Текст книги "Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Книга 2 Приставочные и постприставочные процессы. Гирудиноз"

2.4. Тактика ведения пациента при приставочных процессах

До начала лечения пациента медицинскими пиявками рекомендуем познакомить его с основными принципами лечения пиявками, объяснить сопутствующие лечению особенности – умеренность болевых ощущений при приставках пиявок, связанных с инвазивностью метода, возможность длительного кровотечения после приставки и т. д.

Желательно после устных объяснений «Информированное согласие пациента на применение медицинских пиявок» в двух экземплярах: один – пациенту, второй – вложить в его документацию. Рекомендуемый нами текст был опубликован ранее [Сухов К.В., 2009 а, с. 54–5], его редактированный вариант смотрите в Приложении 1 к настоящему изданию.

Приставочная боль и приставочный синдром дополнительной коррекции не требуют.

При развитии аллергической реакции требуется немедленная приостановка сеанса приставки, принудительное снятие пиявок и назначение антиаллергических препаратов. Как правило, после снятия пиявок и приема 1–2 таблеток тавегила (Tab. Tavegil или Clemastine 1,0 mg), супрастина (Tab. Suprastin 25,0 mg) или кларитина (Tab. Claritine 10,0 mg) активность проявлений резко снижается, и в течение 1,5-2-х часов они полностью проходят. В случае дальнейшего ухудшения состояния пациента необходима срочная специализированная медицинская помощь.

Внимание!

Крайняя степень аллергической реакции – это развитие анафилактического шока и отека Квинке. Первичная медицинская помощь в этом случае должна соответствовать неотложным действиям при анафилактическом шоке, изложенном в Приказе № 520 от 02.10.1989 г. Главного управления здравоохранения г. Москвы: «Анафилактический шок (лечение). Немедленно внутримышечно или подкожно ввести адреналин в начальной дозе 0,5 мл 0,1 %-ного раствора. Целесообразно введение 0,3–0,5 мл раствора адреналина в место инъекции препарата, вызвавшего аллергическую реакцию. Затем можно вводить раствор адреналина внутривенно в дозе от 0,25 до 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Контролировать пульс, дыхание и артериальное давление. Желательно динамическое электрокардиографическое наблюдение.

По показаниям применяют искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов. При выраженном бронхоспазме можно дополнительно ввести внутривенно 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина, а подкожно 1 мл 5%-ного р-ра эфедрина. Для поддержания артериального давления применяют вазопрессоры: 1 мл 1%-ного р-ра мезатона внутримышечно, внутривенно капельно 200 мг (5 мл) дипамина (допмин) в 5 %-ном р-ре глюкозы. При возникновении сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 %-ного раствора строфантина в растворе глюкозы. <…> После купирования анафилактического шока больного немедленно госпитализировать в стационар».

Глава 3
Постприставочное кровотечение

После самостоятельного отпадения или принудительного снятия медицинской пиявки с места ее приставки всегда развивается кровотечение. Под кровотечением понимается любое излияние крови из сосудов [Зайчик Л.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 239].

Классификация кровотечения достаточна обширна: по происхождению – капиллярные, паренхиматозные, венозные, артериальные, внутренние, наружные и т. д. В свое время Р. Вирхов описал триаду, характеризующую механизм нарушения целостности кровеносного сосуда: per rhexin (путем разрыва сосудистой стенки), per diapedesin (путем диапедеза перепрыгивания, просачивания сквозь стенку сосуда), per diabrosin (путем разъедания стенки, например, литическими ферментами гноя). Мы не считаем необходимым в данной работе полностью освещать вопрос классификации кровотечения; если он интересен – рекомендуем полистать специализированную литературу по травматологии, хирургии, военно-полевой медицине и т. д.

3.1. Патогенез постприставочного кровотечения

Местом приложения медицинских пиявок являются кожные покровы тела человека и иногда слизистые оболочки (носовая и ротовая полость, область промежности и влагалище у женщин). Своим укусом пиявка повреждает покровы тела на глубину не более 1,5 мм – обычно, это уровень перфорации сосочкового слоя дермы и повреждения капиллярного русла.

Поэтому вытекающая из ранки, оставленной от укуса пиявки, жидкость представляет собой смесь из интерстициальной (межклеточной) жидкости и капиллярной крови в разных пропорциях. Именно поэтому при исследовании капли такой жидкости в темнопольном микроскопе можно увидеть картину, разительно отличающуюся от исследования обычной периферической крови.

