. Восстановить влияние родителей на подростка, структуру семьи, семейную иерархию.

5. Прервать дисфункциональные картины поведения членов семьи.

6. Улучшить внутрисемейную коммуникацию и другие копинг-механизмы.

7. Подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений.

8. Разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом.

Групповая психотерапия решает следующие задачи:

• повышение самооценки; тренировка механизмов совладания (копинг-механизмов);

• увеличение чувства ответственности за свое поведение;

• поиск путей для семейной реадаптации;

• расширение временнóй перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;

• предотвращение десоциализации подростков.

Иными словами, цель групповой психотерапии – научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.

Целью индивидуальной психотерапии являются:

• повышение качества рефлексии подростка;

• принятие ответственности за возникновение и развитие расстройства;

• установление индивидуально-психологических факторов возникшего расстройства (дисфункциональные установки, интра– и интерпсихические конфликты, проблемы целеполагания и др.).

Чаще применяется когнитивно-поведенческая психотерапия и другие варианты краткосрочной психотерапии, позволяющей в том числе проработку материала, полученного в результате семейной и групповой психотерапии.

Психотерапия людей в старческом возрасте (геронтологическая психотерапия) представляет собой комплекс психотерапевтических подходов, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последние десятилетия от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба» (Lehr U., 1972, 1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.).

Особенностью психотерапевтических программ в геронтологии является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.

Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению H.-К. Rose (1987), подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются когнитивная и поведенческие формы, а также поддерживающая психотерапия пожилых. U. Ler отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей. С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперрантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.

Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова А. У., 1991) психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов – известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается в реакциях на болезнь, перемену обстановки, ожиданиях, связанных с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.).

Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся:

• создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом;

• выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате;

• повышение психической и социальной активности.

Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента и его возможностей.

К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность:

• визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений);

• акустические (музыкальные программы, самодеятельность);

• меры, направленные на оживление обоняния и вкуса.

Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.

Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В. М. Бехтерева (Тибилова А. У., 1991), показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Интересно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т. е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо– и социокорригирующим и активирующим) методам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов).

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются:

• привлечение их к социальному взаимодействию;

• повышение самооценки;

• усиление независимости;

• ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники:

• групповая дискуссия;

• музыкотерапия;

• хореотерапия;

• психогимнастика и др.

В то же время, как указывает H.-К. Rose, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут, лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.

Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно – у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежат переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности и помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и нередко материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда посредством семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях), или примирение с ситуацией (при деменции). Как показывают исследования, семейная адаптация больных с функциональными психозами, в семьях которых проводилась психокоррекционная работа, после выписки, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье (Данилов Ю. М., 1984).

Особое место в геронтологической практике психотерапевта занимают проблемы умирания, особенно у неизлечимых и умирающих больных. Клиническое состояние таких больных определяется не только психологическими реакциями на приближающуюся смерть, но и общим соматическим состоянием, а нередко и преимущественным пребыванием в постели. У таких больных меняются состояния сознания, и мир предстает перед ними с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство, давно забытые события. Переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Для помощи таким больным применяется психотерапия, основанная на использовании проявляющихся зрительных образов, по С. В. Bahnson (1986), присоединяясь к которым, психотерапевт может соприкоснуться с внутренним миром пациента, а также психотерапия умирающих, по А. В. Гнездилову (2001), в которой значительное место отводится контакту с пациентом в форме «психотерапии присутствием», а также использованию различных форм стимуляции, позволяющих осуществить активацию личности пациентов через зрительные образы, звуки и прикосновения.

В целом психотерапия больных с психическими расстройствами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией (Kielholz P., 1977; Кarasu T. В., 1982, и др.), имеет свою специфику. Факторы старения, способствующие так называемому кризису «второй половины» жизни (Kohler Ch., 1968), начинают играть роль после 40 лет и должны учитываться в психотерапии всех направлений.

Кризисная психотерапия

В современной клинической психологии и психотерапии кризис понимают как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними по отношению к его личности причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком, и в помощи лицам в кризисном состоянии участвует ВОП, к которому пациенты с такими состояниями нередко обращаются в первую очередь.

Психотерапевтическая помощь показана лицам не просто в кризисном состоянии, а в ситуации так называемого «патологического кризиса», сопровождающегося общим ухудшением состояния здоровья и зачастую обострением соматических заболеваний, присоединяющимся к уже имеющимся соматоформным расстройствам, формирующимся на фоне соматизированных (скрытых) депрессивных состояний и суицидальных тенденций (суицидальных мыслей и попыток). Такие пациенты предъявляют «адекватные» для первичной медицинской практики соматоформные жалобы, являющиеся замаскированными посланиями о ситуационных трудностях и неразрешенных конфликтах. Расшифровка истинного (кризисного) послания ВОП является важной в помощи таким пациентам.

Круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся:

• кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией;

• кризисные состояния, сопровождающиеся психогенной, в том числе невротической, реакцией;

• кризисные состояния, сопровождающиеся невротической депрессией;

• кризисные состояния, сопровождающиеся психопатической или патохарактерологической реакцией.