Красный цвет этой смеси придает капиллярная кровь, которая собой представляет смешение артериальной и венозной крови. В зависимости от преобладания артериальной или венозной ее составляющей красный цвет имеет оттенки от темно-вишневого (почти черного) до алого, что имеет важное диагностическое значение.

Если оттенок истекающей жидкости алый или ярко-красный, то это указывает на преобладание артериальной составляющей, то есть в ткань приходит под давлением артериальная кровь – это признак хорошего тканевого кровообращения. Если оттенок истекающей жидкости темно-красный (иногда темно-вишневый, почти черный), то это признак преобладания венозной составляющей, то есть в ткани имеется венозный застой – что является неблагоприятным признаком в оценке тканевого кровообращения.

Таким образом, в обычных условиях из ранки от укуса пиявки мы получаем смешанное капиллярное кровотечение, истечение межклеточной и лимфатической жидкости. Сначала жидкость выделяется из ранки достаточно быстро – набегающими каплями, затем постепенно замедляет свой темп и переходит в медленное истечение, когда последующая капля медленно просачивается за предыдущей. На основании этого более логично будет называть явление выделяющейся из ранки от укуса пиявки жидкости постприставочным кровоистечением, или просто – кровоистечением.

Наш собственный опыт показывает, что нормальное постприставочное кровоистечение, особенно после первых сеансов приставки пиявок, может быть достаточно длительным – до 24–48 часов, что вполне согласуется и с литературными источниками [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103; Ibrahim А. с соавт., 2003; Alam S. с соавт., 2008; Mory R.N. с соавт., 2000]. В последующие сеансы приставок время кровоистечения укорачивается и, как правило, составляет 4-12 часов [Лукашев В.А., 1948; Ikizceli I. с соавт., 2005; Munro R. с соавт., 1989].

Время кровоистечения из ранок на первых сеансах гирудотерапии является хорошим диагностическим признаком. Если это время укорочено (2–4 часа), то это неблагоприятный признак, указывающий на повышенную вязкость и свертываемость периферической крови, что может соответствовать повышенному риску внутрисосудистого тромбообразования.

Внимание!

Мы рекомендуем всегда предупреждать пациента о возможном длительном кровоистечении при гирудотерапии. К сожалению, многие пациенты, ранее не имевшие дело с лечением пиявками, при виде кровоистечения из ранок, оставшихся после укусов пиявок, нередко приходят в ужас и всякими доступными средствами стараются его приостановить. Нередко дело доходит до вызовов «скорой неотложной помощи» или экстренной госпитализации, заканчивающейся наложением хирургических швов на кровоточащие ранки, как на это указывают некоторые авторы.

Приводим пример, описанный В. Кауа с соавт. (2011) как случай длительного венозного кровотечения после лечения пиявками, из опыта отделения хирургии крупного клинического и исследовательского госпиталя в Стамбуле (Турция).

25-летняя женщина обратилась в неотложное отделение по поводу 24-часового венозного кровотечения, не прекращающегося после сеанса лечения медицинскими пиявками. Женщина страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, и ей были приставлены несколько пиявок на кожные покровы левой голени сзади. Сеанс приставки продолжался около 3-4-х часов, после этого пациентке была наложена повязка на места укусов. Поскольку в течение 24 часов кровотечение не остановилось, то обеспокоенная женщина обратилась в хирургическое отделение, где ранки осмотрели, наложили давящую повязку и отправили пациентку домой. Спустя 4 часа пациентка вновь поступает в отделение с теми же жалобами – на кровотечение. Произведен повторный хирургический осмотр и наложены лигатуры на кровоточащие сосуды. Кровотечение остановлено, пациентка отправлена домой. Спустя 7 дней после проведенной операции произведен повторный осмотр пациентки: операционное поле чистое, признаков воспаления нет, ранки все зажили первичным натяжением.

В описанном случае видна явная недоработка специалиста по лечению пиявками.

Во-первых, по-видимому, пациентку не предупредили о возможности длительного кровоистечения – что были обязаны сделать.

Во-вторых, не контролировали состояние пациентки после сеанса приставки. Следует договориться о том, что пациент должен по телефону сообщать, остановилось или не остановилось у него кровоистечение, для этого обозначается конкретное время – через 12, 18 и 24 часа после приставки. Если в течение указанного времени остановки кровоистечения не происходит, то необходимо лечащему специалисту активно осмотреть пациента для определения дальнейшей тактики ведения.

В описанном случае хирурги доблестно справились с «опасным кровотечением» и еще раз показали «всему миру» опасность гирудотерапии, специалист по пиявкам проявил непрофессионализм и навсегда потерял своего пациента, а пациентка, мы думаем, больше повторно никогда не обратится к этому методу лечения, хотя именно ей он показан больше, чем кому-либо другому…

На самом деле необходимо было только объяснить пациентке о возможном кровотечении и совместно с ней контролировать это кровотечение, так как оно даже не вышло за обычные временные рамки.

3.2. Допустимый объем кровопотери и чрезмерное кровотечение

По вопросам объема кровопотери при лечении медицинскими пиявками мы разделяем точку зрения наших коллег из г. Курска: «В количественном отношении мы считаем физиологически допустимой «объемную кровопотерю» с одной точки – до 30 мл в течение суток. Примерно 10–15 мл (50 % крови) выделится в течение первого часа, в дальнейшем темп кровотечения замедляется и, несмотря на кажущееся обильное пропитывание салфеток, содержание форменных элементов крови в отделяемом прогрессивно уменьшается. Здесь необходимо пояснить, что допускаемые нами 30 мл «объемной кровопотери» не соответствуют истинной кровопотере: уже через 2 часа содержание форменных элементов в выделяющейся из ранки крови падает в 5 раз, а через 6 часов их количество в отделяемом из ранки уменьшается в 10 раз и более» [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103].

Мы предлагаем ввести понятие допустимого объема кровопотери у пациента при сеансе лечения пиявками: для этого необходимо сосчитать количество приставленных пиявок и умножить их на допустимый суточный объем кровопотери (30–40 мл). Например, приставлено шесть среднего размера пиявок, в этом случае планируемый суточный объем кровопотери составит 180 (6 шт. пиявок х 30 мл) – 240 (6 шт. пиявок х 40 мл) мл. Подобный допустимый объем кровопотери в результате одного сеанса гирудотерапии суммарно согласуется и с мнением наших коллег: «Суммарная кровопотеря в результате одного сеанса гирудотерапии, очевидно, не должна превышать 200–250 мл с учетом конституции пациента. Эти расчеты несколько ниже донорских норм, что создает запас прочности, уверенности в соблюдении принципа „не навреди“» [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 151].

Чрезмерное кровотечение – это кровотечение, по своему объему значительно (на 50 % и более) превосходящее допустимый суточный объем кровопотери у данного пациента.

Мы разделяем мнение большинства авторов, что чрезмерное кровотечение является осложнением [Каменев О.Ю., Барановский А.Ю., 2008, с. 137; Ольшевская Н., 2009, с. 23–4; Рзаев Н.М., Закирджаев Д.Д., 1979, с. 133; Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 156; Kumar N. с соавт., 2005; и др.] и, как правило, возникает в двух случаях.

Первый – когда у пациента не распознано какое-либо отклонение в системе свертывания крови – врожденное (например, гемофилия) или приобретенное (например, связанное с приемом антикоагулянтов).

Второй – это нарушение техники приставки – например, приставка произведена непосредственно над поверхностно лежащей веной. Как правило, чрезмерное кровотечение является венозным неконтролируемым кровотечением.

3.3. Представление о постприставочном кровотечении

Постприставочное кровотечение – это кровотечение, развивающееся непосредственно после снятия пиявок из ранки от укуса пиявки и различается по степени интенсивности – от подкравливания (капиллярное кровоистечения) до сильного профузного (венозное при перфорации стенки крупной вены) кровотечения. Постприставочное кровотечение может быть контролируемым и неконтролируемым.

Контролируемое кровотечение – искусственно поддерживаемое кровоистечение, или кровотечение для достижения максимального кровоизвлечения из данного участка тела.

Неконтролируемое кровотечение – как правило, возникает редко и является ошибкой или небрежностью специалиста – приставкой пиявок в области крупных сосудов или над истонченными кожными покровами.

Контролируемое постприставочное кровотечение, или кровоизвлечение – наиболее часто применяемая нами процедура для максимально возможного кровоизвлечения из места приставки пиявок. Для этого применяются различные методы и способы, усиливающие кровоистечение из ранок, образовавшихся от укусов пиявок. С целью увеличения объема и продолжительности кровоизвлечения наиболее широко применяются местное наложение влажных горячих компрессов и припарок, помещение кровоточащего участка в емкость с горячей водой (ванна, таз), обмывание теплой водой, постановка кровососных банок и др.