В 1960-е гг. кризисные состояния пополнились концепцией кризисов семьи и, далее, концепцией С. Т. Агаркова (2004) – кризисов супружеской пары, обусловленных супружеской дезадаптацией.

К кризисным состояниям могут быть отнесены и так называемые кризисы идентичности (Положий Б. С., 1991) – чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств (Александровский Ю. А., 1997).

Диагностика кризисных состояний в свете существующей практики учитывает современные классификации психических расстройств.

В МКБ-10 в качестве дезадаптивной реакции на отчетливо обнаруживаемый психосоциальный стресс выделяется диагностическая рубрика «Расстройство адаптации». Для нее характерны следующие критерии:

1. Наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса или стрессовому жизненному событию.

2. Индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стресса.

3. Наличие одного или нескольких симптомов: депрессивное настроение, тревога, беспокойство; чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней; некоторое снижение продуктивности в повседневных делах; склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

4. Доказанная временна́я связь между стрессором и возникшим расстройством – не более трех месяцев от начала действия стрессора.

По преобладающим психопатологическим признакам рассматриваются расстройства адаптации:

• с депрессией;

• с тревогой;

• со смешанными эмоциональными чертами;

• с нарушением поведения;

• с расстройством эмоций и поведения.

Диагностическая категория «Острая реакция на стресс» относится также к клиническому выражению переживаний стресса, несмотря на ее содержательную неопределенность. Для нее характерны признаки генерализованного тревожного расстройства, а также следующие симптомы:

• отход от ожидаемого социального взаимодействия;

• сужение внимания;

• очевидная дезориентировка;

• гнев или вербальная агрессия;

• отчаяние или безнадежность;

• неадекватная или бессмысленная гиперактивность;

• неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть.

Симптомы начинают редуцироваться при смягчении или устранении стресса – не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса – не менее чем 48 часов. Непосредственное психотерапевтическое вмешательство при острой реакции на стресс показано в основном в случаях ее легкой или средней степени выраженности.

Что касается посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), то оно развивается вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта, характер которых в принципе может вызвать дистресс почти у каждого человека.

Подчеркиваются две особенности ПТСР:

• отчетливо психогенная природа расстройства;

• безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта, тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия.

Одна из классификаций наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях:

• природные – климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами);

• вызванные человеком – несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары;

• биологические, химические и ядерные катастрофы;

• «умышленные» бедствия – террористические акты, мятежи, социальные явления, войны. Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии, изнасилования, потеря объекта особой значимости.

К диагностическим критериям ПТСР относятся:

• воздействие травмирующего события;

• повторные переживания травмирующего события;

• избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение;

• симптомы повышенного возбуждения;

• продолжительность расстройства более одного месяца;

• расстройство вызывает значимый дистресс или нарушения в различных сферах жизнедеятельности.

Клиническая картина ПТСР характеризуется более глубокими и полиморфными психопатологическими нарушениями и требует разработки активных терапевтических стратегий.

Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране проблема кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин «социально-психологическая дезадаптация») была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией, причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».

В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента:

• аффективный;

• когнитивный;

• поведенческий.

Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и отсутствие выхода из ситуации. Наиболее частыми проявлениями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. Отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.

Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или сил.

Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также часто высокую активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.

В целом, высокую суицидоопасность можно предположить на основании следующих критериев:

1) настойчивые или повторные мысли о самоубийстве (суицидальная идеация);

2) депрессивное настроение, часто с потерей аппетита, жизненной активности, проблемы со сном;

3) зависимость от наркотиков или алкоголя;

4) чувство изоляции, отверженности, которое может быть вызвано уходом из семьи и лишением систем поддержки;

5) ощущение безнадежности и беспомощности. В такой момент угроза суицида может быть первым сильным чувством;

6) неспособность общаться с другими людьми из-за чувства безысходности и мыслей о самоубийстве;

7) потенциальные суициденты считают, что лучше не станет «никогда». Их речь (и мысли) полна обобщений и фатальна: «жизнь ужасна», «всем все равно»;

8) они обладают «туннельным» видением, т. е. неспособностью увидеть то положительное, что могло бы быть адекватным для них: существует только один выход из сложившейся ситуации;

9) они амбивалентны – хотят умереть и в то же время, некоторым образом, хотят жить. Укрепление желания жить – цель суицидальной интервенции.

Эти психологические характеристики определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии. Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью – это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении его. Бо́льшая часть – женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами. Некоторые пациентки переживают необратимую утрату значимого объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращает на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.

При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии:

1) конструктивный – с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;

2) симптоматический – с установкой лишь на ликвидацию симптомов;

3) манипулятивный – с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;

4) демобилизующий – с отказом от психотерапии.

Принципы и задачи кризисной психотерапии имеют принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике неврозов и пограничных состояний, к которым относятся:

1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых, – с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах в руководстве их поведением;

2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;

3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности.

По своему характеру кризисная психотерапия близка к методам когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа:

1) кризисная поддержка;

2) кризисное вмешательство;

3) повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.

Индивидуальные психотерапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается.

Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени) для пациента, впервые обратившегося на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.