Широко применял контролируемое кровоизвлечение в своей практике Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), один из основателей русской терапевтической школы, первый директор медицинского факультета Московского университета (1812). Он назначал приставки медицинских пиявок в комплексном лечении холеры и писал: «Когда пиявки отвалятся, давать крови сочится несколько времени на теплые мокрые припарки, сделанные из салфеток или холстинных тряпок, намоченных в горячей, как рука терпит, воде и отжатых почти досуха…» [Мудров М.Я., 1831].

Выдающийся московский врач-терапевт Григорий Антонович Захарьин (1829–1897), активно применявший лечебные свойства пиявок в течение всей свой профессиональной деятельности, пишет: «Наилучший эффект отвлекающего кровоизвлечения бывает тогда, когда по отпадении пиявок поддерживают кровотечение, промывая ранки теплой водою, до тех пор, пока кровь, в начале обыкновенно весьма темная, станет светло-красною» [Захарьин Г.А., 1893].

«При отпадении пиявок в большем числе случаев кровь из ранок продолжает идти сама собой, не скоро останавливается; и потому, смотря на цели лечения, можно дать свободу истечению крови до известного времени, или даже искусственно содействовать его поддержанию, или же должно остановить оное. В первом случае всего лучше действует сырая теплота: с этой целью кровоточащие ранки почаще обтираются и промываются губкой, напитанной теплой водой, чтобы кровь в них не застаивалась и не сгущалась; или под них накладывают теплые припарки…с теплой водой…или же просто компресс, напитанный теплой водой, либо примочка из теплой воды, или из теплого молока. Эти припарки и примочки время от времени должно возобновлять, сменяя охладевшие теплыми…» [Воскресенский А., 1859, с. 442–3].

В своей клинической практике мы наиболее часто применяем местное наложение влажных горячих компрессов. В качестве средств извлечения используем обычные косметические ватные диски (хлопковые), тканевые салфетки, полотенца или куски чистой ткани. Предварительно намочив их «в горячей, как рука терпит, воде и отжав их почти досуха», следует накладывать их на ранки от укусов пиявок, как компресс (рис. 3.01).

Если пациент находится в положении лежа и не совершает активных движений, то достаточно просто наложить такие салфетки или ватные диски, плотно прижав их к кожной поверхности пациента. Если пациент собирается во время выполнения процедуры передвигаться, то лучше зафиксировать наложенные компрессы каким-либо перевязочным средством (например, эластичным бинтом или трубчатым сетчатым бинтом).

В среднем время нахождения таких горячих компрессов – около 20–30 минут. Через указанное время снимаем эти компрессы и стираем для последующего применения у этого же пациента либо просто выбрасываем. Такую процедуру с горячим компрессом можно повторить дважды, но следует при этом обратить внимание на состояние кожных покровов под компрессом: если возникает мацерация кожи, то процедуру лучше прекратить.

Освобожденные от компресса кожные покровы протираются влажной салфеткой, смоченной теплой водой, затем на них накладывается сухая впитывающая повязка. В качестве повязки можно использовать женские гигиенические прокладки, одноразовые впитывающие салфетки и пеленки, впитывающие простыни «Тена» и т. д. Фиксирование повязки проводится в зависимости от места локализации в соответствии с принципами и правилами десмургии.

a

b

с

Рис. 3.01. Пациентка 33-х лет. На очередном сеансе трудотерапии, приставка пиявки под нижний угол нижней челюсти справа (фото 27.02.2018): а – общий вид приставки; b – после снятия пиявки наложен компресс из ватного диска слегка смоченного горячей водой; с – после нескольких смен влажных ватных дисков наложен сухой ватный диск.

После проведения подобных процедур на использованных компрессах остаются обширные кровяные пятна со слизистыми плотными кровяными сгустками темного, иногда почти черного цвета. Наличие подобного цвета сгустков носит еще и локальный диагностический признак, указывая на проблему лимфатического оттока и венозный застой в данной области. По мере лимфатической и венозной разгрузки данной области цвет кровяного пятна становится более светлым и алым, а кровяные сгустки почти не формируются.

Применяя контролируемое постприставочное кровоизвлечение, мы можем, во-первых, извлечь максимальный объем интерстициальной жидкости и капиллярной крови – это важно при лечении различных воспалительных заболеваний, трофических нарушений и патологии лимфатического оттока (панариции, отиты, тромбофлебиты, лимфадениты, активное ведение постприставочного синдрома и т. д.). Во-вторых, мы можем усилить местное венозное кровотечение: пиявки приставляют непосредственно на выступающие вены и венозные узлы, что позволяет извлечь максимальный объем венозной крови – это важно при лечении патологии венозной системы и нарушения системы венозного оттока (различные варианты варикозной болезни вен, особенно нижних конечностей, геморрой и др.).

Внимание!

Мы не рекомендуем самостоятельно, без наличия специального образования и подготовки и без наличия специальных навыков применять методы усиливающие местное кровотечение – это может быть опасным для жизни пациента.

Неконтролируемое постприставочное кровотечение бывает и сильным, и обильным, особенно если при приставке пиявками был поврежден поверхностно расположенный кровеносный сосуд. Поэтому неконтролируемое постприставочное кровотечение, как правило, является венозным или артериальным (что крайне редко, но теоретически возможно) кровотечением.

Обычно пиявки не могут прокусить стенку крупного сосуда при нормальных кожных покровах и развитой подкожной клетчатке. «Разве только самая крупная и сильная пиявка может иногда прокусить большую жилу, и в этом результате ее действия будет то же, как и общего кровопускания; но для пиявок, обыкновенно, выбираются большею частию такие места, где большие сосуды не лежат тотчас под кожею, и поэтому ранение их пиявками считается весьма редким явлением» [Воскресенский А., 1859, с. 427–8].

Однако при заболеваниях, приводящих к истончению кожных покровов и дистрофии подкожной клетчатки, при выраженном поверхностном сосудистом рисунке, при повышенном артериальном давлении у пожилого пациента или в глубоком старческом возрасте пиявка своим укусом может повредить целостность сосудистой стенки вены среднего размера. В этом случае кровотечение может быть весьма обильным.

Внимание!

Следует всегда помнить о возможном наличии гемофилии у пациентов мужского пола и об аккуратном применении пиявок у больных, принимающих препараты антикоагулянты. Таких пациентов в клинической практике становится с каждым годом все больше, но прием антикоагулянтов не является противопоказанием к лечению пиявками. В этом случае требуется разумный подход в лечении пациента и нахождение консенсуса с лечащим врачом пациента.

Ранее мы упоминали, что неконтролируемое кровотечение, как правило, бывает ошибкой или небрежностью специалиста; для предотвращения этой ошибки необходимо четко ориентироваться в топографической анатомии крупных поверхностных сосудов.

Приведем одно из наиболее часто нарушаемых правил приставки пиявок в области сосцевидных отростков. В этой области пиявки должны быть поставлены почти строго по вертикальной линии, отступив примерно около 0,5–1,0 см от ушной раковины (рис. 3.02). Ближе к ушной раковине их ставить не следует, учитывая, что поверхностно, в задней околоушной бороздке проходят задние ушные артерии (а. auricularis posterior, бассейна наружной сонной артерии а. carotis externa) и вена (v. auricularis posterior, бассейна наружной яремной вены v. jugularis posterior), и их перфорация пиявками может вызвать сильное кровотечение. На эту анатомическую особенность указывали еще около 60 лет назад Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова (1955, с. 58), но подобные случаи в клинической практике и сегодня, к сожалению, не редкость…

Рис. 3.02. Пациентка 31 год. Правильная приставка на область сосцевидного отростка. Фото 02.02.2018

Нужно также знать, что не всегда неконтролируемое кровотечение является ошибкой или небрежностью, иногда такой процесс возникает у опытных специалистов без какой-либо видимой причины, как бы «на пустом месте». Никто от подобных осложнений не застрахован, поэтому будьте аккуратны и внимательны при работе с каждым своим пациентом.

Внимание!

Обильное кровотечение иногда возникает и после технически правильной приставки пиявок в области бедренного треугольника, на передней брюшной стенке, в области проекции пупартовых связок у мужчин и проекции яичников у женщин. Поэтому, во-первых, не торопитесь и не применяйте одновременную приставку большого количества пиявок. Во-вторых, соблюдайте правило симметричности – на одном сеансе приставки используйте только одну из симметричных сторон – либо левую, либо правую. На противоположную сторону приставите пиявки во время следующего сеанса.